Fisiopatologia da Dor Visceral

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PROBLEMA 6, MÓDULO 1
Obj1: Estudar a fisiopatologia da dor visceral.
Observações: existem poucos estudos acerca da dor visceral em humanos. O que se sabe é que existem algumas regiões que são praticamente insensíveis à dor (parênquima pulmonar, hepático e renal) mesmo quando altamente lesionados, enquanto outros (as vísceras ocas, como estômago, intestino, ureteres e bexiga) são insensíveis a alguns estímulos (corte e queimadura), mas são sensíveis à distensão, isquemia ou inflamação.
· Logo, nem todo estímulo lesivo/nociceptivo causa dor. 
· A lesão visceral NÃO é dolorosa. 
· As vísceras são inervadas por fibras C; o peritônio, pleuras e pericárdio por fibras Adelta. 
· Estímulos inócuos podem desencadear a dor visceral. Pequenas alterações no microambiente onde está o receptor pode gerar uma estimulação do mesmo (induz à hipersensibilidade), o que vem a desencadear a hiperalgesia. 
· Nem todas as vísceras desencadeiam dor pois algumas possuem receptores que não evocam a percepção consciente do estímulo. 
Ex. na bexiga: o próprio endotélio da bexiga (urotélio) está envolvido na sinalização de eventos sensoriais. Ao serem estimuladas, essas células liberam ATP, que pode ativar os nociceptores aferentes viscerais ao atuar nos receptores P2X3. Essas mesmas células também possuem receptores TRPV1 (ativados pela capsaicína) -> eles fazem parte do processo fisiológico desencadeado pela distensão mecânica da bexiga.
· Os nociceptores aferentes também tem receptor TRPV1 -> ativação direta deles na presença de vaniloides ou agonistas TRPV1. 
· Mecanismo: as células uroteliais podem ser ativadas por vaniloides ou agonistas TRPV1 -> libera ATP -> estimulação das terminações nervosas aferentes pelos receptores P2X3 -> eventos sensoriais, como plenitude, dor ou ativação reflexa da bexiga. 
· Com base nisso, percebe-se que a distensão da bexiga causa sensação de plenitude, o que pode evoluir logo para a dor com a continuação da distensão, com base nesse mecanismo. 
Características da dor visceral: ela é de difícil localização, é difusa no local próximo ao órgão afetado ou em locais distantes; tem intensidade variável (períodos de melhora intercalados com os de piora, a piora ocorrendo junto com a contração da musculatura lisa); é muito associada a fenômenos motores e neurovegetativos devido ativação do SNA pela sensibilização central (palidez, sudorese, mal-estar, aumento da peristalse). 
· A dor visceral pode ser verdadeira: aquela dor no órgão propriamente dita. Ela tende a se manifestar na região da linha média do abdome (epigástrio, região periumbilical) sem localização precisa, devido a inervação . 
· Dor visceral referida: aquela que é sentida na superfície. Tem relação com o local da víscera no período embrionário -> padrão dermatodérmico ou miótomo. 
· Por que isso ocorre: os estímulos viscerais penetram em diferentes segmentos medulares, onde se juntam com fibras de estruturas somáticas (superficiais). A dor visceral pode causar uma sensibilização das estruturas somáticas superficiais -> hiperalgesia. 
· A dor visceral pode começar a mais difusa e depois ficar mais localizada, como na apendicite -> isso ocorre devido ao acometimento posterior de fibras somáticas, como as do peritônio. Isso é provavelmente decorrente da existência de nociceptores silenciados que ficam “quietos” em situações normais, mas que são ativados pela presença de substâncias químicas na região afetada, após sensibilização.
· Alguns dos nociceptores viscerais só são ativados com estímulos de grande intensidade de estimulação. 
Hiperalgesia na dor visceral: ocorre hiperalgesia primária e secundária. O foco inicial é um órgão interno, em que seus receptores estão sendo sensibilizados e esses enviam cada vez mais informações para o SNC. Como o SNC vai estar recebendo muita informação dolorosa, ele responde com o aumento da sensação de dor no local desencadeante, bem como facilitando a entrada dessa informação a nível central (redução do limiar de estimulação). Como resposta ocorre um aumento da área sensível à dor, seja ao redor do local desencadeante ou seja em áreas mais distantes -> é isso que gera a dor referida superficial no caso da dor visceral (hiperalgesia 2ª). 
· Existe o mecanismo periférico (aumento da atividade dos nociceptores) e o central (alteração no processamento central). 
Causas mais comuns de dor visceral: distensão de vísceras ocas, espasmo da musculatura lisa da víscera, distensão do tecido conjuntivo que circunda a víscera, processos inflamatórios e isquemia. A isquemia, em particular, gera a dor devido a liberação de substâncias algogênicas, como a bradicinina. 
· Isquemia: causa dor devido produção de metabólitos ácidos ou pela estimulação gerada por produtos degenerativos, como a bradicinina, enzimas proteolíticas ou quaisquer outras que estimulem os nociceptores.
· Estímulos químicos: evasão de substâncias do TGI para a cavidade peritoneal, a exemplo do suco gástrico que pode escapar em úlceras gástricas ou duodenais perfuradas. Ele vai provocar digestão disseminada do peritônio visceral, estimulando amplas áreas de fibras dolorosas, gerando dor excruciante e grave.
· Espasmo de víscera oca: espasmos de alças intestinais, da vesícula biliar, do ducto biliar, do ureter ou de qualquer víscera oca gera dor devido a estimulação mecânica de terminações nervosas OU pode gerar a dor por provocar redução do fluxo sanguíneo local. A dor vai ser do tipo cólica e pode chegar a alto grau e depois ir reduzindo. Essa dor pode ser intermitente devido a contração da musculatura lisa local -> quando o músculo contrai, a dor piora -> dor tipo onda. 
· Distensão excessiva de víscera oca: o preenchimento excessivo da víscera pode gerar dor devido a distensão propriamente dita dos tecidos. Essa distensão pode interromper o fluxo de vasos sanguíneos que circundam a víscera e culminar em dor isquêmica. 
· A dor pode ser proveniente da cápsula do órgão (ex do fígado). 
Nociceptores das vísceras: as vísceras possuem fibras aferentes que vão para o SNC por meio do SNA (simpático e parassimpático). Alguns dos aferentes possuem apenas função regulatória e outros carregam informações sensitivas, como a dor. Essas fibras são Adelta e C. Ainda não se sabe se existem aferentes destinados para cada função específica ou se todos desempenham funções regulatórias e sensitivas. 
· O peritônio, pleura ou pericárdio, as partes parietais, são densamente inervadas com fibras dolorosas de nervos espinais periféricos. Logo, a dor da parede parietal sobre a víscera é aguda. 
· A dor parietal é aguda e localizada no local exato da víscera acometida porque suas informações nociceptivas vão ser conduzidas para os nervos espinais locais, o que garante sua maior precisão. 
A maior parte das fibras aferentes viscerais, antes de se dirigirem à medula espinal, trafegam para gânglios simpáticos pré-vertebrais e paravertebrais. 
· Pré-vertebrais: são representados pelos gânglios celíaco e mesentéricos superior e inferior.
· Paravertebrais: são representados pelos gânglios cervicais superior, médio e inferior, gânglio estrelado, gânglios toracolombares, gânglio sacral e gânglio ímpar coccígeo. 
· Obs.: uma pequena parte dos estímulos dolorosos, no entanto, trafega por nervos do sistema nervoso parassimpático, como o nervo vago (no caso do rim, por exemplo).
Medula: as fibras somáticas superficiais são várias e chegam à medula em segmentos específicos, já as fibras aferentes viscerais são poucas e penetram no corno posterior da medula em diversos níveis, o que dificulta sua localização específica. Elas chegam nas lâminas I, V e X e ascendem junto com as fibras de dor superficial. Isso gera uma ativação difusa do SNC, pois muitas áreas da medula são estimuladas com a aferência nociceptiva visceral. 
· Em geral, a fibra de dor visceral decussa na medula e ascende pelo trato espinotalâmico lateral até os núcleos ventrais do tálamo, onde fazem sinapse antes de seguirem para o córtex.
· Outras vias que podem estar envolvidas são a espinorreticular e a espinomesencefálica,importantes na alerta para a dor e fenômenos neurovegetativos. 
https://www.scielo.br/j/rdor/a/XLXBBcgNTKKLVD8MgzCQ6HK/?format=pdf; https://www.studocu.com/pt-br/document/universidade-federal-de-sao-joao-del-rei/habilidades-da-dor/entendendo-a-dor-visceral/8813114; 
Obj2.: Fazer o diagnóstico diferencial da dor do tipo cólica (dor de víscera oca) e sua abordagem.
Dor em cólica: as cólicas são dores relacionadas a vísceras ocas, como estômago, intestino e útero. Geralmente, são dores intensas em ciclos que vão aumentando progressivamente até atingir um pico, e depois começam a aliviar lentamente. Pode ser causada por espasmos, obstrução ou torção, com a consequente distensão do tubo digestivo, dos canais glandulares ou das vias urinárias. O paciente, geralmente, se contorce incessantemente e não consegue ficar parado.
· A obstrução de vísceras ocas é descrita classicamente como intermitente ou em cólica.
· Obs.: a AUSÊNCIA do caráter em cólica deve receber atenção, pois a obstrução da víscera oca pode produzir uma dor que se exacerba em alguns momentos.
· A dor em cólica é menos localizada que a peritoneal e tende a se projetar para o mesogástrio. 
Obstrução do intestino delgado: é periumbilical ou supra-umbilical e difusa. À medida que o intestino dilata e perde seu tônus muscular, a dor pode diminuir.
· A obstrução + estrangulamento podem gerar uma dor que se propaga para região lombar inferior se houver tração da raiz do mesentério.
Obstrução do colo: dor menos intensa e localizada na região infraumbilical.
· Pode irradiar para a lombar em obstrução clônica (interrupção do trânsito intestinal).
Cólica biliar: na verdade, não é uma cólica, pois o que ocorre é a distensão súbita da árvore biliar, o que gera dor no QSD que pode irradiar para a região posterior direita do tórax ou para a ponta da escápula direita, sendo comum a irradiação para a linha média.
· Distensão do colédoco: dor no epigástrio com irradiação para a parte superior da lombar. 
· Distensão de ductos pancreáticos: similar à dor do colédoco, mas pode piorar com o decúbito e melhorar na posição ereta.
· Dilatação gradual da árvore biliar por carcinomas: pode ser assintomática ou gerar leve desconforto no epigástrio ou HD.
Dor de origem estomacal: localiza-se habitualmente na região médio-epigástrica. O acometimento da camada parietal do peritônio por doenças gástricas pode determinar dor apenas no QSE.
Distensão do cólon ascendente e da metade direita do cólon transverso: pode resultar em dor periumbilical e/ou dor suprapúbica. 
Distensão da metade esquerda do cólon transverso e do cólon descendente: dor localizada na porção mediana infraumbilical e suprapúbica.
Obstrução da bexiga: dor suprapúbica surda e de baixa intensidade. O paciente pode ficar inquieto.
Obstrução aguda da parte intravesical do ureter: dor intensa na região suprapúbica e no flanco que irradia para o pênis, bolsa escrotal ou face medial superior da coxa.
· Dor na obstrução na junção uteropélvica: pode ser sentida no ângulo costovertebral.
· Dor na obstrução das demais regiões: associadas a dor no flanco que pode abarcar todo o lado do abdome. 
Alguns diagnósticos diferenciais importantes:
· Pancreatite aguda: dor em faixa no andar superior do abdome (epigástrio ou QSE). Pode ser acompanhada de náuseas e vômito; é constante e pode irradiar para região dorsal.
· Apendicite: dor aguda localizada na FID, na altura do umbigo. Pode ser precedida de falta de apetite. A dor vai aumentando gradativamente. A dor começa na região umbilical, de forma imprecisa e depois migra e se agrava na FID (comprometimento do peritônio). Pode haver contratura da musculatura abdominal local. 
· Cisto de ovário roto: dor pélvica severa e constante; dispaurenia; dor aos esforços; desmaio; queda de PA; sangramento vaginal.
· Rotura de gravidez ectópica: dor intensa no abdome; sinais de irritação peritoneal; sangramento volumoso. A paciente pode ter dor irradiada para o ombro ou ter intensa vontade e dor ao evacuar. 
· Diverculite aguda: a dor ocorre quando fezes ou alimentos ficam presos no divertículo, gerando inflamação; dor QID, podendo estar associados náuseas e vômitos, constipação, diarreia e sintomas urinários. 
· Pieloniefrite: apresenta-se com febre, calafrios e dor no flanco; dor lombar e pélvica, no abdômen e nas costas; urgência disúria, piúria e hematúria.
· Úlcera péptica perfurada: dor peritoneal. Dor piora com o movimento. O paciente fica quieto.
Anamnese: considerar o gênero, a idade atual do paciente, a idade do início dos sintomas e seu tempo de instalação. Caracterizar a dor quanto à localização, instalação, irradiação, intensidade, ritmo, periodicidade, duração, interferência nas atividades incluindo o sono, ingestão de bebida alcoólica, condimentos, alimentos gordurosos, jejum, defecação e uso de fármacos. Avaliar as relações temporais, os fatores de melhora e piora e as circunstâncias que geraram sua instalação e manutenção. Também analisar a relação da dor com o período do ciclo menstrual, traumatismos ou cicatrizes abdominais; avaliar os fatores desencadeantes relacionados à piora da dor e/ou os fatores de melhora da dor como a tosse, o espirro, a eliminação de flatos ou fezes, a micção, movimentos e esforços físicos. Verificar o uso de fármacos. Verificar presença de sintomas gastrointestinais, alterações de peso, informações sobre dejeções, alimentação. 
· Coisas que devem ser bem abordadas: localização da dor, sequencia cronológica de eventos da história clínica.
· Em mulheres: história menstrual precisa. 
· A história clínica deve incluir antecedentes sobre cirurgias abdominais, lesões, microtraumatismos de fibras musculares após a execução de esforços físicos, atividades repetitivas ou prolongadas. Elementos como a tosse, a torção do tronco, as mudanças de decúbito, as atividades físicas, carregar objetos pesados, que aumentam a tensão em grupamentos musculares, podem descondicioná-los e desencadear ou agravar a dor abdominal. Os sintomas do comprometimento visceral como náuseas, vômitos, diarreia, obstipação, febre e calafrios são raros nesses casos, exceto no período de agravamento das crises dolorosas. 
Exame físico: inspeção crítica (fáceis, posição no leito, atividade respiratória), saber o momento de aplicar descompressão brusca (pode ser substituída por uma palpação delicada), toque retal e exame pélvico são indispensáveis; dar muita atenção à presença ou ausência dos ruídos hidroaéreos, seu caráter e frequência. A palpação abdominal avalia a presença de distensão, tumor, ascite, assimetria de parede, manchas ou lesões dermatológicas. Pesquisar rigidez abdominal, hepato/esplenomegalia, sinais de peritonite, déficits motores. Avaliar a presença e/ ou anormalidades dos ruídos hidroaéreos. O exame físico deve ser completo, incluindo toque retal e vaginal e a pesquisa dos pontos gatilhos associados à dor miofascial.
Ob3: Conhecer a formação dos cálculos renais.
Conceitos importantes: 
Saturação: para que o cálculo se forme, a urina precisa ter muitos minerais.
Para todas as soluções (inclusive a urina), existe uma quantidade máxima de sal que pode ser dissolvida numa solução estável produto de solubilidade termodinâmico.
· Se a quantidade de sal está abaixo do produto de solubilidade, a solução é subsaturada não ocorre cristalização e formação de cálculo.
· Se a quantidade de sal está acima do produto de solubilidade, a solução fica instável e começa a cristalização produto de formação.
· Entre o produto de solubilidade e o produto de formação há a região metaestável aqui o processo de cristalização é pouco provável, mas pode estar permitir o crescimento de um cristal pré-existente.
