hemoglobinopatia - Anemia falciforme e talassemia

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Hemoglobinopatia
Alterações Qualitativas e Quantitativa
Anemia falciforme
Teste de Falcização, eletroforese de 
hemoglobina e HPLC
Anemia Talassêmica
• Qual é a estrutura da hemoglobina?
• O que são hemoglobinopatias?
• Como se diagnóstica as hemoglobinopatias?
• Quais são os achados laboratoriais?
Hemoglobina A
O Que são hemoglobinopatias?
São anemias hemolíticas hereditárias causadas por
defeitos genéticos que acarretam alterações estruturais
(alterações qualitativas) ou na velocidade de síntese da
cadeia (alterações quantitativas).
Ou seja, alterações na sequência de aminoácidos ou
diminuição da velocidade na síntese de cadeia a ou β, em
um dos quatros tetrâmeros da Hb.
Normalmente resulta da substituição de um único
aminoácido ou deleções/mutações nos cromossomos
16(cadeia a) e/ou cromossomo 11 (cadeia β).
Síndromes falcêmicas
Conceito: Os estados falciformes são entidades caracterizadas
pela presença de globina “ S” na cadeia beta do
tetrâmero da hemoglobina. Esta anormalidade é causada
pela substituição de ácido glutâmico por valina na posição
6 da cadeia β.
O traço falciforme é a hemoglobinopatia mais comum nos
Estados Unidos. Esta condição heterozigota está presente
em 9% dos negros americanos.
Sob condições normais, não há presença de nenhum sinal
clínico da doença ou anormalidade hematológica. Todavia
acidose ou hipóxia podem causar a falcização que é a
forma insolúvel e cristalina da hemoglobina presente em
baixas concentrações de oxigênio.
Alteração molecular
Modificação de aminoácidos (ác. Glutâmico por valina na 6ª posição da
cadeia da betaglobina) altera a carga e, portanto sua motilidade
eletroforética.
A anemia de células falciformes (homozigose HbSS) é a
mais comum das doenças graves que fazem parte da
síndrome, ao passo que as doenças duplamente
heterozigóticas (hemoglobinopatias SC e Hb S/β-talassemia)
também causam anemia com afoiçamento dos eritrócitos.
Formação do polímero de hemoglobina
A Hb S (Hb a2β2S) é insolúvel e forma cristais quando
exposta a baixa tensão de oxigênio.
A hemoglobina desoxigenada polimeriza em fibras
longas, formadas por 7 fios duplos enrolados com ligações
cruzadas.
Os eritrócitos sofrem deformação falciforme e podem
ocluir diferentes regiões da microcirculação ou grandes vasos,
causando infarto de vários órgãos.
Tipos de alteração
• Traço falciforme
• Anemia Falciforme
• Doença falciforme
Traço falciforme
Características: É uma condição benigna, sem anemia ou presença
de nenhum sinal clínico de doença ou anormalidade
hematológica. A hematúria é o sintoma mais comum e acredita-
se ser causada pelo infarto da papila renal.
Proteção contra malária: Resistência a infecção.
Genotipagem: O traço falciforme corresponde ao estado de
portador assintomático da HbS (heterozigose simples), HbAS (βAβS).
Percentual de Hb afetado: de 30 a 45% na eletroforese, o os níveis de
hemoglobina são normais, sem células em foice circulantes.
Cuidados: Anestesia, gestação e subida a grandes altitudes.
.
Anemia Falciforme
Conceito: Anemia hemolítica crônica grave (fatal em 50% dos casos
até os 50 anos).
Característica: Estado sintomático e anormalidades hematológicas
(hemoglobina polimerizam-se em seu interior e transformam-se em
células falciformes forma de foice, os drepanócitos).
Genotipagem: Estado homozigoto para o gene da hemoglobina S
(HbSS)
Características laboratoriais: aumento de bilirrubina, anemia
normocítica e normocrômica (6 a 9 g/dL), eritrócitos falciformes e
células-alvo, presença de corpos de Howell-Jolly.
Os exames de triagem são positivos quando o sangue é
desoxigenado; HPLC ou eletroforese de hemoglobina: na Hb SS, a Hb
A não é detectada e a quantidade de Hb F é variável (5 a 15%).
