APG 25 - DERRAME PLEURAL

Prévia do material em texto

Objetivos 
 Revisar a anatomia e fisiologia das 
pleuras. 
 Identificar a etiologia e os fatores 
de risco do derrame pleural (DP). 
 Relatar a classificação (critérios 
de light) e os tipos de DP. 
 Descrever a patogênese e as 
complicações da DP, relacionando 
com os sinais e sintomas. 
 Discorrer sobre o diagnostico e 
achados dos exames indicativos 
de DP. 
 Descrever a conduta terapêutica 
da DP, correlacionando com o 
caso. 
Pleura pulmonar 
Pleura é uma palavra grega que 
significa literalmente “lateral do corpo”. 
Hoje ela descreve as duas finas 
membranas conhecidas como pleuras 
visceral e parietal, que envolvem os 
pulmões. 
A cavidade pleural é um espaço 
potencial entre estas duas membranas, 
que é criada quando a pleura serosa 
cobre o pulmão e se dobra sobre si 
mesma, deixando uma pequena bolsa 
liquida ou aérea. 
 Os limites ou bordas da cavidade 
pleural são marcados utilizando-se 
linhas retas para estrategicamente 
posicionar mensurar os órgãos 
internos. Todas essas linhas são 
horizontais ou verticais, e se 
originam de um marco anatômico 
especifico: 
- nível da sexta costela direita e 
da quarta costela esquerda, na 
linha média anterior. 
- nível da decima segunda 
costela, na linha escapular. 
- nível da oitava costela, na linha 
hemiclavicular. 
- nível da decima costela, na linha 
axilar média. 
 Cavidades: Existem duas 
cavidades pleurais, uma para 
cada pulmão. A primeira camada é 
a camada visceral, que reveste o 
tecido pulmonar e suas fissuras. A 
segunda é a camada parietal, que 
reveste a parede torácica ao se 
prender no aspecto interno 
do tórax. 
Existem quatro regiões da pleura 
que são nomeadas de acordo com 
a estrutura anatômica a que se 
“leite derramado“ 
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/torax
encontra adjacente. A pleura 
costal reveste a cavidade ao 
longo das costelas, a pleura 
mediastinal reveste a cavidade ao 
longo do mediastino, a pleura 
diafragmática reveste a cavidade 
ao longo do diafragma, e 
finalmente a pleura 
cervical ou cúpula reveste o domo 
que forma o ápice do pulmão. 
 
 Função: ajuda o funcionamento 
ideal dos pulmões durante a 
respiração. 
Etiologia 
A produção excessiva de liquido pode 
ser proveniente dos espações 
intersticiais do pulmão, da pleura 
parietal ou da cavidade peritoneal. 
O sistema linfático é responsável por 
absorver até 20 vezes mais liquido do 
que é produzido, ou seja, problemas 
nesse sistema podem gerar absorção 
deficiente e com isso levar ao derrame 
pleural. 
As principais causas são: 
 IC. 
 Pneumonia. 
 Neoplasias. 
 Tuberculose (geralmente unilateral 
e em indivíduos jovens). 
Fatores de risco 
 Pneumonia. 
 Tuberculose. 
 Embolia pulmonar. 
 Doenças cardíacas. 
 Doenças renais. 
 Doenças hepáticas. 
 Neoplasias (como câncer de 
mama, pulmão e linfomas). 
Tipos e Classificação 
 Derrame pleural neoplásico: É 
determinado principalmente por 
metástases pleurais e, menos 
frequentemente, por neoplasia 
primária da pleura. A principal 
fonte de metástases pleurais são 
as neoplasias brônquicas. Outras 
fontes importantes são: mamas, 
ovários, tubo digestivo, pâncreas, 
doenças hematológicas e rins. 
Neoplasia primária da pleura é 
rara, destacando-se o 
mesotelioma pleural, que é uma 
neoplasia associada à exposição 
crônica a fibras de asbesto. O 
derrame é um exsudato seroso ou 
francamente hemorrágico, que 
pode ser bastante volumoso, às 
vezes, maciço, e se refaz com 
relativa facilidade, após punção. 
Células ou outros indícios de 
neoplasia podem ser encontrados 
no líquido ou em fragmentos 
pleurais, obtidos por biópsia em 
mais de 60% dos casos de derrame 
pleural neoplásico, na primeira 
punção. Quando há sintomas, eles 
costumam ser dispneia e/ou tosse 
seca persistente, associados aos 
sintomas da neoplasia primária. 
 O derrame pleural tuberculoso: é 
geralmente um exsudato seroso, 
amarelo citrino (nunca 
francamente hemorrágico), com 
níveis proteicos altos (em torno de 
4,5 g/dl), linfocitose maior que 
85%, unilateral na maioria das 
vezes. A baciloscopia do líquido é 
positiva em somente 5% dos casos. 
A cultura do líquido, em meio 
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/mediastino
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/diafragma
apropriado, eleva a possibilidade 
de diagnóstico para 70%. O 
exame histológico e cultura de 
biópsia pleural elevam essa 
possibilidade para 90%. Pode 
ocorrer isoladamente ou 
associado a tuberculose pulmonar. 
Acomete qualquer faixa etária, 
porém é mais frequente nos adultos 
jovens (em torno dos trinta e 
quatro (34) anos). Os sintomas 
costumam ser os de infecção 
aguda do aparelho respiratório: 
febre, dor ventilatório dependente 
e dispneia, além dos sintomas 
gerais próprios da tuberculose 
 O derrame na embolia pulmonar: 
pode ser um exsudato ou um 
transudato, hemorrágico ou não, 
com níveis altos de DHL. Na 
presença de infarto pulmonar, o 
derrame é quase sempre 
hemorrágico; costuma ser de 
pequeno ou de médio volume e 
não necessita de tratamento 
específico. Quando de grande 
volume ou quando interferir com a 
mecânica respiratória, produzindo 
dispneia, deve ser drenado. 
 O derrame na pancreatite: é, na 
maioria das vezes, um exsudato 
seroso, podendo, ocasionalmente, 
ser hemorrágico, com elevada 
quantidade de amilase. Localiza-
se mais comumente à esquerda e 
tem evolução crônica. É frequente 
o antecedente de alcoolismo e a 
ocorrência de dor abdominal alta. 
Pode estar associado aos 
seguintes mecanismos 
fisiopatológicos: 
a) formação de pseudocisto 
pancreático com trajeto fistuloso 
para o espaço pleural; 
b) passagem passiva de líquido 
do abdome para o espaço 
pleural, facilitada pela ação das 
enzimas pancreáticas em contato 
com o diafragma; 
c) passagem de líquido abdominal 
para o retroperitônio e daí para o 
mediastino posterior, de onde 
pode se estender para o espaço 
pleural bilateral; 
d) passagem de líquido ascítico 
para a cavidade pleural através 
da rica comunicação linfática 
existente entre o abdome e o 
tórax ou através de orifícios 
diafragmáticos. 
 
