DEPENDÊNCIA QUÍMICA Diretrizes - ABEAD

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Assoctaçlo Bn1slel111 de Estudos 
do Ak:oot e outras Drogas 
Editoras 
Analice Gigliotti 
Angela Guimarães 
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DIRETRIZES GERAIS PARA TRATAMENTO DA 
Dependência 
Química 
Resreite " direit" aut<>tal 
A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e in-
formações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, 
recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes 
fidedignas, bem como avalia r, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em 
relação às condições clínicas de cada paciente. 
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DIRETRIZES GERAIS PARA TRATAMENTO DA 
Dependência 
Química 
Editoras 
Analice Gigliotti 
Angela Guimarães 
Organizadores das Diretrizes Farmacológicas 
Ana Cecilia P. R. Marques 
Associação BrUJe'la de Estudos 
do No::d e Mas Drogas 
Marcelo Ribeiro Araújo 
Rona ldo Laranjeira 
Marcos Zalesky 
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Diretrizes Gerais Para Tratamento da Dependência Química 
Copyright © 201 O Editora Rubio Ltda. 
ISBN 978-85-7771-038-6 
Todos os direitos reservados . . 
É expressamente proibida a reprodução 
desta obra, no todo ou em partes, 
sem a autorização por escrito da Editora. 
Produção 
Equipe Rubio 
Editoração Eletrônica 
ô de casa 
Capa 
Bernard Design 
Gigliotti, Analice !ed.) 
Diretrizes gerais para tratamento da dependência química. - Rio de 
Janeiro: Editora Rubio, 201 O. 
Bibliografia 
ISBN: 978-85-7771-038-6 
1. Dependência química - Tratamento. 2. Psicologia - Dependência 
química. 3. Psiquiatria - Dependência química. I. Guimarães, Angela led.l. 
11. Título. 
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Editora Rubio Ltda . 
Av. Churchill, 97 sa la 203 - Castelo 
20020-050 - Rio de Janeiro - RJ 
Telefax: 121 I 2262-3779 • 2262-1783 
E-mail: rubio@rubio.com.br 
www.rubio.com.br 
Impresso no Brasi l 
Printed in Brazil 
CDD616.86 
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Editoras 
Analice Gigliotti 
Presidente da Associação Brasileira de Estudos do Álcool e Outras Drogas 
[ABEAD). 
Diretora da Associação Psiquiátrica do Estado do Rio de Janeiro IAPERJ). 
Chefe do Setor de Dependência Química e Outros Transtornos do Impulso 
da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. 
Especialista em Dependência Química pela Universidade Federal de São 
Paulo [UNIFESP). 
Mestre em Psiquiatria pela UNIFESP. 
Membro do Committee Global of Society for Research on Nicotin e and 
Tobacco [SRNTI. 
Professora de Psquiatria da Universidade Gama Filho. 
Angela Guimarães 
Psicóloga Clínica. 
Especialista em Dependência Química pela Universida de Federal de São 
Paulo [UNIFESPI. 
Especialista em Terapia Familiar Sistêmica. 
Especialista em Psicoterapia de Grupo. 
Supervisara de organizações não governamentais para tratamento da 
dependência química. 
Consultora para programas de prevenção ao abuso e dependência de. 
substâncias psicoativas em população escolar. 
Organizadores das Diretrizes 
Farmacológicas 
Ana Cecilia Petta Roselli Marques 
Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo [UNIFESP). 
Médica-Psiquiatra e Pesquisadora do Instituto Nacional de Políticas 
Públicas do Álcool e Drogas IINPADI - Responsáve l pela Área de Tabaco. 
Ex-Presidente e Membro do Conselho Consultivo da Associação Brasileira 
de Estudos do Álcool e Outras Drogas IABEADI - 2003-2005. 
Atual Coordenadora do Departamento de Dependência da Associação 
Brasileira de Psiquiatria [ABPI- Gestão 2007-2009. 
Atual Presidente do Comitê de Droga Dependência da Associação Paulista de 
Medicina [APMI- Gestão 2008-2011. 
Atual Supervisara Técnica do CAPS- AO 111 Centro [São Paulo). 
Marcelo Ribeiro Araújo 
Doutor em Medicina (Psiquiatria) pela Universidade Federal de São Paulo 
(UNIFESP). 
Médico-Psiquiatra e Pesquisador da Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas do 
Departamento de Psiquiatr ia da UNIFESP. 
Ronaldo Laranjeira 
Professor Titular do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal 
de São Paulo (UNIFESP). 
Coordenador do Instituto Nacional de Políticas Públicas do Álcool e Drogas 
(INPAD). 
Coordenador da Unidade de Pesquisa do Álcool e Drogas da Universidade 
Federal de São Paulo (U NIAO/UNIFESP). 
Marcos Zaleski 
Médico-Psiquiatra. 
Pós-Graduado em Dependência Química pela Universidade Federal de São 
Paulo- Escola Paulista de Medicina (UNIFESP - EPMl. 
Mestre em Psicofar macologia do Sistema Nervoso Central pela 
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). 
Doutorando em Ciências Médicas (Ár.ea de Concentração em Psiquiatria) pela 
UNIFESP - EPM. 
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Aos nossos pacientes, por nos ensinarem a cadd dia, e aos nossos colegas, 
por compartilharem seu conhecimento. 
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Aos autores que participaram deste livro, pela contribuição à qualidade final 
do trabalho. 
Aos revisores técnicos, pelo rigor científico e pela criteriosa atenção com 
que buscam o aperfeiçoamento de nossa prática profissional: 
Ana Cecilia P. R. Marques 
Angelo Campana 
Dagoberto Requião 
lran i I. L. Argimon 
José Manoel Bertolote 
Marco Bessa 
Raul Caetano 
Sérgio de Paula Ramos 
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Christiane Farentinos 
Médica pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro [UERJ). 
Especialista em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro [UFRJ). 
Especialista em Dependência Química desde 1994, trabalhou na Clínica Change-
Point, tornando-se uma das treinadoras nacionais em Entrevista Motivacional e no 
Modelo Matrix. 
Colaboradora em Projetos de Pesquisa do Nationallnstitute on Drug Abuse. 
Cristiane Lo·pes 
Psiquiatra. 
Especialista em Dependência Química. 
Psiquiatra da Escola de Sargentos das Armas [EsSA)- Três Corações/MG. 
Psiquiatra do Hospital São Lucas- Três Corações/MG. 
Elizabeth Carneiro 
Psicóloga pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro [PUC-RJ) e 
doutoranda pela Escola Paulista de Medicina. 
Especialista em Dependência Química, Psicoterapia Focal e Terapia Familiar Sistêmica. 
Pioneira na adoção e ensino da Entrevista Motivacional. 
Gisele Aleluia 
Psicóloga, formada e pós-g raduada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio 
de Janeiro [PUC-Riol. 
Terapeuta de Família e especialista em adicções. 
Fundadora e docente do Instituto Integração da Família [INIF). 
Professora da Pós-Graduação da PUC-Rio. 
lrani I. de Lima Argimon 
Doutora em Psicologia. 
Professora Adjunta do Programa de Graduação e Pós-Graduação em Psicologia 
da Pontifícia Universidade do Rio Grande do Sul [PU C-RS). 
Bolsista Produtividade do CNPq. 
Psicóloga da Equipe da Unidade de Dependência Química do Hospital Mãe 
de Deus. 
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Estudos do Álcool e outras 
Drogas [ABEAD). 
Tadeu Lemos 
Médico formado pela Universidade Federal de Santa Catarina [UFSC). 
Especialista em Dependência Química. 
Mestre e doutor em Neurociência pela Universidade Federal de São Paulo 
[UNIFESP). 
Professor de Psiquiatria e Farmacologia da Universidade Federal de Santa 
Catarina [UFSC). 
Preceptor da Residência Médica em Psiquiatria do IPq/SES [SC). 
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Há exatos 31 anos foi fundado um grupo de estudos do qual originou-se 
a atual ABEAD. Durante todos estes anos, a Associação sempre esteve 
à disposição para colaborar com o debate das questões pertinentes ao 
consumo de substâncias psicoativas e propor medidas que, ao final e ao 
cabo, redundassem em melhoria da qualidade de vida dos brasileiros. Es-
forços foram engendrados tanto no âmbito municipal, quanto nos âmbitos 
estadual e federal, resultando em diferentes projetos; alguns exemplos 
são o PRONAL [Ministério da Saúde, 1979), o Programa Valorização da 
Vida [Ministério da Educação, 1989) e sua implementação em Porto Ale-
gre [Secretaria Estadual de Educação, 1992-1994], e o projeto de padroni-
zação dos serviços de atendimento aos usuários de drogas [Ministério da 
Saúde, 1998 & SENAD, 1999]. Mais recentemente a ABEAD deu suportetécnico tanto às políticas de redução do tabagismo quanto às de acidentes 
de trânsito relacionados ao consumo de álcool por motoristas. 
Outra área de atuação da ABEAD nos últimos anos fo i produzir con-
sensos no campo dos tratamentos [ver Introdução, História da ABEAD]. 
De fato, por um lado, o acelerado ritmo da produção científica- a partir 
dos anos de 1980 - agudizou a necessidade dos profissionais de saúde 
de se manterem atualizados. Tantas foram as descobertas e os desen-
volvimentos que algumas vezes pode-se questionar sobre em que ponto 
se está , bem como sobre o que de melhor resta a fazer. Por outro lado, 
definitivamente chegou ao país a questão dos processos contra profissio-
nais de saúde que, se tendem a qualificar os tratamentos feitos, também 
podem trazer insegurança para os terapeutas. O presente livro é uma 
síntese do conhecimento científico atua l, que possibilita chegarmos 
nas DIRETRIZES. Seguindo-as, o colega estará oferecendo o mais 
adequado tratamento sentindo-se protegido em possíveis demandas 
judiciais. 
Em tempo de dúvidas a respeito do melhor caminho terapêutico 
a seguir e de apreensões sobre direitos e deveres dos profissionais, 
DIRETRIZES surge como porto seguro, apresentando ao leitor os últi-
mos achados neuroquímicos e da psicologia úteis para os tratamen-
tos do dependente químico e de sua família . 
Boa leitura! 
Sérgio de Paula Ramos 
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I 
O uso, o abuso e a dependência de substâncias psicoativas têm se expan-
dido sob diversos aspectos ao longo da história. 
Desde os seus primórdios o ser humano conhece e utiliza tais subs-
tâncias, mas na realidade contemporânea, e principalmente após o ad-
vento da internet, a informação transita em alta ve locidade e um número 
cada vez maior de pessoas tem acesso ao conhecimento acerca da exis-
tência de uma quantidade também cada vez maior e mais diversificada 
de drogas lícitas e ilícitas. 
Com frequência encontramos dados sobre a precocidade com que 
crianças e adolescentes têm iniciado suas relações com as substâncias 
psicoativas, muitas vezes para evoluir da experimentação ao abuso e de-
pendência de forma vertiginosa, comprometendo tristemente suas expec-
tativas de desenvolvimento físico, mental, cultural, profissional e social. 
