Tireoidites: Tipos, Diagnóstico e Tratamento

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Desordens metabólicas Mayra Cleres de Souza, UFR
tireoidites
introdução
As tireoidites representam uma gama de doenças com diferentes etiologias, caracterizadas por um processo inflamatório da glândula tireoide, podendo levar à disfunção tireoidiana transitória ou permanente. De acordo com sua evolução clínica, são classificadas em agudas, subagudas e crônicas.
tireoidite aguda
A tireoidite aguda (TA), também chamada de tireoidite supurativa aguda ou infecciosa, é uma doença rara, mas sua incidência tem aumentado em decorrência da elevação do número de pacientes imunodeprimidos. Em geral, a TA tem origem bacteriana (70% dos casos) e, teoricamente, qualquer microrganismo pode estar envolvido. Os agentes etiológicos mais comuns são Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes e Streptococcus pneumoniae. Tireoidites agudas por fungos têm sido descritas, sobretudo, em imunodeprimidos. 
A baixa frequência da TA resulta da resistência da tireoide a infecções, em função de sua encapsulação, seu alto teor de iodo, seu rico suprimento sanguíneo e sua extensa drenagem linfática. A TA é mais frequente em indivíduos com doença tireoidiana prévia ou com anomalias congênitas. Em adultos sem doenças preexistentes ou inatas, a causa mais habitual é a disseminação hematogênica ou linfática de infecção oriunda de vias respiratórias superiores ou a distância para a tireoide com alteração prévia. TA também é mais prevalente em crianças do que em adultos.
diagnóstico
manifestações clínicas 
Normalmente o quadro da TA tem início súbito, mas pode desenvolver-se gradualmente, dependendo do microrganismo envolvido. O acometimento é, em geral, assimétrico. Os sintomas mais usuais são dor cervical anterior unilateral, febre, sudorese e astenia. Podem ocorrer calafrios, se houver bacteriemia; disfonia e disfagia também podem ser observadas. O quadro pode ocasionalmente agravar-se, com desenvolvimento de sepse. Em adultos, a TA pode muito raramente manifestar-se por massa indolor na face anterior do pescoço, simulando um carcinoma.
Ao exame físico, notam-se sinais flogísticos no lado acometido da tireoide, com pele eritematosa, intensa dor à palpação e, às vezes, flutuação. Linfadenomegalia cervical é comum. 
alterações laboratoriais
Leucocitose com desvio à esquerda e elevação da velocidade de hemossedimentação (VHS) ocorrem na maioria dos casos; sua ausência pode indicar infecção anaeróbica. A função tireoidiana mostra-se geralmente normal, a ocorrência de hipertireoidismo é excepcional. 
A captação do iodo radioativo nas 24 horas (RAIU/24 h) pela tireoide é normal; contudo, pode estar reduzida, se a inflamação da glândula for difusa. Na cintilografia, hipocaptação pode ser observada na região envolvida. 
A ultrassonografia (US) da tireoide geralmente possibilita a localização do abscesso ou do processo supurativo. O diagnóstico da TA é confirmado por citologia obtida por PAAF. O material coletado é submetido a bacterioscopia e cultura.
diagnóstico diferencial
A principal distinção a ser feita é com a tireoidite granulomatosa subaguda (TGSA), uma vez que ambas são clinicamente similares, mas requerem tratamentos distintos. Na TA, em geral, a dor tem maior intensidade, e também é mais comum a linfadenomegalia cervical. Da mesma maneira, eritema ou formação de abscesso aponta para o diagnóstico de TA. Sinais de hipertireoidismo são bem mais frequentes na TGSA. Evidência laboratorial de hipertireoidismo com captação cervical ausente ou muito baixa (em geral, < 2%) do radioiodo à cintilografia praticamente confirma o diagnóstico de TGSA.
tratamento
A terapêutica consiste em antibioticoterapia apropriada, orientada por bacterioscopia e cultura do material obtido pela PAAF. Nos casos mais graves, o paciente deve ser internado para receber antibioticoterapia ou terapia antifúngica parenteral. Em pacientes pediátricos, deve-se realizar tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) da região cervical para investigar se há fístula comunicante, como a do seio piriforme, que é o sítio mais frequente de infecção em crianças. Caso essas fístulas sejam encontradas, elas devem ser removidas para prevenir recorrências da TA. Qualquer abscesso deve ser drenado, seja por PAAF ou por cirurgia.
