CONSTIPAÇÃO NA CRIANÇA

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GABRIEL S. MIRANDA – MEDICINA FTC 
 
constipação 
 
● Corresponde a 3 – 5% das consultas pediátricas e 20 a 30% 
das consultas gastropediatras. 
● É a eliminação de fezes endurecidas (cibalos que é o 
formato de fezes tipo de cabrito, seixos que são aquelas 
fezes grandona, isto é, aquele tolocão que entope o vaso e 
ninguém entende como aquela merda tão grande estava 
dentro do indivíduo, e fezes cilíndricas com rachaduras) 
com: (1) dificuldade, esforço ou dor e/ou (2) ocorrência de 
comportamento de retenção (acontece mais em crianças no 
2º de ano de vida, nos lactentes, porque eles sentem dor ao 
tentar evacuar por conta da constipação e acabam retendo), 
escape fecal que é mais comum em crianças de 4 – 5 anos 
(incontinência fecal de retenção) e (3) aumento no intervalo 
das evacuações (menos de 3 evacuações por semana) – 
pequena parcela das crianças. Lembrar que eu posso ter 
criança que tem mais de 3 evacuações (pode evacuar todos 
os dias inclusive) e ainda assim tem constipação, a criança 
nesse caso terá ao menos uma alteração no padrão das 
fezes que é concordante com a constipação. 
● OUTRAS MANIFESTAÇÕES: sangramento em torno das 
fezes (as fezes endurecidas causam fissura anal e pode 
levar as fezes com presença de sangue), sensação de 
esvaziamento retal incompleto após evacuação, dor 
abdominal/vômitos/náuseas, enurese/ITU de repetição, 
diminuição do apetite e perda de peso (algumas crianças 
diminuem a ingesta de alimentos). 
● A grande maioria tem um padrão de constipação em razão 
do erro alimentar. 
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● A constipação acomete qualquer faixa etária, sendo que 
em 15 a 38% dos casos ocorre principalmente em pré-
escolar (2-4 anos de idade). Não tem preferência por sexo, 
tendo uma prevalência de 15-27% dos lactentes (nos RN 
existe um pior prognóstico e devemos pensar em causa 
orgânica para esse grupo). 
● Na classificação temporal, a constipação é dita como 
crônica quando tem duração > 3 meses. 
● A principal causa/etiologia de constipação é a funcional 
causada na maioria das vezes por erro alimentar, 
principalmente por causa de pouca ingesta de fibras e 
líquidos. Corresponde até 95 – 97% dos casos e é dita como 
funcional por não se relacionar com uma doença orgânica, 
isto é, a pessoa tem constipação por “natureza”. Então não 
existem evidências anatômicas primárias ou bioquímicas 
que se relacionam com a constipação nesse caso da 
funcional. 
● No caso da constipação funcional, além do erro alimentar, 
a alimentação (desmame precoce com o aumento de 
ingesta de oligossacarídeos pela criança, diminuição de 
fibras e líquidos) está relacionada a sua gênese, visto que o 
leite materno é protetor para diversas coisas. Outro ponto 
são os fatores genéticos e hereditários, relação com a 
microbiota também. Distúrbios de motilidade (60% dos 
casos existe um aumento do tempo do trânsito colônico, 
mas essa teoria é um pouco controversa, pois os cientistas 
não conseguem dizer se a lentidão do trânsito levou a 
constipação ou a constipação levou a lentidão do trânsito, 
eis a questão amigo Sócrates). Outro fator ligado a gênese 
tem o circulo vicioso dor-retenção-dor, o paciente sente dor 
para defecar, retém as fezes e sente ainda mais dor e retém 
mais fezes. E por fim, existe o fator emocional que também 
tem implicância. 
AINDA SOBRE A FUNCIONAL... 
● A constipação funcional só é superada em prevalência 
pelas causas orgânicas no período neonatal (se você ver 
um RN, um neonato com constipação, esse RN muito 
provavelmente tem uma causa orgânica que explica essa 
constipação e não uma causa funcional... pode ser uma 
fibrose cística, um hipotireoidismo congênito, um 
megacolon congênito e por ai vai). 
● Outro ponto é verificar se realmente o paciente está com 
constipação verdadeira, porque paciente pode estar sendo 
amamentado exclusivamente ou predominantemente e ficar 
3 dias ou mais sem evacuar, mas quando evacua as fezes são 
moles e não duras, então é normal isso, não é constipação 
e as vezes a mãe chega dizendo que o filho está ressecado 
quando na verdade é normal isso. 
● Existem 3 períodos susceptíveis a constipação: 1. após a 
introdução de cereais e alimentos sólidos, então a mãe 
introduz a alimentação complementar errônea e a ainda 
amamenta o filho, porém esquece de dar água a criança e 
isso é um fator que pode implicar na constipação... as vezes 
a gente pergunta a mãe como eram as fezes antes da 
introdução alimentar e ela diz que eram molinhas e 
pastosas, e que percebeu essa mudança para fezes 
endurecidas após a introdução alimentar... ou seja, erro 
alimentar... quando começar a alimentação complementar, 
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é preciso ofertar água além do leite também; 2. treinamento 
de esfíncteres (capacidade de retenção); 3. início da escola. 
OS ACHADOS QUE FALAM A FAVOR DE 
CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL 
● Aparecimento coincide com mudança de dieta, ou com 
treinamento de esfíncteres, ou ainda com evacuações 
dolorosas; 
● Entrada na escola e início precoce do treinamento de 
controle do esfíncter; 
● Comportamento coincidiu com uma retenção fecal e fezes 
endurecidas (alguma alteração emocional); 
● Boa resposta com uso de laxativos convencionais. 
● OBS: devemos pensar em constipação refratária quando 
a gente esgota todos os tratamentos de forma adequada 
para constipação funcional e ainda assim a criança 
permanece com constipação... nesse caso a gente começa a 
pensar em causas não funcionais para essa constipação. 
DIAGNÓSTICO DE CONSTIPAÇÃO 
● É imprescindível realizar uma anamnese detalhada vendo 
a frequência das evacuações (como a gente viu, a 
diminuição no número de evacuações pode ligar um alerta 
para constipação), formato e consistência das fezes (fezes 
mais endurecidas), se tem dor, dificuldade e esforço para 
evacuar, escape (é a incontinência fecal retentiva... aqui o 
paciente não tem controle sobre essa perda involuntária das 
fezes... a mãe refere fezes na cueca e na calcinha com 
frequência... isso ocorre quando fezes moles que estão 
sendo formadas escapam pela lateral do coco duro), 
podemos utilizar a escala de bristol (abaixo) para identificar 
o aspecto das fezes e aí a gente mostra ao paciente para ele 
dizer o aspecto das fezes dele, além disso a gente tem que 
ver se o paciente faz uso de algum medicamento e quais 
são, além das doses do medicamento, pois podem ter 
implicância no quadro de constipação. 
 