Fisiopatologia 
O liquido pleural se acumula quando 
ocorre um desbalanço na sua produção 
e absorção. Normalmente, o aumento da 
pressão hidrostática na microcirculação 
sistêmica faz com que o liquido saia de 
dentro do vaso para o esboço pleural. 
Já a pressão coloidosmótica faz com 
que o liquido volte para dentro do vaso. 
Na pratica, essas duas forças se anulam 
na pleura visceral, porem, na pleura 
parietal há saída de liquido para o 
esboço pleural, gerando cerca de 20 ml 
em situação fisiológica. 
Os fatores que dificultam a saída de 
líquido do espaço pleural estão 
basicamente relacionados à redução da 
função linfática pleural. Os vasos 
linfáticos são dotados de válvulas 
unidirecionais e, no tórax, impulsionam a 
linfa, utilizando sua própria contração 
rítmica e os movimentos respiratórios da 
parede torácica. Adicionalmente, o 
fluxo, através dos linfáticos, é afetado 
pela permeabilidade dos mesmos, pela 
disponibilidade de líquido e pelas 
pressões de enchimento e de 
esvaziamento dos linfáticos. 
Outros mecanismos de formação do 
derrame pleural são a passagem de 
líquido da cavidade abdominal para o 
espaço pleural através de pertuitos, na 
superfície do diafragma, ou através da 
vasta circulação linfática existente entre 
o abdome e o tórax. 
Quadro clínico 
O quadro clínico do paciente 
geralmente consiste em dor pleurítica 
(quando há inflamação), dispneia 
(quando o liquido comprime o pulmão, 
resultando no aumento do esforço ou da 
frequência respiratória) e tosse. 
Manifestações clínicas 
 Variam de acordo com a causa. 
 Empiema: acompanhado de febre, 
aumento da contagem de 
leucócitos e outros sinais de 
inflamação. 
 Redução na expansão do pulmãono lado afetado proporcional ao 
volume de liquido acumulado. 
 Submaciez ou maciez à percussão 
e redução dos sons respiratórios. 
 Hipoxemia devido à diminuição da 
área de superfície. 
Exame físico 
Ao exame físico, a inspeção pode nos 
mostrar abaulamentos, desvio 
contralateral do mediastino e 
alargamento dos espaços intercostais. 
À palpação percebe-se uma redução 
do frêmito tóraco-vocal. Há maciez à 
percussão e o murmúrio vesicular se 
encontra reduzido à ausculta. Pode 
haver sopro pleurítico. 
Diagnóstico 
É baseado em exames de imagem, a fim 
de caracterizar a extensão do derrame 
pleural, e também na determinação da 
causa que pode ser feita através da 
toracocentese. 
No RX de tórax, é possível observar uma 
opacidade do hemotórax acometido e o 
sinal do menisco. Pode-se utilizar também 
ultrassom na avaliação de suspeita de 
derrame pleural e como guia da 
toracocentese. 
A TC é uma técnica que fornece mais 
dados e por isso pode ser útil em alguns 
casos. 
Para a determinação da causa do 
derrame pleural, é fundamental verificar 
se trata de um exsudato ou transudato. 
Para isso, é necessário fazer uma 
toracocentese diagnostica e 
correlacionar os achados com os 
critérios de Light. 
Critérios de Light 
 Relação entre as proteínas no 
liquido pleural/soro > 0,5. 
 Relação entre LDH no líquido 
pleural/soro > 0,6. 
 LDH no liquido pleural mais de dois 
terços do limite superior normal do 
soro. 
*atenção: se um ou mais desses critérios 
forem preenchidos, o DP é caracterizado 
como exsudativo. 
As principais causas de derrame 
transudativo são a ICC, cirrose e 
síndrome nefrótica. 
Já os derrames pleurais exsudativo 
geralmente ocorrem por conta de 
doenças neoplásicas, infecciosas, 
embolia pulmonar, doença 
gastrointestinal e doenças vasculares do 
colágeno. 
Tratamento 
O tratamento vai depender da causa 
base e a retirada de liquido avalia os 
sintomas do paciente. 
A drenagem deverá ser feita em casos 
de hemotórax e derrame pleural 
parapneumônico complicado. 
O exame de escolha para retirada do 
liquido é a toracocentese de alivio. Para 
que a toracocentese diagnostica seja 
segura, deve haver pelo menos 300 ml 
de liquido na cavidade pleural. Por 
outro lado, a retirada de grandes 
volumes também deve ser cautelosa 
(somente até 1500 ml). 
 
Referencias: 
 Neil S. Norton, Ph.D. and Frank H. Netter, 
MD, Netter’s Head and Neck Anatomy for 
Dentistry, 2nd Edition, Elsevier Saunders, 
Chapter 22 Introduction to the Upper 
Limb, Back, Thorax and Abdomen, Page 
582. 
 Pleural effusion: MedlinePlus Medical 
Encyclopedia. Disponível em 
<https://medlineplus.gov/ency/article/000
086htm>. 
 TORTORA, Gerard J.; DERRICKSON Bryan. 
Corpo Humano-; Fundamentos de 
Anatomia e Fisiologia. Artmed Editora 
2016. 
 SILVA, Geruza A. Derrames pleurais: 
fisiopatologia e diagnóstico. Medicina 
(Ribeirão Preto), v. 31, n. 2, p. 208-215, 
1998. 
 Teixeira, Lisete Ribeiro, Pinto, José Antonio 
de Figueiredo e Marchi, EvaldoDerrame 
pleural neoplásico. Jornal Brasileiro de 
Pneumologia [online]. 2006, v. 32, suppl 4 
[Acessado 5 Novembro 2021] , pp. S182-
S189. 
 JANY, Berthold; WELTE, Tobias. Pleural 
effusion in adults—etiology, diagnosis, and 
treatment. Deutsches Ärzteblatt 
International, v. 116, n. 21, p. 377, 2019.