Todos os segmentos sociais experimentam a mesma rápida aproxi-
mação com a realidade dos transtornos relacionados ao uso de substan-
cias. A rep~rcussão se faz notar nas notícias sobre acidentes de trânsito, 
criminalidade, analfabetismo, desemprego, doenças de todos os tipos , 
desordens familiares, transtornos escolares e outros. Cada um de nós 
tem alguma experiência de proximidade com os problemas decorrentes 
das drogas para compartilhar. 
Felizmente, a ciência não é menos veloz. As pesquisas e as descober-
tas em Neurobiologia apresentam suas contribuições continuamente, de 
maneira progressiva, consistente e efetiva, sempre baseada em evidências. 
A. Psiquiatria avança no entendimento e no acúmulo de recursos para 
o diagnóstico e o tratamento tanto das dependências, compulsões e 
transtornos do impulso, quanto das comorbidades que frequentemente 
os acompanham. A Farmacologia responde às necessidades da Medici-
na de pronto, oferecendo opções medicamentosas para o tratamento de 
pacientes de todos os perfis. A Psicologia segue desenvolvendo e aper-
feiçoando técnicas e estratégias para o enfrentamento dos problemas 
que vu lnerabilizam os indivíduos, interferindo na evolução da gravidade 
dos quadros de abuso e dependência de forma positiva. A Neuropsico-
log ia integra medidores neurológicos e psicossociais de maneira inédita 
para a compreensão da natureza e da profund idade das dificuldades en-
contradas em usuários, abusadores e dependentes de substâncias, for-
necendo subsíd ios nunca antes disponíveis para o planejamento mais 
realista de seus programas de tratamento. 
Especialidades como Sociologia, Serviço Social, Pedagogia, Edu-
cação Física, Nutrição, Medicina do Trabalho e outras incluíram em 
suas listas de prio ridades a atenção ao assunto, tecendo intersec-
ções ind ispensáveis para o sucesso da reabilitação e da reinserção 
do paciente em tratamento. 
Profilaxia e prevenção dos quadros de abuso e dependência de taba-
co, álcool e outras drogas são assuntos de pauta em Congressos cien-
tíficos, mesas de parlamentares e círculos sociais dos mais diversos, o 
que impulsiona a cria ção de programas multidisciplinares mais efeti-
vos para a abordagem precoce e a melhora do prognóst ico dos quadros 
de abuso e dependência, assim como das comorbidades associadas. 
Uma sociedade tão complexa quanto a nossa tem a possibilidade e, 
ainda mais, a responsabilidade de atualizar-se com a mesma agilidade 
e abrangência com que os veícu los modernos facilitam o acesso às dro-
gas e observam seus prejuízos. Para tratar e, também, para cada vez 
mais prevenir as doenças. 
Este livro existe pela intenção desta contribuição. Boa leitura. 
Ana/ice Gigliotti 
Presidente da ABEAD 
Angela Guimarães 
( 
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( 
INTRO DUÇÃO 
História da ABEAD 
Marcelo Ribeiro Araújo 
PARTE I 
01 
1. Da neurobiologia ao tratamento biopsicossocial da dependência química 15 
Tadeu Lemos 
Ana/ice Gigliotti 
Angela Guimarães 
PARTE 11 
2. Diretrizes farmacológicas para tratamento da dependência de álcool 
Ana Cecilia Petta Rose/li Marques 
Marcelo Ribeiro Araújo 
Ronaldo Laranjeira 
Marcos Zaleski 
35 
3. Diretrizes farmacológicas para tratamento da dependência de maconha 59 
Ana Cecilia Petta Rose/li Marques 
Marcelo Ribeiro Araújo 
Ronaldo Laranjeira 
Marcos Zaleski 
4. Diretrizes farmacológicas para tratamento da dependência de cocaína 69 
Ana Cecilia Petta Rasei/i Marques 
Marcelo Ribeiro Araújo 
Ronaldo Laranjeira 
Marcos Zaleski 
5. Diretrizes farmacológicas para tratamento da dependência de 
anfetamínicos 87 
Ana Cecilia Petta Rose/li Marques 
Marcelo Ribeiro Araújo 
Ronaldo Laranjeira 
Marcos Zaleski 
6. Diretrizes farmacológicas para tratamento da dependência de nicotina 97 
Ana Cecilia Petta Rose/li Marques 
Marcelo Ribeiro Araújo 
Ronaldo Laranjeira 
Marcos Zaleski 
PARTE 111 
7. Introdução à abordagem psicossocial da dependência química 117 
Ana Cecilia Petta Rose/li Marques 
8. Diretrizes para a terapia cognitivo-comportamental no tratamento da 
dependência química 129 
lrani I. de Lima Argimon 
9. Diretrizes para entrevista motivacional no tratamento da dependência 
química 
Elizabeth Carneiro 
139 
1 O. Diretrizes para te rapia famili ar no tratamento da dependência química 149 
GiseleA/eluia 
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11. Diretrizes para psicoterapia de grupo no tratamento da dependência 
química 
Angela Guimarães 
12. Diretrizes para avaliação cognitiva no tratamento da dependência 
química 
lrani I. de Lima Argimon 
13. Diretrizes para terapia dialét ica comportamental no tratamento da 
dependência química 
Christiane Farentinos 
Cristiane Lopes 
14. Modelo Matrix para tratamento da dependência química 
Christiane Farentinos 
Cristiane Lopes 
ANEXO 
Resumo dos principais debates sobre anfetaminas no Brasil 
ÍNDICE 
169 
193 
205 
219 
233 
245 
i I 
( 
( 
J 
Marcelo Ribeiro Araújo 
A Associação Brasileira de Estudos do Álcool e outras Drogas (ABEADI. 
uma associação científica sem fins lucrativos, congrega profissionais 
que trabalham no campo da dependência química no Brasil, com afi-
liados e representações no País e no exterior. Seu quadro associativo é 
composto de psiquiatras, assistentes sociais, enferm eiros, psicólogos, 
advogados, líderes comuni tários, consultores, professores, entre outros. 
A ABEAD participa ativamente do debate nacional relacionado com o 
consumo do álcool, do tabaco e de outras drogas, como disseminadora 
de conhecimento leigo e especializado acerca do tema e como colabo-
radora e consultora em projetos elaborados por órgãos govern amentais 
e da sociedade civil. Apesarde sua relevânc ia, consolidada nas últimas 
três décadas, a ABEAD é pouco conhecida do grande público, tendo em 
vista a especificidade de sua missão. Pretendemos, aqui , preencher 
essa lacuna, expondo, de modo sucinto, informações sobre o histórico 
da Associação e sua estrutura administrativa e formas de atuação. 
Histórico 
Os primórdios da ABEAD datam de 1978, a partir da fundação do Gru-
po Interdisciplinar de Estudos do Álcool e do Alcoolismo (GRINEAAI. O 
primeiro encontro naciona l sobre o tema aconteceu em 1979 (Botucatu 
- SP], contando naquela ocasião com cerca de 40 participantes. Desse 
encontro, foi criada a Associacão Brasileira de Estudos do Álcool e do 
Alcoolismo (ABEAA). 
Nesse período, a ABEAA percebeu a impossibilidade de restr ing ir 
suas discussões ao tema álcool. Em 1989, durante o seu VIII Congresso 
(São Paulo], a Associação passou a se chamar Associação Brasileira de 
Estudos do Álcool e outras Drogas (ABEAD], por decisão de seus asso-
ciados. A partir de então, ganhou assento junto ao Conse lho Federal de 
Entorpecentes (COFEN), hoje Conselho Nacional An tid rogas (CONADI. 
Atualmente, as atividades da ABEAD não se resumem a congressos 
domésticos e internacionais: a entidade tem participação efetiva na 
elaboração e implementação de políticas públicas e projetos de pre-
venção e tratamento dos transtornos relacionados com o uso de subs-
tâncias psicoativas em todas as esfera s do Estado. 
Missão e objetivo 
O debate informado e a ação permanente na área de álcool , tabaco e 
outras drogas é a missão da ABEAD. São seus objetivos: 
® Divulgar e incentivar o debate informado das polít icas e novas ten-
dências sobre o uso de drogas l ícitas e ilícitas no País. 
® Disseminar informação e promover conhecimento científico capaz 
de embasar a prática dos profissionais ligados ao campo da depen-
dência química. 
® Otimizar o acesso ao tratamento do usuário de drogas, bem como 
o apoio aos seus fami liares, parceiros e amigos. 
® Identificar novos desafios no campo da dependência química e ser 
uma plataforma independente, que integre as questões científicas, 
políticas e socia is. 
- I 
( 
l 
( 
I 
® Renovar ide ias, consolidar práticas e ajudar a desenvolver estratégias 
de prevenção e tratamento que venham a reduzir o custo e os danos 
associados ao uso de tabaco, álcool e outras drogas na sociedade. 
Estrutura administrativa 
A ABEAD é composta de uma diretoria executiva, eleita pelo voto dire-
to de seus associados em assembleia geral, para um mandato de dois 
anos . Além da diretoria, a ABEAD tem cinco secretarias regionais, re-
presentando as regiões brasileiras. Os presidentes de exercícios an-
teriores (Tabela A 1.11 passam a compor o conselho consultivo. Desde 
2003, a assembleia geral elege também o conselho fisca l, constituído 
por três sóc ios da ABEAD. A gestão atual, mostrada na Tabela A 1.2, foi 
eleita em setembro de 2007 com rnandato até setembro de 2009. 
Tabela A 1.1 • Presidências anteriores 
. . GESTÃO . . PRESIDENTE 
. . ' ' 
2006 a 2007 Sérgio de Paula Ramos 
2004 a.2005 . Ana Cecilia P. R. Marques .. 
2002 a 2003 Ronaldo Laranjeira 
f 2000 a 2001 João Carlos Dias da Silva 
1998 a 1999 Evaldo Melo de Oliveira 
l996.a 1997 Angelo Américo Martinez C!Jmpana 
1994 a 1995 Arthur Guerra de Andrade 
.,_ 
1992 a 1993 ' Dagoberto Hungria Requião 
1990a1991 Sérgio de Paula Ramos 
- 1988 a 1989 Jandira Masur 
1986 a 1987 Ernani Luz Junior 
198~ a 1985 Vicen te Araújo 
1982 a 1983 José Manoel Bertolote 
Tabela A 1.2 • Estrutura administrativa na gestão 2007 a 2009 
\ ' '•, ', ,• "' ':•,./\ , ,,/o...: ,~,v~:'\'"'"'''':;_'(, . 1',! 0 1,,'' ;' ... j ', 0 ,
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• '", 
·, GESTÃO 2007 À2009; PRESIDENTE ANALICE DE PAU(A "GIGÜOTTI ': '· ·. ·. ·.· '· . . : ·. · :-;. 
. • ' . . ... i . '. 1, • ••• • • • ' ••• ' ' : , . • .. ' ~ " ~ • ~ •, • ,... • ;> ', 
1• Vice-Presidente: Marcos Zateski 
2• Vice-Presidente: lrani Argimon 
3• Vice-Presidente: Marco· Bessa 
Secretária: Setene Barreto 
Tesoureiro: Joaquim Meto 
Conselho Consultivo: 
Ana Cecilia P. R. Marques 
Angelo Américo Martinez Campana 
Dagoberto Hungria Requião 
José Manoel Bertotote 
Raul Caetano 
Ronaldo Laranjei ra 
Sérgio de Pauta Ramos 
ASSOCIADOS DA ABEAD E O ATUAL PANORAMA DA 
DEPENDÊNCIA QUÍMICA NO BRASIL 
A ABEAD possui mais de 750 associados, em mais de 23 Estados 
brasileiros e no Distrito Federal. Em geral, são estes profissionais 
que chefiam serviços de atendimento e de pesquisa nas principais 
universidades, coordenam servi ços de renome ou integram órgãos 
governamentais e conselhos estaduais e municipais sobre drogas. 
Apesar de bem representada·entre os formadores de opinião da 
área, a ABEAD não consegue ainda que tais indivíduos sejam a re-
gra no Brasil, tendo em vista que o estudo sistemático e cientifica -
mente embasado da dependência química tornou-se mundialmente 
relevante e consistente há pouco mais de 30 anos. Para se ter uma 
ideia, há cinco anos os serviços especializados no tratamento da de-
pendência química, salvo raras exceções, ainda estavam restritos às 
universidades públicas. 
Por outro lado, há uma rede de serviços espalhada por todo o 
País composta de comunidades terapêuticas, Alcoó licos e Narcó-
ticos Anônimos e associações de pa is e escolas. Na maioria das 
cidades brasileiras, tais serviços são a única opção de tratamento 
disponível. Muitos desses profissionais, apesar de não formalmente 
especializados, possuem vasta experiência na área e poderiam con-
tribuir e se beneficiar do conhecimento cientificamente embasado. 
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J 
Desse modo, a ABEAD vem direcionando esforços para incluir em 
seu quadro associativo profissionais oriundos de tais centros de aten-
ção e tratamento. 
A ABEAD reflete a realidade nacional: há 30 anos os serviços e 
profiss ionais especializados em dependência química eram exce-
ções, e até o momento são pouco frequentes fora das regiões Sul e 
Sudeste. No entanto, há uma red e de profi ssionais que se dedica à 
prevenção e ao tratamento da dependência química (comunidades 
terapêuticas, Alcoólicos e Narcóticos Anônimos, associações de pais 
e escolas) que poderia contribuir e se beneficiar do conhecimento 
científico acerca do tema, desenvolvido nas últimas décadas. 
A criação, em 2003, de Centros de Atenção Psicossocial- Álcool 
e Drogas (CAPS - AO) nas principais cidades brasileiras implicou 
a necessidade de contratação de profissionais capacitados. Desse 
modo, alguns dos desafios encontrados pela ABEAD nos últimos 
anos estiveram relacionados com o aumento do número de asso-
ciados e com a ampliação de sua presença para além das frontei -
ras sul e sudeste. 
Além disso, os Centros de Atenção Psicossocial -Álcool e Dro-
gas (CAPS- AO) estão presentes hoje em mais de 60% das cidades 
brasileiras com população acima de 300 mil habitantes. Os profis-
sionais da saúde que atua m nessas unidades necessitam ser al-
tamente capacitados, pois, além do tratamento, os CAPS-AD são 
responsáveis pelo gerenciamento de toda a rede de atenção ao de-
pendente químico em seus municípios. 
Preocupada com a formação desses profiss ionais, a ABEAD tem 
procurado incluir as associações de CAPS-AD em seu quadro de as-
sociados, bem como produzir trabalhos de qualidade e fundamen-
tados em evidências científicas, capazes de auxiliar a prática clínica 
desses profissionais. 
Assim, há dois grandes desafios para a ABEAD para os próximos 
anos: 
1. Ampliar seu quadro associativo, tanto em número quanto em 
tipo de profissionais na área da dependência química. 
2. Diminuir as discrepâncias na distribuição regional dos profissio-
nais, hoje mais concentrados nas regiões Sul e Sudeste, mesmo 
sabendo que tamanha diferença reflete a existência de poucos 
serviços e profissionais especializados em outras reg iões. 
Producão científica 
I 
Especialmente nos últimos anos, a ABEADvem produzindo e publi-
cando trabalhos de qual idade técnica e cien tífica voltados para pro-
fiss ionais de todas as áreas e níveis de especia lização. Os trabalhos 
mais re levantes estão listados a seguir: 
PERIÓDICOS 
Jornal Brasileiro de Dependências Químicas [JBDQ): Periódico se-
mestral da ABEAD [2000 1. que reúne artigos científicos de pesqu isa-
dores brasileiros acerca de temas relacionados com o uso indevido de 
álcool, tabaco e outras drogas. 
CONSENSOS E DIRETRIZES 
® Consenso brasileiro sobre síndrome de abstinência do álcool e 
seu tratamento (2000): desenvolvido em parceria com a Associa -
ção Brasi lei ra de Psiquia tria [ABP). apresenta aos psiquiatras e 
médicos genera l istas as condutas necessárias para o manejo ade-
quado dessa patologia. Publicado na Revista Brasileira de Psiquia-
tria [RBP 2000; 22[2): 62-71]. Disponíve l online: www.scielo .br. 
® Abordagem e tratamento do fumante (2001 ): organizado e desen-
volvido pelo Instituto Nacional de Câncer [ INCA) - Ministério da 
Saúde. A ABEAD participou a convite do INCA. Disponível online: 
www.inca.gov.br. 
® Usuários de substâncias psicoativas - abordagem, diagnóstico e 
tratamento (2002) : diretriz organizada pela Associação Médica Bra-
sileira [AMB) e pelo Conselho Regiona l de Medicina do Estado de São 
Paulo [CREMESP). Trata-se de uma publicação com 120 páginas e 
( 
( 
J 
nove capítulos, nos quais são discutidos o diagnóstico e o tratamento 
da dependência química , bem como as complicações específicas de 
cada substância. A AMB e o CREMESP reuniram profissionais das 
principais instituições de pesquisa e associações médicas pauli stas. 
A Associação Brasileira de Psiquiatria [ABP) e a ABEAD também 
participaram da elaboração dessa diretriz. Publicado pelo CREMESP 
[distribuição gratuita). Disponível online: www.amb.org .br. 
@ Comorbidades - transtornos mentais + transtorno por uso de 
substâncias de abuso [2004) : o consenso, organizado pela ABEAD e 
desenvolvido por seus associados, descreve e discute o diagnóstico 
e o tratamento dos principais transtornos psiquiátri cos associados 
ao uso indevido de substâncias psicoativas. Publicado pela ABEAD 
[d istribuição gratuita). 
@ Prevenção ao consumo de drogas - um guia prático para educa-
dores e profissionais da saúde (2004) : elaborado em parceria com 
o Centro Municipal de Prevenção Primária ao Uso de Substâncias 
Psicoativas da Prefeitura Municipal de Santos [CEMPRI) e a Unidade 
de Pesquisa em Álcool e Drogas [UNIAD) da Universidade Federal de 
São Paulo [UNIFESP). Distribuído aos educadores da rede públicà de 
ensino do município de Santos. 
® Consenso sobre dependência de álcool (2004) : organizado em par-
ceria com a Associação Brasileira de Psiquiatria [ABP), reuniu profis-
sionais da área da saúde de todo o Brasil. Foi publicado pela Revista 
Brasileira de Psiquiatria, que lhe dedicou um suplemento especial -
RBP 2004; 26[sup1). Disponível online: www.scielo.br. 
® Consenso sobre maconha (2005): organizado em parceria com a As-
sociação Brasilei ra de Psiquiatria [ABP). levantou os principais avan-
ços nos campos da neurobiologia, do diagnóstico, da prevenção, do 
tratamento e das tendências de saúde pública relacionadas com essa 
substância. Resultados preliminares foram divulgados durante o Con-
gresso Brasileiro de Psiquiatria de Belo Horizonte [M G). em 2005. 
Projetos e posicionamentos no campo das 
políticas públicas 
A ABEAD, membro permanente do Conselho Nacional Antidrogas 
[CONAD). tem um histórico considerável de parcerias de políticas pú-
blicas com o governo federal. Dentre estas, destacam-se o Programa 
Nacional de Tratamento do Alcoolismo [PRONAL - Ministério da Saú-
de, 1979); o Projeto Valorização da Vida [Ministério da Educação, 1989). 
implementado em Porto Alegre [1992 a 1994]; o Projeto de Padroniza-
ção dos Serviços de Atendimento aos Usuários de Drogas [Ministério 
da Saúde, 1998 e SENAD, 1999]; assim como inúmeras consultorias 
em projetos desenvolvidos nos âmbitos federal, estadual e municipal. 
Também teve participação ativa em campanhas e elaboração de proje-
tos, que culminaram na proibição da propaganda de cigarros no Brasil 
[2000]. Nos últimos anos, vem ampliando a participação em eventos 
internacionais: aceita como membro do Colégio Ibero-americano de 
Transtornos Adictivos, participou ativamente de seus dois congressos. 
Em novembro de 2005, foi convidada pela Organização Pan-Americana 
da Saúde [OPAS) para participar da I Conferência Pan-Americana de 
Políticas Públi cas sobre o Álcool [Brasília - DF]. O encontro reuniu es-
peciali stas de 15 países para discutir e trocar experiências sobre o com-
bate ao consumo abusivo da droga lícita mais usada nas Américas. 
Considerando a experiência e a relevância adquiridas pela Asso-
ciação no campo das políticas públicas, a ABEAD tem direcionado sua 
atenção para as seguintes questões: 
® Propaganda do álcool: a ABEAD, em consonância com a Organiza-
ção Mundial da Saúde [OMSI. entende que o álcool não é um mero 
produto comercial. Muito longe de defender sua proibição, propõe 
que este deva receber tratamento diferenciado, tendo em vista os 
danos potenciais que enseja. Assim, se posiciona contra riamente 
a qualquer iniciativa que estimule o uso indiscriminado, especial-
mente quando este atinge menores de idade. A ABEAD é parceira 
do Movimento Propaganda sem Bebida. 
Apesar de consensual e consolidado na maior parte dos paí-
ses desenvolvidos, o comportamento de beber e dirigir é pouco 
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discutido e fiscalizad o no Brasil. A ABEAD defende maior cons-
cientização acerca dos riscos envolvidos, fiscalização e punição 
para esse t ipo de conduta. 
® Regulamentação do comércio de bebidas alcoólicas: mesmo se posi-
cionando fortemente contra qualquer medida proibit iva com relação ao 
álcool, a ABEAD entende que o comércio do álcool é mal regulamen-
tado, com venda ind iscriminada para menores de idade e pouca ou ne-
nhuma atenção quanto à abertura e fiscalização de postos de venda. 
® Políticas públicas para a maconha: o debate acerca do uso da maco-
nha, ao lado dos danos potenciais que acarreta , sempre foi pautado 
por discussões com alto teor emocional. Com a proposta de preen-
cher importantes lacunas e que se promova um debate equilibrado, a 
ABEAD vem elaborando um consenso acerca dos efeitos e das compli-
cações secundárias ao consumo da maconha, bem como dos modelos 
de políticas públicas existentes, direcionadas para essa substância. 
® Organização de serviços e rede de atendimento: a atenção ao usuário 
de substâncias psicoativas melhorou nos últimos 1 O anos. No entanto, 
questões como o planejamento das estratégias de prevenção e trata -
mento, tipos de serviços mais adequados e a formação de redes de 
tratamento ainda se encontram em estágios embrionários. A ABEAD 
quer discutir essas políticas com a sociedade e os órgãos de governo. 
Congressos e eventos 
A ABEAD organiza congressos nacionais sobre dependência química 
desde a sua fundação, em 1978. A partir do VIII Congresso Bras ileiro 
(19891, ta is encontros passaram a ser reali zados biena lmente, voltan-
do a ser anuais a partir do XV Congresso, ambos realizados em São 
Paulo (SPI. 
Paralelamente, um simpósio é realizado todos os anos, organizado 
por uma de suas secretarias regionais. O encontro de 2006 foi reali -
zado em Florianópolis (SCI, com o tema "Simpósio da ABEAD sobre 
drogas- maconha e ecstasy" , para aprofundar o debate acerca das 
duas substâncias mais em voga no cenário nacional. 
CONGRESSOS DA ABEAD 
® 1978: Fundação do Grupo Interdisciplinar de Estudos do Álcool e 
do Alcoolismo [GRINEAA] 
@ 1979: I Congresso [ Botucatu - SP] 
® 1980: 11 Congresso [Porto Alegre- RS] 
@ 1981: O GRINEAA passou a se chamar Associação Brasileira de 
Estudos do Álcool e do Alcoo lismo [ABEAA] 
@ 1981: 111 Congresso [Curitiba- PR] 
® 1982: IV Congresso [São Paulo- SP] 
@ 1983: V Congresso [Rio de Janeiro- RJ] 
® 1984: VI Congresso [São Paulo - SP] 
® 1986: VI l Congresso [Curitiba- PR] 
@ 1987: I Congresso In ternacional [Gramado- RS] 
® 1989: A ABEAA passou a se chamar Associação Brasileira de Estu-
dos do Álcool e outras Drogas [ABEAD] 
@ 1989: VII I Congresso [São Paulo- SP] 
@ 1991: IX Congresso [Salvador- BA] 
® 1993: X Congresso [Florianópolis- SC] 
® 1995: XI Congresso [Belo Horizonte- MG] 
® 1997: XII Congresso [Recife- PE] 
@ 1999: XIII Congresso [Rio de Janeiro - RJ] 
@ 2001: XIV Congresso [Gramado - RS] 
® 2003: XV Congresso [São Paulo- SP] 
@ 2004: XVI Congresso [Florianópolis- SC] 
® 2005: XVII Congresso [Ouro Preto- MG] 
@ 2006: XVIII Congresso [Santos- SP] 
@ 2007: XIX Congresso [Rio de Janeiro- RJ] 
® 2008: XX Congresso [Florianópolis- SC] 
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O I Congresso da ABEAD [então GRINEAAI reuniu cerca d ~ 40 pro-
fissionais. Os últimos congressos, no entanto, vêm atraindo cada vez 
mais participantes: o encontro de 2005, em Ouro Preto [MGI. reun iu 
mais de 850 profissionais da área da saúde e educação. O governador 
de Minas Gerais, Aécio Neves, prestigiou o evento com sua presença 
em uma das cerimônias. 
A partir de Ouro Preto, as cidades -sede passaram a ser escolhi-
das com dois anos de antecedência, com a finalidade de melhorar a 
preparação dos congressos subsequentes. Desse modo, Santos [SPI 
e Rio de Janeiro [RJ) sediaram, respectivamen te, os Congressos da 
ABEAD de 2006 e 2007. Desde o XV Congresso [São Paulo). os anais 
acerca dos temas discutidos encontram-se disponíveis on-line no site 
da ABEA~ [www.abead.com.br) e podem ser consultados por qual-
quer interessado. 
A meta para os próximos congressos é ampliar o campo de dis-
cussão acerca da prevenção, do tratamento e de políticas públicas 
para o consumo de álcool, tabaco e outras drogas, envolvendo os as-
sociados de todo o Brasil e atraindo novos participantes: estudantes, 
educadores, profissionais da saúde fora do meio acadêmico ou. de 
centros especia lizados, bem como profissionais de outras áreas, que 
também estudam ou convivem com o problema do álcool e outras 
drogas em sua práti ca cotidiana [sociólogos, historiadores, urbanis -
tas, advogados, entre outros). Com esse intuito, a ABEAD visa ultra-
passar a marca dos mil participantes nos subsequentes congressos 
brasileiros da instituição. 
Mantendo sua missão, consolidada após 30 anos de história, a 
ABEAD pretende ser cada vez mais um fórum sintonizado com a rea -
lidade brasileira e as tendências mundiais, capaz de proporcionar aos 
diversos segmentos sociais o "debate informado e a ação permanente 
na área do álcool, do tabaco e de outras drogas". 
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CAPÍTULO l 
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Da neurobiologia ao. tratamento biopsicossocial da dependência : 
química, 15 · 
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Introdu cão . 
Tadeu Lemos 
Ana/ice Gigliotti 
Angela Guimarães 
Conjugar as recentes descobertas neurocientífi cas ao conjunto de con-
ceitos psicológicos e sociais inerentes à compreensão do comportamento 
humano é um desafio contemporâneo. Esta in tegra ção de saberes é im-
prescindível para o entendimento, diagnóstico e tratamento da dependên-
cia química. 
Conforme Laranjeira & Ribeiro: 
"Contemplando o caráter mullifatorial da gênese e da manuten-
ção do uso indevido de substâncias psicoativas, o conceito atual 
de dependência química considera que qualquer padrão de con-
sumo é constantemente influenciado por uma série de fatores de 
proteção e risco, de natureza biológica, psicológica e social. "1 
Nestas afecções , os fatores determinantes interagem de maneira tão 
comp lexa que se torn a difíc il determinar um agen te etiológico presente 
em tod os os ind ivíduos afetados.2·3 
Sendo a dependência química uma síndrome multifatorial, pode-
se prever alguns conjuntos de fatores envolvidos no seu desenvolvi-
mento: os aspectos genéticos e neurobiológicos; as comorbidades 
psiquiátricas; a estrutura psicológica do indivíduo e os seus recursos 
de defesa para o manejo de emoções e situações desestabil izadoras; 
a oferta e a disponibilidade da droga; o tipo de substância e a via de 
administração esco lhidos; o histórico familiar e suas disfunções; a 
presença de hereditari edade, de estresse e de eventos traumáticos de 
vida ; e vários outros fatores. 
Um dos atuais desafi os científicos é descobrir quais elementos 
neurobiológicos e diferenças individuais são capazes de vulnerabili-
zar pessoas para a dependência química. 
Genótipo e fenótipo em dependência química 
Por genótipo entende-se, de maneira geral, o conjunto de tendências 
biológicas que as pessoas apresentam individual mente. A ação do 
meio ambiente sobre as condições biológicas do indivíduo produz a 
expressão do fenótipo. 
Conforme Messas & Vallada:4 
"O estudo do componente genético na dependência quími-
ca sofre da mesma dificuldade experimentada pelos demais 
transtornos tratados pela psiquiatria: a indefinição fenotípi-
ca. ou seja, a dificuldade de delimitar fronteiras claras para 
as categorias diagnósticas. [ ... ]Assim como ocor re com várias 
doenças chamadas 'complexas·. na dependência química[ ... ] 
o efeito genético é proveniente de vários genes atuando em 
conjun to para a produção de uma situação de vulnerabilida-
de que, em conjunto com a ação ambiental. produzem o fe-
nótipo final. Ou seja, a herdabilidade efetiva é das condições 
de vulnerabilidade e não da doença ou do transtorno em si. 
No caso da dependência química. portanto, devemos falar, 
em nome do rigor linguíst ico, de genética das condições de 
vulnerabilidade ou suscetibilidade ... 
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Este modelo. que abrange a herança genética das vu lnerabilidades 
e sua modulação ao longo dos anos pelos efeitos am bientais, é deno-
minado modelo epigenético. 
Com base nos achados destes mesmos autores,4 fatores como 
nível de atividade comportamental, emotividade, capacidade de ar-
refecimento emocional, persistência da atenção e sociabi lidade são 
indicados como traços de personalid ade possivelmente relacionados 
com a vulnera bilidade ao alcoolismo. 
Estudos rea lizados com o intu ito de encontrar um gene para a depen-
dência de álcool5 apresen taram resultados iniciais otimistas, no entanto 
não puderam ser replicados, o que levou à afirmação de que "a resolução 
do problema não poderia resumir-se à procura de genes únicos".4•5 
Outras pesquisas que têm apresentado resultados interessantes 
são aquelas direcionadas às vulnerabi lidades comuns às dependên-
cias de á lcool, de drogas e a outros traços feno típicos comportamen-
tais. Comings e cols.6 encontraram evidências de vulnerabilidade 
genética comum para transtorno de déficit de atenção e hiperati -
vidade (TDAHI. gagueira . tiq ues, transtorno de conduta, transtorno 
obsessivo compulsivo (TOC]. mania, transtorno de ansiedade gene-
ralizada (TAG] e abuso de álcool. Nesse modelo, diversos tra nstornos 
da psiquiatria apresen ta ria m uma base genética comum, ficando a 
cargo do desenvolvi mento ep igené tico o papel da produção de um 
fenótipo ou de outro. 
Em estudo recente, Merikangas e cols.7 encontraram evidências 
para dois padrões de transmissão hered itária : 
"[ ... ] Um específico para cada dependência e outro geral para 
todas. numa síntese que parece ser o melhor resumo dos 
estudos em famílias. onde a transmissão hereditária deva 
ocorrer dentro de um espectro que, num extremo, acarrete 
uma vulnerabilidade geral para qualquer dependência e, no 
outro, proporcione condições para que uma forma específica 
de dependência se desenvolva."7 
Ainda em re lação à heredita riedade, trabalhos que examinaram 
a questão no contexto da dependência de álcool ou de outras dro-
gas encon traram, inva r iavelmente, uma prevalência signi fi cativa-
mente maior dessa dependência em filh os de pais biológicoscom 
diagnóstico semelhante. Utili zando uma modelagem de dados mais 
complexa, Cadore t e cols.8 demonstraram dois trajetos genéti cos 
que levariam à dependência de álcoo l e de outras drogas: um com 
proveniência direta de um pai com diagnóstico semelhante e outro 
através de um diagnóstico paterno/materno de transtorno de perso-
nalidade an tissocia l. 
Na busca de evo lução do entend imen to acerca dos fatores gené-
t icos preditores da dependência química, estudos4 com alcoolistas 
revelaram os seguintes achados: 
® Estudos com gêmeos, pessoas adotadas e variações fisiológicas, 
embora demonstrem a existência de um componente genético, 
não permi tem a identificação do meca nismo patológico e dos ge-
nes predisponentes à dependência. Um dos motivos levantados é 
a grande heterogeneidade e o número de genes envolvidos neste 
problema. 9 Por esse motivo, os estudos caso-controle com base no 
modelo de genes candidatos são considerados mais promissores. 
® A predisposição genética para o alcoolismo também foi proposta em 
diversos estudos com pessoas adotadas: filhos de pais biológicos al-
coolistas, quando criados por pais adotivos não alcoolistas, apresen-
tam maior ri sco de desenvolver o alcoolismo, quando comparados a 
filhos de não alcoolistas sujeitos ao mesmo tipo de adoção. 10-12 
® A herdabilidade do alcool ismo é compartilhada, em parte, com a 
do tabagismo,13 o que explica a forte associação dos dois proble-
mas. Já o abuso de outras drogas não parece ser pred it ivo do al-
coolismo em pa rentes. 14 
Como bem destacam vários estud iosos da área, 2-4 quando se trata 
de síndrom es e doenças multitatoriais , pressupõe-se que haja muitos 
genes participantes, a maioria contribuindo para um pequeno efeito, 
o que dificulta iden tificá-los em estudos de ligação. "É preciso, então , 
focalizar o interesse em certos genes que apresentam maiores chan -
ces de aumentar a suscetibilidade."4 
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Portanto, o que se pode afirmar é que as pessoas apresentam 
determinadas tendências genéticas e, por vezes, algumas vulnera-
bilidades neurobiológica s que se manifestam de diferentes formas . O 
desenvolvimento da dependência química vai depender de um amplo 
conjunto de fatores, incluindo o genótipo e o fenótipo. Ou seja, quan-
do houver predisposição genética para a dependência de álcool e de 
outras drogas, esta condição poderá ser potencializada por aspectos 
disfuncionais de natureza psicológica, familiar, social e ambiental, o 
que os configura como fatores de r isco. Quando estes mesmos fatores 
psicossoc iais contribuírem para o bom manejo das difi culdades e das 
tendências do indivíduo, serão considerados fatores de proteção. 
Processo neurobiológico do 
desenvolvimento de dependência 
Podemos utilizar a noção de "pato logias da vontade" , conforme Pal-
mini 15 as nomeia, para o entendimento do processo neurobiológico 
envolvido na dependência química. Este autor descreve o trajeto neu-
robiológico no qual a droga se torn a relevante: 
"Enquanto o 'drive' para a busca de recompensas imedia-
tas - que sinalizam o atendimento de instintos básicos de 
sobrevivência animal e no homem associam-se a comporta-
mentos que trazem prazer ou alívio imediatos - tem evoluído 
há milhões de anos, a capacidade de modular estes compor-
tamentos evoluiu com o desenvolvimento das regiões corticais 
pré-frontais, ou seja, com a evolução do homem. medida em 
milhares de anos. Assim, a consistência biológica, por assim di-
zer, das estruturas subcorticais que propõem comportamentos 
visando ao prazer ou alívio imediatos é muito maior e muito mais 
'aperfeiçoada' no tempo do que a consistência das estruturas 
cort icais pré-frontais que modulam estes comportamentos." 
Assim, o circuito cerebral ligado às vontades e à tomada de deci-
sões para sat is fazer as vontades [denominado sistema cerebral de 
recompensa [SCR]] tem dois lados "antagônicos": um polo subcor-
tical, muito antigo, representado por estruturas cerebrais que lidam 
com as emoções e os instintos, o sistema /fmbico, e um polo cortical, 
muito mais recente, constituído pe las regiões pré-frontais. 
Nos seres humanos, a ativação do polo subcortical do SCR desenca-
deia sensações de bem-estar e de prazer, e sua inativação ou seu "hipo-
tuncionamento" levam a sensações opostas, de distaria e de ansiedade.15 
Para a compreensão das bases biológicas dos comportamentos decor-
rentes da depedência química, deve-se considerar o tato de que a nossa 
cultura descobriu que substâncias como álcool e drogas ativam especi-
ficamente estas regiões, agindo no SCR como se fossem as experiências 
habituais que, naturalmente, causam ativação destas regiões.15•16 
Córtex 
pré-frontal: 
tomada de decisões 
Núcleo 
sccumbens: 
prazer 
Área tegmental 
ventral: 
efeitos reforçadores 
Figura 1.1 • Via dopaminérgica mesocorticolímbica, também denominada via do 
reforço. da grati ficação ou do prazer (ATV: área tegmental ventral do mesencé-
fa lol. A "ga ngorra" frontossubcorti cal. nesse esquema ilustrativo do sistema ce-
rebral de recompensa, mostra que, no núcleo accumbens, co nvergem estímulos 
que ascendem via mesencéfalo e sistema límbico em geral e descendem das 
regiões pré-frontais. Esses est ímulos podem ser vistos como antagônicos, com 
cada polo buscando influenciar mais a ativação resultante no accumbens, o que 
determinará o "vetor da decisão" no sentido da busca de recompensas imediatas 
ou futuras (Fonte: Palmini 15) 
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A compreensão dos sistemas biológicos envolvidos na depen-
dência química e nos demais comportamentos compulsivos ainda é 
parcial. Sabemos que, embora as drogas de abuso apresentem dife-
rentes perfis neurofarmacológicos, todas. de alguma forma. ativam 
o sistema dopaminérgico mesocorticolímbico I Figura 1.1]. Este é o 
sistema que modula nossas emoções e comportamento. A ativação 
deste sistema, em especial de uma estrutura denominada núcleo ac-
cumbens e de suas inter-relações com o prosencéfalo, é responsável 
pelos efeitos reforçadores prazerosos ou de gratificação. Apesar de o 
sistema dopaminérgico ser o ator principal deste intrincado fenôme-
no, importantes vias glutamatérgicas, serotoninérgicas, GABAérgicas, 
opioidérgicas e canabinoides também o modulam (Figura 1.2]. 
Drogas 
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Glutamato Noradrenalina 
GABA Serotonina 
Opioide Canabinoide 
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Via dopaminérgica 
mesocorticolímbica 
Figura 1.2 • Sistemas de neurotransmissão que modulam a via dopaminérgica meso-
corticotímbica e que são alvos da ação de drogas [GABA: ácido gama-aminobutíricol 
Estudos indicam que o núcleo accumbens não seria apenas uma es-
trutura moduladora de prazer e de reforço comportamental, mas tam-
bém uma espécie de filtro ou de am plificador de informações oriundas 
de várias áreas límbicas e corticais em direção a áreas motoras do cé-
rebroY Assim, a ativação da via mesocorticolímbica induz à liberação de 
dopamina no núcleo accumbens, amplificando informações relacionadas 
com reforço condicionado, 17 resposta sensorimotora, 18 tomada de deci-
são e com outros comportamentos de busca, 19 os quais estariam tam-
bém associados a outros transtornos compulsivos ou da motivação.20 
Compreendemos que o efeito reforçador das drogas no cé rebro é 
uma consequência não somente da ativação de mecanismos re torça-
dores positivos de recompensa [gratificação, satisfação, prazer). mas 
também da busca de alívio de sinais e sintomas desagradáveis da abs-
tinência, o reforço negativo. Mais recentemente, Koob & Le Moal21 vêm 
descrevendo um terceiro mecanismo, denominado antireward [antir-
recompensa). o qual estaria em oposição ao mecanismo retorçador de 
recompensa. Segundo estes autores, o conceito de um sistema de an -
tirrecompensa foi desenvolvido para explicar um dos componentes da 
neuroadaptação, em resposta à ativação excessiva do sistema de re-
compensa cerebral, que tem como principal via amesocorticolímbica. 
Esta excessiva adaptação levaria à perda do mecanismo reforçador de 
recompensa e ao recrutamento de sistemas cerebrais relac ionados ao 
estresse, como o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, modulados pelo 
fator liberador de corticotrofina, desencadeando um processo motiva-
cional oponente, contrário à recompensa. 22 
Conexões entre o có rtex pré-frontal e o núcleo accumbens têm im-
portante papel no controle da busca pela substância , pois é o córtex 
pré-frontal que modula a adequação deste comportamento, da fre-
quência e da quantidade de uso da substância. 
Conforme alguns autores,23-26 a repetição contínua do ciclo "uso da 
droga e obtenção de prazer", seguido pelo ciclo "queda dos níveis plas-
máticos da droga e sensações de desprazer, disforia, tristeza, apatia" , 
relaciona-se com modificações moleculares duradouras nos neurônios 
subcorticais do SCR. Palmini 15 descreve o desenvolvimento deste per-
curso: o uso repetido das substâncias psicoativas modifica as células e 
isto gera um estado químico cerebral no qual a vontade do indivíduo em 
buscar a droga fica cada vez maior, para poder amenizar ou interrom-
per as sensações disfóricas. Ou seja, a vontade já não é por busca de 
prazer; ela passa a ser um imperativo para "escapar do desprazer". Por 
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consequência, a realização desta vontade tende a perpetuar este círculo 
vicioso, caracterizando uma verdadeira "patologia da vontade". Quando 
um indivíduo dependente consegue, por meio de diversas modalidades 
de tratamento, manter-se em abstinência por um período prolongado, 
as alterações moleculares nos neurônios do SCR lentamente revertem. 
Porém, as alterações já ocorridas tornam este indivíduo muito mais vul-
nerável: se recair no uso da droga ou de álcool, vai recriar o mesmo ciclo 
de dependência. Por isso, pode-se afirmar que, embora em abstinência 
das substâncias psicoativas das quais se tornou dependente, o indivíduo 
jamais voltará a usufruir daquelas condições do seu cérebro anteriores 
ao processo de dependência, e por isso será tão fácil ter recaídas.15 
Os mecanismos que estão por trás da aquisição da tolerância e 
a neurobiologia subjacente aos sintomas de abstinência estão bem 
descritos. Porém, ainda falta compreender os mecanismos que expli-
cam por que na recaída, após um período de abstinência, a condição 
de dependência é tão facilmente reinstalada . 
Recaída 
A recaída é compreendida como a reinstalação do padrão de uso da 
substância após um período de abstinência. Estudos comportamentais 
mostram que, mesmo após longos períodos de abstinência, o depen-
dente químico continua vulnerável a estímulos desencadeadores de re-
caída. Esses estímulos podem estar relacionados com a própria subs-
tância ou com eventos estressares. Estudos neurofisiológicos e neuro-
químicos, em níveis celular e molecular, apontam para alterações neu-
roadaptativas de longa duração como responsáveis por este processo da 
recaída: 27·28 A exposição crônica à droga sens ibiliza aqueles circuitos do 
sistema de neurotransmissão envolvidos nos mecanismos de reforço e 
nos eventos estressares associados ao comportamento do dependente 
químico. Os circuitos envolvidos são o dopaminérgico mesocorticolímbi-
co e suas conexões glutamatérgicas, o circuito liberador de corticotrofi-
na e o sistema noradrenérgico das estruturas límbicasY-30 
CRAV/NG (FISSURA) 
Há evidências de que a persistente desregulação destes sistemas 
neurais de reforço e o estresse, mesmo após períodos prolongados de 
abstinência, configurariam um processo de neurotoxicidade funcio-
nal. Estas alterações neurotóxicas, associadas àquelas subjacentes 
aos processos de aprendizado e memória, autocontrole e motivação, 
envolvendo a região do cíngulo anterior, do córtex pré-frontal e do 
córtex orbitofrontal, representariam um estado alostático de vu lnera-
bilidade à recaída e perpetuação do ciclo de dependência.31·32 
Tais alterações neurobiológicas se expressam comportamental-
mente como fissura ou craving. O craving, manifestação de um desejo 
ou necessidade intensa por uma droga, é um fenômeno multidimen-
sional, que inclui disfunções relacionadas com desejo e satisfação, 
intensificação do estado de alerta e do direcionamento motivacional 
para o uso, prejuízos cognitivos temporários e elaboração de imagens 
visuais referentes ao comportamento de uso. Envolve múltiplos siste-
mas de neurotransmissão e diferentes estruturas anatômicas. É um 
fenômeno contínuo, que pode ser experimentado repetidamente pelo 
dependente químico, sendo, por isso, um fator de recaídas. O que mu-
dará ao longo do tempo é a forma como o indivíduo poderá lidar com 
esta necessidade ou desejo pela droga. 
O craving pode ser desencadeado pela falta da substância, a exem-
plo do que acontece com a nicotina; por uma dose inicial, como acon-
tece com o álcool, e também por uma série de fatores condicionantes 
ambientais, sejam estímulos visuais, olfativos, ou mesmo o estresse. 
Esses fatores estão condicionados a uma resposta emocional relacio-
nada com o uso da substância. 
Há grande variabilidade individual nas manifestações do craving. 
As manifestações orgânicas variam de acordo com a droga usada 
pelo ind ivíduo, sendo predominantes os sinais/sintomas autonômi-
cos em graus diversos, como sudorese, taquicardia e redução da 
temperatura da pele. Estudos em animais e em humanos apontam 
uma tendência ao craving, a qual poderia ser explicada pelo padrão 
de uso da substância e por características genéticas, como o poli-
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morfismo do gene para o receptor dopaminérgico 04, presente no 
núcleo accumbens.33·34 
O craving é, portanto, uma manifestação da síndrome de abstinên-
cia e um fator predisponente para a recaída, em que a lembrança do 
prazer e o desejo de consumo aparecem acompanhados de descon-
forto físico e psíquico. A intensidade do quadro pode variar de acordo 
com a substância usada e observa-se, ainda, maior variação em nível 
individual, tornando-se difícil afirmar qual droga leva ao pio r craving. 
O craving por drogas estimulantes, como a nicotina e a cocaína, cos-
tuma ser bastante intenso. Mas também o craving por álcool, dro-
ga depressora do sistema nervoso central, pode apresentar-se com 
igual ou superior intensidade. 
ABORDAGENS TERAPÊUTICAS PARA LIDÁR COM O CRAVING 
Voltar a consumir a substância é inicialmente visto pelo usuário como a 
melhor alternativa para aliviar esta situação. Saber lidar com o craving 
é um grande passo para a consolidação da abstinência. Popularmente, 
acredita-se que comer um doce ou chupar uma bala podem ajudar a su-
perar o craving. Substituir a droga por um doce não deixa de ser uma ten-
tativa de mudança de hábito: tem fissura. não use a droga. coma um doce. 
Lembrando que a maioria das pessoas associa os doces, em especial ba-
las, sorvetes e chocolate, com momentos felizes de suas vidas, comer do-
ces em situações adversas pode trazer uma sensação de alívio. Mas o que 
de fato sabemos é que o chocolate contém substâncias biologicamente 
ativas, como a serotonina e ácidos graxos semelhantes a canabinoides, e 
que estimula a produção de endorfinas, substâncias que propiciam sen-
sação de bem-estar, modulando a via mesocorticolímbica.35 
Cientificamente, há evidências de boa eficácia das abordagens 
cognitivas comportamentais no tratamento do craving, com ênfase 
nos fatores situacionais de risco ou de proteção e no treinamento 
de habilidades para lidar com as situações deflagradoras e refo rçar 
as protetoras. Alguns medicamentos também podem ser úte is: por 
exemplo, no caso do dependente de nicotina as terapias de reposição 
são eficazes; a naltrexona, um antagonista opioide, tem-se mostrado 
eficaz no tratamento do craving pelo álcool. Medicamentos antipsi-
cóticos, como a risperidona e a quetiapina, antidepressivos, como a 
bupropiona, e anticonvulsivantes,como o topiramato, também têm 
sido estudados como possibilidades terapêuticas no tratamento da 
dependência a drogas, com redução do craving, porém as evidências 
ainda são fracas. 36 Muitos estudos pré-clínicos vêm buscando novas 
estratégias terapêuticas baseadas na ação sobre os sistemas de neu-
rotransmissão envolvidos na neurobiologia da dependência química 
ldopamina, serotonina, glutamato, GABA, acetilcolina, opioide, endo-
c;;mabinoide]. assim como com antagonistas do fator liberador de cor-
ticotrofina, além de estratégias imunofarmacoterapêuticas.37.36 
Uma maior evolução na compreensão e no tratamento do craving 
deverá emergir de estudos genéticos envolvendo a expressão gênica 
associada a funções neurobiológicas e suas expressões comporta-
mentais, o que determinará um avanço na farmacogenética do cra-
ving e da dependência química. 
Função das psicoterapias 
Como estamos falando de uma doença multifatorial, a psicoterapia ja-
mais deixará de exercer seu papel. Acreditando que todo aprendizado 
tem impacto mensurável no cérebro, a psicoterapia bem-sucedida im-
plicaria obrigatoriamente mudança observável.39 De que forma, então, 
os aspectos neurobiológicos e psicológicos se inter- relacionariam? 
As terapias- sejam comportamentais, psicodinâmicas ou analí-
ticas- buscam a conscientização das emoções e suas associações 
cognitivas, e o sucesso terapêutico depende do grau de ativação dos 
processos internos de transformação, os quais devem apresentar 
correlações neurobiológicas. Já está bem definido que a amígdala, 
estrutura do sistema límbico que se conecta com estruturas supe-
riores como o córtex pré-frontal, é responsável pela interpretação do 
ambiente, avaliação de riscos e segurança. Assim, medeia as reações 
emocionais, como o medo, a raiva e a percepção de segurança ou 
ameaça, modulando o afeto e as relações interpessoais. Além disso, 
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Stern e cols. 40 publicaram, em 1998, um artigo afirmando que as mu-
danças ocorridas a partir da terapia psicoanalítica devem-se a modi-
ficações nos modelos de relacionamento implícitos, armazenados em 
áreas cerebrais inacessíveis à consciência. 
Em 2000, Schafe e cols.,41 estudando os mecanismos molecula-
res subjacentes à consolidação da memória do medo, sugeriram que 
mudanças ocorridas a partir de processos psicoterapêuticos relacio-
nam-se a modulação de padrões emocionais límbicos pelos centros 
corticais superiores. Mais recentemente, Corrigan 42 destacou o papel 
das áreas dorsal e rostral do córtex cingulado anterior [CCA) na ca-
pacidade de processamento das emoções, no que diz respeito à per-
cepção dos nossos próprios sentimentos e do estado emocional de 
outras pessoas. Estudos com neuroimagem mostram que esta área 
cerebral é ativada ao longo do processo psicoterapêutico, especial-
mente quando se trata de experiências emocionais negativas. Para 
Corrigan,42 o CCA seria o principal substrato neurobiológico para a 
eficácia psicoterapêutica no alívio do sofrimento. 
Assim, espera-se que a evolução dos estudos comportamentais 
utilizando técnicas de neuroimagem esclareça como as diferentes 
técnicas psicoterapêuticas afetam os processos neurobiológicos das 
emoções e do comportamento. A esta altura, poderíamos conjectu-
rar a respeito dos efe itos das diferentes psicoterapias sobre os vários 
estágios da dependência química, assim como no craving. Pode-se 
imaginar, por exemplo, que a entrevista motivacional exerça alguma 
influência sobre o córtex pré-frontal, na medida em que amplia as 
memórias de aspectos negativos do uso de drogas, se contrapondo 
a um drive excessivo advindo do núcleo accumbens e das estruturas 
responsáveis pelo craving. Por outro lado, na mesma linha de raciocí-
nio, talvez a terapia cognit ivo-comportamental facilite novas conexões 
neuronais advindas do circuito da memória, auxiliando no processo 
decisório por meio do aprendizado de pensamentos e atitudes al ter-
nativas àquelas ligadas ao uso da droga. 
Conclusão 
A dependência de drogas é uma doença multifatorial, envolvendo as-
pectos biológicos, psicológicos e sociais que se inter-relacionam. Da 
mesma forma, seu tratamento deve ser também multi facetado, impli-
cando o uso de medicamentos que atuam nos sistemas cerebrais en-
volvidos no craving, a abordagem psico lógica e a atuação nos aspectos 
soc ia is que influenciam e são influenciados pelo uso de drogas. 
Referências 
1. Laranjeira R. Ribeiro M. A evolução do conceito de dependência química. In: 
Gigliotti A, Guimarães A. Dependência, Compulsão e Impulsividade. Rio de Ja-
neiro: Rubio, 2006, cap. 2. 
2. Vogel F, Motulsky AG. Human genetics, problems and approaches, 3. ed . Hei -
delberg: Springer-Verlag, 1997. p. 684. 
3. Bau CHD. Almeida S. Hutz MH. The Taq I A1 allele of the dopamine 02 recep-
tor gene and alcoholism in Brazil: Association and interaction with stress and 
harm avoidance on severity prediction . Am J Med Genetics !Neuropsychiatric 
Genetics) 2000; 96:302-6. 
4. Messas GP, Vallada Filho HP. Genética na dependência do álcool. Rev Bras 
Psiquiatria. 2004; 26!Supl):58-62, SI 57. 
5. Blum K. Noble E, Sharidan P, Montgomery A, Ritchie T. Cohon J. Allelic as-
sociation of human dopamine 02 receptor gene and alcoholism. JAMA 1990; 
263115):2055- 60. 
6. Comings O, Wu S, Dietz G, Muhleman O. Polygenic inheritance of Tourette 
Syndrome. stuttering, attention defici t hyperactivity, conduct, and opposit ional 
defiant disorder. Am J Med Gen !Neuropsych iatr ic Geneticsl 1996; 67:264-88. 
7. Merikangas K, Stolar M, Stevens O, O'Malley S, Rousanville B. Família! trans-
mission of substance use disorders. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:973-9. 
8. Cadoret R. Ya tes W, Troughton E, Woodworth G, Stewart M. Adoption study 
demonstrating two genetic pathways to drug abuse. Arch Gen Psychiatry 1995; 
52:42-52. 
9. Comings DE. Why different rules are requ ired for polygenic inheritance: Les-
sons from studies of the ORD2 gene. Alcohol 1998. 16:61-70. 
( 
' \ 
( 
f 
( 
( 
( 
' 
1 O. Goodwin DW, Schulsinger F, Hermansen L, Guze SB, Winokur G. Alcohol prob-
lems in adoptees raised apart from alcoholic biological parents. Archives of 
General Psychiatry 1973; 28:238-43. 
11. Cadoret R, Gath A. lnheritance of alcoholism in adoptees. The British Journal 
of Psychiatry 1978; 132:252-8. 
12. Bohman M. Some genetic aspects of alcoholism and criminality. Archives of 
General Psychiatry 1978; 35:269-76. 
13. True WR et al. Common genetic vulnerabi l ity for nicotine and alcohol depen-
dence in men. Archives of General Psychiatry 1999; 56:655-661 
14. Goldman O, Bergen A. General and specific inheritance of substance abuse 
and alcoholism. Archives of General Psychiatry 1998; 55:964- 5. 
15. Palmini A. Tomada de decisões e as patologias da vontade: o cérebro em cons-
tante conflito. In: Gigliott i A. Guimarães A. Dependência, Compulsão e Impul-
sividade. Rio de Janeiro: Rubio, 2007, cap. 1. 
16. Salamone JD, Correa M. Mingote SM, Weber SM. Beyond the reward hypothe-
sis: alternative functions of nucleus accumbens dopamine. Curr Opin Neuro-
biol 2005, 5:34-41. 
17. Everitt BJ , Parkinson JA. Olmstead MC, Arroyo M, Robledo P, Robbins TW. 
Associative processes in addiction and reward : The role of amygdala-vertral 
striata l subsystems. Ann N Y Acad Sei 1999; 877:412-38. 
18. Powell SB, Geyer MA, Preece MA. Pitcher LK, Reynolds GP, Swerdlow NR. Do-
pamine depletion of the nucleus accumbens reverses isotation-induced defi-
ci ts in preputse inhibition in rats . Neuroscience 2003; 119:233-40. 
19. Salamone JD, Correa M, Mingote S, WeberSM. Nu deus accumbens dopamine and 
the regutation o f effort in food-seeking behavior: imptications for studies o f natural 
motivation, psychiatry, and drug abuse. J Pharmacol Exp Ther 2003; 305:1-8. 
20. Kalivas PW, Votkow NO. The neural basis of addiction: A pathology of motiva-
tional and choice. Am J Psychiatry2005; 162:1403-13. 
21. Koob GF, Le Moal M. Plasticity of reward neurocircuitry and the .. dark side'· of 
drug addiction. Nat neurose i 2005; 8:1442-44. 
22. Koob GF, Le Moal M. Addiction and the brain antireward system. Ann Rev Psy-
chot 2008; 59:29- 53. 
23. Kalivas PW. Duffy P, White SR. NMDA elicits behavioral and neurochemical 
sensitization in rats. Neuropsychopharmacology 1998; 18:469-79. 
24. Koob GF, Nestter EJ. The neurobiotogy of drug addiction. In : Sa lloway S, 
Matloy P. Cummings JL, editors. The Neuropsychia try of Li mbic and Sub-
cortical Disorders. Washington- DC: American Psychiatric Press , 1997b. 
p. 179- 194. 
25. Nestler EJ, Aghajanian GK. Mollecular and cellular basis of addiction. Science 
1997; 278:58-62. 
26. Nestler EJ, Malenka RC. The addicted brain. Sei Am 2004. p. 78-85. 
27. Weiss F. Neurobiology of craving, conditioned reward and relapse. Curr Opin 
Pharmacol, 2005: 5:9-19. 
28. Jones S, Bonci A. Synaptic plasticity and drug addiction. Curr Opin Pharmacol 
2005; 5:20-25. 
29. Koob GF. Neurobiological substrates for the dark side of compulsivity in addic-
tion . Neuropharmacology, 2008. In press. 
30. Stewart J. Psychological and neural mechanisms of relapse. Philos Trans R 
Soe Lond 8 Biol Sei. 2008. In press 
31. Baler RO, Volkow NO. Drug addiction: the neurobiology of disrupted sefl-con-
trol. Trends Mol Med 2006: 121121:559-66. 
32.Weiss F, Koob GF. Orug addiction: functional neurotoxicity of the brain reward 
systems. Neurotox Res 2001: 3111:145-56. 
33. Munafo MR, Johnstone EC. Smoking status moderates the association of the 
dopamine 04 receptor IDRD4) gene VNTR polymorphism with select ive pro-
cessing of smoking-related cues. Addict Biol. 2008. In press 
34. Shao C, Li Y, Jiang K, Zhang D, Xu Y, Lin L, Wang Q, Zhao M, JIN L. Oopamine 
04 receptor polymorphism modulates cue-elicited heroin craving in Chinese. 
Psychopharmacology 2006: 186121:185-90. 
35. Bruinsma K, Taren DL. Chocolate: tood or drug? J Am Diet Assoe 1999: 
99110):1249-56. 
36, Amato L, Minozzi S, Pani PP, Oavoli M. Antipsychotic medications for cocaine 
dependence. Cochrane Database Syst Rev 2007 : 18:13l:C0006306. 
37. Kenna GA, Mcgeary JE, Switt RM. Pharmacotherapy, pharmacogenomics, and 
the tuture of alcohol dependence treatment, part 2. Am J Health Syst Pharm 
2004: 62122):2380-8. 
38. Heidbreder C. Novel pharmacotherapeutic targets for the management o f drug 
addiction. European Journal o f Pharmacology 2005: 526: 101-12. 
39. Hauck P. A base biológica da mudança psíquica. Psiquiatria Hoje 2008: 
3:29. 
40. Stern ON, Sander LW, Nahum JP, Harrison AM, Lyons-Ruth K, Morgan AC, 
Bruschweiler-Stern N, Tronick EZ. Non-in terpretive mechanisms in psycho-
( 
( 
( 
( 
analytic therapy. The ·something more· than interpretation . The Process of 
Change Study Group. lnt J Psychoanal 1998; 79(5]:903-21. 
41 . Schafe GE. Atkins CM. Swank MW, Bauer EP. Sweatt JD. Ledoux JE. Activation 
of ERK/MAP kinase in the amygdala is required for memory consolidation of 
pavlovian fear condi tioning. J Neurosci 2000; 20(21]:8177-87 
42. Corrigan FM. Psychotherapy as assisted homeostasis: activation of emotional 
processing mediated by the anterior cingulate cortex. Med Hypotheses 2004; 
63(6] :968-73. 
( 
{ 
1 
l 
I 
( 
( 
( 
( 
( 
CAPÍTULO 2. 
Dir.etrize;; farmacológicas para tr~tamento da dependêrl_cia de 
á~cool, 35 . ... . . - -. . 
CAI?ÍTULO 3 
Diretrizes farmacológicas para tratamento da dependência de 
maconha, 59 
CAPÍTULO 4 -
Diretrizes farmacológicas para tratamento da dependê~cia de" 
. cocaín~. 69-'' · ' ·· 
CAPÍTULO 5 
Diretrizes.tarmacológicas para tratamento da dependênc_ia de 
anfetamínicos, 87 
CAPÍTULO 6 . 
· Diretrizes farm-~cológicas para tratamento da dependê·n~ia de 
" ' I ' 
nicotina, 97 
( 
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lntroducão 
I 
Ana Cecilia Petta Rose/li Marques 
Marcelo Ribeiro Araújo 
Ronaldo Laranjeira 
Marcos Zaleski 
Os problemas re lac ionados com o consumo do álcoo l só podem ser com-
parados àque les causados pelo consumo do tabaco e pela prá tica de sexo 
sem proteção. 1 As complicações referentes ao consumo de álcool não 
estão, necessariamente, re lacionadas com o uso crônico.2 Intoxicações 
agudas, além de trazerem riscos diretos à saúde, deixam os indivíduos 
mais propensos a acidentes.3 Desse modo, problemas relacionados cau-
sados pelo consumo de álcool podem acometer indivíduos de todas as 
idades. Esta é uma condição que deve ser investigada por todos os pro-
fi ss iona is de saúde, em todos os pacientes . O diagnósti co precoce me-
lhora o prognóst ico entre esses indivíduos.4 Aqueles com padrão nocivo 
*No presente capítulo está contido o Consenso sobre a Síndrome de Abstinência do Álcool (SAAI e o 
seu tratamento. desenvolvido por: Ronaldo Laranjeira, Sérgio Nicastri , Claudio Jerônimo, Ana Ce-
cilia P. R. Marques e pela equipe for mada por Analice Gig liotti, Ângelo Campana, Benedito Bezerra, 
Cláudia Maciel, Crist ina Del Bem, Dagoberto Requião, Ernani Luz, Fabio Gomes de Matos e Souza, 
Florence Kerr-Correa, João Carlos Dias, João Checker Bou-Habib, Marcos Zaleski, Maria da Penha 
Zago, Maria do Perpétuo S. Souza Nóbrega, Renato Mussi, Ruy Palhano e Sérgio de Paula Ramos, 
do Departamento de Dependência Química da Associação Brasileira de Psiquiatria. 
de consumo devem ser motivados para a abstinência ou para a adoção 
de padrões mais razoáveis, ao passo que, em casos de diagnóstico de 
dependência de álcool, deve-se recomendar o encaminhamento para 
um serviço de tratamento especializado. 
Epidemiologia 
A dependência de álcool acomete 10% a 12% da população mundial. 1 
É por isso, ao lado do tabagismo, a forma de dependência que recebe 
maior atenção dos pesquisadores. 5 Muitas características , como gê-
nero, etnia, idade, ocupação, grau de instrução e estado civil, podem 
influenciar o uso abusivo de álcool, bem como o desenvolvimento da 
dependência.6 A incidência é maior entre os homens do que entre as 
mulheres.? O mesmo se repete entre os mais jovens, especialmente 
na· faixa etária dos 18 aos 29 anos, de modo que o consumo declina 
com a idade.8 
Pesquisas realizados no Brasil mostram que o álcool é responsá-
vel por cerca de 60% dos acidentes de trânsito e que aparece em 70% 
dos laudos cadavéricos das mortes violentas .9 De acordo com a última 
pesquisa do Centro Brasileiro cle Informações sobre Drogas Psico-
trópicas [CEBRID]. da Universidade Federal de São Paulo [UNIFESPI. 
aplicada entre estudantes de 12. e 22. graus de 1 O capitais brasileiras, 
as bebidas alcoólicas são consumidas por mais de 65% dos entrevis-
tados, estando bem à frente do tabaco. Dentre estes, 50% in iciaram o 
uso entre os 1 O e 12 anos de idade. 10 
Em 1999, o CEBRID realizou o primeiro levantamento domiciliar 
sobre o uso de drogas psicotrópicas, envolvendo as 24 maiores cida-
des de São Paulo. Neste estudo, observou-se que o álcool e o tabaco 
foram as drogas com maior prevalência de uso, 53,2% e 39%, res-
pectivamente. Nos levantamentos domiciliares nacionais de 2001 e de 
2005, este consumo se manteve.11•12 
O recente e pioneiro estudo probabilístico em nível nacional 
coordenado pela Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas [UNIAD) 
da UNIFESP- o primeiro levantamento nacional do padrão de con -
( 
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sumo de álcool na população brasileira- revelou que 52% dos bra-
si leiros adultos consomem bebidas alcoólicas. Os jovens adultos 
[de 18 a 24 anos) consomem mais que os idosos, ass im como os 
homens em relação às mulhere s, definindo uma tend ência mun-
dial. Cinquenta por cento da população que consome álcool bebe 
ocasionalmente, e o restante bebe pe lo menos uma vez por sema-
na, padrão que varia segundo o gênero, a classe socia l e a reg ião 
do País . Os bebedores que abusam - isto é, aqueles que bebem, na 
mesma ocasião, acima de 5 doses, no caso dos homens, e de4 do-
ses no caso das mulheres - chegaram a 28%, um padrão de r isco, 
principalmente na faixa etária de 18 a 34 anos, que atinge 40%. Os 
ado lescentes estudados seguem a mesma tend ênc ia dos adultos, 
iniciam o uso cada vez mais cedo na vida, mas têm um padrão m ui-
to instável. No geral, a prevalência de bebedores problemát icos e 
dependentes encontrada foi de 12%. Este leva ntam ento também 
apontou que, dos adolescentes que dirigiram, 11%, em m ais da 
metade das vezes, estavam alcoolizados. 13 
Avaliação inicial, triagem e diagnóstico 
Algumas considerações acerca do consumo de álcool merecem aten-
ção da prática clínica diária [Tabela 2.1). Para que sejam contempla-
das, faz-se necessária a implementação de procedimentos de ava lia-
ções e triagem por profissionais de saúde dirig idos ao uso, ao abuso 
e à dependência de álcool. 
Tabela 2.1 • Considerações importantes acerca do consumo de álcool 
® Não existe consumo de álcool isento de riscos14 
® O uso nocivo e a dependênc ia de á lcool são pouco diag nosticados15 
® A ênfase prática da clínica geral diária está dirigida apenas às complicaÇões 
clínicas do consumo16 
® A demora em fazer o diagnós tico piora o prognóstico17 
PADRÃO DE CONSUMO 
O padrã o de consumo de álcool é um aspecto relevante na ava-
liação inicial de qualquer paciente. Além de detectar os níveis de 
gravidade, a investigação detalhada do padrão de consumo permi-
te a observação de ritu ais de uso e auxilia no estabelecimento de 
estratégias de mudanças. A Tabela 2.2 poss ibilita visualizar esta 
investigação. 
Tabela 2.2 • Equivalência das bebidas alcoólicas 
o i,-. ! 
(I • I ' 
.. • ;··· :. ~, .. I 
• 1 . ,.. r . 1 
~- · t 
r • ·~r • j "./ ~"'.> 1· 
L"n ~·5omf: ·"'. 1· .·.oo a 14o.ri;" ·f .40.·a 60tnL v . ~· I · v •. ~ 1 , 
Dose da bebida alcoólica 
1 lata de cerveja 
1 copo de vinho tinto 
1 dose de uísque 
., o 
1'2 111Ías de cerveja 
2 'cÓpos de. vinho. 
2 dbses de uísque 
3 .latas de cerveja 
3 copos de vinho 
3 doses' de uísque 
- ·-·--.Concentraçã.o sanguínea equivalente à 
dose de álcool.i,ngerida de acordo com o 
peso córporal* 
60kg ·70kg _BOkg 
0,27g 0,22g 0,19g 
0,81g** 0,66g** 0,57g 
* Concentração sanguínea de álcool meia hora após a ingestão da bebida alcoólica. 
•• Dosagem já superior ao limite permitido por lei I0,57g de álcool por litro de sangue]. 
Fonte: Formigoni e cols.38 
( 
( 
( 
( 
O consumo de álcool é medido por unidades. Uma unidade equi-
vale a 1 O gramas de álcool. As unidades equivalentes de determinada 
beb ida são obtidas multipli cando-se a quantidade da bebida por sua 
concentração alcoólica. Tem-se, assim, a quantidade absoluta de ál-
cool da bebida. Em seguida, é feita a conversão: 1 unidade para cada 
10 gramas de álcool da beb ida [Tabela 2.3]. 
Tabela 2.3 • Unidades de álcool em cada dose de bebida 
~ _-. . .. · · . . .· . . . Q~ANTIDADE . · 
· . · · - . DE ÁLCOOL UNIDADE 
BEBIDA . VOLUME CONCENTRAÇ~O ··· .. (VOLUME x , (QUANTIDADE: 101 
. , CONCENTRAÇÃO) 
Vinho tinto 90ml 12% 11g 1,1U 
CerveJa-··· 
-... ~.....-
350m L 5% f7g 1,7U ~·. · 
,. "' 
Destilado 50ml 40% 20g 2U 
O padrão de consumo de álcool aceitável pela Organização Mun-
dial da Saúde (OMS) é de até 21 un idades para os homens e de 14 uni-
dades para as mulheres (Tabela 2.4]. O cálculo semana l das unidades 
de álcoo l permite determinar o uso de ba ixo risco, o uso nocivo e a 
dependência para os homens e para as mulheres (Tabela 2.4).. 
Tabela 2.4 • Padrão de consumo de álcool em função das unidades 
Homens o 
Mulheres o 
TRIAGEM OU RASTREAMENTO 
21U 
14U· 
>21U 
>14U 
Em serviços de atenção primária à saúde, recomenda-se a aplica-
ção de questionários de triagem para determinar a presença de uso 
nocivo ou de risco. O questionário CAGE (Tabela 2.5]. um dos mais in-
dicados, é de fácil aplicação. 18 Ele não faz o diagnóstico de dependên-
cia, mas detecta os bebedores de risco, para os quais se deve propor 
uma intervenção. O CAGE possui boa sensibilidade e especificidade 
para duas respostas positivas.18 Acrescentando-se perguntas simples 
como: "Você já teve problemas relacionados ao uso de álcool" e "Você 
bebeu nas últimas 24 horas?"', evidencia-se aumento da sensibilidade 
deste questionário para 92%. 19 
Tabela 2.5 • Questionário CAGE [Cu/ down I Annoyed I Guilty I Eye-openerl 
O CONSUMO DE ÁLCOOL É CONSIDEI?ADO . . . ' • , 
DE RISCO A PARTIR DE DUAS R~SPOSTAS AFIRMATIVAS: O= NAO 1 =SIM . .. 
1. Alguma vez você sentiu que deveria diminuir leu/ 
downl a quantidade de bebida ou parar de beber? 
r ·2. · As pessoas o aborrecem lannoyedl pbrque·criticam o 
' ' · :' seu modo de beber? .. 
3. Você se sente culpado lguiltyl. cha\eé!dO consigo 
mesmo, pela maneira como costuma beber? 
. 
4. Você costuma beber pela manhã leye-openerl p~ra 
dimif)uir o nervosismo ou a ressaca? 
o 
o . ' -1 
o 
o 
A partir desta avaliação inicial, critérios da Classi fi cação In-
ternacional das Doenças [CID-1 0) 20 podem ser aplicados para 
o diagnóstico diferencial entre abuso e dependência de ál coo l. 
A dosagem da s enzimas hepáticas gamaglutamil transferase 
[GGTI. transa mi nase glutâmico- oxalacética (TGO) e transam inase 
glutâm ico-pirúvica (TGP). o volume corpuscular médio (VCM) e 
a transferrina deficiente em carboidrato [CDT, em inglês) foram 
propostos como possíveis marcadores biológicos da dependência 
de álcool. Todas estas etapas da avaliação fazem parte da fa se 
mais importante do tratamento: o diagnóstico multidimensional. 
Dele dependerão o pl anejamento do tratamento e a intervenção 
subsequen te 21 [Figura 2.1). 
( 
{ 
( 
( 
( 
t 
Figura 2.1 • Algoritmo de avaliação in icial, triagem e diagnóstico 
Anamnese geral 
[Anamnese "especi fica") 
~ 
Hábitos alimentares 
CAGE "embutido" ) -+ ~Ci::J -+ [ 
>==== = =====( 
Intoxicação x 
Orientação 
CAGE O 
Consumo no ano 
Consumo no mês 
Consumo no dia anterior 
Problemas relacionados 
serviço especializado 
Aconselhamento 
Intervenção bre~ 
SAA x encaminhamento 
para serviço especializado 
( Seguimento J 
CAGE.!q~e.stlonári~; cur down/annóyed/guilry/eye-opener; SAA: slndrome de abstinência de álcool. 
Intoxicação aguda 
Intoxicação é o uso nocivo de substâncias, em quantidades acima do 
tolerável para o organ ismo. Os sinais e sintomas da in toxicação alcoó-
lica ca ra cterizam-se por níveis crescentes de depressão centra l. Ini-
cia lmente há sintomas de eufor ia leve, evoluindo para tonturas, ataxia 
e incoordenação motora, passando para confusão e desorientação e 
atingindo graus variáveis de anestesia, entre eles o estupor e o co-
maY A intensidade da sintomatologia da intoxicação tem rela ção di-
reta com a alcoolemia23 (Tabela 2.61. O desenvolvimento de tole rânc ia, 
a velocidade da ingestão, o consumo de alimentos e alguns fatores 
ambientais também são capazes de interferir nessa relaçãoY 
A partir de 150mg% de alcoolemia deve-se intervir.23 A maioria dos 
casos não requer tratamento farmacológico. De acordo com os sintomas 
e sinais, deve-se conduzir medidas gerais de suporte à vida [Tabela 2.6). 
Tabela 2.6 • Níveis plasmáticos de álcool (mg%1. sintomatologia relacionada e 
condutas 
ALCOOLE·- . . . al.JÁORO ÚINÍCO ' ' . ' : ,· CONDUTA : , · · ' ' ·. , · 
MIA . ·. . ·.- ' ·.' . ' ' , ' , 
(mg%) , , ., . , . . .' .•. · . . :.· . , . . 
1 , t I , , o , ' I 
30 
so, 
100 
300 
® Euforia e excitação 
® Alterações leves da atenção 
J 
® Manter o ambiente calmo 
® Monitorar os sinais vitais 
® lncoordenação motora discreta ® Ambiente calmo 
® AlteraÇão dei humor, ® Monitorar os sinais, vitais 
da· personalídade e do 
comportamento 
® lncoordenação motora 
pronunciada com ataxia 
® Diminuição da concentração 
® Piora dos reflexos sensitivos 
® Piora do humor 
® Piora da ataxía 
® Náuseas e vômitos 
® Disartria 
®Amnésia 
® Hipotermia 
® Anestesia !estágio I) 
®. Corra 
® Mo~íe (bloqueio respiratório 
cenÍral) ' · : 
® Monitorar os sinais vitais