ANAMNESE CRIANÇA

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Formulário de Anamnese – Criança
	Identificação da Criança
Nome: ________________________________________________________.
Data de nascimento: ___________________________. Idade: _____________.
Sexo: _________________________. Nacionalidade: ____________________.
Grau de Instrução: _______________________________________________.
 
	Atendimentos
Primeiro atendimento: ___/___/______. Último atendimento: ___/___/______.
Frequência: _____________________________________________________.
Data/hora: _____________________________________________________.
	Dados da Escola
Nome da Escola: _________________________________________________.
Endereço: ______________________________________________________. 
Telefone: ______________________________________________________.
Período escolar: _________________________________________________.
Professor (a): ___________________________________________________.
Coordenador (a): _________________________________________________.
Pedagógico (a): __________________________________________________.
	Dados dos Familiares
Nome do Pai: ___________________________________________________.
Grau de Instrução (Pai): ___________________________________________.
Profissão (Pai): __________________________________________________.
Idade (Pai): _____________________________________________________. 
Naturalidade (Pai): _______________________________________________.
Estado Civil (Pai): ________________________________________________. 
Contato: _______________________________________________________.
Nome do Mãe: __________________________________________________.
Grau de Instrução (Mãe): __________________________________________.
Profissão (Mãe): _________________________________________________.
Idade (Mãe):____________________________________________________. 
Naturalidade (Mãe): ______________________________________________.
Estado Civil (Mãe): _______________________________________________.
Contato: _______________________________________________________.
Religião dos Pais: _________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________.
Outros filhos: ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Observações: ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
	Queixa ou Motivo da Consulta
Descrição: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Desde quando há o problema: ________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Já procurou outros especialistas? Quais? _______________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________.
Está fazendo algum tipo de tratamento médico, psicológico, psiquiátrico ou neurológico? Por quê? ______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
	Antecedentes Pessoais
Fez alguma transfusão durante a gravidez? ______________________________
______________________________________________________________.
Levou algum tombo? _______________________________________________
______________________________________________________________.
Condições de saúde da mãe durante a gravidez? __________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Condições emocionais: _____________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Houve algum episódio marcante durante a gravidez? _______________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Descreva as condições do nascimento: __________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
	Desenvolvimento - Saúde
A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia? ____________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Possui reações alérgicas? ___________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________.
Tem bronquite ou asma? ____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________.
Apresenta problemas de visão ou audição? ______________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________.
Dor de cabeça? __________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________.
Já desmaiou alguma vez? Quando? Como foi? ____________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________.
Teve ou tem convulsões? ___________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________.
Há alguém na família que apresenta problemas de desmaios, convulsões, ataques? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.Observações: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.Desenvolvimento – Alimentação
A criança foi amamentada? Até quando? ________________________________
______________________________________________________________.
Como é sua alimentação? ___________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________. 
É forçada a se alimentar? ___________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________.
Come sem derrubar a comida? _______________________________________
______________________________________________________________.
Recebe ajuda na alimentação? ________________________________________
______________________________________________________________.
Observações: ____________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________.
	Desenvolvimento – Sono
A criança dorme bem? _____________________________________________
______________________________________________________________.
Como é seu sono? (agitado, tranquilo) __________________________________
______________________________________________________________. 
Fala dormindo? __________________________________________________
______________________________________________________________.
É sonâmbulo? ____________________________________________________
______________________________________________________________.
Range os dentes? _________________________________________________
______________________________________________________________.
Dorme em quarto separado dos pais? Com quem dorme? _____________________
______________________________________________________________.
A criança acorda e vai para a cama dos pais? _____________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. 
Observações
	Desenvolvimento - Psicomotor
Como era como bebê? ______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. 
É lento para realizar alguma tarefa? ___________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________.
Veste-se sozinho? ________________________________________________
______________________________________________________________.
Toma banho sozinho? ______________________________________________
______________________________________________________________.
Calça-se sozinho? _________________________________________________
______________________________________________________________.
Sabe dar nós nos calçados? _________________________________________
______________________________________________________________.
É desastrado? ___________________________________________________
______________________________________________________________.
Pratica Esportes? Quais? ___________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Rói unhas? ______________________________________________________
______________________________________________________________.
Chupa o dedo? ___________________________________________________
______________________________________________________________.
Tem outra mania ou tic? Qual? _______________________________________
______________________________________________________________.
Precisa de ajuda para fazer alguma coisa? _______________________________
______________________________________________________________. 
Observações: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
	Escolaridade
A criança gosta de ir à escola? _______________________________________
______________________________________________________________. 
É bem aceita pelos amigos ou é isolada? ________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________.
Já repetiu a serie alguma vez? Se sim, por quê? __________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________.
Gosta de estudar? ________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________.
Tem o hábito de leitura? ___________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________.
Faz as lições que os professores passam? _______________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________.
Os pais estudam com a criança? ______________________________________
______________________________________________________________.
Mudou muitas vezes de escola? Se sim, por quê? __________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Vai bem em matemática? ___________________________________________
______________________________________________________________.
Tem dificuldade em leitura e escrita? __________________________________
______________________________________________________________.
É irrequieta na escola? Em quais circunstâncias? __________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________.
Quais as principais dificuldades encontradas na escola? _____________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________.
O que os professores acham dela? ____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________.
Observações: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________.
	Características Pessoais e Afetivo-emocionais
Como é a criança sob o ponto de vista emocional? __________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________.
	Linguagem
Descreva a comunicação atual: Dentre as características abaixo, em quais ela se enquadra mais? 
(___) Agressiva 
(___) Passiva 
(___) Dependente 
(___) Irrequieta 
(___) Medrosa 
(___) Retraída 
(___) Excitada 
(___) Desligada 
Observações: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________.
Como reage quando contrariada? ______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. 
Atividades preferidas? _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
	Atividades Diárias da Criança
Descreva a rotina da criança desde quando acorda até a hora de dormir.
______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________.
	Sexualidade
Recebeu alguma educação sexual? Se sim, de quem? Como foi? ________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Tem curiosidade sexual? ___________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________.
Os pais conversam sobre sexualidade com a criança? _______________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Observações: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
	Aspectos Ambientais
Prefere brincar sozinha ou com amigos? ________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________. 
Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela? __________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Faz amigos com facilidade? _________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________.
Adapta-se facilmente ao meio? _______________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Como é o relacionamento da criança com os pais? __________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
E com os irmãos? _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criança? ____________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Quem as usa? ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Quais as reações da criança frente a essas medidas? ______________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Observações: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.