Queimaduras: Classificação e Tratamento

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CLÍNICA CIRURGICA 
QUEIMADOS 
Toda lesão tecidual decorrente de trauma térmico, elétrico, químico ou radioativo será uma queimadura 
Quanto maior e mais profunda a queimadura, pior a inflamação
· Epidemiologia 
Brasil: 1 milhão de vítimas por ano, 100000 procuram atendimento médico, 2500 mortes (direta e indiretamente), crianças e pessoas de baixa renda sofrem mais com elas, 2ª causa de morte na infância
· Função da pele 
Barreira contra micro-organismos, substâncias químicas, traumatismos
Fazem a síntese de vitamina D
1ª linha de defesa do sistema imune (por isso podem ter infecção depois)
Regulação térmica (podem tender a hipotermia)
Função sensitiva (tátil e dolorosa)
· Classificação 
1º grau: epiderme, hiperemia, dolorosas, queimadura por raios solares (normalmente não vão para o PS), normalmente não chegam a emergência, analgesia e hidratação da pele
2º grau: 2 tipos 
Superficial: toda a epiderme e porção superficial da derme (papilar), são muito dolorosas, superfície rosa, úmida, bolhas (12-24h após o evento), se não houver infecção (resolução em até 3 semanas), bom resultado estético, raras cicatrizes 
Profunda: toda epiderme e derme (camada papilar), dor moderada, pele seca com coloração rosa pálido/esbranquiçado, cicatrização em 3-9 semanas, risco razoável de cicatrização hipertrófica principalmente em negros e crianças, as vezes não tem bolhas
3º grau: toda a derme e epiderme e parte da hipoderme (subcutâneo), pálida ou vermelho amarelada, pele firme, semelhante a couro, sensibilidade tátil e de pressão diminuídas (pode não ter dor), pode se apresentar translucida ou com aspecto de cera 
4º grau: toda espessura da pele incluindo tecido profundos como ossos e músculos, queimadura elétrica
· Avaliação 
Fazer o ABCDE
Pré hospitalar:
Considerar vítima de trauma 
Em caso de incêndio afastar a vítima da chama 
Interromper o processo de queimadura 
Ver ser precisa intubar ou não (prevenir)
Retirar a roupa, irrigar com água a área queimada, retirar roupas e anéis, envolver paciente com lençol, manta térmica para evitar hipotermia (manta térmica)
Suspeita de lesão inalatória: Queimadura em ambiente fechado com acometimento da face, presença de rouquidão, estridor, escarro carbonáceo, dispneia, queimadura das vibrissas, insuficiência respiratória 
Mantenha a cabeceira elevada (30º)
Intubação – indicações:
Obstrução da via aérea por lesão direta ou pelo edema maciço resultante da lesão causada pela queimadura (rouquidão, estridor, uso de musculatura acessória, retração esternal)
Superfície corporal queimada >40-50%
Queimaduras faciais e intra oral profundas
Edema significativo ou risco de edema 
Dificuldade de engolir 
RNC
Gasglow menor ou = a 8 se intuba
Aspire as vias aéreas superiores, se necessário 
Administrar O2 a 100% (máscara umidificada) e na suspeita de intoxicação por monóxido de carbono, mantenha a oxigenação por três horas
Avaliar se há queimaduras circulares no tórax, nos membros superiores e inferiores e verificar perfusão distal e o aspecto circulatório (oximetria de pulso)
Avalie traumas associados, doenças prévias ou outras incapacidades e adote providencias imediatas
Exponha a área queimada
Queimadura circunferencial (pode fazer a pele ficar muito restrita, podendo causar problemas para respirar ou uma síndrome compartimental)
Acesso venoso:
De preferência calibroso, acesso venoso periférico e calibroso (mínimo 16G), mesmo em área queimada, e somente na impossibilidade desta utilize acesso venoso central (VCI ou VCS através de veias que vão para ela)
Instale a sonda vesical de demora para o controle da diurese nas queimaduras em área corporal superior a 20% em adultos e 10% em crianças
Avaliação da área queimada:
Avaliar a gravidade da lesão 
Auxilia como prognóstico 
Importante saber as circunstâncias em que ocorreu a lesão (para saber se tinha lesão associada...)
Regra dos 9 de Wallace: quanto de superfície corporal queimou. 
Na criança a porcentagem da cabeça é maior, por ter a cabeça maior
Regra da palma da mão: inclui os dedos
· Áreas nobres/queimaduras especiais
Olhos, orelhas, face, pescoço, mão, pé, região inguinal, grandes articulações (ombro axila, cotovelo, punho, articulação coxofemoral, joelho e tornozelo) e órgãos genitais, bem como queimaduras profundas que atinjam estruturas profundas como ossos, músculos, nervos e/ou vasos desvitalizados. Pode fazer retração 
Libera mioglobina e pode evoluir para IRA (prevenir hidratando o paciente)
Classificar a queimadura e fazer a regra dos 9
· Tratamento
Principal medida é a desidratação (ressuscitação volêmica):
Superfície corporal queimada (SCQ) > 20% (contém lesões de 2º a 4º, as de 1º não contam)
Fórmula de Parkland
Ringer lactato: 2ml x Peso X SCQ. 4ml de ringer somente em queimadura elétricas independentemente da idade (é uma solução cristaloide - ringer)
½ (metade) nas 1ªs 8h
½ nas próximas 16h 
Em 24h precisa receber todo o volume calculado
Essa é uma necessidade inicial de reposição após essa quantidade a reposição volêmica será ajustada e baseado no débito urinário de 0,5ml/kg/h em adultos e 1ml/kg/h para crianças menores que 30kg
Tratamento da dor:
Para adultos: dipirona (500mg a 1g em injeção endovenosa (EV). Morfina (1ml/10mg) diluída em 9ml de SF a 0,9% considerando-se que a cada 1ml é igual a 1mg. Administre de 0,5 a 1mg para cada 10kg de peso
Para crianças: dipirona (15 a 25 mg/kg em EV ou morfina 10mg diluída em 9 ml de SF a 0,9% considerando-se que cada 1ml é igual a 1mg
Administre de 0,5 a 1mg para cada 10kg de peso
Hospitalar:
Avaliar necessidade de desbridamento
Curativos locais diários: Proteger de infecção, evitar perda de calor, proteger a pele danificada, Imobilização para manter a posição funcional (para evitar a retração)
Avaliação da gravidade:
Extensão/profundidade >20% de SCQ em adultos 
Extensão/profundidade >10% de SCQ em crianças
Idade menor do que 3 anos ou maior do que 65 anos 
Presença de lesão inalatória 
Politrauma e doenças prévias associadas 
Queimadura química 
Trauma elétrico 
Áreas nobres/especiais 
Violência, maus-tratos, tentativa de autoextermínio (suicídio)...