· A supersaturação é decorrente de aumento da excreção de sais que formam os cálculos, volume urinário reduzido (<1L), alterações do pH da urina ou pela combinação desses fatores. 
Nucleação: formação da menor unidade de um cristal; 1º passo para formar o cálculo. O núcleo pode crescer e agregar outros cristais (sem precisar de uma saturação de urina tãoelevada como no início) ou ser eliminado sob a forma de cristalúria (microcálculos).
· Homogênea: a nucleação 1ª serve de nicho para deposição de cristais semelhantes.
· Heterogênea: é o tipo mais comum; deposição dos cristais sobre um nicho que pode ser constituído por macromoléculas, impurezas ou outros tipos de cristais. Nesse caso, o uroepitélio pode apresentar propriedades de adesão e retenção de cristais, fragmentos celulares ou até bactérias, que depois podem sofre a deposição de outras partículas. 
Agregação: junção dos cristais devido atuação de forças intermoleculares e influenciada pela saturação da urina. 
· Pode ter a participação de compostos orgânicos. 
Retenção: para que o cálculo se forme, é necessário reter o cristal. Isso pode ocorrer por 2 mecanismos:
· Hipótese da partícula livre: a nucleação ocorre dentro do túbulo renal. Com o deslocamento do cristal pelo túbulo, ocorreria rápida agregação e formação de uma estrutura grande o suficiente para ficar retida nas papilas renais. 
· Hipótese da partícula fixa: após lesão química do urotélio (que normalmente IMPEDE a aderência do cristal), ocorreria a aderência do cristal em algum ponto do sistema coletor renal, prolongando a exposição desse cristal à urina saturada, facilitando a agregação e o crescimento do cálculo. 
Inibidores do crescimento do cálculo: existem moléculas que atuam aumentando o produto de solubilidade ou diminuindo a agregação e o crescimento do cálculo. Em urinas supersaturadas, eles não conseguem impedir a formação dos cálculos. 
· Citrato: inibe formação dos cálculos de oxalato de cálcio e fosfato de cálcio por meio da redução de cálcio iônico disponível, o que reduz a precipitação, agregação e crescimento.
· Magnésio: diminui a concentração de oxalato iônico e eleva o ponto de saturação do oxalato de cálcio.
· Pirofosfato: altera a saturação do fosfato de cálcio, diminuindo sua cristalização. 
· Glicoproteínas produzidas nos túbulos renais: reduzem a agregação de cristais de oxalato de cálcio monoidratado. 
· Matriz proteica, uropontin, fragmento de protrombina, albumina, fragmento de RNA e DNA e glicosaminoglicanos também desempenham esse papel inibidor, mas com mecanismo desconhecido. 
Matriz orgânica: além dos cristais, a matriz orgânica também está presente na composição dos cálculos. É formada por proteínas e carboidratos, que atuam como ligantes para os sais dos cálculos. 
Placa de Randall: em 1940, Alexander Randall estudou a papila renal. Nesse estudo, ele observou que 20% dos indivíduos possuíam depósito de fosfato de cálcio no interstício (hidroxiapatita). Depois disso, definiu-se que esse local (placa), seria o local ideal para a fixação e crescimento dos cálculos de oxalato de cálcio, que são os mais comuns a se formar. Essas placas são constituídas de apatita (fosfato de cálcio), formadas nas alças finas de Henle, abaixo do epitélio das papilas renais. Em algum momento, elas erodem, lesar e atravessar o epitélio das papilas renais, formando nichos para a agregação de outros cristais. 
Fatores que podem estar envolvidos na formação de cálculos: 
· Epidemiológicos: herança, idade, sexo, cor, ambiente, dieta.
· Anormalidades urinárias: saturada de sais, volume diminuído e alterações do pH.
· Ausência de fatores inibidores da formação de cálculos.
· Alterações metabólicas: calcemia, calciúria, uricemia, uricosúria, oxalúria, cistinúria, citratúria, hipomagnesúria.
· Alterações anatômicas e urodinâmicas.
· Infecções urinárias: a litíase pode ser causa ou consequência da estase urinária, associando-se à ITU. A estase da urina ou a obstrução parcial ou total do trato urinário pode propiciar a proliferação de algum agente etiológico, o que pode ser potencializado por algum distúrbio metabólico associado. 
Composição dos cálculos: eles são formados pela agregação de diversos policristais que formam um aglomerado. Esses policristais podem ser separados em grupos: oxalato, fosfato, ácido úrico, urato e cálculos formados por cistina e xantina. 
Composição dos cálculos de cálcio: são os mais comuns de acontecerem, numa incidência de 80-90%. 
· 60% são de oxalato de cálcio (a formação começa nas placas de Randall), 20% de hidroxiapatita e 2% de brushita (o depósito de cristais começa na placa de Randall e na luz dos túbulos renais). 
Hipercalciúria (excreção diária > 200mg): excreção elevada de Ca+, tomando por base os níveis normais de Ca+, fosfato e PTH no sangue. É o distúrbio mais comum em pacientes com litíase, tendo principal causa idiopática, que envolve maior absorção intestinal de Ca+ e maior excreção de Ca+ na urina devido diminuição da reabsorção tubular renal (a excreção pode até ser superior a absorção, ou seja, retira Ca+ dos ossos). 
· Hipercalciúria tipo I: a elevação da absorção de Ca+ independe da ingestão de Ca+.
· Hipercalciúria tipo II: a elevada absorção de Ca+ depende da ingestão excessiva de Ca+.