prognóstico
As infecções tireoidianas são potencialmente letais e seu prognóstico depende de pronto reconhecimento e tratamento adequado. A taxa de mortalidade pode chegar a 12%. A resposta ao tratamento clínico é geralmente satisfatória. Em alguns pacientes, entretanto, a destruição da tireoide pode ser tão intensa que resulte em hipotireoidismo. Casos de evolução fatal podem acontecer, se houver atraso no diagnóstico e no tratamento (taxa de mortalidade de até 12%).
tireoidites subagudas
Incluem a TGSA, que caracteristicamente é dolorosa, a tireoidite linfocítica subaguda (TLSA), que é indolor, e a tireoidite pós-parto. A TLSA surge de modo esporádico ou após partos ou abortos, caracterizando a chamada tireoidite pós-parto. 
tireoidite granulomatosa subaguda
Apresenta uma multiplicidade de sinônimos, sendo os mais usados: tireoidite de De Quervain, tireoidite subaguda dolorosa, tireoidite de células gigantes e tireoidite granulomatosa. 
A TGSA é um processo inflamatório autolimitado que constitui a causa mais comum de dor na tireoide. Pode ocorrer em qualquer idade, mas acomete principalmente indivíduos entre a terceira e a quinta década de vida. A incidência é cinco vezes maior no sexo feminino.
Acredita-se que a TGSA seja causada direta ou indiretamente por infecção viral da glândula tireoidiana. Frequentemente, ela surge após infecção aguda do trato respiratório superior, e sua incidência é maior no verão, correlacionando-se com o pico de incidência do enterovírus. Uma predisposição genética é provável em razão da associação frequente com antígenos de histocompatibilidade HLA-Bw35.
Histologicamente, a TGSA é caracterizada por infiltração de polimorfonucleares, mononucleares e células gigantes, com formação de microabscessos e fibrose. Isso resulta em destruição dos folículos e proteólise da tireoglobulina.
diagnóstico
manifestações clínicas 
Tende a começar com uma fase prodrômica, caracterizada por astenia, mal-estar, artralgia, mialgia, faringite e febre baixa. Posteriormente, intensifica-se a febre (pode chegar a 40°C) e surge dor na região da tireoide, moderada ou intensa, que pode inicialmente comprometer apenas um dos lobos, ou já de início envolver toda a glândula. Ela agrava-se com a tosse, a deglutição e a movimentação do pescoço. Além disso, pode irradiar-se para a região occipital, parte superior do pescoço, mandíbula, garganta ou ouvidos. Aproximadamente 50 a 60% dos pacientes apresentam sintomas e sinais de hipertireoidismo, porém a dor e a hipersensibilidade local são os aspectos dominantes da doença. Paralisia transitória das cordas vocais também ocorre ocasionalmente.
Caracteristicamente, a evolução da TGSA consiste em quatro fases: (1) fase dolorosa aguda inicial com hipertireoidismo, (2) eutireoidismo, (3) hipotireoidismo e (4) eutireoidismo. A fase dolorosa aguda inicial e o hipertireoidismo são transitórios, geralmente regredindo no período de 2 a 6 semanas, mesmo no paciente não tratado. Em alguns pacientes, uma tireoidite sintomática, mas não o hipertireoidismo, pode persistir por vários meses.
Hipertireoidismo resulta do processo de destruição dos folículos, com consequente liberação de tireoglobulina, hormônios tireoidianos e outras aminas iodadas na circulação. É precedido pela fase de eutireoidismo, que pode prolongar-se por várias semanas. A maioria dos pacientes com hipotireoidismo é assintomática. Em regra, a glândula é totalmente reconstituída, e a função tireoidiana normaliza-se; entretanto, hipotireoidismo permanente pode acontecer. 
Ao exame da tireoide, encontra-se um bócio nodular, de consistência firme, bastante doloroso e, na maioria das vezes, unilateral. Raramente pode haver eritema e calor na pele sobrejacente,casos em que o processo inflamatório é mais intenso. Adenopatia cervical é rara.
alterações laboratoriais 
A alteração mais marcante da TGSA é a intensa elevação da VHS, a qual geralmente excede 50 mm/h. Aumento dos níveis de proteína C reativa (PCR) também é comum. Há leve anemia normocítica, normocrômica, e a contagem leucocitária é normal ou discretamente elevada. Alteração da função hepática pode ocorrer na fase inicial da doença. Na fase de hipertireoidismo, observa-se elevação (geralmente moderada) dos níveis séricos de tireoglobulina, tri-iodotironina (T3) e tiroxina (T4), refletindo o extravasamento dessas substâncias para a circulação, em razão da ruptura dos folículos. Caracteristicamente o hormônio tireoestimulante (TSH) está suprimido. Na fase de hipotireoidismo, observam-se valores baixos de tiroxina livre (FT4) e elevação do TSH.
