relatorio PCPCSMCA -

Prévia do material em texto

ENFERMAGEM
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE – PCPCSMCA
POSTAGEM 1
ATIVIDADE 1 – RELATÓRIO PARCIAL
 Martieli Rodrigues Nogueira
RA: 1988455
Profª: Dra. Graziella Oliveira
Polo: votuporanga
2021
ANEXO 1
POSTAGEM 1 RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 1
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE
ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO
PUÉRPERA
Histórico e Exame Físico	Data: 24/09/2021
1. Identificação
	Siglas do Nome L.M.		 Nº do Prontuário: 012478	
Idade 30anos	Data de Nascimento: 30/04/1991	
Endereço Rua das Amélias	nº1884 Complemento	Bairro Boa Vista	
Telefone celular (17) 99658-4752 Fixo (17) 3201-2158	 E-mail lidiani.mendonca@hotmail.com		
Escolaridade (Ensino Fundamental, Médio, Superior): (EM) Completo ( ) Incompleto ( )Cursando Profissão: Vendedora				 Religião/Crença Católica	Estado Civil Casada	Nº de moradores na residência 2	 Filhos? ( ) Não (X) Sim, quantos? 1	
Condições de moradia (X) Casa ( ) Apartamento ( ) Ocupação ( ) Outro: 	
Recursos de Saúde
(X) Sistema Único de Saúde ( ) Convênio – particular ou empresa ( ) Outros 	 Unidade de Saúde de referência: SANTA CASA	
2. Motivo da Consulta
Paciente em pós operatório imediato (POI) de cesária, internada na Santa Casa, em alojamento conjunto.
3. História de Saúde
Internações anteriores ( ) Sim (X) Não Motivo: 	 Cirurgias anteriores ( ) Sim (X) Não Motivo: 	 Faz algum tratamento? ( ) Sim (X) Não Qual: 	 Vacinação (X) Hep B (X) dT (X) SCR (X) FA (X) Influenza ( ) Desconhece
Alergias ( ) Sim (X ) Não Tipo de alergia: 
Hipertensão arterial ( ) Sim (X) Não		Há quanto tempo?		Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não Diabetes Mellitus ( ) Sim (X) Não		Há quanto tempo?		Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não Dislipidemia ( ) Sim (X) Não		Há quanto tempo?				Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não Cardiopatias	( ) Sim (X) Não Há quanto tempo?	Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não Asma	( ) Sim (X) Não	Há quanto tempo?			Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não Outra		( ) Sim (X) Não		Há quanto tempo?				Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não Consulta Médica Periódica (X) Sim ( ) Não Especialidade: Obstetrícia
 Consulta Odontológica Periódica (X) Sim ( ) Não Faz tratamento? ( ) Sim (X) Não
Consulta Oftalmológica Periódica ( ) Sim (X) Não
Antecedentes Familiares: Hipertensão, diabetes.	
4. Terapia Medicamentosa – Usa medicação de rotina: (X) Sim ( ) Não
	
Medicamento
	
Dose
	Quantidade (vezes) ao dia
	Horários (M/T/N)
	Refere ter Prescrição
Médica?
	Ação do fármaco/indicação
	1. Complexo Vitamínico
	 1,2g
	 1x
	 M
	(X) Sim ( ) Não
	Suplemento alimentar
	2.
	
	
	
	( ) Sim ( ) Não
	
	3.
	
	
	
	( ) Sim ( ) Não
	
	4.
	
	
	
	( ) Sim ( ) Não
	
	5.
	
	
	
	( ) Sim ( ) Não
	
Obs.: 	
5. Hábitos de Vida
	Tabagismo ( ) Sim (X) Não ( ) Esporádico – Quantos maços por dia		Desde	 Etilismo ( ) Sim (X) Não ( ) Esporádico – Quantos copos/latinhas por dia	Desde 	
 	 ( ) Sim	( ) Não ( ) Esporádico – Quantos por dia	Desde	_
Sono e Repouso
Período de sono à noite 6horas			Dorme de dia (X) Sim,1 horas ( ) Não Insônia (X) Sim	( ) Não			Dificuldade para iniciar o sono (X) Sim	( ) Não Acorda várias vezes à noite (X) Sim	( ) Não	Sonolência durante o dia ( ) Sim ( ) Não
O que atrapalha seu sono? Relata desconforto pela gestação, acorda várias vezes à noite.	
Eliminação Urinária
( ) Normal (>5x/dia; 1 a 2L/24h) ( ) Oligúria (<5x/dia; 400mL/24h) (X) Poliúria (>10x/dia; + de 3L/24h)
Disúria ( ) Sim (X) Não	Hematúria ( ) Sim (X ) Não Polaciúria ( ) Sim (X) Não
Nictúria (X) Sim ( ) Não
Eliminação Intestinal
(X) Normal (2x/dia) ( ) Constipação (<3x/semana) ( ) Diarreia aspecto: 	
Atividade Sexual/Reprodutiva
Tem vida sexual ativa? (X) Sim ( ) Não Possui parceiro fixo? (X) Sim ( ) Não Dispareunia? ( ) Sim(X) Não
Utiliza método contraceptivo? ( ) Sim (X) Não Qual? 	
Alimentação
Considera sua alimentação saudável (X) Sim ( ) Não Costuma “beliscar” entre as refeições (X) Sim ( ) Não
Número de refeições diárias 4 Tem alguma preferência ou dieta específica?( ) Sim, qual?	(X) Não
Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa? ( ) Sim (X) Não Especifique: 	
( ) Alimentação com produtos/temperos industrializados
Sal: quantidade/dia - quantidade/mês 	
Obs.: 	
Menstruação:
· Menarca: Ano 2003	, Idade 12anos	
· Menopausa: Ano 	Idade 	
- DUM: 12/11/2020
· Fluxo menstrual: intensidade média ,duração 5 dias ,intervalo 
· Dismenorreia: ( )
· Paridade (1	G1	P1	A0),
Data do último parto (DUP) 24/09/2021 Tipo de parto Cesária	
Você amamentou? (X) Sim, duração: 40min( ) Não Exclusivamente ( ) Obs.: 		
ANTECEDENTES SEXUAIS:
· Sexarca: 1a relação sexual Idade 17anos	
· No de parceiros sexuais 3	
· Método contraceptivo ausente		 Métodos de Barreira ( ) Qual? ausente	
Método Hormonal ( ) Qual? ausente		 Método Comportamental ( ) Qual? ausente			 Tempo de uso	,
· Dispareunia: ( ) Sim (X) Não (profundidade / penetração)
· ISTs: herpes ( ), HPV ( ), HIV ( ), Hepatites ( ), Sífilis ( ), Gonorreia ( ), Clamídia ( ) Sexualidade: libido ( X )Sim ( )Não Orgasmo ( X ) Sim ( )Não
SINTOMAS MAMÁRIOS :
· Nodulações (X) Não	( ) Sim Local 	
· Mastalgia: (X) Não	( ) Sim Local 	
· Descarga papilar: (X) Não	( ) Sim Local 	
CORRIMENTO:
· Quantidade: ( )aumento discreto/(	)moderado/ ( )intenso
· Cor: (	) branca, ( ) amarelada, (	) acinzentada, ( ) branco-amarelado, ( X ) sanguinolento, ( ) amarronzado, ( ) esverdeado
· Odor : (X) presente ( ) ausente
· Aspecto: (X) fluido, (	) mucoide, (	) grumoso, ( ) em placas, ( ) bolhoso
· Sintomas associados: (	) dor pélvica, (	) prurido, (	) ardência
· Data da última coleta de CO: 	
· Resultado: Lóquios em média quantidade	
SINTOMAS URINÁRIOS:
· Infecção urinária (X) não	( ) sim Quantas vezes? 	
· Sintomas infecciosos/inflamatórios: ( ) cistite, ( ) disúria, ( ) polaciúria, ( ) dor em baixo ventre (pélvica)
· Incontinência urinária (X) não	( )sim
•
SINTOMAS INTESTINAIS:
· Dor: para evacuar/ dor em hipogástrio (X) não	( )sim
· Ritmo de evacuação: dia 2x	, semana 	
· Aspecto das fezes: coloração normal	, textura normal	
· Uso de medicação não	
6. Exame Físico
Dados Antropométricos
Peso 65	Kg Altura 1,62m IMC	( ) risco para desnutrição (x ) normal ( ) sobrepeso
( ) obesidade grau 			
Circunferência abdominal cm	( ) risco cardiovascular ( ) alto risco cardiovascular (X) normal
	
Sinais vitais
	PA 120X80 (mmHg)
	FC 75	 (bpm)
	FR 19 (irpm)
	Temp.
 36(ºC)
	
Dor 2
	Glicemia capilar 89 (mg/dL)
	Classificação
	
	(X )
	(X) Eupneico
	(X) Afebril
	Escala
	
	
	(X)Normotenso
	Normocárdico
	( )
	( )
	numérica
	
	
	( )
	( )
	Taquipneico
	Hipotérmico
	0-10
	( ) Jejum
	
	Hipertenso
	Taquicárdico
	( )
	( )
	
	(x) Casual
	
	( )
	( )
	Bradipneico
	Hipertérmico
	
	
	
	Hipotenso
	Bradicárdico
	
	
	
	
	Domínio Funcional
	Atividade
	(X ) Deambula ( ) Deambula com muletas/andador/bengala ( ) Não Deambula Obs.:
	Domínio Fisiológico
	Integridade Tissular
	( ) Pele sem alterações (X) Cicatriz ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Petéquias ( ) Hematoma
( ) Ressecada ( ) Escoriações ( ) Icterícia ( ) Ostomia ( ) Descorada ( ) Plegia ( ) Paresia ( ) Rubor ( ) Lesões na pele, especificar: incisão cirúrgica	
Turgor (X ) normal ( ) diminuído Mucosas ( ) Corada ( ) Hidratada ( ) Sem lesões (X) Higiene física adequada	( ) Higiene física inadequada
Obs.: Punsão venosa em MSE sem sinais flogísticos 	
	Mamas
	Inspeção estática Inspeção dinâmica 
Palpação Areola e papila Axila e fossas 
OBS: mamas simétricas, túrgidas, mamilos protusos, presença de colostro, quadrantes mamários sem
presença de linfonodos.
	Genitália Externa
	Pilificação Lábios Clitóris
Glandula de Bartholin/Skene Meatouretral
Estática pélvica Lesões Simetria
OBS: presença de lóquios em média quantidade, de coloração vermelho vivo, com odor característico.Paciente com uso de absorvente higiênico.
Lábios, clitóris, meato uretral, íntegros e discretamente edemaciados.
Chegou do centro cirúrgico obstétrico com sonda vesical de demora que foi sacada. Presente diurese.
	Genitália interna
	Vagina Colo localização
Muco cervical
OBS: Abdome globoso e flácido em função da cesária, involução uterina de 3 dedos abaixo da cicatriz umbilical, dor à palpação, vagina edemaciada.
	Função neurológica
	(X) Consciente (X) Orientado ( ) Confuso ( ) Agitado (X) Pupilas isocóricas ( ) anisocóricas ( ) Mióticas ( ) Midriáticas ( X) Pupilas fotorreagentes ( ) Não fotorreagentes (X ) Calmo (X ) Equilíbrio (X ) Coordenação Obs.: Paciente e acompanhante(companheiro) possuem disfunção de fala e deficiência auditiva. Possue boa interação e comunicação com a equipe.	
	
Cabeça e pescoço
	(X ) Crânio sem alterações ( ) Crânio com deformidades ósseas ( ) Crânio com lesões em couro cabeludo ( ) Crânio com cicatriz (X) Olhos sem alterações ( ) Olhos com presença de processo inflamatório, especifique:	( ) Uso de óculos ( ) Uso de lentes de contato ( ) Com diminuição da acuidade visual Especifique olho E/D: 	
(X) Boca sem alterações ( ) Sangramento bucal ( ) Dentes com cáries ( ) Saburra lingual ( ) Boca com lesões, especifique:	( ) Prótese dentária ( ) Aparelho ortodôntico
(X) Higiene oral adequada	( ) Higiene oral inadequada
( ) Presença de linfonodos palpáveis em região cervical ( ) Linfonodos móveis e indolores
Obs.: 	
	Função pulmonar
	Inspeção (X) sem alterações ( ) anormalidades ósseas ( ) abaulamentos no tórax ( ) lesões de pele ( ) dispneico
Palpação (X) boa expansibilidade pulmonar ( ) FTV presente
Percussão ( ) som claro pulmonar
Ausculta ( ) MV+	Ruídos adventícios: ( ) Sibilos ( ) Roncos ( ) Estertores
Obs.: 	
	Função cardíaca
	Inspeção (X) sem alterações ( ) edema ( ) ictus cordis visível ( ) estase jugular
Ausculta (X) BRNF 2T (X) sem sopro ( ) com sopro, foco	( ) Arrítmico
Obs.: 	
	Trato gastrointestinal
	Inspeção ( ) Plano (X) Globoso ( ) Escavado ( ) Gravídico ( ) Ascítico ( ) Avental
(X) lesões de pele (X) estrias ( ) circulação venosa colateral (X) cicatrizes ( ) abaulamento
Ausculta (X) sons intestinais presentes ( ) diminuídos ( ) aumentados ( ) ausentes Local:
Percussão ( ) timpânico (X) maciço em 	 Palpação (X ) Superficial ( ) Profunda ( ) Normal ( ) flácido ( ) distentido/rígido (X) dolorido ( ) Indolor Obs.: 	
	MMSS
	Inspeção ( ) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( X) lesões de pele ( ) edema ( ) varizes Palpação (X) Força muscular preservada (X) Tônus muscular preservado (X ) Pulsos periféricos palpável (X ) Boa perfusão periférica
Obs.: 	
	MMII
	Inspeção ( ) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele (X) edema (X) varizes
Palpação (X) Força muscular preservada (X) Tônus muscular preservado (X) Pulsos periféricos palpáveis em MMII (X) Boa perfusão periférica ( ) Sinal de Godet ( ) Sinal de Bandeira ( ) Sinal de Homans Avaliação dos pés
Sensibilidade: ( ) tátil normal ( ) térmica normal (X ) dolorosa normal ( ) alteração na sensibilidadeAlterações: ( ) micose ( ) ressecamento ( ) unha encravada ( ) calos ( ) hálux valgo (joanete) ( ) deformidades (X ) higiene adequada ( ) higiene inadequada
Obs.: Paciente deambula com dificuldade, relata dor no abdomen, na incisão cirúrgica.	
	Diagnóstico de Enfermagem	
 
· Risco de infecção relacionada à alteração da integridade da pele, alteração no peristaltismo, associado ao procedimento invasivo.
· Risco de infecção no sítio cirúrgico relacionado à procedimento invasivo.
· Risco de integridade tissular caracterizada por dano tecidual e sangramento, associado ao procedimento cirúrgico.
· Risco de quedas relacionado à dificuldade na marcha, mobilidade prejudicada, associado ao período de recuperação pós operatória e prejuízo da audição.
· Mobilidade física prejudicada caracterizada por alteração na marcha, desconforto, dificuldade para virar-se, redução na amplitude de movimentos, relacionado à dor.
· Disposição para amamentação melhorada, caracterizado pela mãe expressar 
desejo de melhorar a capacidade de amamentar para atender às necessidades nutricionais da criança.
· Volume de líquidos excessivo caracterizado por edema, ganho de peso em curto período de tempo, entrada excessiva de líquidos associada ao mecanismo de regulação comprometido.
· Comunicação verbal prejudicada caracterizada por dificuldade para falar, dificuldade para formar palavras, incapacidade de falar, associada à prejuízo no sistema nervoso central.
	Resultados Esperados	
A paciente deverá não apresentar sinais de infecção na punção venosa e sítio cirúrgico.
A paciente deverá não apresentar sinais de infecção durante o período de pós operatório e internação.
A paciente deverá apresentar um processo de cicatrização satisfatório.
A paciente não deverá apresentar sangramento na ferida.
A paciente deverá apresentar diminuição do edema vascular em MMII.
A paciente deverá ter capacidade de deambular sozinha, em postura ereta, sem queixas de dor.
A paciente deverá ofertar aleitamento materno para o RN para suprir as necessidades nutricionais.
A paciente deverá compreender as orientações passadas apesar da deficiência auditiva.
	Indicadores
	1
	2
	3
	4
	5
	Meta
	Não apresentar sinais de infecção em punção venosa e sítio cirúrgico.
	
	 
	 
	
	 x
	 De 5 para 2 em 40 dias
	Não apresentar sangramento na ferida.
	
	 
	 x
	
	
	 De 3 para 1 em 2 dias
	Diminuição do edema em MMII
	
	
	 x
	
	
	 De 3 para 2 em 2 dias
	Ofertar aleitamento materno ao RN
	 x
	
	
	
	
	De 1 para 5 em 1 dia
	Compreensão de orientações 
	 x
	
	
	
	
	De 1 para 5 em 2 dias
	Intervenções de Enfermagem
	1.Realizar curativo em MSE e sítio cirúrgico com soro fisiológico a 0,9% 1vez ao dia, após o banho.
2. Orientar a paciente monitorar a ocorrência de aumento de lóquios à cada troca de absorvente higiênico.
3. Observar, regularmente, o turgor da pele e sangramento na ferida. A cada 4horas.
4. Elevar os pés da cama ao ângulo de 10º durante à noite.
5. Incentivar e orientar o aleitamento materno à cada 3 horas.
6. Certificar que a paciente e o acompanhante, deficientes auditivos, compreenderam as orientações passadas.
RELATÓRIO DE NANDA/NIC/NOC DA PRÁTICA CLÍNICA - PUÉRPERA
Layla M, 30 anos, admitida na Unidade Materno Infantil da Santa Casa, em alojamento conjunto, provinda do C.O., em pré-operatório imediato de cesária, acompanhada pelo marido, ambos possuem disfunção de fala, deficiência auditiva e tem boa comunicação com a equipe, G1P1A0, O+, chegou com SVD que foi sacada, mamas simétricas, túrgidas, mamilos protusos, presença de colostro. Apresenta abdome globoso e flácido em função da cesária, involução uterina 03 dedos abaixo da cicatriz umbilical, com dor à palpação, IC regição supra púbica oclusivo ++/++++, secreção serosa sanguinolenta, lóquios +++/++++ coloração vermelho vivo, com odor característico, em uso de absorvente, diurese presente +++/++++, evacuação ausente até o momento. Apresenta MMII edemaciados. Orientada, calma, deambula com auxílio.
Diagnóstico de enfermagem segundo Nanda:
1- Risco de infecção relacionada à alteração da integridade da pele, alteração no peristaltismo, associado ao procedimento invasivo.
2- Risco de infecção no sítio cirúrgico relacionado à procedimento invasivo.
3- Risco de integridade tissular caracterizada por dano tecidual e sangramento, associado ao procedimento cirúrgico.
4- Risco de quedas relacionado à dificuldade na marcha, mobilidade prejudicada, associado ao período de recuperação pós operatória e prejuízo da audição.
5- Mobilidade física prejudicada caracterizada por alteração na marcha, desconforto, dificuldade para virar-se, redução na amplitude de movimentos, relacionado à dor.
6- Disposição para amamentação melhorada, caracterizadopela mãe expressar desejo de melhorar a capacidade de amamentar para atender às necessidades nutricionais da criança.
7- Volume de líquidos excessivo caracterizado por edema, ganho de peso em curto período de tempo, entrada excessiva de líquidos associada ao mecanismo de regulação comprometido.
8- Comunicação verbal prejudicada caracterizada por dificuldade para falar, dificuldade para formar palavras, incapacidade de falar, associada à prejuízo no sistema nervoso central.
Resultados Esperados:
A paciente deverá não apresentar sinais de infecção na punção venosa e sítio cirúrgico.
A paciente deverá não apresentar sinais de infecção durante o período de pós operatório e internação.
A paciente deverá apresentar um processo de cicatrização satisfatório.
A paciente não deverá apresentar sangramento na ferida.
A paciente deverá apresentar diminuição do edema vascular em MMII.
A paciente deverá ter capacidade de deambular sozinha, em postura ereta, sem queixas de dor.
A paciente deverá ofertar aleitamento materno para o RN para suprir as necessidades nutricionais.
A paciente deverá compreender as orientações passadas apesar da deficiência auditiva.
Assim, para NIC faremos as seguintes intervenções:
1.Realizar curativo em MSE e sítio cirúrgico com soro fisiológico a 0,9% 1vez ao dia, após o banho.
2. Orientar a paciente monitorar a ocorrência de aumento de lóquios à cada troca de absorvente higiênico.
3. Observar, regularmente, o turgor da pele e sangramento na ferida. A cada 4horas.
4. Elevar os pés da cama ao ângulo de 10º durante à noite.
5. Incentivar e orientar o aleitamento materno à cada 3 horas.
6. Certificar que a paciente e o acompanhante, deficientes auditivos, compreenderam as orientações passadas.
ANEXO 1
POSTAGEM 1 RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 2
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE
AGENDA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE
RA: 
Profª: Dra. Graziella Oliveira
Polo: Ercília
2021
	
PROCEDIMENTOS
	REALIZADO
(data)
	DADOS COMPLEMENTARES
(local onde foi realizado)
	VISTO DOCENT DO CAMPUS
	PROCESSO DE ENFERMAGEM
	
Anotação de enfermagem
	03/09
11/09
17/09
24/09
01/10
08/10
	UNIP
Swift
Santa Casa
Santa Casa
Hospital D’Olhos
Dialife
	
	
Evolução de enfermagem
	03/09
11/09
17/09
24/09
01/10
08/10
	UNIP
Swift
Santa Casa
Santa Casa
Hospital D’Olhos
Dialife
	
	
Consulta de enfermagem
	03/09
11/09
17/09
24/09
01/10
08/10
	UNIP
Swift
Santa Casa
Santa Casa
Hospital D’Olhos
Dialife
	
	Orientações em grupos
	03/09
11/09
17/09
24/09
01/10
08/10
	UNIP
Swift
Santa Casa
Santa Casa
Hospital D’Olhos
Dialife
	
	Investigação clínica e epidemiológica
	03/09
11/09
17/09
24/09
01/10
08/10
	UNIP
Swift
Santa Casa
Santa Casa
Hospital D’Olhos
Dialife
	
	TRIAGEM/ACOLHIMENTO
	
Sinais vitais
	17/09
24/09
01/10
08/10
	Santa Casa
Santa Casa
Hospital D’Olhos
Dialife
	
	
Peso e altura
	17/09
24/09
01/10
08/10
	Santa Casa
Santa Casa
Hospital D’Olhos
Dialife
	
	CURATIVO
	
Curativo
	17/09
24/09
	Santa Casa
Santa Casa
	
	
Bandagens
	
	
	
	DIETOTERAPIA
	
Alimentação oral
	17/09
24/09
	Santa Casa
Santa Casa
	
	
Alimentação por sondas
	
	
	
	OXIGENIOTERAPIA
	
Nebulização
	
	
	
	
Instalação de Cateter de O2
	
	
	
	
Inalação
	
	
	
	CATETERIZAÇÕES
	
Sondagem Vesical Demora
	
	
	
	
Sondagem Vesical de Alívio
	
	
	
	
SNG
	
	
	
	
SNE
	
	
	
	MEDICAÇÃO
	Cálculo de drogas
	
	
	
	Soroterapia
	
	
	
	
Administração VO
	
	
	
	
Administração SC
	
	
	
	
Administração IM
	
	
	
	
Administração EV
	
	
	
	
Punção venosa
	
	
	
	HIGIENE E CONFORTO
	Banho
	17/09
24/09
	Santa Casa
Santa Casa
	
	
Higiene oral
	17/09
24/09
	Santa Casa
Santa Casa
	
	
Higiene íntima
	17/09
24/09
	Santa Casa
Santa Casa
	
	
Mudança de decúbito
	
	
	
	IMUNIZAÇÃO
	Rede de frio
	
	
	
	
Carteira de vacinação
	
	
	
	
Preparo e aplicação
	
	
	
	
Orientações
	
	
	
	VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
	
	
	
	
	OUTROS
	
Glicemia capilar
	
	
	
	
Transporte de pacientes
	
	
	
	
Enteroclisma
	
	
	
	
Retirada de pontos
	
	
	
	
Tricotomia
	
	
	
	Coleta de Citologia Oncótica
(CO)
	
	
	
	Consulta de Enfermagem no
Pré-natal
	
	
	
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA PRÁTICA CLÍNICA
1. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS EM CAMPO DE PRÁTICA
	Conteúdo avaliado
	Descrição
	Conceito
	
Conceitual
	Capacidade de apreender conceitos Qualidade dos conhecimentos prévios
Atenção/motivação: consciência do processo de construção Interpretação lógica: capacidade de resumir ideias importantes Capacidade de abstração
Capacidade para comparar e diferenciar
	satisfatório
	
Procedimental
	Capacidade de ordenamento de uma ação Capacidade de execução da ação
Aplicação de uma ação em contextos diferenciados. Capacidade de resolução eficaz
	satisfatório
	
Atitudinal
	Amadurecimento afetivo/compromisso com o aprendizado Desenvolvimento do pensamento crítico
Capacidade de tomar decisões
Possibilidade de analisar situações considerando os pontos positivos e negativos
Possuir envolvimento afetivo e ético Capacidade de revisar situações e avaliar-se
	satisfatório
	CONCEITO (satisfatório / parcialmente satisfatório / insatisfatório)
	satisfatório
2. LISTA DE CONFERÊNCIA DE PROCEDIMENTOS DA PRÁTICA CLÍNICA
Comentários: Aluno participou das aulas práticas e discussões clínicas, executando o solicitado.
3. ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO
Comentários: Aluno dedicado, assíduo, comprometido com o aprendizado. Evoluiu durante as aulas, trazendo exemplos e desenvolvendo o raciocínio crítico.
4. AUTOAVALIAÇÃO DO (A) ALUNO (A) foi realizado as tecnicas de forma satisfatoria conforme 
orientado pela professora. 
CONCEITO FINAL: 10,0
São José do Rio Preto, 08 de outubro de 2021.
Assinatura do (a) Professor (a) : 	
Assinatura do (a) ALUNO (a): 	 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE – PCPCSMCA
PRÉ-NATAL – CONSULTA
Data: 24/09/2021	 Nº de consulta 4	
ESUS:	CNS: 704606166720230	
IDENTIFICAÇÃO
Nome ACS	Idade 24	 Telefone: (17)99781-1243	
HISTÓRIA GINECOLÓGICA
DUM 29/05/2021	DPP 05/04/2022	IG/DUM 17	semanas.
	ULTRASSONOGRAFIA
	Data
	IG DUM
	IG USG
	Peso Fetal
	Placenta
	Líquido
	Outros
	 24/09/2021
	 29/05/2021
	 17 semanas
	 205g
	 1,6cm
	Volume normal de líquido amniótico
	
	EXAMES/data:
	Resultado
	EXAMES/data:
	Resultado
	Hemograma completo
	 NORMAL
	Anti-HIV 1 e 2
	 Não reagente
	ABO RH
	 A+
	HBsAg
	Não reagente
	Hb/Ht
	 12g%/46% normal
	Sorologia p/ Toxoplasmose IGG e IGM
	Negativo
	Coombs indireto
	negativo
	Streptocoocus beta hemolítico (grupo B)
	Negativo
	Glicemia em jejum
	 80mg/dl
	Ultrassom obstétrico
	 24/09/2021
	Sorologia de sífilis (VDRL)
	 Não reagente
	Outros - Cardiotocografia
	 24/09/2021
	Urina rotina/Urocultura
	 Negativo
	
	
QUEIXAS GESTACIONAIS
	Dor abdominal
	(x) sim ( ) não
	Cólicas Intestinais / Gases / Constipação
	(x) sim ( ) não
	Câimbras
	( ) sim (x) não
	Náuseas e vômitos
	(x) sim ( ) não
	Dor lombar
	( ) sim (x) não
	Sangramento nas gengivas
	( ) sim (x) não
	Cefaleia
	( ) sim (x) não
	Falta de ar / Dificuldade para respirar
	( ) sim (x) não
	Cloasma gravídico
	( ) sim (x) não
	Fraqueza / Tontura / Desmaios
	( ) sim (x) não
	Hemorróidas
	( ) sim (x) não
	Piroze
	(x) sim ( ) não
	Sialorreia
	( ) sim (x) não
Aceitação da gravidez Sim	
IMUNIZAÇÕES
Imunização de dT: (	) 1º d ( ) 2º d (X) 3º d (	) reforço 	
Hepatite B: ( ) 1º d ( ) 2º d (X ) 3º d 	
Influenza: (X) sim ( ) não – Quando 11/08/ 2021	
ELIMINAÇÕES
Urina: normal ( ) ou incontinência	Fezes: normal ( ) ou sem evacuar há 3 dias.	
Sangramento: (	)ausente	Perdas Vaginais: (	) ausente	
Atividade física (x) Sim ( ) Não Qual(is) Caminhada	
Uso de medicamentos ácido fólico, sulfato ferroso.	
EXTREMIDADES
Edema (X) sim ( ) não. Varizes ( ) sim(X ) não. Outros 		 Perfusão capilar menor que 2s (X) sim ( ) não. Outros 		 Sinais Vitais: PA:100x60	mmHg. GC 80mg/dl. Peso 67 kg. Altura 1,63cm.
IMC 23,2	AU: 17cm	BCF: 140	MF: presentes	
VERIFICAR
Imunização; uso de ácido fólico e sulfato ferroso; exame citológico; acompanhamento pela odontologia; curvas de acompanhamento da gestação; alimentação; hidratação oral; queixas gestacionais; atividade física orientada; entre outros.
CONCLUSÃO
Paciente imunizada, em uso de ácido fólico e sulfato ferroso, exames dentro do padrão de normalildade, faz acompanhamento odontológico, altura uterina acima do padrão P90, IMC adequado, segundo massa corporal para 17 semanas de gestação.Alimentação e hidratação oral à ser melhorada, devida queixa de dor abdominal e náuseas, atividade física regular. Orientada, consciente e calma. 
Assinatura e carimbo 
	Diagnóstico de Enfermagem	
· Incontinência urinária de urgência caracterizada por incapacidade de chegar ao banheiro a tempo de evitar perda de urina, perda involuntária de urina com espasmos da bexiga, urgência urinária relacionada ao relaxamento involuntário do esfincter.
· Constipação caracterizada por dor abdominal, vômito, abdome distendido relacionado a gravidez.
· Náusea caracterizada por ânsia de vômito, aversão à comida, salivação aumentada, relacionada a gravidez.
· Risco de quedas relacionado a cenário pouco conhecido, ambiente cheio de objetos, incontinência, urgência urinária.
· Motilidade gastrointestinal disfuncional caracterizada por abdome distendido, dor abdominal, vômito relacionado a alteração nos hábitos alimentares.
	Resultados Esperados	
A paciente deverá aprentar sinais de melhor na incontinência urinária.
A paciente deverá manter hidratação adequada e melhora na função gastrointestinal.
A paciente deverá manter equilíbrio eletrolítico e ácido-base e controle de náuseas e vômitos.
A paciente deverá ter comportamento de prevenção de quedas.
A paciente deverá apresentar melhora na ingesta líquida e sólida.
	Indicadores
	1
	2
	3
	4
	5
	Meta
	Melhora na incontinência urinária
	