· Em ambos os casos anteriores, aumenta-se a filtração renal de Ca+ e há redução da produção de PTH, o que favorece a hipercalciúria. 
· Hipercalciúria renal: defeito inerente à absorção tubular de Ca+. Há uma perda urinária de cálcio mais elevada. Isso pode desencadear uma produção aumentada de PTH e de vitD. 
Hipocitratúria: o citrato previne a litíase renal por cálcio, pois ele é um ânion que se liga ao cálcio urinário e forma um complexo solúvel, o que reduz o cálcio iônico disponível para se ligar ao oxalato ou ao fosfato. Sua excreção sofre influência da idade, sexo, conteúdo do ácido cítrico e proteico da dieta, exercícios físicos, estado ácido-básico sistêmico (alcalose aumenta a concentração dele na urina enquanto a acidose reduz), idiopático. 
Hiperoxalúria (excreção diária > 40mg): o oxalato é o produto final do metabolismo do ácido glioxílico e do ácido ascórdico. A hiperoxalúria pode ser:
· 1ª ou hereditária: doença rara causada pela deficiência da atividade de uma enzima, o que gera aumento da síntese de oxalato e de glicolato.
· Entérica: no intestino, o cálcio proveniente da dieta se liga a ácidos livres de gordura, permitindo absorção de oxalato livre. Doenças crônicas e procedimentos cirúrgicos intestinais (bypass) associam-se a uma má absorção de gordura, gerando hiperabsorção do oxalato na dieta. 
· Hiperoxalúria da dieta: quadro encontrado em pacientes com dietas com baixa ingesta de Ca+, o que culmina em maior absorção intestinal de oxalato OU oriunda de dieta rica em oxalato (espinafre, nozes, tomate e chocolate) OU menor colonização pela bactéria Oxalobacter formigenes (ela metaboliza o oxalato). 
Hiperparatireoidismo 1º: em 20% dos pacientes com hiperparatireoidismo ocorre calculose renal. A elevação do PTH aumenta a reabsorção de Ca+ no túbulo renal e gera maior produção de calcitriol (vitD), o que aumenta a absorção intestinal de Ca+. Os níveis séricos de cálcio ficam aumentados, os de fosfato diminuídos e o PTH pode estar aumentado. Isso pode gerar a formação de cálculos de oxalato de cálcio e de fosfato de cálcio.
· Isso pode ser causado por adenomas na paratireoide.
· A consequência é a hipercalcemia e hipofosfatemia com hipercalciúria devido à sobrecarga renal de cálcio.
Doenças granulomatosas: podem provocar aumento do cálcio sérico e urinário devido aumento da produção de calcitriol por macrófagos (não tem influência do PTH). Isso gera maior reabsorção de Ca+ no TGI e supressão do PTH. 
Cálculos de ácido úrico: correspondem a 7% dos casos de cálculo renal. Sua fisiopatologia envolve mecanismos congênitos, adquiridos e idiopáticos (maior causa). 
· Alguns estudos mostram associação com diabetes II, obesidade e ganho de peso esses fatores aumentam a produção endógena de ácido úrico.
· Principais fontes de ácido úrico: própria síntese, lesão tecidual e dieta.
Fatores que podem desencadear a formação de cálculos de AU:
· Baixo volume urinário: a saturação do cristal ocorre mais rapidamente em pequenos volumes de urina, o que pode ser ocasionado por diarreia, ambiente de trabalho excessivamente quente e atividade física intensa.
· Urina com baixopH (< 5,5): principal alteração metabólica em pacientes com cálculos idiopáticos de AU. Isso se deve pela baixa eliminação de amônia na urina. O pH baixo deixa o AU pouco solúvel, o que favorece sua precipitação. 
· Hiperuricosúria: decorre de alterações genéticas ou dietéticas. Fatores como gota, alta ingestão de proteínas, aumento do catabolismo tecidual, medicamentos e meios de contraste estão relacionados ao aumento do AU. 
· A presença elevada de AU na urina contribui para a formação de cálculos de oxalato de cálcio, sendo o AU o núcleo 1º que depois recebe agregação do oxalato OU atua absorvendo os inibidores da formação de cálculos. 
Cálculos infecciosos: conhecidos desde a antiguidade e correspondente a 10% dos cálculos renais. Eles são compostos por fosfato amoníaco magnesiano ou estruvita. Possuem alto potencial de morbidade e mortalidade, rápido crescimento e altas taxas de recorrência devido restos de cálculos infecciosos que não foram tratados adequadamente. Formam os cálculos coraliformes. 
· Formação: ocorre quando o pH da urina é > 7,2 e quando há saturação de magnésio, amônia e de íons fosfato. 
· Obs.: só há precipitação de amônia se houver pH básico para cristalizar. 
· Infecções urinárias com certas bactérias (principalmente gram-negativas, como a Proteus mirabilis) podem produzir urease, enzima que degrada a ureia em amônia e bicarbonato, gerando aumento do pH. Nesses quadros, o pH fica subindo (devido a urease e consequente produção de amônia e bicarbonato), o que permite a precipitação de algumas moléculas, como precipitação de carbonato de cálcio apatita. 
· A formação da estruvita pode favorecer a deposição de oxalato e formação de cálculos coraliformes. 
Outros distúrbios metabólicos associados à formação de cálculos renais: 
Xantinúria: distúrbio raro, autossômico recessivo e hereditário devido a uma deficiência na enzima que converte hipoxantina em ácido úrico, o que desencadeia na diminuição dos níveis de ácido úrico e na excreção urinária de xantina e hipoxantina.
