FICHA PEDIATRIA ANTONY pronta

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Universidade Tiradentes
SIC – Sistema Integrado de Clínicas
	Ficha de Avaliação: Estágio Supervisionado Pediatria
IDENTIFICAÇAO BÁSICA 
Nome: Antony Data de Nascimento: 
Idade: Sexo: masculino Fone: 
Responsável: 
Endereço: Bairro: 
Cidade: Estado: Cep: 
Aluno: Marcela e Luana Data de Avaliação: 
Diagnóstico Início do Tratamento: PC
AVALIAÇÃO FISIOTERAPEUTICA EM PEDIATRIA
Diagnóstico Cinético-Funcional: limitação para marcha 
ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL: Ele não está sentando sozinho, não engatinha e esta demorando a andar
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: A genitora relata que nas consultas periódicas ao pediatra notou-se que está ocorrendo aumento acelerado do perímetro encefálico que saltou de 44 cm para 48 cm em um curto período onde foi encaminhado para neuropediatra que realizou exames radiológicos para acompanhamento. Realiza tratamento de fisioterapia desde os 7 meses de vida por encaminhamento de sua Pediatra devido atraso no crescimento.
HISTÓRIA FISIOLÓGICA: A genitora relatou que realizou pré-natal normalmente, tomou todas as medicações mas realizou pouco exames de ultrassom, houve problemas no parto que seria normal mas devido atraso houve sofrimento fetal, o bebe não chorou e ao nascer pesou 3,215 gr, comprimento 47 cm, PC 33 cm, idade gestacional 39 semanas, Apgar 3 no primeiro e 7 no quinto minuto foi encaminhado urgência onde ficou em incubadora por 2 dias e recebeu alta. 
ANTECEDENTES PESSOAIS: A genitora relatou que a criança teve pneumonia com 1 mês de vida e necessitou de internação por 30 dias, tem resfriados esporadicamente.
ANTECEDENTES FAMILIARES Na família por parte materna e paterna não há quadros clínicos patológicos
HISTÓRIA SOCIAL: Reside em vila de casas, forrada e com saneamento básico não interage com outras pessoas, não participa de passeios mas interage com a família.
EXAME FÍSICO
INSPEÇÃO GERAL : Paciente não caminha, entra no setor no colo, déficit de equilíbrio.
EXAME DO TÔNUS MUSCULAR
HIPERTONIA: [ x ] AUSENTE [ ] PRESENTE
HIPOTONIA: [ ] AUSENTE [ x ] PRESENTE
NORMOTONIA: [ ] AUSENTE [ x ] PRESENTE
TÔNUS FLUTUANTE : [ ] AUSENTE [ ] PRESENTE
LOCALIZAÇÃO: Hipotonia em MMII
EXAME NEUROEVOLUTIVO
SUPINO: muda de decúbito
PRONO: realiza com dificuldade
SENTADO (COM OU SEM AUXÍLIO): senta sem auxíio do terapeuta
EM PÉ (COM OU SEM AUXÍLIO): com auxilio realiza 
EXAME DA MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA
SUPINO: alcança objetos, mas logo muda de decúbito 
PRONO: muda de decúbito normalmente
PUXADA PARA SENTAR: possui controle de cabeça e de tronco 
SENTADA: brinca com o celular e objetos normalmente
 
GATO: realiza com dificuldade
AJOELHADO: realiza com auxílio 
EM PÉ (MARCHA): fica em pé com auxilio do terapeuta e tem déficit de equilíbrio 
EXAME DA MOTRICIDADE INVOLUNTÁRIA 
COREATETOSE: [ x ] AUSENTE [ ] PRESENTE
ATAXIA: [ x ] AUSENTE [ ] PRESENTE
CLÔNUS: [ x ] AUSENTE [ ] PRESENTE
SINCINESIAS: [ ] REALIZA [ x ] NÃO REALIZA
EQUILÍBRIO
ESTÁTICO: [ ] AUSENTE [ x ] PRESENTE [ ] DEFICITÁRIO
DINÂMICO: [ ] AUSENTE [ ] PRESENTE [ x ] DEFICITÁRIO
OBSERVAÇÕES: possui bom controle de cabeça e tronco mas possui déficit de equilíbrio em pé. 
AQUISIÇÕES
MOTORAS: Não deambula, alcança objetos normalmente, fica em sedestação com auxilio do terapeuta. 
EXAMES DOS REFLEXOS E REAÇÕES
REAÇÃO AUTOMÁTICA: ......................................[ ] SIM [ ] NÃO
REFLEXO MAGNÉTICO:........................................[ ] SIM [ ] NÃO
REFLEXO GLABELAR: ..........................................[ ] SIM [ ] NÃO
PLACING-REACTION:............................................[ ] SIM [ ] NÃO
REAÇÃO GALANT: .................................................[ ] SIM [ ] NÃO
REFLEXO DOS QUATRO PONTOS CARDEAIS: [ ] SIM [ ] NÃO
PROVA DOS OLHOS DE BONECA: : ...................[ ] SIM [ ] NÃO
REAÇÃO POSTURAL CERVICAL: : ......................[ ] SIM [ ] NÃO
REFLEXO DE MORO: : ..........................................[ ] SIM [ ] NÃO
MANOBRA DE PROPULSÃO : : ............................[ ] SIM [ ] NÃO
REFLEXO TÔNICO LABIRINTICO:........................ [ ] SIM [ ] NÃO
REFLEXO TÔNICO CERVICAL ASSIMÉTRICO:...[ ] SIM [ ] NÃO
REFLEXO TÔNICO CERVICAL SIMÉTRICO:........[ ] SIM [ ] NÃO
REFLEXO DE PREENSÃO PALMAR:.................... [ ] SIM [ ] NÃO
REFLEXO DE PREENSÃO PLANTAR:...................[ ] SIM [ ] NÃO
REFLEXO POSTURAL LABIRÍNTICO: ...................[ ] SIM [ ] NÃO
REAÇÃO DA POSIÇÃO LATERAL: .........................[ ] SIM [ ] NÃO
REAÇÃO DE LANDAU: ............................................[ x ] SIM [ ] NÃO
REAÇÃO DE ENDIREITAMENTO :..........................[ x ] SIM [ ] NÃO
REAÇÃO DE PROTEÇÃO : ......................................[ x ] SIM [ ] NÃO
REAÇÃO DE EQUILÍBRIO: .. ....................................[ x ] SIM [ ] NÃO
REFLEXO CUTÂNEO PLANTAR EM EXTENSÃO: .[ ] SIM [ ] NÃO
SINAL DE BABINSK: ................................................[ ] SIM [ ] NÃO
OBSERVAÇÕES: não foi possível realizar o sinal de babinsk
SENSIBILIDADE
TÁTIL: [ ] AUSENTE [ x ] PRESENTE
TÉRMICA: [ ] AUSENTE [ x ] PRESENTE
DOLOROSA: [ ] AUSENTE [ x ] PRESENTE
OBSERVAÇÕES (REGIÕES): tem sensibilidade em todos os membros 
TIPO DE ALIMENTAÇÃO 
LÍQUIDA: .........[ x ] SIM [ ] NÃO
PASTOSA: ......[ x ] SIM [ ] NÃO 
SÓLIDA: ..........[ x ] SIM [ ] NÃO
DISTÚRBIO NA COMUNICAÇÃO E CONTATO SOCIAL
LINGUAGEM E CONTATO SOCIAL: Paciente não conversa, não esboça nenhum tipo de reação, colaborativo.
EXAMES
EXAMES COMPLEMENTARES E ESPECÍFICOS: 
CIF
DESCRIÇÃO DA CIF:
CONDUTA
OBJETIVOS: 
Aprimorar o equilíbrio
Desenvolver habilidades para idependencia funcional
Garantir uma boa qualidade de vida
Desenvolver reações posturais dinâmicas e estáticas 
CONDUTA:
Fortalecimento dos MMII para o iniciamento da marcha
Dissociação de cintura com auxílio do rolo
Descarga de peso com auxílio do feijão e peso nos tornozelos
Treino de marcha na esteira e com ajuda do terapeuta
Trabalhar o lúdico com o paciente com brinquedos
Exercício de sentar e levantar 
 
EVOLUÇÃO
Resposta Funcional: