Questionário Toxicomanias

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PS033 - Toxicomania
Trabalho conv. ordinária
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE CONSUMO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
Idade: 
Sexo:
Indique se consumiu alguma vez em sua vida alguma destas substâncias (assinale com um X sua resposta e indique o número de vezes aproximado).
	
	SIM
	NÃO
	Nº de vezes
	Álcool
	
	
	
	Tabaco
	
	
	
	Cannabis (Haxixe e/ou Maconha)
	
	
	
	Cocaína
	
	
	
	Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas)
	
	
	
Indique se consumiu no último mês alguma destas substâncias (assinale com um X sua resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).
	
	SIM
	NÃO
	Nº de dias
	Álcool
	
	
	
	Tabaco
	
	
	
	Cannabis (Haxixe e/ou Maconha)
	
	
	
	Cocaína
	
	
	
	Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas)
	
	
	
Indique se consumiu na última semana alguma destas substâncias (assinale com um X sua resposta e indique o número de dias; caso forem zero, indique também).
	
	SIM
	NÃO
	Nº de dias
	Álcool
	
	
	
	Tabaco
	
	
	
	Cannabis (Haxixe e/ou Maconha)
	
	
	
	Cocaína
	
	
	
	Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas)
	
	
	
Diga se consumiu nas últimas 12 horas alguma ou algumas destas substâncias (assinale com um X sua resposta):
	
	SIM
	NÃO
	Álcool
	
	
	Tabaco
	
	
	Cannabis (Haxixe e/ou Maconha)
	
	
	Cocaína
	
	
	Alucinógenos (LSD, ecstasy, cogumelos, drogas sintéticas)
	
	
No caso de consumir tabaco de forma habitual, diga quantos cigarros em média fuma ao dia: __________ cigarros.
Indique com qual frequência consumiu no último ano as seguintes substâncias (assinale com um X a lacuna correspondente):
	
	Diariamente
	2-4x semana
	1x semana
	1x mês
	Nunca
	Álcool
	
	
	
	
	
	Tabaco
	
	
	
	
	
	Cannabis
	
	
	
	
	
	Cocaína
	
	
	
	
	
	Alucinógenos
	
	
	
	
	
No caso de ter consumido álcool nos últimos 30 dias, indique a média de quantidade de consumos realizados seguindo a seguinte tabela:
	
	(De segunda-feira a quinta-feira)
	(De Sexta-feira a Domingo)
	Nº de taças de vinho ou mistura com outras bebidas.
	
	
	Nº de chopes e cervejas.
	
	
	Nº de taças (combinados, drinks).
	
	
	Nº de taças de licores sem misturar.
	
	
Diga em quantos dias notou os efeitos do álcool ou caso se embriagou em:
	
	Número de dias
	Último ano.
	
	Último mês.
	
	Última semana.
	
Indique qual é a substância que mais consome (marque só uma) e responda às seguintes questões em função dessa substância:
____ (1) Álcool.
____ (2) Outra Droga (NÃO TABACO): Escrever o nome da droga (por exemplo: cocaína, maconha): ________________________
a) A qual idade consumiu pela primeira vez essa substância?: ________ 
b) Quantos anos tinha quando começou o consumo de forma mais habitual? __________
c) Você costuma consumir essa substância em quantidades maiores ou por períodos de tempo mais longos do que inicialmente espera consumir? (“Quando começo me custa parar”)
SIM____		NÃO____				
d) Com frequência quis ou tratou de diminuir ou abandonar o uso desta substância?
SIM____		NÃO____
e) Passa grande quantidade de tempo consumindo esta substância, ou em atividades tratando de obtê-la, ou passa grande quantidade de tempo recuperando dos efeitos de seu uso?
SIM____		NÃO____
f) Você parou ou reduziu sua participação em importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso dessa substância?
SIM____		NÃO____
g) Continua com o uso desta substância apesar de saber o que lhe causa ou que piora os problemas em sua vida (social, psicológica, física)?
SIM____		NÃO____
h) Notou que precisa aumentar marcadamente a quantidade de consumo desta substância para poder sentir-se intoxicado ou conseguir o efeito desejado, ou que consiga menos efeito usando a mesma quantidade desta substância que anteriormente?
SIM____		NÃO____
i) Alguma vez notou sintomas de abstinência quando tratou de diminuir ou abandonar o uso desta substância, ou com frequência consome esta substância para aliviar ou evitar esses sintomas?
SIM____		NÃO____
j) O uso continuado desta substância deu lugar ao não cumprimento de obrigações importantes no trabalho ou no lar?
SIM____		NÃO____
k) O consumo desta substância deu lugar a problemas legais recorrentes relacionados com seu uso?
SIM____		NÃO____
l) Continua utilizando esta substância apesar de ter persistentes ou recorrentes problemas sociais ou interpessoais causados ou piorados pelo efeito de tal substância (p.ex., discussões com amigos ou família sobre seu consumo de álcool ou drogas, ou brigas físicas)?
SIM____		NÃO____
Uma vez completas as respostas, entregue o documento através do ícone da atividade. 
Orientações de correção:
Para alcançar a pontuação mínima (7) deve aplicar o questionário a 20 pessoas no mínimo e especificar quantas pessoas responderam a cada opção dos itens. Nos casos em que é necessário especificar idade de início, dias de consumo, número de ingestões, etc., deve expor uma tabela com os dados. Como conclusão, deve realizar uma avaliação do grau de dependência de cada indivíduo (pode os nomear por números ou letras).
A cada 10 pessoas a mais, acrescenta-se 1 ponto extra. Desta forma, para obter a pontuação de 10, é necessário realizar o questionário com 50 pessoas
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