Cistinúria: doença hereditária, autossômica recessiva que tem como consequência a diminuição da reabsorção de cistina e outros aminoácidos. Os cálculos de cistina são relativamente raros, ocorrendo em 1% dos casos. A cistina tem baixa solubilidade em pH urinário normal (se > 200mg/24h, pode haver formação do cálculo). 
https://repositorio.ufes.br/bitstream/10/4764/1/tese_2956_.pdf
Obj4: Conhecer a epidemiologia e a fisiopatologia da litíase renal.
Litíase renal: conceituada como a existência de um ou mais cálculos no trato urinário. 
Epidemiologia: é uma doença muito frequente na população geral, acometendo de 5-15% das pessoas em alguma fase da vida, com altas taxas de recorrência (50%).
· Afeta mais a raça branca e homens (2 ou 3x mais que as mulheres), tendendo a ocorrer entre a 3-4ª década de vida. 
· Cálculos associados à ITU ocorrem mais em mulheres. 
· Maior incidência em países industrializados e de clima tropical influência do tipo de alimentação e da perda de água pelo suor. 
· Mais prevalente em classes sociais mais elevadas. 
· Ocorrência de 1 caso em cada 100 pessoas.
· Aos 70 anos, 12% da população já teve litíase. 
· Em 80% dos casos, as pedras são eliminadas espontaneamente. Em 20%, há necessidade de cirurgia. Cálculos menores do que 5 mm são, na maioria das vezes, eliminados espontaneamente; entre 5 e 7 mm, cerca de 50% deles são eliminados, e os maiores do que 7 mm são excretados com pouca frequência sem manejo urológico.
· Histórico familiar aumenta de 2-3x a chance de desenvolver a doença. 
Fisiopatologia da cólica renal: a obstrução uretral aumenta a pressão intraluminal com distensão da parede ureteral e ativação dos receptores nervosos.
· A distensão faz com que a musculatura lisa aumente a amplitude das contrações peristálticas e, quando isso não é capaz de superar o obstáculo, o músculo entra em espasmo.
· A contração muscular prolongada aumenta a produção de ácido lático, o que ativa os nociceptores Adelta e C. 
· A presença do cálculo no rim não gera dor. O que gera o quadro de nefrolitíase é quando ele começa a migrar pelas vias urinárias. 
Fatores de risco: verão (aumento de 30% dos casos nessa estação); histórico familiar; histórico próprio; idade >40; homem; baixa ingesta de água; dietas ricas de proteínas, sódio e açúcares; obesidade; doenças do TGI (inflamações, diarreia crônica e cirurgias); acidose; lesões renais; hiperparatireoidismo; uso de medicamentos; doenças no TU. 
Apresentação clínica típica: dor lombar intensa, em cólica, que pode se irradiar para o flanco, abdome inferior e região genital; urina com presença de sangue; náuseas e vômitos (reflexo gerado pela conexão da medula com os plexos mesentérico e celíaco); polaciúria; disúria; taquicardia; urgência miccional; febre e calafrios; sudorese excessiva.
A grande maioria dos cálculos urinários manifesta-se com dor intensa de início agudo, podendo atingir o seu pico em menos de 1h (fase de ataque), manter-se por algumas horas (2-3h, fase constante) e, logo após, a intensidade da dor diminui (1-2h, fase de remissão), podendo melhorar completamente. Este padrão lhe confere as características do “tipo cólica” e é muito frequente que ela seja redicivante e que não melhora com a posição do paciente, nem com o repouso (ajuda a diferenciar da dor músculo-esquelética e da dor por peritonite). A dor surge quando há aumento da tensão na parede uretero-pielocalicial ou cápsula renal, pelo aumento da pressão no sistema coletor secundário à obstrução do fluxo urinário.
· A obstrução pode aumentar a pressão da urina no sistema urinário. Isso pode distender a cápsula renal e gerar o sinal de Giordano+. 
· A dor tende a começar de forma súbita e progressiva, na região lombar ipslateral, tipo cólica, podendo irradiar para a fossa ilíaca ipslateral (quando o cálculo migra e vai para o terço médio ou inferior do ureter) ou para a genitália ipsilateral. 
· O cálculo, quando migra no ureter terminal junto à bexiga, pode produzir sintomas semelhantes aos manifestados em casos de infecção urinária, ou seja, disúria, polaciúria, ardência e urgência miccionais.
· A presença de febre pode indicar uma ITU associada. 
· A obstrução do TU, com quadro infeccioso associado pode culminar em sepse a desobstrução deve ser imediata!
· Tratamento: uso de AINEs. A administração de antiespasmódicos é comum, mas não promovem melhora significativa do quadro. 
· A hiperidratação nesse quadro, piora a dor, pois aumenta a distensão das vias urinárias. 
· A taxa de filtração renal pode ser aumentada durante a dor devido a libração de prostaglandinas vasodilatadoras.
Principais complicações: hidronefrose, pielonefrite e nefrocalcinose (calcificação do parênquima). A perda de função renal não ocorre em casos de obstrução aguda unilateral, mas pode ser uma complicação resultante de obstrução crônica, pielonefrite de repetição e pionefrose, cicatriz cirúrgica e nefrectomia parcial ou total.
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5883/litiase_renal.htm; https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/litiase-renal; https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1332082036Litiase_Renal.pdf; https://semanaacademica.org.br/system/files/artigos/artigo_litiase_renal_baruc.pdf. 
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Obj5: Conhecer os métodos diagnósticos de cólica renal (sumário de urina, USVU, UGE, Raio-x simples de abdome) 
Suspeita de litíase renal: deve se basear em 3 parâmetros chaves: cólica nefrítica + hidronefrose + hematúria. 
Urografia Excretora (UGE): raio-X convencional + contraste; usa a radiação ionizante e contraste iodado, que pode desencadear reações alérgicas em até 10% dos casos. Para alguns autores, ela sempre deve ser realizada antes de se instituir qualquer tipo de terapia. A urografia venosa permite avaliar a integridade do parênquima, a função renal (através da concentração e velocidade de eliminação do contraste), a presença de obstrução ao fluxo de urina e a anatomia do sistema coletor do rim. 
· Sensibilidade diminuídapara cálculos pequenos; não permite a identificação de diagnósticos alternativos como a TC.
· Um dos principais sinais urográficos de obstrução ureteral é o retardo para excreção do meio de contraste do lado acometido em relação ao contralateral. O local da obstrução pode ser identificado como uma falha de enchimento da luz ureteral.
· Ela não é adequada para o diagnóstico de obstrução uretreral quando o paciente está com cólica, pois no lado acometido ocorre redução da taxa de filtração glomerular e elevação das pressões intraluminares, reduzindo a eliminação do contraste no lado acometido. 
· Podem ser feitas imagens antes e depois da administração do contraste, bem como pode-se solicitar que o paciente esvazie a bexiga para se coletar imagens para comparação. 
Ultrassom: apresenta limitações em obesos e em cálculos do terço médio do ureter. Possui sensibilidade de 96% e sua eficácia melhora ao ser associada ao raio-X. Ela permite a avaliação da integridade do parênquima renal e o grau de dilatação do sistema coletor. Permite identificar cálculos radiopacos e radiotransparentes, mas não consegue identificar cálculos de pequena dimensão (<5mm). 
· Permite avaliar outras estruturas e permite um diagnóstico diferencial.
· Identifica a forma, o tamanho, a localização e os sistemas coletores dos rins e tecidos adjacentes. 
Raio-X de abdome: muito usada associada à USG, que juntas podem diagnosticar a maior parte dos cálculos. Isoladamente, é capaz de diagnosticar 85% dos cálculos, mas sua sensibilidade está diretamente relacionada à opacidade do cálculo no raio-X. 
· Pode determinar a forma, o número e, com alguma precisão, a localização dos cálculos no trato urinário.
· Consegue identificar apenas cálculos radiopacos, o que ocorre em 85-90% dos casos. Exceções para os cálculos puros de ácido úrico e os de estruvita em fase inicial.
· São mais sensíveis se houver limpeza adequada do intestino antes de sua realização. 
· O cálculo deve ser >2mm. 
Tomografia computadorizada helicoidal (TC): padrão-ouro no diagnóstico de cálculos renais e ureterais graças sua alta sensibilidade (95%) e especificidade (98%). Ela é de rápida realização, não necessita de contraste, permite medir a densidade do cálculo (influencia no tratamento) e possibilita o diagnóstico de outras doenças clinicamente significativa. Ademais, é capaz de identificar cálculos radiotransparentes (como os de ácido úrico ou xantina) e tem precisão na localização do cálculo. Ela independe do operador para ter um resultado fidedigno. 
· Desvantagem: não consegue distinguir uma dilatação obstrutiva de uma não obstrutiva e não oferece dados quanto ao estado da função renal; exposição à radiação. 
· Vantagens: permite avaliar a estrutura interna do cálculo e a sua distância da superfície corporal. 
Exame de urina: pode revelar hematúria microscópica e apontar sinais de infecção urinária. Permite identificar o tipo de cristal, o que ajuda a identificação do cálculo existente. A ausência de hematúria microscópica, cristalúria ou piúuria não exclui o diagnóstico de litíase; da mesma forma, a presença de cristalúria no exame de urina não confirma o diagnóstico de litíase, mas levanta um sinal como fator de risco. É recomendado também para investigar associação entre litíase e infecção urinária. 
· Leucócitos podem ser encontrados no exame Urina tipo I (elementos anormais do sedimento). Esse tipo de exame permite avaliar a densidade da urina, o pH, a presença de glicose, proteínas, hemácias, leucócitos, urobilinogênio e bilirrubina, nitritos (indicando presença de bactérias), cristais, células epiteliais e cilindros... o que pode auxiliar no diagnóstico.
· No EAS, alguns cristais merecem mais atenção: os de cistina, de magnésio-amônio-fosfato, os de tirosina, os de bilirrubina e os de colesterol. Grandes quantidades de cristais de AU também merecem atenção. 
· Urocultura: a presença de bactérias no exame de sedimento pode levantar suspeita de infecção associada. A urocultura permite identificar qual bactéria está presente. 
Obj6: Discutir a conduta frente a um paciente com dor espasmódica.
No caso de nefrolitíase, é essencial ter a certeza do diagnóstico, associando anamnese, exame físico e exame laboratorial.
A conduta farmacológica para um caso agudo de cólica renal (onde haja a possibilidade de eliminar o cálculo sem procedimentos invasivos) envolve: analgesia (com AINEs ou opioides) + facilitadores da passagem do cálculo (quando esse é <10mm). 
· Terapia Médica Expulsiva: AINE + alfa1-bloqueador. 
