FICHA DE ANAMNESE FACIAL (2) (1)

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Ficha de Avaliação Facial
Nome: __________________________________________________________________________
Endereço:________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___ Fone: (___)________________________________
Início do Tratamento:___/___/___ Tratamento:________________________________
Indicação: ___________________ Profissão: _________________________________
Cor ( ) Branca Pele ( ) Normal Pilosidade ( ) Face
( ) Negra ( ) Pálida ( ) Buço
( ) Amarela ( ) Avermelhada ( ) Pescoço
( ) Morena ( ) Outros __________
Desidratação ( ) Superficial Lesões ( ) Comedões Biótipo cutâneo ( ) Pele eudérmica
( ) Profunda ( ) Pápulas ( ) Pele Mista
( ) Pústulas ( ) Pele alípica
( ) Cistos ( ) Pele lipídica
( ) Nódulos
Superfície ( ) Lisa Flacidez ( ) Face Pele com acne ( ) Grau I
( ) Fina ( ) Pescoço ( ) Grau II
( ) Áspera ( ) Grau III
( ) Rugosa ( ) Grau IV
Complicações ( ) Millium ( ) Verruga
( ) Efélides (sardas) ( ) Cicatriz ( ) Rugas
( ) Discromias (manchas) ( ) Rosácea ( ) Seborréia
( ) Flacidez ( ) Sensível ( ) Telectangiase
( ) Foliculite ( ) Xantelasma
Antecedentes
Portador de marca passo: ( ) sim ( ) não Prótese dentária: ( ) sim ( ) não
Lentes de Contato: ( ) sim ( ) não Gestante: ( ) sim ( ) não
Implantes metálicos: ( ) sim ( ) não
Cosmético em uso:________________________________________________________________
Medicamento em uso: ______________________________________________________________
Alergia á cosméticos: ( ) sim ( ) não Quais: ___________________________________________
Tratamento com ácidos: ( ) sim ( ) não. Quais: _________________________________________
Bom funcionamento intestinal: ( ) sim ( ) não Cirurgia plástica facial: ( ) sim ( ) não
Hipertensão: ( ) sim ( ) não Diabetes: ( ) sim ( ) não
Hipotensão: ( ) sim ( ) não Ciclo menstrual regular: ( ) sim ( ) não
Usa bebida alcóolica ( ) sim ( ) não Fumante ( ) sim ( ) não
Descrição da Evolução da Acne
- Quando começou:
- Tratamento com que tipo de profissional (esteticista, dermatologista, clinico geral, ginecologista):
________________________________________________________________
Informações de parentesco relativos a casos da Acne
- Grau de parentesco: ____________________________________________
- Tipo de acne: _________________________________________________
- Idade: ____________________________
Hábitos alimentares
- Possui uma dieta balanceada ( ) sim ( ) não
- Ingestão Hídrica: ______________________(quantos litros por dia em média)
As declarações aqui descritas são expressões, da verdade, não cabendo ao terapeuta ou esteticista
à responsabilidade alguma acerca de dados faltosos ou declarações enganosas, isentando o
profissional de qualquer indenização ou outros meios judiciais. Provenientes de prejuízos causados
pelas referidas declarações.
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