Fisiologia da Micção

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Fisiologia da Micção:
Introdução:
A função vesicouretral depende da ação de vários componentes neurais e musculares. Esses controles estão em diversos setores do cérebro, subcorticais, pontinho, cerebelar, medular, nervos periféricos e parassimpático, musculatura lisa e estriada, bem como em vários tipos de receptores.
Função da uretra e bexiga(vesicouretral): armazenamento e esvaziamento(1% do tempo)
Como a fase de micção tem íntima relação com a de armazenamento, distúrbios miccionais determinam repercussões diretas nessa fase. Assim como distúrbios de armazenamento interferem na fase miccional
Aspectos anatômicos:
A uretra e bexiga tem continuidade anatômica e estreita relação funcional
A bexiga é formada de duas partes principais
1. Corpo: maior porção que armazena urina
1. Colo: extensão afunilada do corpo que passa inferior e anterior no triângulo urogenital e conecta-se a uretra e a sua porção inferior pode ser chamada de uretra posterior, por sua relação com a uretra
A parede vesical no corpo da bexiga é formada de músculo liso( músculo detrusor) que se distribui em todos os sentidos, e perto do colo vesical tem três camadas distintas: 
1. Interna: longitudinal, prolongando-se com a camada longitudinal interna da uretra
1. Média: camada muscular mais espessa e evidente nesse nível, interrompe-se no colo vesical, não se prolongando até a uretra
1. Externa: sentido oblíquo nos mais variados graus de inclinação e tem orientação espiralada, continuando-se com a camada externa uretral
Pelas diferentes de fibras e mesma inervação, podem ter ações diferentes, sendo essa distribuição anatômica de grande utilidade funcional
Trígono da bexiga: acima do colo vesical. Em seu ápice inferior, abre-se para uretra posterior e nos dois ângulos superiores, dois ureteres desembocam na bexiga. Tem mucosa lisa, diferente da mucosa da bexiga que é com pregas.
Cada ureter, à medida que entra na bexiga, segue obliquamente pelo musculo detrusor e passa 1 a 2 cm abaixo da mucosa vesical antes de desemboca na luz da bexiga.
O colo vesical(uretra posterior), tem 2 a 3 cm de comprimento, formada de musculo detrusor entremeado a tecido elástico, sendo chamado de esfíncter interno. Seu tônus mantem o colo e a uretra posterior sem urina, prevenindo o esvaziamento da bexiga até que a pressão na maior parte da bexiga aumente até o limiar
Após a uretra posterior, o canal uretral passa pelo diafragma urogenital, que tem o esfíncter externo da bexiga. É formado de músculo esquelético voluntário, ao contrário do musculo do corpo e colo vesical, que é musculo liso. Ele tem controle voluntario do sistema nervoso e pode ser usado para impedir a micção de forma consciente. 
Fibras ureterais se prolongam na uretra e se entrecruzam com fibras contralaterais e sua contração, na micção, permite alongamento do túnel submucoso do ureter, aumentando a eficiência do mecanismo de prevenção do refluxo vesicouretral
No homem adulto, o parênquima prostático localiza-se na porção acima do verum montanum, envolvendo a uretra por todos os lados. 
Maioria das fibras lisas da uretra prostática está mais relacionado com a parte sexual(contração prostática na ejaculação) do que com a continência
OBS: Exérese(tirada da próstata), retira grande maioria das fibras lisas uretrais e a continência fica preservada
Inervação:
Inervação parassimpática(nervo pélvico):
1. fibras sensoriais e motoras que se ligam a medula espinhal pelo sacro(S2-S3)
1. Fibras sensoriais do nervo pélvico: detectam graus de distensão da parede vesical. Os sinais da distensão da uretra posterior, são intensos, fortes e os principais responsáveis pelo início dos reflexos que dão início ao esvaziamento da bexiga
1. Fibras motoras do nervo pélvico, terminam em células ganglionares na parede da bexiga pélvico (são parassimpáticas)
Inervação pelo nervo pudendo: 
1. Os mais importantes são as fibras motoras esqueléticas no nervo pudendo que inervam o esfíncter externo da bexiga. São fibras somáticas e inervam e controlam o músculo esquelético voluntário do esfíncter externo
1. Nervos pós-ganglionares inervam o músculo detrusor
Inervação simpática:
1. Fibras simpáticas pelos nervos hipogástricos, conectados em sua maioria com o segmento L2 da medula espinal
1. Essas fibras simpáticas estimulam principalmente os vasos sanguíneos e têm pouca relação com a contração vesical
1. Algumas fibras nervosas sensoriais também passam pelos nervos simpáticos e podem ser importantes na sensação de plenitude e, em alguns casos, de dor
Receptores:
parassimpático - Acetilcolina (muscarínicos)
1. Na bexiga, há pelo menos cinco subtipos de receptores muscarínicos, M1–M5. Na humana, predominam os subtipos M2 e M3. 
1. Os receptores M3 parecem ser responsáveis pela contração vesical. 
1. Receptores M2 parecem atuar bloqueando o sistema nervoso simpático, dessa forma, liberando o parassimpático para promover contração vesical. Assim, o bloqueio dos receptores M2 também pode diminuir a contratilidade vesical.
1. E medicamentos que atuam em receptores M2 ou M3 podem apresentar boa eficiência na inibição vesical. 
Motores:
1. Nicotínicos: Agem no esfíncter externo - controle voluntário 
Simpáticos - Noradrenalina (adrenérgicos)
1. O sistema nervoso simpático exerce sua influência sobre o TUI por meio de estimulação adrenérgica, atuando principalmente na liberação de noradrenalina em receptores do corpo vesical, da base vesical, da próstata e da uretra. No corpo vesical, a influência simpática é inibitória, facilitando o relaxamento vesical durante seu enchimento. Tal ação acontece por meio de receptores β2 e β3 (m. detrusor)
1. Receptores simpáticos alfa - agem no colo vesical e aumentam o tônus do esfíncter externo
Transporte da urina dos rins a bexiga:
O líquido que sai dos ductos coletores tem a mesma composição da urina expelida pela bexiga(não sofre alterações de composição)
O fluxo de urina nos cálices renais, os distende e aumenta atividade marca-passo, realizando peristaltismo na pelve renal e ao longo do ureter
Inervação do ureter: musculo liso, inervado por fibras simpáticas, parassimpáticas, plexos intramurais de neurônios e fibras nervosas
1. Estimulação simpática: inibe contrações peristálticas (fase de armazenamento)
1. Estimulação parassimpática: estimula peristaltismo(fase de esvaziamento)
O tônus normal do musculo detrusor comprime a parte do ureter inserida nele, evitando refluxo de urina na micção/compressão vesical. O peristaltismo do ureter aumenta pressão no seu interior para o fluxo de urina entrar na bexiga
Refluxo vesicouretral:
1. Algumas pessoas têm a parte do ureter dentro da bexiga menor que o normal, e com isso a contração da bexiga na micção não comprime o ureter completamente, com isso uma parte da urina retorna ao ureter
1. OBS: esse refluxo pode causar aumento da pressão nos cálices/ medula renal, causando danos
Refluxo uterorrenal:
1. Quando o ureter é obstruído, ocorre constrições reflexas fortes, associadas a dor intensa. O impulso da dor também lava os rins a fazer contrição das arteríolas renais, reduzindo o volume de urina formado. Esse reflexo impede que mais urina vá para o ureter obstruído 
Fase de armazenamento:
Nos humanos, tem baixa pressão vesical e constantes em todo enchimento, enquanto o volume vesical está abaixo do volume que induz a micção
A manutenção das baixas pressões somente é possível porque a parede muscular vesical tem boa elasticidade, distendendo-se com baixa resistência por suas propriedades físicas e pelo relaxamento muscular em razão da falta de estímulo parassimpático para contração dessas fibras.
Impulsos nervosos pelo nervo pudendo atingem a musculatura do esfíncter uretral e o mantem contraído durante o enchimento vesical(involuntário)
Fase de esvaziamento:
Em adultos normais ocorre de 4 a 7 vezes ao dia
A mudança da fase de armazenamento para fase miccional pode ocorrer voluntariamente ou de modo patológico 
Estímulo para micção: distensão vesical percebido por receptores do urotélio
O termo sensibilidade refere-se ao número de disparosque o receptor realiza, que é associado a distensão vesical.