Nessa fase, a cintilografia com iodo radioativo mostra um padrão irregular de distribuição do radioisótopo ou a glândula totalmente “apagada”. À US, observam-se áreas hipoecoicas irregulares e mal delimitadas, localizadas nas regiões subcapsulares. O mapeamento com Doppler colorido mostra vascularização normal ou reduzida devido ao edema do parênquima. A concentração sérica dos anticorpos antitireoidianos geralmente é normal, mas pode elevar-se transitoriamente em alguns pacientes.
diagnóstico diferencial 
TGSA e hemorragia em cisto ou adenoma tireoidianos representam mais de 90% dos casos de tumoração cervical anterior dolorosa. Outras condições são: tireoidite aguda, celulite, infecção em cisto do ducto tireoglosso ou cisto branquial, hemorragia em carcinoma tireoidiano e, raramente, TH dolorosa. Nos casos de TGSA indolor, deve ser feita a distinção com a doença de Graves (DG).
tratamento
Visa, sobretudo, ao alívio do quadro doloroso. Quando necessário, devem-se controlar os sintomas de tireotoxicose e tratar o hipotireoidismo.
controle da dor 
Anti-inflamatórios não esteroidais: Podem-se usar o ácido acetilsalicílico (AAS), na dose de 500 mg a cada 4 a 6 horas, ou outros anti-inflamatórios mais potentes (nimesulida, naproxeno, piroxicam etc.), nas doses usuais. Se não houver melhora em 2 ou 3 dias, inicia-se o uso de um glicocorticoide.
Glicocorticoides: O alívio dos sintomas ocorre nas primeiras 24 a 48 horas. Caso contrário, o diagnóstico deve ser questionado. Em geral, emprega-se a prednisona, na dose inicial de 40 a 60 mg/dia, ou um outro GC, em dose equivalente, com diminuição gradual durante 4 a 6 semanas (iniciar 1 semana após o desaparecimento da dor e da hipersensibilidade local). Em caso de recidiva ou agravamento da dor, a dose da prednisona deve ser aumentada, e, posteriormente, deve-se tentar uma nova redução gradual.
Cirurgia: Tireoidectomia pode ocasionalmente ser necessária nos casos de tireoidite dolorosa não responsiva aos GC.
controle dos sintomas de hipertireoidismo 
Betabloqueadores: Representam a melhor opção. Mais comumente, usa-se o propranolol, cuja dose habitual é de 40 mg, 2 a 4 vezes/dia.
Antitireoidianos de síntese (metimazol e propiltiuracil): Não são indicados, porque não há síntese hormonal excessiva, mas, sim, liberação demasiada dos hormônios estocados dentro da glândula, devido à destruição dos folículos tireoidianos.
controle do hipotireoidismo 
Levotiroxina (L-T4): A maioria dos pacientes com hipotireoidismo tem sintomas leves e não requer tratamento. Nos casos mais graves ou mais sintomáticos, administram-se 50 ou 100 μg/dia de L-T4 por 6 a 8 semanas. Depois desse período, a medicação deve ser descontinuada, com nova avaliação da função tireoidiana após 4 a 6 semanas, para confirmar se o hipotireoidismo é permanente ou não.
prognóstico 
Hipotireoidismo permanente tem sido relatado em até 15% dos casos. A recidiva da TSGA é rara (2 a 4%), sendo mais comum nos pacientes que fizeram uso de corticoterapia.
tiroidite linfocítica subaguda
A TLSA pode ocorrer espontaneamente ou após o término da gravidez, caracterizando a chamada tireoidite pós-parto (TTP). Estudos imunológicos e histopatológicos têm sugerido que a TLSA seria uma doença autoimune. Foi detectada uma frequência aumentada de HLA-DRw3 e HLA-DRw5 na TLSA, o que torna provável a predisposição genética para essa forma de tireoidite.
Durante a fase tireotóxica, há infiltração linfocítica acentuada, que pode ser difusa ou focal. No período de recuperação ou de hipotireoidismo, encontra-se infiltração linfocítica discreta, com folículos em regeneração contendo pouco coloide. Meses ou anos depois ainda pode-se reconhecer uma tireoidite linfocítica leve.
Tireoidite linfocítica indolor: ela é mais frequente no sexo feminino (na proporção de 1,5:1 a 2:1) e pode ocorrer em qualquer faixa etária (mais comum entre os 30 e os 60 anos de idade).
diagnóstico
manifestações clínicas 
Pode cursar com quatro fases: hipertireoidismo inicial, seguido de eutireoidismo, hipotireoidismo e, finalmente, recuperação funcional da glândula. A doença é, geralmente, diagnosticada na fase de hipertireoidismo, com duração de, aproximadamente, 6 semanas a 3 a 4 meses. Os pacientes queixam-se de intolerância ao calor, nervosismo, palpitações, emagrecimento etc. O bócio, ocorre em cerca de 50% dos casos e é indolor, difuso, com consistência firme e dimensão pequena (duas a três vezes o normal). 
alterações laboratorias 
Na fase inicial de hipertireoidismo, há elevação dos níveis séricos de T3 e T4 livre e da tireoglobulina (pela destruição tecidual), com supressão do TSH. Além disso, a RAIU/24 h está sempre baixa. Elevação dos anticorpos antitireoidianos é bem mais frequente do que na TGSA: anticorpos anti-Tg em 24 a 100% (dependendo do ensaio utilizado) e anti-TPO em 60%. A VHS encontra-se normal (em cerca de 40% dos casos) ou apenas discretamente elevada. O hemograma geralmente é normal (leucocitose ocasional). A imagem com Doppler colorido geralmente mostra redução da vascularização. 
diagnóstico diferencial
O principal diagnóstico diferencial da tireoidite indolor é com a DG, da qual se distingue principalmente pela ausência de orbitopatia, pela baixa RAIU/24 h e por valores dos anticorpos antirreceptores do TSH (TRAb) habitualmente normais. A TGSA raramente é indolor.
tratamento
Em virtude do caráter transitório da doença e da ausência de dor, a terapêutica da TLI objetiva o controle dos sintomas de hiper ou hipotireoidismo, se necessário.
controle dos sintomas de hipertireoidismo
Como a tireotoxicose na tireoidite silenciosa é geralmente leve, muitas vezes não requer tratamento. Quando necessário, utiliza-se um betabloqueador (propranolol, 40 mg a cada 6 ou 8 horas) para alívio das manifestações hipertireóideas (tremor, palpitações, insônia, nervosismo etc.). Raramente são necessárias outras medidas, como o uso de GC, que deve ser reservado para os casos sem resposta adequada aos fármacos mencionados. A resposta aos GC é habitualmente satisfatória. Nos casos de tireoidite recidivante, excepcionalmente radioiodo ou tireoidectomia subtotal pode ser necessário. 
tratamento do hipotireoidismo
Após a fase tireotóxica, vários pacientes tornam-se temporariamente hipotireóideos. Entretanto, a reposição de L-T4, em geral, não é necessária nesse período. Somente uma pequena proporção de pacientes permanece com hipotireoidismo definitivo, requerendo doses terapêuticas plenas de L-T4.
prognóstico
O risco do desenvolvimento de disfunção tireoidiana e bócio permanentes é significativamente maior na TLSA do que na TGSA. Hipotireoidismo crônico residual ocorre em 20% dos casos de TLSA. As recidivas também são bem mais frequentes.
tireoidite pós-parto
É mais comum em mulheres com altos títulos de anti-TPO no primeiro trimestre ou imediatamente após o parto, assim como no caso de existência de outras doenças autoimunes, como diabetes tipo 1 ou história familiar de doenças tireoidianas autoimunes. A positividade do anti-TPO no primeiro trimestre relaciona-se com a TPP em mais de 80% dos casos. Ela também foi relatada após abortos espontâneos ou induzidos.
diagnóstico 
manifestações clínicas 
Apenas hipertireoidismotransitório;
Apenas hipotireoidismo transitório;
Hipertireoidismo transitório seguido de hipotireoidismo transitório e, depois, recuperação com eutireoidismo.