Limpe a ferida com água e clorexidina degermante a 2% (se falta – use água e sabão neutro)
Posicionamento: cabeceira elevada, pescoço em hiperextensão e MMSS elevados e abduzidos, se houver lesão em pilares axilares
Administre toxoide tetânico para profilaxia/reforço antitétano 
Administre bloqueador receptor de H2 para profilaxia da úlcera de estresse 
Administre heparina subcutânea para profilaxia TEV
Administre sulfadiazina de prata 1% como antimicrobiano tópico 
Curativo exposto na face e no períneo
Curativo oclusivo em quatro camadas: atadura de morim ou tecido sintético (rayon) contendo princípio ativo (sulfadiazina de prata 1%), gaze absorvente/gaze de queimado, algodão hidrófilo e atadura de crepe 
ATB profilático: queimaduras potencialmente colonizadas e com sinais de infecção local ou sistêmica. Em outros casos, evite o uso 
Evite o uso indiscriminado de corticoides por qualquer via (imunossupressor)
Queimaduras circunferencial do tórax se faz escarotomia para melhorar a expansão da caixa torácica 
Para escarotomia de MMSS e MMII, realizar incisões mediais e laterais
Avaliar a perfusão periférica para descartar a síndrome compartimental. Nas queimaduras esta condição resulta da combinação da diminuição de elasticidade da pele e do aumento de edema dos tecidos moles
Aumento da pressão dentro do compartimento devido a diminuição da elasticidade da pele, aumento do edema do tecido mole 
Redução ou ausência do pulso 
Dor maior que o esperado pelo estímulo 
Edema tenso do compartimento afetado 
Parestesia ou sensação alterada
Queimadura química:
Exposição a ácidos, álcalis e produtos petrolíferos 
Queimaduras ácidas: necrose de coagulação, que impede a penetração do ácido até certo ponto 
Queimaduras alcalinas: mais graves que as ácidas, pois penetra mais profundamente no tecido 
Remoção rápida do produto químico e imediata atenção ao tratamento de feridas
Queimadura elétrica: 
Fonte de eletricidadefaz contato com um paciente, e a corrente é transmitida através do corpo 
Calor gerado resulta em lesão térmica no tecido
Necrose muscular profunda, trombose, lesão nervosa, contratura da extremidade afetada
Identifique se o trauma foi por fonte de alta tensão e se houve passagem de corrente elétrica com ponto de entrada e saída 
Avalie traumas associados (queda de altura e outros traumas)
Avalie se ocorreu perda de consciência ou parada cardiorrespiratória (PCR) no momento do acidente 
Avalie a extensão da lesão e a passagem da corrente
Monitorização cardíaca continua por 24-48h e faça a coleta de sangue para a dosagem de enzimas (CPK e CKMB)
Internação
Avalie eventual mioglobinúria e estimule o aumento da diurese com maior infusão de líquidos 
Na passagem de corrente elétrica pela região do punho (abertura do túnel do carpo), avalie o antebraço, o braço e os membros inferiores e verifique a necessidade de escarotomia com fasciotomia em tais segmentos 
VA+oxigenação+acesso venoso 
Monitorização de ECG + SVD
Arritmias cardíacas e PCR
Rabdomiólise (liberação de mioglobina – IRA)
Ressuscitação volêmica: 4ml/kg/% de SCQ
Diurese: 100ml/h em adultos e 1-1,5ml/kg/h em crianças com peso inferior a 30kg
· Sinais e sintomas de infecção em queimadura
Mudança de coloração da lesão 
Edema de bordas das feridas ou de segmento corpóreo afetado 
Aprofundamento das lesões 
Mudanças de odor (cheiro fétido)
Deslocamento precoce da escara seca e transformação em escara úmida 
Coloração hemorrágica sob escara
Celulite ao redor da lesão 
Vasculite no interior da lesão (pontos avermelhados)
Aumento ou modificação da queixa dolorosa
· Transferência para centro de queimados 
Queimaduras de espessura parcial ou total comprometendo + que 10% ASC (área da superfície corpórea)
Queimadura de qualquer tamanho que afete (face, olhos, orelhas, mãos, pés, genitália, períneo, pele sobre grandes articulações)
Todas as queimaduras de espessura total (III grau) – qualquer idade
Queimaduras elétricas significativas, incluindo lesões por raios 
Queimaduras químicas significativas 
Lesão por inalação 
Doenças preexistentes que possam complicar o tratamento ou recuperação (diabetes, IR, ) 
Lesões associadas que possam necessitar de tratamento em centro de trauma, antes da transferência para centro de queimados