TUTORIA REDE DE ATENÇÃO URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - Lucas Fernandes

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2º TUTORIA UC2 2 °SEMESTRE 
 O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO 
 REDE DE ATENÇÃO 
 URGÊNCIA E 
 EMERGÊNCIA 
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 LUCAS FERNANDES MACHADO 
 INTRODUÇÃO 
 ● As redes de atenção são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, 
 que apresentam missão e objetivos comuns; Operam de forma cooperativa e 
 interdependente; Intercambiam constantemente seus recursos; São estabelecidas sem 
 hierarquia entre os diferentes componentes, organizando-se de forma poliárquica, em 
 que todos os pontos de atenção à saúde são igualmente importantes e se relacionam 
 horizontalmente; Implicam um contínuo de atenção nos níveis primário, secundário e 
 terciário; Convocam uma atenção integral com intervenções promocionais, preventivas, 
 curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas; Funcionam sob coordenação da 
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 atenção primária à saúde; Prestam atenção oportuna, em tempos e lugares certos, de 
 forma eficiente e ofertando serviços seguros e efetivos, em consonância com as 
 evidências disponíveis; Focam-se no ciclo completo de atenção a uma condição de 
 saúde; Têm responsabilidades sanitárias e econômicas inequívocas por sua população; 
 Geram valor para a sua população. 
 Elementos constitutivos das redes de atenção à saúde 
 . As redes de atenção à saúde constituem-se de três elementos: 
 1- A população; 
 2- A estrutura operacional; 
 3- O modelo de atenção à saúde 
 A população 
 . A atenção à saúde baseada na população é a habilidade de um sistema em estabelecer as 
 necessidades de saúde de uma população específica. Sob sua responsabilidade, segundo os 
 riscos, implementa e avalia as intervenções sanitárias relativas a essa população e provê o 
 cuidado para as pessoas no contexto de sua cultura e de suas preferências. A população de 
 responsabilidade das redes de atenção à saúde vive em territórios sanitários singulares, 
 organiza-se socialmente em famílias e é cadastrada e registrada em subpopulação por riscos 
 sociossanitários. A população total de responsabilidade de uma rede de atenção à saúde deve ser 
 plenamente conhecida e registrada em sistemas de informação potentes. Ela deve ser 
 segmentada, subdividida em subpopulações por fatores de riscos e estratificada por riscos em 
 relação às condições de saúde estabelecidas. 
 . O conhecimento da população de uma RAS envolve um processo complexo sob a 
 responsabilidade fundamental da atenção primária: - o processo de territorialização; - o 
 cadastramento das famílias; - a classificação das famílias por riscos sociossanitários; - a 
 vinculação das famílias à unidade de atenção primária à saúde/equipe do Programa de Saúde da 
 Família; - a identificação de subpopulações com fatores de riscos; - a identificação das 
 subpopulações com condições de saúde estabelecidas por graus de riscos; - e a identificação de 
 subpopulações com condições de saúde muito complexas. 
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 A estrutura operacional 
 .A estrutura operacional é constituída pelos nós das redes e pelas ligações materiais e imateriais 
 que comunicam esses diferentes nós. Compõe-se de cinco componentes: 
 1- o centro de comunicação, a atenção primária à saúde; 
 2- os pontos de atenção secundários e terciários; 
 3- os sistemas de apoio; 
 4- os sistemas logísticos; 
 5- o sistema de governança da rede de atenção à saúde. 
 .Os três primeiros correspondem aos nós das redes e o quarto, às ligações que comunicam os 
 diferentes nós. E o quinto, o componente que governa as relações entre os quatro primeiros. O 
 centro de comunicação das redes de atenção à saúde é o nó intercambiador no qual se 
 coordenam os fluxos e contrafluxos do sistema de atenção à saúde. É constituído pela atenção 
 primária à saúde (unidade de atenção primária à saúde ou equipe do Programa de Saúde da 
 Família). 
 .Os sistemas de atenção à saúde baseados numa forte orientação para a atenção primária à 
 saúde são: 
 - mais adequados por que se organizam a partir das necessidades de saúde da população; 
 - mais efetivos porque são a única forma de enfrentar consequentemente a situação 
 epidemiológica de hegemonia das condições crônicas e por impactar significativamente os 
 níveis de saúde da população; 
 - mais eficientes porque apresentam menores custos e reduzem procedimentos mais caros; 
 - mais equitativos por que discriminam positivamente grupos e regiões mais pobres e diminuem 
 o gasto do bolso das pessoas e famílias; 
 - de maior qualidade por que colocam ênfase na promoção da saúde e na prevenção das doenças 
 e ofertam tecnologias mais seguras para os usuários e profissionais de saúde. 
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 Para que a atenção primária à saúde possa resultar em todos esses benefícios, deve ser 
 reformulada para cumprir três papéis essenciais nas redes de atenção à saúde: 
 1- a resolução, a capacidade para solucionar mais de 85% dos problemas de saúde de sua 
 população; 
 2- a coordenação, a capacidade de orientar os fluxos e contrafluxos de pessoas, informações e 
 produtos entre os componentes das redes; 
 3- a responsabilização, a capacidade de acolher e responsabilizar-se, sanitária e 
 economicamente, por sua população. 
 .O segundo componente das redes de atenção à saúde são os pontos de atenção secundários e 
 terciários, os nós das redes onde se ofertam determinados serviços especializados, gerados 
 através de uma função de produção singular. 
 .O terceiro componente das redes de atenção à saúde são os sistemas de apoio, que são os 
 lugares institucionais das redes onde se prestam serviços comuns a todos os pontos de atenção 
 à saúde, nos campos do apoio diagnóstico e terapêutico, da assistência farmacêutica e dos 
 sistemas de informação em saúde. 
 .O quarto componente das redes de atenção à saúde são os sistemas logísticos, que são soluções 
 tecnológicas, fortemente ancoradas nas tecnologias de informação, que garantem uma 
 organização racional dos fluxos e contrafluxos de informações, produtos e pessoas nas redes de 
 atenção à saúde. 
 .O quinto componente das redes de atenção à saúde são os sistemas de governança, que é o 
 arranjo organizativo que permite a gestão de todos os componentes das redes de atenção à 
 saúde, para gerar um excedente cooperativo entre os atores sociais em situação, aumentar a 
 interdependência entre eles e obter resultados sanitários e econômicos para a população 
 adscrita. 
 A estrutura operacional 
 Os modelos de atenção à saúde são sistemas lógicos que organizam o funcionamento das redes 
 de atenção à saúde. Articulam as relações entre a população e suas subpopulações estratificadas 
 por riscos, os focos das intervenções do sistema de atenção à saúde e os diferentes tipos de 
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 intervenções sanitárias. Há modelos de atenção à saúde para as condições agudas e crônicas. As 
 condições agudas exigem a implantação de modelos de atenção à saúde que, em geral, 
 expressam-se num tipo de classificação de riscos. Isso se deve a que, nas condições agudas, a 
 variável-chave para a organização das redes de atenção às urgências e às emergências é o 
 temporesposta em relação ao risco. Modelos voltados para as condições crônicas são 
 construídos a partir de um modelo seminal, o modelo de atenção crônica, o MAC. 
 O MAC compõe-se de seis elementos, subdivididos em dois grandes campos: 
 1- o sistema de atenção à saúde; 
 2- a comunidade 
 1) No sistema de atenção à saúde, as mudanças devem ser feitas na organização da atenção 
 à saúde, no desenho do sistema de prestação de serviços, no apoio às decisões, nos 
 sistemas de informação clínica e no autocuidado apoiado. 
 2) Na comunidade, as mudanças estão centradas na articulação dos serviços de saúde com 
 os recursos da comunidade. 
 Esses seis elementos permitem desenvolver usuários informados e ativos e equipe de saúde 
 preparada e proativa para produzir melhores resultados sanitários e funcionais para a 
 população. 
 O MECANISMO DE REGULAÇÃO NOS CASOS DE REFERÊNCIA E 
 CONTRARREFERÊNCIA E SUA FUNCIONALIDADE 
 - O elevado número de pessoasatendidas, a imprevisibilidade dos atendimentos, a área física 
 reduzida, entre outros fatores, faz com que os serviços de urgência e emergência se tornem 
 locais com extrema dificuldade para a organização do trabalho. Sabe-se que esses serviços são 
 caracterizados pelo atendimento a pacientes que se encontram em risco de morte ou sofrimento 
 intenso. 
 - O Sistema de Referência e Contrarreferência caracteriza-se por uma tentativa de organizar os 
 serviços de forma a possibilitar o acesso pelas pessoas que procuram os serviços de saúde. De 
 acordo com tal sistema, o usuário atendido na unidade básica, quando necessário, é 
 “referenciado” (encaminhado) para uma unidade de maior complexidade, a fim de receber o 
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 atendimento de que necessita. Quando finalizado o atendimento dessa necessidade 
 especializada, o mesmo deve ser “contrarreferenciado”, ou seja, o profissional deve encaminhar 
 o usuário para a unidade de origem para que a continuidade do atendimento seja feita. A 
 referência e contrarreferência devem ser feitas em formulário próprio da instituição, preenchido 
 pelo profissional de nível superior responsável. 
 - A Portaria nº 4.279 de 2010 do Ministério da Saúde (MS) reafirma a responsabilidade do SUS 
 por um cuidado integral, apresenta a estratégia de organização de Redes de Atenção à Saúde 
 (RAS) e a define como “arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes 
 densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de 
 gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado” 
 - Para a operacionalização das RAS pelos serviços de saúde, é preciso o funcionamento do 
 sistema de referência e contrarreferência (RCR), o qual se refere ao mecanismo para o 
 estabelecimento da comunicação. Através desse sistema é possível perceber, nos serviços de 
 saúde, que o usuário obtém a continuidade no cuidado ofertado, em que cada informação sobre 
 o usuário, advinda por diferentes profissionais de saúde e por diferentes serviços, é sempre 
 válida para continuidade do cuidado desse indivíduo, visto como um todo e recebendo atenção 
 integral. 
 - O sistema de RCR faz parte dos sistemas logísticos, entendidos como tecnologias de 
 informação que fornece a organização racional do trânsito de informações de saúde de cada 
 indivíduo assistido. Ou seja, são fluxos e contrafluxos de informações dos usuários entre os 
 serviços que formam a rede, assim como das pessoas e produtos entre os serviços que compõem 
 as redes, fazendo com que seja eficaz a troca de informações ao longo dos pontos das RAS, 
 estabelecendo uma comunicação para a constituição da integralidade do cuidado de cada 
 usuário. 
 - Esse sistema vem, então, para otimizar o funcionamento do sistema de saúde, proporcionando 
 ao usuário adequado atendimento a partir do conhecimento pregresso do seu estado de saúde e 
 tratamentos passados. Assim, um serviço de saúde informará ao outro a respeito dos 
 procedimentos realizados e as possíveis condutas a serem seguidas. 
 - Percebe-se que, apesar da existência de um sistema de referenciamento, os serviços de 
 emergência estão cada vez mais funcionando como porta de entrada do sistema de saúde, 
 recebendo todos os tipos de pacientes desde os realmente graves até os casos mais simples, que 
 poderiam e deveriam ser resolvidos na atenção primária à saúde (APS). 
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 - Partindo desse pressuposto, vê-se que o sistema de referência e contrarreferência deve 
 funcionar de maneira hierarquizada, a fim de adequar o fluxo dos usuários aos níveis de 
 complexidade de atendimento, tendo o setor primário como a porta de entrada no sistema e 
 sucessivamente o secundário e terciário, quando necessário ao usuário. E, desta maneira, o 
 paciente grave deve procurar como porta de entrada o setor terciário, adequado ao seu estado 
 de saúde. 
 - Os serviços da Atenção Primária à Saúde (APS) estão estruturados para atender as pessoas que 
 necessitam de ações preventivas e programadas. Entretanto, tais serviços não têm conseguido 
 resolver os problemas apresentados pelas pessoas que, muitas vezes, demandam cuidados de 
 baixa complexidade. 
 - Os usuários acabam superlotando as unidades de Pronto-Socorro (PS), na tentativa de 
 receberem atendimento mais resolutivo. Nestas, em geral, as pessoas recebem tratamento para 
 resolver apenas os problemas ou sintomas de forma imediata. Isso gera grandes prejuízos a todo 
 o sistema de saúde, pois reproduz o modelo assistencial centrado na doença e resulta, por vezes, 
 em prejuízos no acompanhamento clínico de pessoas com doenças crônicas. 
 - Dessa maneira, a rede de referência e contrarreferência é um sistema que se desenvolve em 
 quatro componentes que funcionam de maneira integrada: 
 1) sendo a APS que coordena a rede, que vincula a população; 
 2) atenção secundária, os ambulatórios especializados e os hospitais de média e alta 
 complexidade; 
 3) os sistemas logísticos, regulação, transporte sanitário, registro eletrônico em saúde; 
 4) e os de apoio, assistência farmacêutica, apoio diagnóstico terapêutico 
 - Na tentativa de organizar o serviço de urgência e emergência o governo do estado implantou o 
 Sistema de Triagem de Manchester (STM) como instrumento norteador para a triagem de 
 pacientes. 
 - O Protocolo de Manchester é método que auxilia na identificação rápida das pessoas que 
 procuram o serviço de urgência e tem por objetivo ser um dos instrumentos para melhor 
 organizar o fluxo de pacientes que procuram atendimento de saúde, possibilitando atendimento 
 prioritário aos casos de mais gravidade, excluindo o atendimento por ordem de chegada. 
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 - Pelo STM existem cinco níveis de prioridade clínica. A cada nível é atribuído uma cor, nome e 
 tempo máximo aceitável até o atendimento médico: 
 ➢ Vermelho: atendimento imediato 
 ➢ Laranja muito urgente, atendimento em até 10 minutos 
 ➢ Amarelo: urgente, atendimento em até 60 minutos 
 ➢ Verde: pouco urgente, atendimento em até 120 minutos 
 ➢ Azul: não urgente, atendimento em até 240 minutos 
 ➢ Branco: para classificar pacientes com eventos ou situações/ queixas não compatíveis com o 
 serviço de urgência, como, por exemplo, pacientes admitidos para procedimentos eletivos, 
 retornos, atestados, entre outros). 
 - É referida como dificuldade para a alocação adequada dos pacientes a falta de correta 
 referência e contrarreferência devido à inadequada articulação da atenção básica com os 
 hospitais de referência, baixa responsabilização pelo seguimento dos pacientes, o que repercute 
 em superlotação dos PS. Além disso, ocorre comprometimento do atendimento por 
 equipamentos/materiais insuficientes no atendimento dos casos de urgência. 
 - Os hospitais de alta ou média complexidade devem garantir atendimento imediato aos 
 pacientes classificados como vermelho, laranja e amarelo, já os portadores das cores verde e 
 azul devem ser encaminhados para UBS com um documento de referência. 
 - Os três níveis de atenção à saúde (primário, secundário e terciário) devem se articular por 
 meio de mecanismos organizados e regulados de referência e contrarreferência, sendo de 
 extrema importância que cada serviço se reconheça como parte integrante dessa rede, 
 acolhendo e atendendo adequadamente à parcela da demanda que lhe compete e se 
 responsabilizando pelo encaminhamento dessa clientela quando a unidade não tiver os recursos 
 necessários a tal atendimento. 
 - Percebe-se, então, que para que possa ocorrer elo entre a integralidade e o sistema de 
 referência e contrarreferência, é necessário que haja a organização em rede dos serviços de 
 maior e menor complexidade. Faz-se necessário, também, que sejam ofertadas ações de 
 promoção a saúde e prevenção dos fatores de risco no setor primário, que deve resolver a maior 
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 parte dos problemas de saúde, organizar os fluxos dos usuários dentro do sistema, além da 
 conscientização da população em relação a quando buscar o atendimentono PS, diminuindo, 
 dessa maneira, a sobrecarga no serviço de urgência. 
 As diretrizes para implantação do SAMU, sua legislação 
 e sua organização. 
 - O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) foi instituído através do Decreto nº 
 5.055, de 27 de abril de 2004, em Municípios e regiões do território nacional. 
 - O componente SAMU 192 será regionalizado, a fim de ampliar o acesso às populações dos 
 Municípios em todo o território nacional, por meio de diretrizes e parâmetros técnicos definidos 
 pela presente Portaria. Cada região terá um Plano de Ação Regional da Rede de Atenção às 
 Urgências, nos termos definidos em ato do Ministro de Estado da Saúde. 
 - Os indicadores do SAMU 192 são (segundo o Art 2 da Portaria n° 1010, de 21 de maio de 2012): 
 ➢ número geral de ocorrências atendidas no período; 
 ➢ tempo mínimo, médio e máximo de resposta; 
 ➢ identificação dos motivos dos chamados; 
 ➢ quantitativo de chamados, orientações médicas, saídas de Unidade de Suporte Avançado 
 (USA) e Unidade de Suporte Básico (USB); 
 ➢ localização das ocorrências; 
 ➢ idade e sexo dos pacientes atendidos; 
 ➢ identificação dos dias da semana e horários de maior pico de atendimento; 
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 ➢ identificação dos dias da semana e horários de maior pico de atendimento; e 
 ➢ pacientes (número absoluto e percentual) referenciados aos demais componentes da rede, 
 por tipo de estabelecimento. 
 - A regionalização é pré-requisito para análise do componente SAMU 192 do Plano de Ação 
 Regional e poderá ocorrer das seguintes formas: 
 I- regionalização do SAMU 192 com proposta de agrupamento de Centrais de Regulação das 
 Urgências municipais ou regionais já existentes; 
 II - regionalização do SAMU 192 com proposta de incorporação de novos Municípios às Centrais 
 de Regulação das Urgências já existentes; 
 III - implantação de novas Centrais Regionais de Regulação das Urgências. 
 - O componente SAMU 192 contemplará a rede de urgência em caráter regional, corroborando 
 os propósitos da assistência nas redes de atenção e de acordo com o Plano de Ação Regional da 
 Rede de Atenção às Urgências, garantindo a integralidade do cuidado e a melhoria do acesso. 
 - Art. 9º: Os Municípios com população igual ou superior a 500.000 (quinhentos mil) habitantes 
 que já possuem SAMU 192 poderão constituir por si só uma região, para fins de implantação de 
 Central de Regulação das Urgências, desde que todos os Municípios do seu entorno já estejam 
 cobertos por outra Central de Regulação das Urgências. 
 - Art. 10: Projetos regionais com população inferior a 350.000 (trezentos e cinquenta mil) 
 habitantes serão analisadas pela área técnica da CGUE/DAE/SAS/MS, no sentido de se buscar a 
 adequação da cobertura do componente SAMU 192 às peculiaridades regionais que estarão 
 detalhadas no respectivo projeto. 
 - As Unidades Móveis para atendimento de urgência podem ser das seguintes espécies: 
 1) Unidade de Suporte Básico de Vida Terrestre: tripulada por no mínimo 2 (dois) profissionais, 
 sendo um condutor de veículo de urgência e um técnico ou auxiliar de enfermagem; 
 2) Unidade de Suporte Avançado de Vida Terrestre: tripulada por no mínimo 3 (três) 
 profissionais, sendo um condutor de veículo de urgência, um enfermeiro e um médico; 
 3) Equipe de Aeromédico: composta por no mínimo um médico e um enfermeiro; 
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 4) Equipe de Embarcação: composta por no mínimo 2 (dois) ou 3 (três) profissionais, de acordo 
 com o tipo de atendimento a ser realizado, contando com o condutor da embarcação e um 
 auxiliar/ técnico de enfermagem, em casos de suporte básico de vida, e um médico e um 
 enfermeiro, em casos de suporte avançado de vida; 
 5) Motolância: conduzida por um profissional de nível técnico ou superior em enfermagem com 
 treinamento para condução de motolância; e 
 6) Veículo de Intervenção Rápida (VIR): tripulado por no mínimo um condutor de veículo de 
 urgência, um médico e um enfermeiro. 
 - O SAMU 192 atende urgências em qualquer lugar: nas residências, locais de trabalho e vias 
 públicas. Funcionando 24 horas por dia com equipes de profissionais de saúde, como auxiliares/ 
 técnicos de enfermagem, enfermeiros, médicos e condutores de veículos de urgência, os quais 
 atendem às urgências clínicas, cirúrgica, gineco-obstétrica, pediátrica, traumáticas e de saúde 
 mental. 
 - Além de funcionar como um excelente observatório do sistema de saúde, o SAMU 192 tem um 
 forte potencial para amenizar uma das maiores queixas dos usuários do Sistema Único de Saúde 
 (SUS), que corresponde à demora do atendimento, por isso, estrategicamente foi o primeiro 
 componente da Política Nacional de Atenção às Urgências a ser implementado. 
 - A Rede Nacional SAMU 192 atualmente conta com algo em torno de 157 serviços habilitados e 
 distribuídos em todas as capitais brasileiras e em várias cidades totalizando 1.372 (mil trezentos 
 e setenta e dois) municípios e uma cobertura populacional de aproximadamente 109 (cento e 
 nove) milhões de pessoas. 
 - A proposta do Governo Federal, através do Ministério da Saúde, é implantar o serviço em todo 
 o território nacional, respeitadas as competências das três esferas de gestão (Federal, Estaduais 
 e Municipais). O serviço é custeado em 50% pelo governo federal cabendo aos municípios e/ou 
 regionais, com supervisão dos Estados, os 50% restante. 
 - O sistema deve ser capaz de acolher de forma humanizada qualquer usuário, prestando-lhe 
 atendimento e redirecionando para os locais adequados à continuidade do tratamento. Através 
 do trabalho integrado entre a Central de Regulação Médica das Urgências e outros serviços 
 (Regulação de leitos hospitalares, de procedimentos de alta complexidade, de exames 
 complementares, de internamentos e de consultas especializadas, Polícia Militar, Corpo de 
 Bombeiros, Polícia Rodoviária Federal, dentre outros) a assistência ao usuário é garantida de 
 forma integral.