Em aproximadamente 20 a 30% dos casos de TPP, observa-se a sequência característica de hipertireoidismo (geralmente começa 1 a 4 meses após o parto e dura de 4 a 8 semanas), seguido de hipotireoidismo (com duração de 2 a 8 semanas) e, depois, recuperação. Os sintomas de hipertireoidismo, quando ocorrem, geralmente são leves e consistem, sobretudo, em ansiedade, fraqueza, irritabilidade, palpitações, taquicardia e tremor. As manifestações do hipotireoidismo também costumam ser discretas, tais como astenia, falta de energia e pele seca. Além disso, o hipotireoidismo pode associar-se à depressão pós-parto e talvez, também, agravá-la. A maioria das mulheres com TPP tem bócio difuso, pequeno e indolor que desaparece após o retorno ao eutireoidismo.
alterações laboratoriais 
Os achados laboratoriais da TPP são semelhantes aos da tireoidite silenciosa. Na fase hipertireóidea, observam-se níveis altos ou no limite superior da normalidade de T3 e T4, com supressão do TSH e baixa RAIU/24 h. Na fase de hipotireoidismo, encontram-se TSH elevado e T4 baixo ou normal. Nas mulheres com hipertireoidismo seguido de hipotireoidismo, os níveis séricos de T4 podem permanecer baixos por vários dias ou semanas antes que a concentração do TSH exceda os valores normais, em razão da supressão do TSH durante a fase de hipertireoidismo. 
Títulos elevados de anti-TPO são detectados em até 85% das pacientes, sendo mais altos durante a fase hipotireóidea ou logo depois dela. Anti-Tg são também encontrados em concentrações elevadas, e os TRAb podem raramente ser demonstrados. A VHS pode mostrar-se levemente aumentada em algumas pacientes.
Em casos de TPP, a US pode mostrar aumento da tireoide, com hipoecogenicidade multifocal ou difusa (quase sempre presente), bem como calcificações e áreas císticas.
diagnóstico diferencial 
O principal diagnóstico diferencial da fase de hipertireoidismo da TPP é feito com a DG. hipertireoidismo na TPP é geralmente leve (clínico e laboratorialmente) e transitório, o aumento tireoidiano é mínimo, e não há orbitopatia. As duas doenças podem, com frequência, ser diferenciadas por meio de reavaliação após 3 a 4 semanas. Nessa época, a maioria das mulheres com TPP terá melhorado, e o estado daquelas com DG permanecerá inalterado.
prevenção 
Existem limitadas evidências de que a administração de selênio em gestantes anti-TPO-positivas reduza os títulos desses anticorpos e a incidência de TPP.
tratamento 
A maioria das mulheres com TPP não necessitará de tratamento durante a fase de hiper ou hipotireoidismo. Em casos de sintomas incômodos de hipertireoidismo, deve-se administrar um betabloqueador (40 a 120 mg/dia de propranolol ou 25 a 50 mg/dia de atenolol, diariamente) até que as concentrações séricas de T4 se normalizem. As pacientes com hipotireoidismo sintomático devem ser tratadas com 50 a 100 μg/dia de L-T4, durante 8 a 12 semanas. Depois desse período, a medicação deve ser descontinuada, e a paciente, reavaliada após 4 a 6 semanas.
rastreamento 
Apesar de ainda não haver consenso quanto ao modo de rastreamento da TPP, alguns autores têm preconizado, como medida inicial, a determinação dos anti-TPO no primeiro trimestre, seguida de avaliações periódicas do status tireoidiano, nos casos positivos, durante 6 a 12 meses após o parto. Como mencionado, pacientes anti-TPO-positivas no início da gravidez apresentam risco elevado (33 a 50%) de desenvolver TPP. A determinação precoce dos anti-TPO na gravidez serviria, também, para identificar mulheres com alto risco de aborto espontâneo. O rastreamento da TPP é indicado, quando há história pessoal de hipotireoidismo, hipertireoidismo, bócio, positividade para anticorpos anti-TPO, TPP prévia, tireoidectomia parcial, história familiar de doença tireoidiana, sintomas ou sinais de hipo ou hipertireoidismo (incluindo anemia), hipercolesterolemia e hiponatremia, diabetes tipo 1 ou outras doenças autoimunes, história de irradiação de cabeça e pescoço, e de abortamento espontâneo. Nas gestantes consideradas de alto risco, deve-se rastrear a TPP antes da gravidez ou imediatamente após a confirmação dessa condição.
prognóstico 
A incidência de hipotireoidismo permanente variou de 30 a 50% em 9 anos. Pacientes com TSH > 20 mUI/mℓ, altos títulos de anti-TPO e hipoecogenicidade à US têm maiores chances de apresentar hipotireoidismo permanente a longo prazo. A recidiva da TPP em uma gravidez subsequente é bastante comum, sendo observada em até 75% dos casos.