Sopros Cardíacos aplicados a conceitos das principais valvopatias cardíacas

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Sopros Cardíacos aplicados a conceitos das principais valvopatias cardíacas. 
Os sopros são produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo.
Em condições normais, o sangue flui como corrente laminar, com velocidade um pouco mais rápida na porção central, tal como as águas de um rio sem obstáculos em seu leito. Fato fundamental é que flui sem formar turbilhões, pois, quando isso acontece, o fluxo deixa de ser laminar e surgem vibrações que originam os ruídos denominados sopros.
Características semiológicas dos sopros
Para avaliar semiologicamente um sopro, é necessário investigar os seguintes parâmetros: situação no ciclo cardíaco, localização, irradiação, intensidade, timbre e tonalidade, modificação com a fase da respiração, com a posição do paciente e com exercício físico.
Situação no ciclo cardíaco
Quanto à situação no ciclo cardíaco, os sopros podem ser sistólicos, diastólicos e sistodiastólicos ou contínuos.
Sopros sistólicos. Os sopros sistólicos são classificados em: sopro sistólico de ejeção e sopro sistólico de regurgitação
Os sopros sistólicos de ejeção são causados por estenose da valva aórtica ou pulmonar e se originam durante o período de ejeção ventricular, particularidade tão importante que deu origem à sua designação.
Características do sopro de ejeção. O sopro de ejeção começa alguns centésimos de segundo após a 1a bulha, intervalo que corresponde à fase de contração isovolumétrica, na qual neste período, a pressão intraventricular se eleva e as valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide) se fecham, dando originando à 1a bulha. Contudo, a pressão intravascular (aorta e pulmonar) ainda está mais elevada que a pressão dentro dos ventrículos, e por isso as valvas sigmoides (aórticas e pulmonares) continuam fechadas sem que haja saída de sangue dos ventrículos. Em consequência deste fato, percebe-se o sopro após a 1a bulha.Quando a pressão intraventricular ultrapassa a pressão intra-aórtica e intrapulmonar, o sangue começa a ser expulso dos ventrículos. A princípio, a ejeção é lenta, passando a ser máxima na mesossístole e voltando a reduzir na telessístole. Por este motivo, do ponto de vista estetoacústico, o que se observa é um sopro em crescendo-decrescendo. O sopro termina antes da 2a bulha porque, na última fase da sístole, as pressões dentro dos ventrículos praticamente se igualam às pressões na aorta e na pulmonar, não havendo quase nenhuma ejeção de sangue neste momento.
Características do sopro de regurgitação. Audível desde o início da sístole; por isso aparece com a 1a bulha, recobrindo-a e mascarando-a. Durante a fase de contração isovolumétrica, período em que as valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide) estão se fechando, a pressão dentro dos ventrículos já está mais alta que no átrio e, por este motivo, o sangue regurgita para a câmara de menor pressão desde o início da sístole. Durante todo o período sistólico, o sangue continua regurgitando e só deixa de fazê-lo ao terminar a contração ventricular. Ocupa todo o período sistólico com intensidade mais ou menos igual e termina imediatamente antes da 2a bulha ou pode recobri-la. Esses sopros são causados pela regurgitação de sangue dos ventrículos para os átrios, quando há insuficiência mitral ou tricúspide, ou de um ventrículo para o outro, quando existe uma comunicação entre eles.
Na estenose aórtica (A), durante a sístole, há dificuldade de o sangue passar do ventrículo esquerdo (VE) para a aorta (Ao) devido ao estreitamento do orifício valvar. O sopro é sistólico do tipo ejeção, audível no foco aórtico (FAo) e foco aórtico acessório (FAo’) com irradiação para cima, na direção dos vasos do pescoço.
Na insuficiência mitral (B), durante a sístole, as cúspides valvares não ocluem completamente o orifício, possibilitando o refluxo de certa quantidade de sangue para o átrio esquerdo (AE). O sopro é sitolico de regurgitação, audível no foco mitral (FM) e com irradiação na direção da axila.
Em ambas as condições, aparece um sopro sistólico (C). 
O sopro diastólico das estenoses atrioventriculares (estenose mitral e estenose tricúspide) ocupa a parte média da diástole, momento em que se dá o enchimento rápido dos ventrículos; algumas vezes se prolonga, podendo sofrer certo reforço no fim da diástole ou pré-sístole. O reforço pré-sistólico depende da contração atrial. Existe um nítido intervalo entre a 2a bulha e o início desses sopros. Isso porque, nesse período, as pressões intra-atriais e intraventriculares são quase iguais e passa pouco sangue pelos orifícios valvares. são sopros de baixa frequência e tonalidade grave, o que lhes confere o caráter de “ruflar”, designação muito usada para caracterizá-los.
Outro grupo de sopros diastólicos são os que aparecem quando as valvas sigmoides aórticas e pulmonares não se fecham completamente. Têm início imediato após a 2a bulha, porque o gradiente de pressão entre os vasos da base (aorta e pulmonar) e os ventrículos; podem ficar restritos à primeira parte da diástole (protodiástole) ou ocupar também a mesodiástole e a telediástole. São sopros de alta frequência, decrescendo e tonalidade aguda, qualidades que, em conjunto, dão a estes sopros caráter “aspirativo”
Os sopros diastólicos são consequência da “regurgitação” de sangue de um dos vasos da base para um dos ventrículos. Para não condundir com o sistólico pode-se dizer “refluxo de sangue” em vez de “regurgitação de sangue”.
Na estenose mitral (A), as cúspides da valva mitral não se abrem completamente durante a diástole, dificultando a passagem de sangue do átrio esquerdo (AE) para o ventrículo esquerdo (VE). O sopro vai ser diastólico e é audível na área mitral, com pequena irradiação, tem característica de ruflar e apresenta um reforço pré-sistólico.
Na insuficiência aórtica (B), durante a diástole, as cúspides da valva aórtica não ocluem o orifício, possibilitando o refluxo de sangue da aorta (Ao) para o ventrículo esquerdo (VE). O sopro diastólico é audível no foco aórtico (FAo) ou no foco aórtico acessório (FAO ac), irradiando-se para a ponta do coração, é proto e mesodiastólico e tem alta frequência, o que lhe dá um caráter aspirativo
Em ambas as condições, surge um sopro diastólico (C). 
Sopros sistodiastólicos ou contínuos. Os sopros contínuos são ouvidos durante toda a sístole e a diástole, sem interrupção, recobrindo e mascarando a 1a e a 2a bulha. A parte sistólica desses sopros costuma ser mais intensa e mais rude. São designados sopros “em maquinaria” porque lembram o ruído de máquina a vapor em movimento. Aparecem na persistência do canal arterial, nas fístulas arteriovenosas, nas anomalias dos septos aortopulmonares e no rumor venoso.
Localização
Localiza-se um sopro na área em que é mais audível, entretanto, a localização de um sopro, em função das áreas de ausculta, não tem valor absoluto, pois o fato de localizar-se um sopro na área mitral não significa, obrigatoriamente, que ele esteja sendo formado na valva mitral. Neste aspecto, a direção em que se irradia muito contribui para se conhecer o local de origem do sopro.
IRRADIAÇÃO
Desloca-se o receptor do estetoscópio em várias direções para determinar sua irradiação. Dois fatores influenciam na irradiação de um sopro; o mais importante é a sua intensidade, vale dizer, quanto mais intenso, maior a área em que será audível. Alguns sopros de elevada intensidade propagam-se por todo o tórax ou para o pescoço. Outro fator é a direção da corrente sanguínea. Exemplos: o sopro da estenose aórtica se irradia para os vasos do pescoço porque o sangue que flui pela valva aórtica se dirige àquela direção, enquanto o da insuficiência mitral se propaga predominantemente para a axila porque o átrio esquerdo situa-se acima e atrás do ventrículo esquerdo.
INTENSIDADE 
Usa-se o sistema de cruzes ( +, ++, +++ e ++++ ), que se escalonada seguinte maneira: 
• + corresponde aos sopros débeis, audíveis somente quando se ausculta com atenção e em ambiente silencioso 
• ++ indica sopros de intensidade moderada 
• +++ traduz sopros intensos 
• ++++corresponde aos sopros muito intensos, audíveis mesmo quando se afasta o estetoscópio da parede torácica ou quando se interpõe entre esta e o receptor a mão do examinador
A influência da velocidade da corrente sanguínea torna-se clara quando se compara a intensidade do sopro da comunicação interventricular de pequena magnitude com as grandes comunicações. Se for pequeno, o fluxo de sangue apresenta grande velocidade, provocando um sopro intenso ( +++ a ++++ ). Ao contrário, nas comunicações amplas, a velocidade do fluxo é menor e o sopro fica débil ou moderado ( + a ++ ).
Resta salientar que a intensidade do sopro não deve ser tomada como parâmetro absoluto e decisivo para a avaliação clínica de uma lesão vascular ou cardíaca.
TIMBRE E TONALIDADE
Essas características estão relacionadas com a velocidade do fluxo e com o tipo de defeito causador do turbilhonamento sanguíneo. Usam-se várias denominações, as mais comuns são: suave, rude, musical, aspirativo, em jato de vapor, granuloso, piante e ruflar.
Bom exemplo são as diferenças entre 2 sopros diastólicos: o da estenose mitral, de baixa frequência, que pode lembrar o bater de asas de um pássaro, recebeu a denominação de ruflar, enquanto o sopro da insuficiência aórtica, que é de alta frequência, com intensidade que decresce tão abruptamente que lembra o ruído obtido ao fazer-se aspiração com a boca. O sopro da estenose aórtica costuma ser chamado de granuloso.
 RELAÇÃO DO SOPRO COM A FASE DA RESPIRAÇÃO
Modificações da frequência e da dinâmica cardíaca por ação dos estímulos vagais oriundos dos pulmões.
A manobra de Rivero-Carvallo é executada da seguinte maneira: com o paciente em decúbito dorsal, coloca-se o receptor do estetoscópio na área tricúspide, pondo-se especial atenção na intensidade do sopro. Em seguida, solicita-se ao paciente que faça uma inspiração profunda, durante a qual o examinador procura detectar as modificações na intensidade do sopro. Se não houver alteração ou se o sopro diminuir de intensidade, diz-se que a manobra de Rivero-Carvallo é negativa. Neste caso, o sopro audível naquela área é apenas propagação de um sopro originado na valva mitral. Se, ao contrário, o sopro aumenta de intensidade, pode-se concluir que sua origem é no aparelho valvar tricúspide.
O mecanismo principal assim se explica: na inspiração profunda, há aumento da negatividade intratorácica, propiciando maior afluxo de sangue ao coração direito; se mais sangue chega ao ventrículo direito, haverá, ipso facto, maior refluxo de sangue para o átrio durante a sístole. Do ponto de vista estetoacústico, a consequência é a intensificação do sopro.
Outra influência da respiração pode ser observada nas lesões aórticas, cujos sopros tornam-se mais audíveis se o paciente fizer uma expiração forçada.
RELAÇÃO DO SOPRO COM A POSIÇÃO DO PACIENTE
Os sopros da base do coração, particularmente o da insuficiência aórtica, tornam-se mais nítidos, estando o paciente na posição sentada com o tórax fletido para diante.
O ruflar diastólico da estenose mitral fica mais intenso no decúbito lateral esquerdo.
 O rumor venoso aumenta de intensidade na posição sentada ou de pé, diminuindo ou desaparecendo quando o paciente se deita.
RELAÇÃO DO SOPRO COM O EXERCÍCIO
A atividade física ao aumentar a velocidade sanguínea e estimular o sistema adrenérgico, determina quase sempre intensificação dos sopros. Nem sempre há necessidade de teste ergométrico, uma vez que se o paciente está com uma lesão, um esforço simples (levantar, caminhar até o consultório) já é o bastante.
SOPROS ORGÂNICOS E SOPROS FUNCIONAIS
Os sopros orgânicos seriam aqueles determinados por modificações estruturais em vasos ou aparelhos valvares, enquanto sopros funcionais teriam origem no simples aumento da velocidade da corrente sanguínea ou na diminuição da viscosidade do sangue.
A clareza e a simplicidade desta diferenciação são apenas aparentes, pois estes mesmos fatores - aumento da velocidade da corrente sanguínea e diminuição da viscosidade do sangue -podem ser responsáveis pela intensificação de um sopro originado em lesões anatômicas.
Somente é possível dizer, com segurança, que o sopro é orgânico quando ele for de grande intensidade ( +++ a++++), de alta frequência, com ampla irradiação e acompanhado de frêmito. Em vez de persistir no uso desta subdivisão, seria mais útil aproveitar os conhecimentos obtidos na avaliação dos sopros dos pacientes com e sem lesões anatômicas das estruturas cardíacas e aplicá-los na conceituação de sopros inocentes.
SOPROS INOCENTES
São sistólicos, de baixa intensidade ( + a ++ ), suaves, sem irradiação, mais audíveis na área pulmonar e região mesocardíaca, com nítidas variações pelas mudanças de posição do paciente.
Além disso, não são acompanhados de alterações das bulhas cardíacas e de frêmito e não há evidências de dilatação e/ ou hipertrofia das cavidades cardíacas. 
São mais frequentes em crianças e seu encontro exige uma completa investigação clínica para descartar, primeiramente, a existência de febre ou anemia, principais condições responsáveis por estes sopros.
É indispensável, complementada no mínimo por uma radiografia simples do tórax, eletrocardiograma e ecocardiograma.
A explicação aos pais deve ser clara e simples, de modo a evitar preocupações e ansiedade injustificáveis, que podem inclusive servir de base para indevidas restrições às atividades físicas e esportivas das crianças.