Hipertensão arterial na infância e adolescência

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1 MABEL MORAIS – 7º SEMESTRE – NEFROPED – 09/03 
Epidemiologia, diagnóstico, investigação e tratamento 
Importância: 
- A hipertensão arterial, uma entidade clínica multifatorial, é um fator de risco importante e independente para 
doença cardiovascular, acidente vascular cerebral (AVC) e doença renal. 
 
1. INTRODUÇÃO: 
- O interesse no estudo da hipertensão arterial sistêmica (HAS) nas crianças e adolescentes é antigo, porém, 
ainda hoje, o diagnóstico tem sido feito de forma tardia. 
- A HAS é problema de saúde pública mundial e não é diferente no nosso país. Sabe-se haver aumento da 
prevalência mundial também de casos pediátricos principalmente associado ao aumento de sobrepeso e 
obesidade nessa faixa etária. 
 
2. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS: 
- Prevalência global de HAS em adultos com 18 anos ou mais em 2014  22%; 
- Prevalência MAIOR na África  30%; 
- Prevalência MENOR na região das Américas  18%; 
- Prevalência no Brasil em 2020  35%. 
 
3. PREVALÊNCIA DE HAS PEDIÁTRICA: 
- A prevalência de HA em crianças e adolescentes varia entre os diferentes estudos; 
- Aceitam-se valores de 1-4% após múltiplas medicações, inclusive em crianças obesas. 
 
A HAS primária é muito mais prevalente na infância do que a secundária. 
 
 
4. ETIOLOGIA: 
 
a. RECÉM-NASCIDOS: 
 
 Trombose da artéria renal; 
 Estenose de artéria renal; 
 Malformações congênitas renais; 
 Coarctação de aorta; 
 Displasia broncopulmonar. 
 
 
 
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b. LACTENTES – 6 ANOS: 
 
 Doenças do parênquima renal; 
 Coarctação da aorta; 
 Estenose de artéria renal. 
 
c. 6 – 10 ANOS: 
 
 Doenças do parênquima renal; 
 Estenose de artéria renal; 
 Doenças endócrinas (menos comum); 
 Hipertensão primária. 
 
d. ADOLESCENTES: 
 
 Doenças do parênquima renal; 
 Hipertensão primária; 
 Ingestão de álcool e drogas ilícitas; 
 Uso de anabolizantes; 
 Uso de anticoncepcionais orais. 
 
 
5. DEFINIÇÃO: 
- Considera-se hipertensão arterial na infância e adolescência, valores de pressão arterial sistólica e/ou 
diastólica iguais ou superiores ao percentil 95 para sexo, idade e percentil da altura em 3 ou mais ocasiões 
diferentes. 
 
6. METODOLOGIA DE AVALIAÇÃO DE PA: 
- A PA deve ser medida ANUALMENTE em crianças e adolescentes >= 3 anos de idade; 
- Reavaliação em cada consulta em caso de obesidade, doença renal, coarctação de aorta, DM, uso de 
medicamentos com potencial de elevar a PA; 
- Avaliação da PA pela MAPA deve ser feita pelo menos anualmente para descartar HAS mascarada, 
independentemente do aparente controle da PA. 
OBS: medidas de PA no punho ou antebraço NÃO devem ser utilizadas em crianças e adolescentes para o 
diagnóstico ou tratamento de HAS. 
- Para crianças menores de 3 anos, a avaliação da PA está indicada em 
condições especiais  
- Os métodos oscilométricos ou digitais devem ser reservados para situações 
especiais. A medida alterada com método oscilométrico deve ser confirmada 
com método auscultatório; 
- Tem que ter cuidados na forma da aferição (criança sentada, tranquila, 
descansado por pelo menos 5 min, bexiga vazio, não ter praticado exercício 
físico na última hora, etc). 
 
 
 
 
 
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7. A ESCOLHA DE MANGUITOS: 
 
 
 
 
 
 
 
8. TÉCNICA DE AFERIÇÃO: 
Igual a do adulto: 
 Manguito 2 a 3 cm acima da fossa cubital; 
 Centralizar a parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial; 
 Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial; 
 Palpar a artéria braquial e colocar a campânula; 
 Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela palpação; 
 Proceder a desinsuflação lentamente; 
 Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkof); 
 Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkof). 
 
9. VALORES: 
 
 
10. TABELAS E SUA INTERPRETAÇÃO: 
Se a primeira medida, a PA for >=P90, deve-se medir mais 2x na mesma visita e calcular a média das 3 medidas. 
Essa média deve ser usada para avaliação do estadiamento da pressão arterial. 
 
 
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CURVA IDADE X GÊNERO X PERCENTIL DE ESTATURA: 
 
 
CASO CLÍNICO: 
Lactente do sexo feminino, com 1 ano de vida, medindo 78cm e PA aferida em MSD: 105 x 65mmHg. 
Classifique a PA de acordo com a curva de sexo X idade X estatura. 
 
 
RESUMINDO: 
 
11. DIAGNÓSTICO: 
- Na faixa etária neonatal e abaixo de 1 ano de vida a definição de hipertensão é ainda mais difícil. NÃO houve 
atualização das tabelas e curvas. 
 
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- Em crianças após o período neonatal e menores de 1 ano, utiliza-se as curvas do 2º Task Force. 
 
 
12. INVESTIGAÇÃO CLÍNICA: 
- A avaliação deve incluir: 
 História perinatal; 
 História nutricional adequado; 
 Historia de atividade física; 
 Historia psicossocial; 
 Historia familiar; 
 Exame clínico detalhadado para identificar os achados sugestivos de causas secundárias de 
hipertensão. 
 
13. QUADRO CLÍNICO: 
- Habitualmente as crianças e adolescentes hipertensos são assintomáticos. Alguns podem apresentar quadro 
de cefaleia, irritabilidade e alterações do sono. 
- Os sinais e sintomas podem sugerir envolvimento de algum órgão ou sistema específico, por exemplo, rins 
(hematúria macroscópica, edema, fadiga), coração (dor torácica, dispneia aos esforços, palpitação). 
 
14. ACHADOS DE EXAME FÍSICO E HISTÓRIA CLÍNICA SUGESTIVOS 
DE CAUSA SECUNDÁRIA: 
 
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15. EXAMES COMPLEMENTARES: 
- Adequados para todos os pacientes: 
 MAPA; 
 Ureia/creatinina; 
 Perfil lipídico; 
 Eletrólitos; 
 Sumário de urina. 
- Pacientes obesos: 
 Hemoglobina A1c; 
 Enzimas hepáticas. 
- A depender da história, exame físico e dados 
da investigação inicial: 
 Glicemia de jejum; 
 TSH; 
 T4 livre; 
 Polissonografia. 
- Ultrassonografia renal  em pacientes <6 anos e aqueles com exames de função renal ou de urina alterados. 
 
16. LESÃO DE ÓRGÃOS-ALVO: 
Os principais órgãos afetados: coração, cérebro, rim, retina: 
 Ecocardiograma; 
 Microalbuminúria; 
 Fundoscopia. 
 
17. META TERAPÊUTICA: 
- Em crianças e adolescentes com diagnóstico de HAS, o objetivo do tratamento não farmacológico e 
farmacológico deve ser a redução da PAS e PAD para valores < P90 e < 130/80 mmHg em adolescentes >=13 
anos. 
- A meta terapêutica para crianças e adolescentes com DRC deve buscar redução da PA média na MAPA 24 hrs 
< P50. 
 
18. TERAPÊUTICA NÃO FARMACOLÓGICA: 
- Mudanças terapêuticas de estilo de vida: 
 Estabilização do peso (adequação do IMC); 
 Dieta; 
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 Atividade física regular; 
 Evitar fumo; 
 Evitar álcool. 
 
a. DIETA: 
- Após diagnóstico de PA elevada ou HAS: 
 Dieta tipo DASH- Dietary approaches to stop hypertension; 
 Prevenção do consumo excessivo de sódio; 
 Atividade física moderada a vigorosa, pelo menos 3 a 5 dias por semana 
(30-60 min por sessão). 
 
19. TRATAMENTOFARMACOLÓGICO: 
- Em crianças que não responderam a modificações do estilo de vida; 
- HAS sintomática; 
- HAS estágio 2 ou hipertensão de VE sem um fator claramente modificável; 
- Deve-se iniciar o tratamento farmacológico com um inibidor da ECA, BRA, bloqueadores dos canais de cálcio, 
diuréticos tiazídicos; 
- Nas crianças adro-americanas, pode não ocorrer uma resposta adequada aos I-ECA podendo-se considerar a 
terapêutica inicial com um diurético tiazídico ou bloqueador de canal de cálcio; 
- Os beta-bloqueadores NÃO são recomendados para tratamento inicial em crianças. 
- Outros medicamentos anti-hipertensivos: Devem ser reservados para crianças que não respondem a 2 ou 
mais doa agentes preferenciais. 
 Alfa-bloqueadores; 
 Beta-bloqueadores; 
 Combinação de alfa e beta bloqueadores; 
 Agentes de ação central; 
 Diuréticos poupadores de potássio; 
 Vasodilatadores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Os diuréticos tiazídicos são bastante usado na pediatria – vai bloquear a bomba de sódio e cloro e com isso vai 
reduzir a absorção de sódio e água contribuindo para a diurese e diminuição da PA. 
 
Outras drogas: anti-hipertensivos MAIS potentes: 
 
 
20. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ESCALONADO: 
 
O ideal é introduzir uma droga anti-hipertensiva 
inicial (preferencialmente IECAS, BRA, diuréticos 
tiazídicos) e chegar na dose máxima e associar a 
outra classe caso seja necessário. 
Então, vai aumentar a dose até atingir o alvo 
adequado OU até a dose máxima preconizada para 
aquela droga. Só depois disso é que vai associar 
outra classe. 
NÃO é para ficar usando várias classes de 
medicação ao mesmo tempo. 
 
 
21. SEGUIMENTO DO PACIENTE: 
- No início do tratamento, o paciente precisa ser reavaliado frequentemente, a cada 4 a 6 semanas para ajuste 
de doses ou associação de outra medicação. 
- Após controle da PA, os retornos podem ser a cada 3 a 4 meses. Em cada consulta, os sintomas e efeitos 
colaterais dos medicamentos devem ser monitorados, assim como a aderência ao tratamento. 
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- Crianças com níveis elevados de PA sistólica têm risco aumentado de desenvolver hipertensão e síndrome 
metabólica na fase adulta. 
 
22. HIPERTENSÃO SEVERA: 
- Tradicionalmente dividida em emergências ou urgências hipertensivas. 
- Os pacientes pediátricos devem ser encaminhados para o departamento de emergência se apresentarem: 
 Sintomas graves e valor da PA estiver a nível de estágio 2; OU 
 PAD >30 mmHg acima de p95 para crianças <13 anos de idade; OU 
 >180/120 mmHg em adolescente. 
 
a. URGÊNCIA HIPERTENSIVA: 
Elevação grava da PA SEM sintomas ou evidências de lesão aguda de órgãos alvo. 
Medicamentos: 
 
b. EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA: 
Elevação grava da PA COM sintomas ou evidencias de lesão aguda de órgãos alvo. 
- Encefalopatia hipertensiva: edema cerebral e sintomas neurológicos de letargia, como e/ou convulsões; 
- Coração: insuficiência cardíaca; 
- Rins: insuficiência renal; 
- Olhos: papiledema, hemorragias da retina e exsudatos. 
Medicamentos: 
 
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23. HAS E ESPORTES COMPETITIVOS: 
Crianças e adolescentes com HAS podem participar de esportes competitivos, após avaliação das lesões de 
órgãos alvo e do risco cardiovascular. 
Para tanto a PA deve estar abaixo dos limites do estágio 2 antes do inicio das atividades esportivas. 
 
24. CONCLUSÃO: 
A missão dos pediatras é garantir o crescimento e desenvolvimento adequados da criança para que se torne um 
adulto saudável, detectando-se doenças de curso crônico na vida adulta, mas que já tenham a sua origem na 
infância. 
A medida da pressão arterial na criança e no adolescente deve tornar-se rotina na prática diária do pediatra, 
pois é uma das medidas de assistência básica da saúde, podendo ser útil na prevenção de complicações ainda 
na fase inicial da vida, bem como nas consequências em longo prazo. 
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