CASO CLÍNICO - Ruptura do Ligamento Cruzado Anterior

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APRESENTAÇÃO DO CASO 
Lutadora de Jiu-jitsu de 20 anos de idade dá entrada no pronto-socorro com dor no joelho direito. 
A paciente relata que durante o treinamento sofreu o “Leg Lock”(chave de joelho) e nesse exato momento ouviu 
um estalido seguido de forte dor. Imediatamente parou o treinamento e realizou compressas de gelo. Durante a 
noite, a região do joelho ficou edemaciada com dor persistente, especialmente ao tentar ficar em pé sobre o pé 
direito. Ela sente que o joelho fica instável ao sustentar o peso. 
 
Exame físico 
1. joelho direito mais inchado que o esquerdo. 
2. a dor aumenta com a tentativa de movimentos da articulação do joelho. 
 
Problemas clínicos a considerar – hipóteses de diagnóstico (HD) 
a) ruptura do ligamento cruzado anterior 
b) ruptura do ligamento cruzado posterior 
c) ruptura do ligamento colateral tibial 
d) lesão meniscal 
 
Foi feita reconstrução ligamentar. 
 
Problemas a considerar no pós-operatório 
a) Alteração sensitiva na região medial do joelho (abaixo da patela). 
b) Atrofia da musculatura extensora do joelho 
c) Tendinite da pata de ganso 
 
Estudos de imagem 
A ressonância magnética do joelho direito revelou ruptura ligamentar. 
 
TESTE DE GAVETA ANTERIOR – positivo 
Objetivo: testar as instabilidades uniplanares anterior e posterior. 
O primeiro deles foi feito o teste de gaveta anterior, onde o paciente em decúbito dorsal fica com o joelho em 
90 graus. O pé do paciente fica em posição neutra e fica “fixo” na maca pelo corpo do examinador, o qual ficará 
sentado sobre o antepé do paciente. O examinador, com as mãos localizadas em volta da tíbia, faz a tração para 
frente sobre o fêmur; se o teste for dado como positivo, quer dizer que a tíbia está sendo deslocada 
significativamente para a frente, dando sinal de que o ligamento cruzado anterior pode estar rompido. 
 
TESTE DE LACHMAN – positivo 
Objetivo: as instabilidades uniplanar anterior. 
Aqui o paciente fica em decúbito dorsal com o joelho flexionado de 20 a 30 graus e a perna levemente rotacionada 
externamente. Foi colocado uma mão atrás da tíbia e uma na coxa do paciente, posicionando o polegar sobre a 
tuberosidade da tíbia. No momento em que a tíbia é “puxada” anteriormente o LCA deveria bloquear o 
movimento da tíbia no fêmur; nesse caso o teste foi positivo, ou seja, o LCA não bloqueou o movimento da tíbia. 
 
DIAGNÓSTICO → ruptura do ligamento cruzado anterior. 
Uma das lesões ligamentares mais comumente observadas, especialmente relacionadas com a prática esportiva, 
com ela o paciente perde a estabilidade anteroposterior do joelho e a estabilização contra a translação anterior 
da tíbia sob o fêmur. As outras hipóteses diagnósticas foram excluídas ao analisar os resultados dos testes 
realizados. 
 
TESTE DE GAVETA POSTERIOR – negativo 
Se for possível deslocar a tíbia para trás em relação ao osso da coxa, o ligamento cruzado posterior está rompido. 
 
TESTE DE MCMURRAY – negativo 
Objetivo: avaliar lesões meniscais do joelho. 
O paciente é posicionado em decúbito dorsal relaxado, o joelho a ser testado deve ser totalmente flexionado. O 
examinador segura a sola do pé com uma das mãos e palpa a face medial ou lateral da articulação tibiofibular. 
Este teste é usado para determinar danos ao menisco lateral ou medial. É feita a palpação do lado da articulação 
 
sendo testada. Ao testar o menisco medial, a tíbia inicia a manobra em rotação interna. Ao testar o menisco 
lateral, a tíbia inicia a manobra em rotação externa. Como o teste foi negativo, não houve lesão nos meniscos. 
 
TESTE DE ESTRESSE EM VALGO – negativo 
Objetivo: verificar instabilidade medial uniplanar, o que significa que a tíbia se afasta do fêmur (cria-se 
um espaço) do lado medial. 
Também foi realizado o teste de estresse em valgo no qual realiza a flexão do joelho do paciente em 
aproximadamente 30 graus para evitar bloqueio ósseo; enquanto palpa a linha articular medial, o examinador 
deverá aplicar ao joelho do paciente uma força em valgo. Um teste positivo ocorre quando se observa dor ou 
movimento excessivo da articulação. Em seguida, o examinador deve repetir o teste com o joelho na posição 
neutra (0º de flexão). O teste é positivo quando se observa dor ou deslizamento lateral. Não deve haver nenhum 
deslizamento lateral na extensão completa do joelho. 
 
AFUNDAMENTO TIBIAL 
E por último foi analisado o afundamento tibial que também não indicou lesões no platô tibial. 
 
QUAL O NERVO LESADO 
Ramo infrapatelar do nervo safeno, com origem nos ramos anteriores de L2, L3 e L4. O ramo infrapatelar emerge 
proximalmente ao ponto onde o nervo safeno cruza o tendão do grácil e se curta sob a patela, pra suprir a pele 
sobre a face anterior da tíbia proximal. Na colheita dos tendões flexores do grácil e semitendíneo para a 
reconstrução do LCA existe perigo iminente de lesão do ramo infrapatelar (77% de chance). 
No pós operatório, podem ocorrer significativas alterações sensitivas, uma vez que para realizar a reconstrução 
ligamentar são retirados enxertos de tendões flexores, como é o caso do tendão do músculo semitendíneo, e 
durante essa retirada o paciente fica suscetível a lesões nervosas. Durante o procedimento apresentado o 
paciente possivelmente sofreu lesão no nervo safeno, mais especificamente no seu ramo infrapatelar. 
 
MÚSCULOS COM ATROFIA 
Devido a cirurgia realizada, o joelho deve ficar imobilizado durante um período, nesse tempo, alguns músculos 
não receberam estímulos e por isso atrofiaram. Nas lesões de LCA, os músculos mais comuns de atrofiarem são 
os músculos do quadríceps femoral (vasto medial, vasto intermédio, vasto lateral e reto femoral), músculos grácil, 
semitendinoso, bíceps femoral e gastrocnêmio. Porém no caso apresentado a paciente sofre atrofia apenas na 
musculatura extensora do joelho, que inclui apenas os músculos do quadríceps femoral, já os outros músculos 
citados não são diretamente afetados pois participam apenas dos movimentos de flexão e rotação medial/lateral 
do joelho. 
 
TENDÕES ENVOLVIDOS NA TENDINITE DE PATA DE GANSO 
Por conta da atrofia da musculatura extensora, outros músculos (grácil, semitendinoso, bíceps femoral e 
gastrocnêmio) são recrutados para promoverem a estabilização da articulação do joelho. Com esse recrutamento 
biomecânico diferencial, a paciente acabou apresentando tendinite da pata de ganso no pós operatório. Essa 
complicação envolve os tendões dos músculos sartório, grácil e semitendíneo. Os principais sinais e sintomas são 
dor na face medial do joelho, especialmente para subir e descer escadas, dobrar o joelho ou levantar da posição 
de sentado. Na região afetada pode ser visível algum inchaço e ao realizar a palpação do local o paciente sente 
dor.