AINEs ajudam reduzindo o tônus do músculo liso uretreral trata o espasmo uretreral. 
· Os AINEs reduzem o edema local e o processo inflamatório associado.
Opioides usados para pacientes que não obtiveram melhoras ou não toleram AINEs: morfina, hidromorfina e oxicodona (pós alta).
Obs.: estudo controlado da The Lancet evidenciou superioridade no uso de AINEs para o tratamento da dor em cólica renal. 
· AINEs IM dipirona IV morfina IV (em caso de persistência da dor).
· O estudo analisou o paracetamol IV, mas para o Brasil se adaptou para a dipirona IV. 
Antieméticos podem ser necessários. 
Terapia expulsiva: uso de drogas relaxantes da musculatura ureteral para reduzir a peristalse e facilitar a eliminação dos cálculos. Ela requer controle contínuo do paciente, com avaliações clínica e de imagem semanais ou quinzenais. Realizada para cálculos < 8mm. 
· Bloqueadores dos canais de Ca+: nifedipina. Inibem as contrações musculares e reduzem o espasmo ureteral.
· Bloqueadores alfa-adrenérgicos: doxasozina, terasozina e tamsulozina. Inibem ação dos receptores alfa -> gera VASODILATAÇÃO; reduzem o tônus da musculatura lisa ureteral, a frequência e a força do peristaltismo. Estudos mostram que o uso desses fármacos por períodos próximos a 4 semanas auxilia na expulsão de cálculos uretrerais entre 5 e 10mm. 
Antiespasmódicos: antagonistas muscarínicos (beladona e hioscina). A acetilcolina gera contração muscular. Ao se bloquear seu receptor, ocorre relaxamento muscular. Os mais utilizados são os alcaloides naturais (mais seletivos para os receptores muscarínicos), como os derivados da atropina (beladona) e da escopolamina (hioscina). Deve-se ter cuidado com seus efeitos na população geriátrica (efeitos adversos como visão embaçada, xerostomia, retenção urinária, rubor, febre, agitação e taquicardia). 
· Obs.: antiespasmódicos são muito utilizados em dor tipo cólica!
· Mecanismo de ação do Buscopan (escopolamina + dipirona): a escopolamina é uma amônia 4ª, parassimpaticolítica nos receptores colinérgicos. Promove intenso efeito espasmolítico nos órgãos de musculatura lisa do TGI, das vias biliares e geniturinárias. Possui mais afinidade no trato urinário e biliar. Não ultrapassa a BHE. 
· Obs. contraditória: alguns antimuscarínicos são usados para tratar incontinência urinária e síndrome da bexiga hiperativa: a estimulação muscarínica provoca o esvaziamento ao produzir contração do músculo detrusor e relaxamento do trígono da bexiga e músculo do esfíncter. Os antimuscarínicos produzem os efeitos opostos ao promover o relaxamento do músculo detrusor e a contração do esfíncter da bexiga.
Obs. Importante: pacientes com cólica renal aguda NÃO devem ser hidratados em excesso, pois isso aumenta a taxa de filtração glomerular e a consequente produção de urina, o que agrava a dor. 
Medidas gerais de segmento: incentivar maior ingesta hídrica, estimular atividade física, cuidados com a dieta (balancear ingestão de cálcio e oxalato; ajustar consumo de sal e proteínas; estimular o consumo de alimentos ricos em potássio e frutas cítricas), tratamento dos distúrbios metabólicos. 
Quando pensar num tratamento intervencionista: quando não houver resposta clínica (2-4 semanas); progressão do cálculo; sinais de infecção; piora da ureterohidronefrose; dor intratável. Principais fatores que interferem no tipo de tratamento cirúrgico a ser usado são os fatores relacionados ao cálculo (tamanho e localização) e relacionados ao paciente (idade e comorbidades). Principaismétodos de intervenção na atualidade: 
· Litotripsia extracorpórea (LEOC): fragmentação do cálculo por ondas de choque aplicadas externamente ao paciente. É o método mais usado mundialmente, mas seus resultados dependem do tamanho do cálculo. Para cálculos <2cm; em pacientes não obesos e que o cálculo não esteja na porção inferior do cálice renal. 
· Nefrolitotripsia percutânea: substituiu a necessidade de cirurgias abertas para cálculos > 2cm ou coraliformes. Consiste na remoção do cálculo, inteiro ou fragmentado, usando um nefroscópio introduzido na via excretor por meio de um orifício de 2,5cm na pele. Seu sucesso também depende do tamanho do cálculo. 
· Uteroscopia: permite a remoção ou quebra do cálculo uretreral sem necessitar de incisão. Para cálculos >10mm. 
· Uterolitotripsia endoscópica: remoção do cálculo do trato urinário pela introdução de um uteroscópio na uretra. Esse método é indicado para remoção de cálculos >5mm, pois abaixo disso são eliminados espontaneamente. 
· Cirurgia aberta: procedimento de exceção em casos muito urgentes, onde não haja a possibilidade de se realizar a remoção dos cálculos pelos métodos anteriores, em casos de má formações urinárias complexas, massas de cálculos. Pode ser feita pela técnica de pielolitomia ampliada (incisão na pelve renal) e pela nefrolitotomia anatrófica (incisão na face convexa do rim).
https://www.scielo.br/j/ramb/a/GgBCB5K8DdV9Pk8BrX4cF5t/?format=pdf
https://www.passeidireto.com/arquivo/67237117/5-litiase-renal
Diagnósticos de alterações metabólicas