● Os tipos 1 e 2 são típicos de constipação, enquanto o tipo 
3 você tem que ficar alerta, é limítrofe. 
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● No exame físico a gente precisa pesquisar distensão 
abdominal, ver se tem massas palpáveis (principalmente em 
fossa ilíaca esquerda que você pode palpar fezes 
endurecidas), fazer uma inspeção anal, perineal e sacral 
(procurando fístulas, lesões e fissuras anais) e o toque retal 
para ver fezes impactadas na ampola retal (atenção que o 
toque retal ele não é mandatório, você só vai fazer se você 
pensar que a causa da constipação é uma causa orgânica ou 
você pensava que era funcional, passou tratamento e a 
criança continua tendo constipação, aí você lança mão do 
toque retal... então você vai ver se tem fezes na ampola retal, 
se tem fecaloma e tal – uma observação é que pacientes 
geralmente com megacolon possuem ampola retal vazia, 
isto é, sem fezes). 
CONSIDERAÇÕES SOBRE DIAGNÓSTICO 
 INCONTINÊNCIA FECAL RETENTIVA VS 
INCONTINÊNCIA FECAL NÃO RETENTIVA 
● A incontinência fecal retentiva é diferente de incontinência 
fecal não retentiva... vamos lá, a incontinência fecal 
retentiva (soiling ou escape) ocorre em 80% dos casos e 
esse tipo de incontinência existe o escape de fezes na 
calcinha ou na cueca da criança, mas ela não tem controle 
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sobre isso, ou seja, acontece de forma “espontânea”, até 
mesmo durante o sono da criança e essa questão de 
acontecer até no sono a gente acaba diminuindoa suspeita 
para encoprese (veja a seguir)... além disso a mãe percebe 
as vezes não como uma freada esse escape, mas como se 
fosse uma diarreia quando na verdade a criança tem uma 
constipação | Já a incontinência fecal não retentiva (pode 
ser por encoprese que é um ato completo de evacuação em 
locais inadequados, isto é, a criança tem o controle de 
evacuação, faz a evacuação completa, porém em locais 
inadequados e essa incontinência não é algo digamos assim, 
fisiológico, é algo psicológico, a criança tem uma situação 
psicológica que ela acaba evacuando em locais 
inadequados, então ela está na sala de aula, decide ir até o 
canto da sala e faz bosta, tipo isso, loucura né? e a outra 
forma de incontinência fecal não retentiva ocorre por 
alterações neuromusculares no caso de pacientes com 
mielomeningocele por exemplo) ocorre em 20% dos casos 
e não é um padrão de constipação. 
 DISQUESIA DO PACIENTE 
● Acontece mais comumente em crianças com menos de 6 
meses, então a partir dos 6 meses melhora um pouco essa 
condição. 
● A disquesia é caracterizada pelas fezes amolecidas 
precedida de esforço por 10 min... isso acontece por 
dificuldade do lactente em ter controle da contração do 
abdome e relaxamento do assoalho pélvico na hora de 
fazer bosta, e aí a mãe acha que o filho está ressecado 
porque ele faz muita força para defecar... nesse caso a gente 
pergunta o aspecto das fezes e se for molinha, a gente diz 
que é normal e que melhora depois dos 6 meses. 
 PSEUDOCONSTIPAÇÃO INTESTINAL 
● Ocorre no paciente com aleitamento materno exclusivo ou 
predominante. 
● Comum em 5% dos lactentes, com menos de 3 evacuações 
por semana, porém o que chama atenção é que as fezes são 
amolecidas, sem dor ou dificuldade... então a mãe fica louca 
achando que o filho tem constipação porque ele não está 
fazendo bosta todos os dias quando na verdade é normal... 
lactentes em aleitamento materno exclusivo ou 
predominante pode ficar de 3 dias a 3 semanas sem 
evacuação e isso é normal quando as fezes saem e você 
percebe que são pastosas. 
 
 
 
 
CRITÉRIOS DE ROMA IV – CONSTIPAÇÃO 
FUNCIONAL 
 
● Como a principal causa de constipação é a constipação 
funcional, então ele entra nos critérios de roma IV. Para dar 
o diagnóstico então são utilizados esses critérios. Esse 
quadro é para menores de 4 anos. 
 
● São os mesmos critérios dos menores de 4 anos, porém 
aqui não tem a retenção porque a criança já entende (a não 
ser que tenha algum retardo no neurodesenvolvimento). 
● ADENDO: uma coisa que as pessoas confundem é a SII 
com padrão de constipação e constipação funcional. 
Então existem 3 possibilidades para pessoa com SII: tem 
aquela com diarreia e constipação alternada, tem o intestino 
irritável só com diarreia e tem o intestino irritável só com 
constipação. Mas então, por definição o que é SII? Dor 
abdominal + alteração na frequência ou na aparência 
das fezes... então as vezes a criança tem constipação 
funcional, ela vai ter dor abdominal, tem alteração da 
frequência e tem alteração da aparência das fezes... como 
diferenciar da SII? Se você tratar para constipação funcional 
e a dor abdominal sumir junto com a constipação, é 
constipação funcional mesmo ... porém se a dor permanece, 
mas melhora a constipação, pensar em SII. 
 
 
 
 
 
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SINAIS DE ALARME 
 
● Esses sinais de alarme abrem os nossos olhos para 
constipação orgânica, ou seja, abrem nossos olhos para 
constipação que não é funcional. 
● Megacólon e fibrose cística pode dar eliminação de 
mecônio depois de 48h. Mas só porque eliminou 48h depois 
tem doença? Não! As vezes elimina o mecônio antes de 48h 
e mesmo assim tem doença... não é patognomônico isso, 
mas faz a gente pensar nesses diagnósticos. 
● Distúrbios neuromusculares e doença celíaca – podem 
levar a atrofia glútea. 
● Megacolón não tem fezes na ampola ao toque retal, mas 
tem o sinal do esguicho, isto é, ocorre a liberação de fezes 
explosivas quando a gente faz o toque retal. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
● Crianças com síndrome de down e crianças neuropatas 
que usam ou não anticonvulsivantes, podem ter uma 
lentificação de trânsito intestinal (hipomotilidade do trato). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXAMES SUBSIDIÁRIOS 
 
● Geralmente a gente reavalia o paciente para ver se está 
dando certo tratamento 1 a 2 meses depois de iniciar a 
terapêutica. E o que vai determinar investigação com 
exames complementares? Se houver falha terapêutica, mas 
a gente tem que certificar que o paciente está fazendo o 
tratamento corretamente e se está na dose certa... as vezes 
a mãe vê melhora e começa a negligenciar o medicamento 
e aí a criança volta a apresentar quadro de constipação. 
● Se eu não vi sinal de alarme e fator de risco para doença 
orgânica, não faço exames subsidiários. Passo tratamento e 
casa para esse paciente. Se você pensou que era funcional, 
passou o tratamento e não está melhorando, pode pensar 
logo que é orgânico, tem sinais de alarmes, pede exames. 
● O básico inicial para a investigação/triagem se você tiver 
pensando em causa orgânica para constipação são os 
exames laboratoriais que envolve T3, T4 e TSH para 
investigar hipotireoidismo, o anti-transglutaminase 
pensando em doença celíaca (a gente pede o IgA anti-
transglutaminase + IgA total porque se eu tiver um paciente 
com baixa de IgA, eu posso ter um falso negativo já que se 
eu não tenho IgA sendo produzido da forma correta, então 
se a criança tem doença celíaca, o IgA anti-transglutaminase 
não vai acusar nada), o teste do suor pensando em fibrose 
cística (eu não vou pedir esse teste de cara até porque não 
é em qualquer lugar que esse exame é feito, então eu só vou 
pedir se realmente eu tiver uma forte suspeita de fibrose 
cística) e eletrólitos. Então, se eu pedir isso tudo e não deu 
em nada, o próximo passo é eu pensar em megacólon 
(doença de hirschsprung – patologia em que as células 
ganglionares do reto e do sigmoide não são formada e 
dessa forma, essa região do intestino é incapaz de relaxar a 
musculatura, ficando contraída constantemente e isso acaba 
levando uma dilatação do intestino na parte a montante). 
● Na investigação de megacólon, o exame padrão-ouro 
para diagnóstico é a biopsia de reto (o exame de 
acetilcolinesterase demonstrando seu aumento também 
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ajuda), porém a gente não vai sair pedindo para todos, a 
gente precisa de exames anteriores que aumentam a nossa 
suspeita por megacólon. O primeiro exame é a 
manometria anorretal que é um exame que você vai 
insuflar um balão na região anal e esse exame vai perceber 
se há ou não reflexo anorretal... quando existe ausência do 
reflexo anorretal, isto é, quando o esfíncter anal interno não 
relaxa, é um sinal que o paciente tem doença de 
hirschsprung.... uma limitação desse método é que em 
crianças pequenas, menos de 1 mês de idade, ela ainda não 
tem o reflexo bem estabelecido e pode dar falso negativo... 
além disso, nos casos de pacientes constipados de longa 
data, pode ser que a gente tenha que insuflar o balão de 
forma muito exacerbada para ver o reflexo inibitório 
anorretal e isso as vezes pode dar falso negativo... ou as 
vezes a criança não colabora com o exame ou não insuflou 
o balão da forma correta. Em tese, a manometria deve ser 
o primeiro exame a ser escolhido na investigação do 
megacólon, mas as vezes é difícil e aí a gente tem o 
segundo exame de escolha que é o enema opaco, um 
exame feito sem preparo porque o intestino precisa tá 
com bosta para eu ver a dilatação no RX.... então a gente 
coloca um contraste via retal e radiografa como na imagem 
acima... Onde estiver dilatado é onde tem células 
ganglionares ainda e o local estenosado é onde não tem as 
células ganglionares. Esse exame tem limitações, ele pode 
não dar o diagnóstico porque precisa ter muito tempo de 
doença para aparecer a alteração na radiografia depois da 
injeção do contraste, então esse exame não tem uma 
acurácia como a biópsia,mas pode dar um indicio de 
megacólon para que a gente possa submeter o paciente a 
uma biopsia para confirmação. Outro exame é o RX de 
abdome que a gente faz mais na emergência para ver 
algum padrão de obstrução (abdome agudo obstrutivo) ou 
suspeita de impactação de fezes, porque as vezes você não 
consegue palpar coco ou nem conseguiu fazer o toque real 
porque a criança não deixou. 
● OBS 1: megacólon funcional o paciente tem um 
comportamento retentivo e tem distensão da ampola retal 
e megarreto. 
● OBS 2: O ideal é fazer manometria antes do enema na 
investigação do megacólon. 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
 
DESIMPACTAÇÃO DO FECALOMA 
● Se está impactado, vários dias sem fazer coco, preciso tirar 
esse fecaloma de uma forma mais agressiva, sendo que eu 
posso fazer tanto por via retal ou oral, vai depender do 
paciente. No ambulatório geralmente a gente decide por 
uma abordagem de tratamento oral e na emergência uma 
abordagem de tratamento retal (porque na emergência eu 
quero fazer algo urgente, rápido). 
● Por via retal fazemos o fosfoenema que são os enemas 
de fosfato. Por apresentar fosfato, não devemos fazer em 
crianças menores de 2 anos para não dar distúrbio 
eletrolítico (hiperfosfaemia e hipocalcemia) e nem para 
quem tem alteração renal. Então nessas crianças menores, a 
gente utiliza os minienemas que são compostos por sorbitol 
ou você pode oferecer solução glicerinada. Lembrando que 
supositório de glicerina não vai ajudar na desimpactação. 
● Lembrando que o objetivo é 1 a 2 evacuações moles por 
dia, usando o enemas por 2 a 5 dias para depois entrar com 
o tratamento de manutenção. 
● Por via oral vamos utilizar o polietilenoglicol, geralmente 
a composição já pronta tem eletrólitos e pode causar 
distúrbio hidroeletrolítico em crianças menores (lactentes 
até 2 anos), então você pode tá fazendo formulação sem 
eletrólitos que é o PEG 4000 que é sem eletrólitos para usar 
nas crianças menores que 2 anos (mas nas maiores de 2 
anos pode usar também... não tendo eletrólitos, pode fazer 
a festa com todo mundo). 
● Agora eu já liberei a bosta toda do paciente, o que eu 
faço? Eu faço a terapia de manutenção! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO 
 
● Quanto tempo de terapia de manutenção o paciente fica? 
É variável... pode ficar de 2 meses a 2 anos fazendo 
tratamento de constipação. Então o ideal é ter 2 ou 3 
evacuações ao dia, ou defecar dia sim e dia não, desde que 
ele tenha um padrão de coco bom (entre um vatapá e uma 
bananinha comprida) ... se o paciente consegue isso por um 
período de 2 meses durante o tratamento, a gente avalia a 
suspensão do medicamento. 
● OBS: Geralmente o paciente fica 3 meses tomando o 
medicamento... 1 mês ajustando a dose e 2 meses com um 
padrão de evacuações bom. 
● Óleo mineral a gente não usa em neuropatas e lactentes 
por risco de aspiração e consequente pneumonia lipoidica. 
● A gente pode ser o PEG como tratamento, é o primeiro 
de escolha, é o mesmo PEG utilizado lá para desimpactação, 
porém em dose menor. 
● A segunda escolha é a lactulose, a único coisa ruim é que 
causa distensão, dá muito gases e é até mais caro que o PEG. 
● Leite magnésia o problema é o distúrbio eletrolítico que 
ela pode causar, e além disso pode aumentar o 
peristaltismo... e qual o problema de aumentar o 
peristaltismo? Remédios que estimulam peristaltismo não 
são legais para tratar constipação, porque a longo prazo 
pode levar a distúrbios de motilidade intestinal. 
 
● Naqueles pacientes que não tem uma constipação grave, 
a gente pode tentar um tratamento mais conservador, 
tentando fazer mudanças de hábitos. Mas esses as 
orientações nutricionais servem para todo tipo de paciente 
com constipação. 
● Essa questão de aumentar a ingesta de fibra e água não é 
bem assim... veja, a questão é você ajustar a quantidade de 
fibras e de ingesta de água para o basal do paciente, para o 
que é necessário para o paciente e não necessariamente 
ultrapassar o limite de normalidade para aquele paciente... 
geralmente quem faz o cálculo para determinar a 
quantidade mais exata é o nutricionista. 
● Muito contraditório o uso de prebioticos e probióticos, 
não tem um nível de evidência muito bom. 
● Em pacientes com menos de 2 anos que você faz o 
tratamento e não resolve, você faz os exames de 
investigação e não dá em nada, podemos pensar na alergia 
a proteína de leite de vaca, importante porque pode causar 
proctite e colite. 
 
● Tem que botar um banquinho para a criança se apoiar... 
se ficar nessa aí de flutuando no vaso sanitário, por questões 
anatômicos, você dificulta o trânsito intestinal. 
 
CONCLUSÕES 
● Prevalência de constipação crônica é bastante elevada na 
população pediátrica – maioria funcional. 
● Constipação com sinais de alarme – indicador de ampliar 
investigação. 
 
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● Pensar em causa orgânica para esse paciente por conta de 
alteração de baixo peso e baixa estatura para idade. 
● A gente não pensa em megacólon para esse paciente 
porque teria uma apresentação mais cedo da doença e teria 
a ampola retal vazia. 
● OBS: SII melhora a dor com a defecação, então não leva a 
nossa suspeita para esse lado. 
 
● A) Verdadeira porque como eu falei antes, sempre que a 
gente pensar em causa orgânica, a gente vai pedir 
incialmente esses exames laboratoriais de triagem. 
● B) Estaria certa se eu pensasse em intolerância para esse 
paciente. 
● C) Estaria certa se eu pensasse em SII. 
● D) se eu pensava em funcional 
● E) Está errada porque não seria o exame ideal o enema.