1. Inúmeros fatores regulam na sensibilidade, sendo que os estímulos mediadores podem ser liberados pela própria musculatura ou pelo urotélio e envolvem mastócitos , miofibroblastos e tecido conjuntivo 
1. Muitas dessas células e tecidos podem liberar ATP ou mesmo óxido nítrico, tachiquininas (substância P, neuroquininas A e B), fator de crescimento e outros compostos, interferindo diretamente na sensibilidade desses receptores
Controle da micção:
Arco reflexo:
A contração vesical ocorre por um estímulo parassimpático
Um arco reflexo simples dá uma ideia objetiva do funcionamento vesical
1. Fibras pré sensoriais partindo dos proprioceptores da parede vesical atingem os nervos pré sacrais. Detectam o grau de distensão da parede
1. Não existe um nervo sensorial específico, mas sim um verdadeiro plexo nervoso que se localiza anteriormente ao sacro. Esse plexo organiza-se nos forames sacrais S2,S3 e S4, fazendo parte das raízes nervosas sacrais S2,S3 e S4 e atingindo o cone medular pelos ramos da cauda equina, estabelece sinapse
1. Nesse nível partem fibras motoras parassimpáticas que, através das raízes sacrais S2, S3 e S4, passam pelas fibras do plexo pré-sacral e atingem a parede vesical, estabelecendo sinapse nos gânglios intramurais partindo daí as fibras motoras vesicais pós-sinápticas
1. As fibras musculares vesicais, diferentemente das fibras estriadas musculares, não têm placa motora, mas uma fibra que está depolarizando faz outra e assim por diante. Tem fibras que são despolarizadas até quaternariamente
1. A presença de células intersticiais, semelhantes às células de Cajal que coordenam as contrações no intestino, parece ter importância nessa coordenação e despolarização de fibras na parede vesical
Este arco reflexo também está sobre influência direta cortical, com mecanismos facilitadores e inibidores. A sensibilidade de distensão vesical, por meio da medula, também é informada ao córtex cerebral, que toma consciência da distensão vesical. São esses mecanismo que permitem ao indivíduo adulto urinar ou não, ao ser informado pelos proprioceptores da situação de distensão vesical
Controle cerebral da micção:
O controle cerebral da micção é o que permite ao indivíduo manter controle voluntário do arco reflexo.
Anatomicamente, a distribuição neural central é bastante complexa 
A área arquedutal da zonal cinzenta cerebral (AZC) é a região anatômica mais importante desse controle, essa área faz parte do controle motor emocional do indivíduo. É área crucial para sobrevivência individual da espécie e está envolvida no controle de funções complexas como agressão, defesa, maternidade e reprodução.
A AZC tem áreas de projeções medulares lombossacras, que evidenciam sua relação com a micção.
Em mamíferos, o cerebelo tem função inibitória da micção, com evidente ação inibitória durante a fase armazenamento e alguma facilitadora durante a micção
O hipotálamo também tem papel importante no controle miccional, produzindo substâncias de grande importância no controle central da micção, como a ocitocina, que aumenta a capacidade de armazenamento vesical. Existe também aumento da irrigação do hipotálamo durante a micção 
A área cortical é a responsável pela continência urinária social.
A região anterior do lobo frontal é fundamental para controle de micção, tendo sido observada alterações significativas desse controle em pacientes com tumores nesta área. Estudos realizados com gamacâmera para avaliação da irrigação cerebral evidenciaram que esta área está associada à urgência miccional do idoso
Funções do encéfalo na micção:
A micção ocorre pelo arco reflexo, mas os centros superiores exercem controle final da micção pelas suas funções:
1. mantem o reflexo da micção parcialmente inibido, exceto quando tem vontade de urinar
1. podem evitar a micção, mesmo quando o reflexo da micção está presente (contração tônica do esfíncter externo até o momento conveniente)
1. No momento da micção, podem auxiliar os centros sacrais a iniciar a micção e, ao mesmo tempo, inibir o esfíncter vesical externo, de forma que a micção ocorra.
Interação neuromuscular e função vesicuretral:
Determinantes para que ocorra a micção:
1. contração vesical diminuição da resistência uretral relaxamento do esfíncter micção acontece com baixa pressão intravesical
A inervação da musculatura estriada periuretral é feita por fibras que também trafegam pelos ramos S2-S4 e compõem o nervo pudendo
Impulsos do nervo pudendo musculatura que forma o conjunto muscular esfincteriano uretral mantem sobre controle involuntário no enchimento vesical . O aumento involuntário dessa contração esfincteriana, acompanhada do enchimento vesical é um fato observado.
Quando ocorre contração vesical inibição reflexa tônus relaxa o esfíncter
1. Essa interação depende de mecanismos no nível da ponte(conexão entre encéfalo e a medula). A interação entre cone medular e ponte também permite que o reflexo miccional ocorra até o completo esvaziamento vesical
1. Nos bebês, essa interação pontinomedular está íntegra, mas as crianças não têm controle da micção por falta de integração cortical
1. pacientes com lesão medular acima do cone, a via está interrompida, deixando de haver essa interação. Assim, ocorrem contrações vesicais reflexas com contrações esfincterianas durante a contração vesical (a chamada dissinergia vesicoesfincteriana) e contrações vesicais de duração insuficiente. Esses pacientes apresentam, portanto, micção de alta pressão, com elevado volume de resíduo pós-miccional.
A musculatura da uretra, pelo seu tônus, exerce força constritiva sobre o lúmen da uretra, ocluindo-a e mantendo na fase de armazenamento, pressão mais alta na uretra que na bexiga, não ocorrendo perda urinária. A atividade muscular da uretra é composta por dois elementos básicos:
1. esfíncter muscular liso (esfíncter interno): distribuído por todo colo vesical e em todo comprimento uretral feminino e pela uretra prostática masculina
1. esfíncter voluntário (estriado): localização no terço médio da uretra feminina e na uretra membranosa masculina 
Se o indivíduo se submeter a um esforço físico, pode ocorrer aumento da pressão abdominal que se transmite a bexiga, e o mecanismo esfincteriano responde de duas formas:
1. Aumentando sua eficácia, por reflexo neurológico que contrai a musculatura estriada(reflexo de guarda)
1. Sofrendo transmissão direta da pressão abdominal. O gradiente de pressão uretral fica maior do que a pressão vesical, não ocorrendo perda de urina 
A bexiga tem capacidade de receber significativo volume de urina sem que ocorra aumento expressivo da pressão. Mesmo quando atinge a capacidade máxima e há desejo de urinar, os níveis de pressão de mantem baixos, e consegue inibir contração da musculatura vesical(detrusora)
Reflexo miccional:
OBS: O reflexo da micção é ciclo único completo com 1- aumento rápido e progressivo da pressão, 2- período de pressão sustentada, 3- retorno da pressão ao tônus da bexiga
Quando a distensão vesical atinge volume de 150mL, inicia o desejo miccional, ocorrendo disparos de impulsos sensoriais, detectados pelos nervos sensoriais pélvicos, progressivamente mais frequentes, que atingem o máximo quando volume acumulado se iguala a capacidade vesical máxima(500ml)
Ao mesmo tempo da ativação desses receptores, ocorre inibição reflexa da bexiga, pelo nervo hipogástrico e estimulação do esfíncter externo pelo nervo pudendo(controlado pelo centro pontinho da micção)
Antes da contração vesical, ocorre relaxamento esfincteriano e do assoalho pélvico(pela acetilcolina nos receptores M2 e M3 na bexiga, pelo nervo pélvico), que permite a descida do colo vesical e entrada de urina na uretra posterior, sendo este um provável estímulo para contração vesical
A contração da musculatura longitudinal interna da uretra e da bexiga leva ao encurtamento uretral e ao afunilamento do colo vesical, contribuindo para o direcionamento da força vesical para a uretra e a diminuição da resistência uretralMicção ocorre com baixa resistência uretral e a pressão da bexiga mantem-se em níveis baixos
A pressão uretral permanece baixa durante toda a micção, permitindo um fluxo contínuo (da ordem de 15 a 25 mℓ/s), que varia com o volume urinado, o sexo e a idade. Somente no fim do esvaziamento da bexiga, a contração vesical cessa, e o tônus uretral volta aos níveis basais
Ação simpática: evidente na ejaculação. Promove contração das fibras que envolvem os ácinos prostáticos, provocando a expulsão da secreção acumulada para o lúmen uretral, e a contração simultânea de todo colo vesical, direciona o jato no sentido anterior, não permitindo a ejaculação retrógrada.
Receptores beta-adrenérgicos, que têm ação de relaxamento de fibras lisas, foram encontrados em grande número na parede vesical, sem atuação do parassimpático na fase de armazenamento, permite acomodação vesical com baixa pressão
Disfunção vesicouretral de origem neurológica:
Bexiga neurogênica: disfunções neurológicas que podem levar alterações das funções vesicouretrais
As doenças neurológicas podem causar lesões em diferentes níveis, dificultando a interpretação da resposta patológica vesicouretral associada a lesão, que pode comprometer o SN em vários níveis 
Bexiga neurogênica(atônica):
1. Diabetes e doenças neurológicas
1. Tem-se o comprometimento de fibras sensoriais vesicais, as fibras sensoriais(mais finas) são as primeiras acometidas
1. pacientes inicialmente apresentam o primeiro desejo miccional com grande distensão vesical, conseguindo urinar grandes volumes, pois a capacidade vesical está muito aumentada
1. Essa distensão vesical crônica acarreta lesão da própria musculatura detrusora, que impede o correto esvaziamento vesical; essa incorreção acarreta presença de resíduo pós-miccional, que progressivamente se eleva, resultando em retenção urinária e em suas repercussões no sistema urinário superior.
Bexiga neurogênica paralítico-motora:
1. Quando a lesão compromete as fibras motoras 
1. Visto em neurites, pilomielite, traumatismo ou tumor medular
1. A sensibilidade é preservada e o paciente percebe o grau de distensão vesical, mas não consegue desencadear o reflexo miccional
Bexiga neurogênica autônoma: lesão sacarias ou abaixo do centro sacral
1. Comprometimento de fibras sensoriais e motoras ou ainda do cone medular, há incapacidade de efetuar o arco reflexo
1. como as mesmas vias neurológicas são responsáveis por outros reflexos, o reflexo bulbocavernoso e o cutâneo anal estarão comprometidos também
1. pode haver pacientes que apesar de não terem contração vesical, são incontinentes por falta de atividade do esfíncter
1. a retenção também pode ser um achado clínico, nos casos em que não há contração vesical, mas o esfíncter é ativo
1. Incontinência paradoxal: paciente com retenção total de urina pode apresentar incontinência clínica, pois à medida que a bexiga enche, a pressão intravesical aumente, até o momento que vence a resistência uretral, tendo perda constante de urina
1. Bexiga autônoma: pode ser achada em pacientes com tumores medulares, traumatismo ou malformações congênitas(mielomenlingocele ou agenesia sacral) e tem contrações autonômicas.
1. Mesmo com a denervação total vesical, o neurônio entre o gânglio intramural e a fibra muscular está íntegro, podendo ter descargas efetoras anômalas.
Bexiga neurogênica reflexa: lesão suprasacral 
1. Quando a lesão ocorre acima do cone medular(nível ósseo de T12-L1) o arco reflexo está liberado, correndo contração vesical reflexa a distensão vesical, essa contração vesical é involuntária e sem sensibilidade
1. Por isso, pode ocorrer contração esfincteriana simultânea a contração vesical e o paciente têm micções de alta pressão, levando a repercussões graves no sistema urinário
1. É encontrado no traumatismo medular, mielomeningocele, esclerose múltipla e outras anomalias
1. Nesta situação, além do reflexo miccional, outros reflexos abaixo da lesão (como bulbo cavernoso e cutâneo anal) estão também liberados e exacerbados
Doença de Parkinson: Arco reflexo normal, com sensibilidade e relaxamento esfincteriano sinérgico, com comprometimento das fibras e centros subcorticais responsáveis pela inibição do arco reflexo. Paciente tem incapacidade de inibir o arco reflexo, com quadro de urgência miccional com incontinência por urgência(paciente não consegue inibir o arco reflexo, e tem micção)
1. Ocorre desconexão entre o córtex cerebral e a ponte, com perda da capacidade de inibição do reflexo miccional; entretanto, a função pontina é preservada, e a micção ocorre coordenada, sem dissinergia
Crônica 
1. Disfunções neurológicas elevações pressóricas intravesicais acima de 35 cmH2O causando dificuldade de drenagem do ureter dilatações uretrais 
1. Aumento da pressão intravesicalaumento pressão uretral aumento da pressão intrapiélica e túbulos renais bloqueio da filtração glomerular
1. Hidronefrose: Alteração crônica que causa dilatação de todo sistema coletor e leva a compressão do parênquima, determinando isquemia e comprometimento definitivo da função renal associado a dilatação das vias excretoras.