Complicações: Trombos; isquemia; falência de órgãos.
Doença falciforme
Conceito: Anemia branda decorrente de alteração na duas cadeias
da hemoglobina (codominância/heterozigose). Em alguns casos
grave (Talassemia).
Característica: Estado sintomático em situações de estresse e baixa
oxigenação.
Genotipagem: Estados de dupla heterozigose para o gene da
hemoglobina (βSβC, βSβD, βSβE, HBSTh).
Características laboratoriais: Eletroforese apresentando duas bandas
alteradas, anemia microcítica e hipocrômica, reticulócitos entre 3 a
15%.
Complicações: Maior incidência de anomalias da retina e
esplenomegalia; anemia leve com expectativa de vida
significativamente maior.
Tem tratamento?
Não há tratamento específico para a anemia falciforme. Os
paciente acometidos precisam de acompanhamento médico
constante para manter a oxigenação adequado dos tecidos.
Outras condutas incluem manter a hidratação adequada,
prevenir infecções e controlar as crises dolorosas. Geralmente nos
casos de dores os médico usam Hidroxiuréia para inibir as dores.
Existe a possibilidade de transplante. Entretanto esse
tratamento foi realizado com uma parcela reduzida de pacientes,
mostrando-se mais eficaz em crianças.
Vários estudos ainda estão sendo conduzidos para
determinar as características clínicas que permitam indicar o
transplante com maior segurança.
Diagnóstico
A diferenciação da anemia falciforme para com as demais
doenças falciformes é feita obrigatoriamente por meio da
eletroforese em pH alcalino e em pH ácido.
O teste de falcização não permite distinguir a anemia
falciforme do traço falciforme ou de outras síndromes da
hemoglobina S, isso porque todos os eritrócitos entram em
falcização na ausência de oxigênio.
A eletroforese de Hb revela mancha na posição S. O teste de
falcização e o teste de solubilidade são sempre positivos
para todos os estados falciformes, inclusive para os
portadores assintomáticos não-anemicos.
Eletroforese
HPLC
Interação da doença falciforme 
com outras hemoglobinopatias
Doença de Hemoglobina SC
Conceito e diagnóstico: Anemia hemolítica crônica
moderada, com episódios de oclusão vascular e infarto,
como na anemia falciforme.
São caracterizadas por:
- Hb entre 8 a 12 g/dL.
- anemia normocíticas normocrômicas.
- morfologia eritrocitária: drepanócitos, hemácias em alvo,
policromasia e pontilhado basófilo.
- reticulócitos entre 3 a 10%.
Seu diagnóstico diferencial é feito pela eletroforese em pH
alcalino e em pH ácido.
A eletroforese em pH alcalino demonstra banda C na posição
C/A2/E/C Harlen e banda S na posição S/D. A
diferenciação é feita na eletroforese em pH ácido.
Microdrepanocitoses
São interações entre as talassemias e a hemoglobina S. Todos
os tipos apresentados requerem exames em familiares para
a confirmação genética.
a) Hemoglobina S/beta zero: talassemia (βs/βo): anemia
moderada a grave (Hb de 7 a 11 g/dL)
b) Hemoglobina S/beta mais: talassemia (βs/β+): anemia
moderada (Hb de 8 a 13 g/dL).
c) Hemoglobina SS/Alfa talassemia: anemia de moderada a
grave (Hb 8 a 11 g/dL)
Em todos os casos temos: VCM e HCM baixos (hipocromia e
microcitose), depranocitos e hemácias em alvo. Na
eletroforese HbA2 normal, HbA ausente, Hb S presente e HbF
elevada.
Doença da Hemoglobina SD
Anemia moderada; do tipo normocítica normocrômica, com
presença de drepanócitos, células em alvo e policromasia
em graus variados.
A eletroforese de Hb demonstra: padrão SS em pH alcalino
(porque tanto a HbS como a HbD migram na mesma
posição), porém em pH ácido apresenta padrão AS (a HbD
corre na posição HbA).
