5 - AVE Hemorragico

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Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico 
(AVEE) 
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Classificação 
- De acordo com a topografia de lesão:
1. Hemorragia epidural
2. Hemorragia subdural
3. Hemorragia subaracnóidea 
4. Hemorragia intraparenquimatosa 
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Hematoma Epidural (HED) 
Epidemiologia: 
- 1% das admissões por TCE = acidentes automobilísticos
- Sexo masculino x feminino = 4:1
- Idade mais frequente = 15 – 30 anos
- Raro antes dos 2 anos e após os 60 anos (dura máter mais aderida a tábua interna)
Fisiopatologia: 
- O sangramento epidural ocorre frequentemente nas regiões frontotemporais por ruptura da 
artéria meníngea média ou de seus ramos (85%)
- Sinais de instalação rápida —> Elevação da PIC —> Herniação do úncus —> compressão do 
TC —> óbito
- Também pode ocorrer sangramento da V. meningéia média ou seio dural 
Quadro Clínico: 
- Apresentação clássica (10 a 27% dos casos):
• Breve perda de consciência pós-traumática
• Intervalo lúcido de várias horas (como durante esse intervalo lúcido o sangramento foi 
crescendo, o paciente pode evoluir para coma)
• Cefaléia intensa
• Convulsões
• Obnubilação, hemiparesia contralateral e dilatação pupilar ipsilateral — pupila de 
Huchtinson (em 60% dos casos)
• Óbito (em 20 a 55% dos casos) 
Exames Complementares: 
- RX de crânio: normal em 40% dos casos
- RX de coluna cervical: para afastar lesão cervical associada
- TC: melhor exame (mostra imagem biconvexa de alta densidade)
 
Conduta: 
- Drenagem cirúrgica do hematoma (evitando sua expansão)
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Hematoma Subdural (HSD) 
Classificação: 
- Hematoma subdural agudo (HSDA)
- Hematoma subdural subagudo (HSSA)
- Hematoma subdural crônico (HSDC)
Hematoma subdural agudo (HSDA): 
- Epidemiologia:
• TCE é a etiologia mais comum, especialmente em idosos anticoagulados
• No idoso, o TCE pode ser leve ou nem mesmo ser reconhecido
- Fisiopatologia:
• É a mais comum e letal das lesões intracranianas traumáticas!
• Ocorre em lesões cranioencefálicas fechadas graves
• Geralmente existe lesão cerebral associada (contusões, hematomas e lesão axonal difusa)
- Quadro Clínico:
• Coma logo após o TCE
• Piora clínica progressiva
• Hemiplegia
• Pupila de Hutchinson
• Mortalidade > 80% (por lesão cerebral subjacente) 
- Exames Complementares
• Tomografia Computadorizada:
• Massa em forma de crescente de atenuação aumentada adjacente a tábua interna + 
edema cerebral
- Mortalidade:
• Óbito: em 50 a 90% dos casos
• Óbito em pacientes em uso de anticoagulantes: em 90 a 100% dos casos
- Conduta:
• Drenagem cirúrgica do hematoma 
Hematoma subdural crônico (HSDC): 
- Epidemiologia:
• Acometem geralmente idosos
• TCE identificado em < 50%
• Bilaterais em 20 - 25% dos casos
- Fatores de Risco:
• TCE (mesmo os mais triviais, como queda de nível)
• Abuso de álcool 
• Convulsões
• Coagulopatias
• Quedas
- Fisiopatologia:
• Líquido semelhante a “óleo de motor” (não coagula)
• Originam-se de hematomas subdurais agudos:
• Hematoma —> inflamação —> fibroblastos —> neomembrana —> neocapilares + 
fibrinólise do coágulo —> ressangramento das neomembranas e absorção de líquidos
• Evolução lenta
- Clínica:
• Sintomas evoluem lenta e gradualmente
• Cefaléia
• Sonolência
• Mudança de comportamento (diferente de demência)
• Afasia
• Convulsões
• Hemiplegia
• Pupila de Hutchinson
• Prognóstico tende a ser favorável 
- Exames Complementares:
• Tomografia Computadorizada:
• Massa em forma de crescente de atenuação aumentada adjacente a tábua interna + 
edema cerebral
- Conduta:
• Pode ocorrer tratamento conservador, na dependência do tamanho do hematoma
• Monitorar o estado neurológico e realizar tomografias seriadas