	
	 x
	
	
	 De 3 para 1 em 3 dias.
	Melhora na hidratação.
	 x
	
	
	
	
	De 1 para 5 em 2 dias.
	Equilíbrio eletrolítico e ácido-base
	
	 x
	
	
	
	De 2 para 3 em 1 dia.
	Comportamento de prevenção de quedas
	 
	 
	 x
	
	
	De 3 para 5 em 1 dia.
	Melhora na ingesta líquida e sólida
	 x
	
	
	
	 
	De 1 para 5 em 2 dias.
	Intervenções de Enfermagem	
1. Estimular a prática de exercícios físicos, orientar quanto a ingesta líquida e ao consuma de alimentos não constipantes.
2. Verificar sinais vitais conforme protocolo e comunicar alterações imediatamente.
3. Incentivar/supervisionar higiene corporal no chuveiro.
4. Oferecer/auxiliar/supervisonar ingesta e tolerância alimentar.
5. Orientar/supervisionar paciente e acompanhante quanto às condutas para prevenção e controle de infecção.
6. Avaliar e mensurar a dor conforme protocolo.
	RELATÓRIO DE NANDA/NIC/NOC DA PRÁTICA CLÍNICA – PRÉ NATAL
	A.C.S., 24 anos, admitida no Centro Obstétrico, proveniente de sua residência, com queixa de desconforto abdominal, constipação e náuseas, consciente e orientada, SSVV estáveis, diurese +++/++++, refere não evacuar a 03 dias, MMII edemaciados, boa perfusão, tipagem sanguínea A+, G3 P2 A0, IG/USG 17 semanas, AU 17cm , BCF 140, MF +, nega alergias, em uso de ácido fólico e sulfato ferroso.
Diagnóstico de enfermagem segundo Nanda:
· Incontinência urinária de urgência caracterizada por incapacidade de chegar ao banheiro a tempo de evitar perda de urina, perda involuntária de urina com espasmos da bexiga, urgência urinária relacionada ao relaxamento involuntário do esfincter.
· Constipação caracterizada por dor abdominal, vômito, abdome distendido relacionado a gravidez.
· Náusea caracterizada por ânsia de vômito, aversão à comida, salivação aumentada, relacionada a gravidez.
· Risco de quedas relacionado a cenário pouco conhecido, ambiente cheio de objetos, incontinência, urgência urinária.
· Motilidade gastrointestinal disfuncional caracterizada por abdome distendido, dor abdominal, vômito relacionado a alteração nos hábitos alimentares.
Resultados Esperados:
A paciente deverá aprentar sinais de melhor na incontinência urinária.
A paciente deverá manter hidratação adequada e melhora na função gastrointestinal.
A paciente deverá manter equilíbrio eletrolítico e ácido-base e controle de náuseas e vômitos.
A paciente deverá ter comportamento de prevenção de quedas.
A paciente deverá apresentar melhora na ingesta líquida e sólida.
Assim, para NIC faremos as seguintes intervenções:
1. Estimular a prática de exercícios físicos, orientar quanto a ingesta líquida e ao consuma de alimentos não constipantes.
2. Verificar sinais vitais conforme protocolo e comunicar alterações imediatamente.
3. Incentivar/supervisionar higiene corporal no chuveiro.
4. Oferecer/auxiliar/supervisonar ingesta e tolerância alimentar.
5. Orientar/supervisionar paciente e acompanhante quanto às condutas para prevenção e controle de infecção.
6. Avaliar e mensurar a dor conforme protocolo.