Outras hemoglobinopatias estruturais
Hemoglobina C
É resultante da alteração molecular do ácido glutâmico na 6ª
posição da cadeia da betaglobina por lisina (βc).
Pode ser expressa genotipicamente em heterozigose simples
ou AC (βAβC), em homozigose ou CC (βCβC), ou
principalmente em dupla heterozigose (βSβC). Depois da
HbS, é o tipo variante mais comum no Brasil.
Heterozigose AC
Semelhante ao traço falciforme são portadores
assintomáticos. Seu diagnóstico tem importância para
evitar cruzamentos entre portadores assintomáticos de
outras hemoglobinopatias.
Indivíduos AC não apresentam anemia (Hb normal), sua
população de hemácias apresenta VCM, RDW e HCMnormais. O principal achado no sangue periférico é a
presença de células em alvo.
O diagnóstico é feito com base na eletroforese alcalina e
ácido. A primeira revela macha grossa na posição A2/C e
a ácida na posição da HbA.
Homozigose CC
Anemia de grau variado, geralmente de leve a moderado
(Hb 8 a 11 g/dL). É do tipo normocítica normocrômica, e a
morfologia apresenta grande quantidade de hemácias em
alvo e cristais de hemoglobina C.
O diagnóstico laboratorial é firmado com as corridas
eletroforéticas em pH alcalino (aparece uma mancha C
única, bem espessa, na posição A2) e confirmado em pH
ácido (que demonstra banda C também única).
Hemoglobina D
É resultante da alteração molecular do ácido glutâmico na
121ª posição da cadeia da betaglobina por glicina (βD).
Pode ser expressa genotipicamente em heterozigose simples
ou AD (βAβD), em homozigose ou DD (βDβD), ou principalmente
em dupla heterozigose SD (βsβD).
Heterozigose AD
Os portadores são assintomáticos.
Seu diagnóstico tem como importância o aconselhamento
genético para evitar cruzamentos com portadores de
outras hemoglobinopatias como o traço falciforme.
Diagnóstico: a Hb AD corre como “Hb AS” na eletroforese
alcalina, porém com teste falcização negativo e
solubilidade normal. A diferenciação com Hb AS é feita na
eletroforese em pH ácido, uma vez que a Hb D corre na
posição da Hb A.
Homozigose DD
Cursa com anemia branda. Importância para se evitar
cruzamentos com portadores de outras
hemoglobinopatias.
Diagnóstico: A Hb DD corre como a“Hb SS” na eletroforese
alcalina, com teste de solubilidade normal e falcização
negativa. Em pH ácido difere da Hb S, uma vez que a Hb
D corre na posição da Hb A.
Distúrbios genéticos da Hemoglobina
Talassemia
• Os distúrbios monogênicos de maior prevalência no mundo são
as mutações nos genes da globina, afetando 7% da população
mundial.
• O sangue do adulto normal contêm três tipos de hemoglobina.
O principal componente é a hemoglobina A, com estrutura
molecular a2β2.
• As hemoglobinas menores contêm cadeias de globina γ (Hb
fetal) ou ∂ (HbA2) em vez de ß.
• Síntese da hemoglobina
• No embrião e no feto, a hemoglobina fetal (HbF) dos tipos
Gower 1, Portland e Gower 2 dominam em diferentes estágios .
• Os genes das cadeias de hemoglobina ocorrem em dois
aglomerados: ε, γ, δ e ß, no cromossomo 11 e ζ e a, no 16.
• Podem ocorrer dois tipos de cadeias γ (Gγ e Aγ), diferindo por
glicina ou alanina na posição 136 da cadeia polipeptídica.
• O gene da cadeia a é duplicado, e ambos os genes a (a1 e a2)
são ativos em cada cromossomo.
• Em virtude de ser diploide, o ser humano herda dois genes
a maternos e dois paternos, responsáveis pela produção
da cadeia alfa:
• Portanto, são quatro os genes que formam essas cadeias
globínicas em um individuo normal (aa/aa).
• Da mesma forma, o individuo herda um gene ß da mãe e
outro do pai (ß/ß), além dos genes de delta, gama e
épsilon.
• Todos os genes da globina têm três éxons e dois íntrons. O RNA
inicial é transcrito em íntrons e éxons e posteriormente os íntrons
são retirados por splicing.
• Esse processo é facilitado pois os íntrons sempre começam por
um dinucleotídeo G-T e terminam com um dinucleotídio A-G. A
maquinaria de emenda reconhece essas sequência e também
as sequências conservadas vizinhas.
• O mRNA recém formado recebe poliadenilato na extremidade
3’, o que o estabiliza. A talassemia pode surgir de mutações ou
deleções de qualquer dessas sequências.
• Além dessas, outras sequências são importantes na síntese da
globina e mutações nesses locais também podem causar
talassemia. Essas sequências influenciam a transcrição,
asseguram a fidelidade e especificam sítios para início e término
da tradução, assim como à estabilidade do RNA recém-
sintetizado.
• Anomalia da hemoglobina
• Resultam da (1) síntese de hemoglobina de estrutura anormal
(anormalidades falcêmicas); ou (2) diminuição da velocidade
de síntese das cadeias normais a ou ß da globina (talassemias
a e ß).
• As anemias decorrente em problemas nas cadeias da
hemoglobina são classificadas como anemias hemolíticas
hereditárias.
• Essa classificação se deve aos defeitos genéticos que
acarretam alterações estruturais (qualitativas), ou seja,
alterações na sequência de aminoácidos, que resulta na
substituição de um único aminoácido.
• Ou defeitos genéticos que afetam a velocidade de síntese das
cadeias a e ß (alterações quantitativas).
Síndrome Anomalia
Hemólise Hemoglobinas cristalinas (HbS, C, D, E, etc.)
Hemoglobina instável
Talassemia a ou ß resultante da síntese reduzida de cadeias de globina
Poliglobulia familiar Afinidade ao oxigênio reduzida
Metemoglobinemia Falta de redução (Hb Ms)
Síndromes clínicas produzidas por anomalias da 
hemoglobina
Talassemias
• Constituem um grupo heterogêneo de doenças genéticas;
São anomalias hereditárias caracterizada pela diminuição
parcial ou total na produção de cadeias globínicas.
• A ß-talassemia é mais comum na região do Mediterrâneo, e
a a–talassemia, no Extremo Oriente. A pessoas portadoras
possuem resistência a infecção pelo parasita da malária, o
que ajudou a disseminar a doença pelo mundo.
• As talassemias são doenças que não envolvem a alterações
nas bases nitrogenadas. O que ocorre são problemas na
transcrição alterando as bases que iniciam ou terminam os
íntrons.
• Caso o defeito seja em genes ligados à produção de
cadeias a-globínicas, tem-se uma talassemia a. Alterações
de produção nas cadeias ß definem as talassemias ß.
• Para que a molécula de hemoglobina no adulto seja
considerada normal, há necessidade de que o total de
cadeias a (100%) seja igual ao somatório das cadeias ß (96
a 98%), δ (2,5 a 3,7%) e γ (0 a 1%).
• Desse modo temos em média: de 96 a 98% de Hb A (a2ß2);
2,5 a 3,7% de Hb A2 (a2δ2) e 0 a 1% de Hb F (a2γ2).
Alfa-Talassemia e Síndromes Alfa-
Talassêmicas
• São causadas por deleções, mais raramente por mutações, de
genes a-globínicos. Havendo quatro cópias do gene da a-
globina, a gravidade clínica é dependente do número de genes
que faltam ou estão inativos.
• A perda de todos os quatro genes suprime por completo a síntese
da cadeia a e, como essa é essencial, pois faz parte tanto da
hemoglobina fetal como da hemoglobina do adulto, esse defeito
é incompatível com a vida e leva à morte no útero (hidropsia
fetal)
• Três deleções do gene a provocam anemia microcítica e
hipocrômica moderadamente grave (Hb 7-11 g/dL) com
esplenomegalia, que é conhecida como doença da
hemoglobina H (ß4).
• Os traços a-talassêmicos são causados por perda de uma
ou dois genes e, em geral, não se associam à anemia,
embora o VCM e o HCM sejam baixos e a contagem de
eritrócitos seja normal, assim como a eletroforese e
cromatografia líquida (HPLC).
• Para os genes a, a simbologia utiliza-se o sistema de
deleções:
o 1 deleção (a-/aa ou –a/aa; aa/a- ou aa/-a) que é um
portador assintomático – não anêmico;
o 2 deleções (a-/a- ou –a/-a ; --/aa ou aa/--) é talassemia-a
menor;
o 3 deleções (a-/-- ou –a/--; --/a- ou --/-a) é a doença de Hb H;
o 4 deleções (--/--) não há produção de cadeias a ou
formação de Hb A, Hb F ou Hb A2, sendo incompatível com a
vida (hidropisia fetal)
• Formas incomum de a-talassemia não delecional são
causadas por mutações pontuais que produzem disfunção
dos genes ou, raramente, por mutações que afetam a
terminação da tradução, resultando em cadeia alongada
e instável (Hb Constant Spring).
Beta-Talassemia e Síndromes Beta-
Talassêmicas
• ß-talassemia maior: Nesta situação não há síntese de
cadeia ß (ß0) ou só é sintetizada uma pequena e
insuficiente quantidade de cadeias ß (ß+).
• O excesso de cadeias a precipita nos eritroblastos e nos
eritrócitos maduros causando séria eritropoese ineficaz e
intensa hemólise, comum na doença.
Desequilibrio entre as globinas alfa e beta, causado 
pela talassemia beta
• Quanto maior o excesso de cadeias a, mais grave a
anemia.
• Quando ocorre a produção de cadeias γ, a situação se
minimiza, pois essas cadeias atenuam a doença.• Ao contrário da a-talassemia, as lesões genética são em
sua maioria, mutações pontuais. Essas mutações podem
ocorrer dentro do complexo do próprio gene ou nas
regiões promotoras ou amplificadores.
• A talassemia maior várias vezes resulta de herança de
duas mutações diferentes que afetam a síntese da ß-
globina. Em alguns casos, ocorre supressão dos genes ß, δ e
ß ou até mesmo ß, δ e γ.
• Em outros, um cruzamento desigual produz a fusão dos
genes δß, chamada síndrome Lepore.
• Traço ß-talassêmico (talassemia menor): é uma condição
comum, em geral assintomática, caracterizada por um
quadro hematológico microcítico e hipocrômico com
contagem de eritrócitos alta (> 5,5 milhões) e anemia leve
(Hb 10 a 12 mg/dL).
• Em geral, a anemia é mais grave do que no traço a-
talassêmico. O aumento de Hb A2 (> 3,5%) confirma o
diagnóstico.
• É importante estabelecer e lembrar desse diagnóstico em
todos os casos para indicação de aconselhamento pré-
natal. Se o parceiro também for portador de traço ß-
talassêmico, há um risco de 25% de nascer uma criança
com talassemia maior.
Nomenclatura das Beta Talassemias
Em um indivíduo normal, cada alelo do cromossomo 11 possui
apenas um gene beta. Por ser diploide, herda um alelo da mãe
e outro do pai.
Desse modo, para o gene beta, indivíduos normais possuem o
genótipo (β/β).
Por outro lado, a representação β+ indica que o gene beta (um
alelo) diminui a produção de cadeia beta.
A representação β0 indica ausência na produção de cadeias beta
por um alelo.
Na talassemia do tipo (β0/β0 ou -/- ocorre homozigose e ß-talassemia
maior (um alelo β0 herdado do pai, outro da mãe), não há
síntese de nenhuma cadeia beta (não forma HbA, chamada
anemia de Cooley).
Nas talassemias do tipo (β+/β+ ou ) ocorre homozigose e ß-
talassemia maior.
Nas talassemia do tipo(β0/β+ ou -/ ) ocorre dupla heterozigose e ß-
talassemia maior com a produção de poucas cadeias de Hb A.
Nas talassemia do tipo(β/β+ ou ) ocorre heterozigose e ß-
talassemia menor.
Nas talassemia do tipo(β/β0 ou β/-) ocorre heterozigose e ß-
talassemia menor (estado de portador assintomático).