1. Ao lado disso, a dificuldade da drenagem vesical pode promover alterações da própria parede vesical, que podem resultar no aparecimento de refluxo vesicuretral ou, ainda, levar diretamente à obstrução ureteral, na passagem do ureter para a bexiga (no hiato ureteral)
1. Com as alterações da parede vesical e a persistência da obstrução, a própria parede vesical (o músculo detrusor) entra em falência, propiciando o aparecimento do resíduo pós-miccional, que causa infecções urinárias de difícil controle
Continência urinária:
Continência urinaria: precisa de integridade dos mecanismos esfincterianos e acomodação vesical na fase de armazenamento
1. Pacientes que não conseguem manter baixa pressão na fase de armazenamento, por cirurgia ou alteração da constituição da parede vesical, tem intensa polaciúria(frequente emissão de pouca urina) e são incontinentes, ainda que o mecanismo do esfíncter esteja normal
Homens: no nível da uretra membranosa, tem um esfíncter anatômico
mulheres: não tem esfíncter anatômico. 
1. O musculo liso da mulher se distribui ao longo da uretra, como fibras espiraladas, que a contração pode ocluir a uretra
1. Coxim submucoso: atua como selo, permite o completo fechamento uretral
1. Musculo estriado periuretral pode colaborar na oclusão uretral 
1. Ligamento pubouretral: permite compressão uretral por angulação
Incontinência urinária:
Perda involuntária de urina, que pode ocorrer após esforços (evacuação, tosse, levantar peso). Surge com mais frequência em mulheres multíparas e está comumente associada à cistouretrocele
Outro tipo de incontinência urinária é a paradoxal, que consiste na perda involuntária de urina por extravasamento, decorrente da retenção urinária crônica. Pode ocorrer por obstrução de uretra, como na hiperplasia prostática benigna, ou secundariamente à bexiga neurogênica
Retenção urinária:
Resulta da incapacidade de esvaziar a bexiga, mesmo quando da produção de urina pelos rins normal
Pode instalar-se agudamente, causando um quadro de dor suprapúbica intensa
Na retenção urinária crônica, pode não haver a dor, mas o paciente apresenta dilatação da bexiga e, eventualmente, dos ureteres e das pelves renais, sendo esta uma causa de insuficiência renal crônica
As causas mais comuns de retenção urinária são hiperplasia e neoplasia de próstata, estenose de uretra e bexiga neurogênica
Na história clínica do paciente, devem ser objetivamente investigados os sintomas que possam sugerir doença prostática, como dor perineal, redução da força e calibre do jato urinário, hesitação para iniciar o jato urinário, esforço para urinar e gotejamento quando o indivíduo termina a micção
Nictúria:
inversão do ritmo miccional, em que a diurese predomina no período noturno
Normalmente, o indivíduo não acorda à noite para urinar, em virtude de uma queda no ritmo de formação da urina. A nictúria pode refletir uma perda da capacidade de concentração urinária, como nas fasesprecoces da insuficiência renal crônica
Trata-se de um sintoma anormal, mas não específico, e pode ocorrer também nos casos de hipertrofia prostática benigna, diabetes melito, infecções do trato urinário, hepatopatias e insuficiência cardíaca congestiva. Nestas duas últimas circunstâncias, o excesso de líquido retido na periferia durante o dia retorna à circulação com o decúbito, aumentando a taxa de filtração glomerular nesse período
Noctúria: acorda com vontade de urinar, mas não está relacionado com aumento do volume de urina 
Enurese:
Corresponde à emissão involuntária de urina durante o sono. Até a idade de 3 anos não tem importância clínica e é considerado normal. Acima desta idade precisa ser investigado
A enurese pode ser idiopática ou sintomática. Nesta, existem lesões orgânicas (neurológicas, urogenitais ou endócrinas) subjacentes.
A forma idiopática se subdivide em primária, na qual não ocorreu ainda o controle vesical, e secundária, quando se perdeu tal controle. A enurese predomina no sexo masculino e apresenta um componente familiar, embora não geneticamente determinado
Admite-se atualmente que um mecanismo misto esteja envolvido na gênese do distúrbio: de um lado, fatores individuais fisiológicos e genéticos; de outro, fatores emocionais desencadeando e mantendo a anormalidade.;