• Evacuar o hematoma, com ou sem drenagem associada do espaço subdural 
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Hematoma Subaracnóide (HSA) 
Epidemiologia: 
- Trauma é a causa mais comum
- Aneurismas intracranianos rotos = 75 a 80% das HSA espontâneas, com 10 a 28 casos por 
100000 habitantes (28000 rupturas/ano), sendo que 10% morrem antes de chegar no hospital
- Pico de idade é aos 55 – 60 anos
- 30% ocorrem durante o sono
- 50% com sintomas de alerta (6 – 20 dias antes) 
Fatores de Risco: 
- Hipertensão
- Doenças do tecido conjuntivo
- História familiar
- Abuso de substâncias (Tabagismo, Etilismo, Cocaína)
Clínica: 
- Cefaléia (97% dos casos):
• Forte intensidade (“a pior dor de cabeça da minha vida”)
• Início súbito (ápice em menos de 1 minuto)
• Pode desaparecer (cefaléia sentinela) – 30-60%
• Meningismo (regidez de nuca) – surge em 6 a 24h
- Coma:
• PIC aumentada
• Lesão do tecido cerebral por hematoma intraparenquimatoso
• Hidrocefalia
• Isquemia difusa (↑PIC)
• Convulsões
• ↓FSC
- Hemorragia Subhialoidea:
• Sangue permeia o nervo óptico e pode ser percebido na oftalmoscopia 
• Visualizado em hemorragias muito volumosas 
Exames Complementares: 
- TC = 95% evidenciam sangue subaracnóide ou intraventricular
- Punção lombar: pode ser realizada em caso de dúvida
- Angioressonância cerebral: pode não detectar pequenos aneurismas
- Arteriografia cerebral: padrão ouro
Classificação de Hunt e Hess 
Conduta 
- Pode ser guiada pelo Hunt e Hess (em graus mais elevados não recomenda-se a intervenção 
cirúrgica devido o elevado risco)
- Abordagem Geral:
• Reposição hídrica precoce e agressiva
• Profilaxia de convulsões
• Emoliente fecal
• Analgésicos
• Antieméticos
• Exérese do aneurismo roto, se o paciente estiver estável
- Vasoespasmo:
• Desenvolve-se a partir do 5º dia
• Pode ser evitado com:
• Nimodipina 30mg 3 x dia (bloqueador do canal de cálcio)
• Cilostazol 10mg 2 x dia
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Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) 
Epidemiologia: 
- Corresponde a 10% dos AVE
- Aproximadamente 12 - 15 casos por 100000/ano
- Início durante atividade física
Fatores de Risco: 
- HAS (principal fator de risco!)
- Angiopatia cerebral amilóide (Hemorragias lobares de repetição e Idosos)
- Sexo masculino
- Afrodescendentes 
- História familiar
- Idade avançada
- Hemofilia
- Anticoagulantes
- Cocaína
- MAV
Clínica: 
- Fraqueza
- Parestesia
- Tontura
- Náusea e vômitos
- Dificuldade de fala
- Dificuldade visual ou diplopia 
- Confusão
- Cefaléia
- Topografia da Lesão: 
- Clínica da Hemorragia de Putâmen:
• Local mais comum de HIC
• Hemiparesia contralateral —> hemiplegia
- Clínica da Hemorragia Talâmica:
• Perda hemisensitiva contralateral
• Hemiparesia se houver envolvimento da cápsula interna
• Cefaléia em 20 - 40%
• Extensão para tronco cerebral —> paralisia do olhar vertical, ptose, miose, anisocoria, perda 
da convergência, nistágmo de retração, pupilas não reativas
- Clínica da Hemorragia Cerebelar:
• Compressão direta do tronco cerebral
• Coma se instala antes da hemiparesia
- Clínica da Hemorragia Pontina:
• Pupilas mióticas 
• Respiração apnêustica 
• Tetraplegia
• Coma
Exames Complementares: 
- TC ou RM (gradiente-eco): evidencia hiperdensidade no parênquima cerebral 
Conduta: 
- Cuidados rigorosos com a PA
- Intervir cirurgicamente em sangramentos do núcleos da base somente se houver risco de 
herniação transtentorial
- Considerar cirurgia nos hematomas cerebelares, devido a compressão do TC.
	Epidemiologia:
	Fisiopatologia:
	Quadro Clínico:
	Exames Complementares:
	Conduta:
	Classificação:
	Hematoma subdural agudo (HSDA):
	Hematoma subdural crônico (HSDC):
	Epidemiologia:
	Fatores de Risco:
	Clínica:
	Exames Complementares:
	Classificação de Hunt e Hess
	Conduta
	Epidemiologia:
	Fatores de Risco:
	Clínica:
	Exames Complementares:
	Conduta: