Cefaleias e seus tipos

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SP4 - Uma dor insuportável
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1) CEFALÉIA( PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA)
Definição
Dor  de  cabeça  ou  cefaleia  é  uma  queixa  com  alta  prevalência  na  prática  diária,  podendo ter  significância  variada, desde uma manifestação clínica  leve até um quadro de grande intensidade que põe em risco de vida. 
Tipos
Cefaleia de Origem Intracraniana: Tipos de Cefaleia Intracraniana Cefaleia da Meningite, Enxaqueca, Cefaleia Causada por Baixa Pressão do Líquido Cefalorraquidiano, Cefaleia alcoólica. 
Áreas Sensíveis à Dor na Calota Craniana: Os tecidos encefálicos propriamente ditos são quase insensíveis à dor. Mesmo o corte ou a estimulação elétrica de áreas sensoriais do córtex cerebral apenas ocasionalmente causam dor; em vez disso, essa estimulação causa tipos incômodos de parestesias na área do corpo representada pela porção do córtex estimulado. Portanto, é provável que a principal causa da cefaleia não seja a lesão de região encefálica propriamente dita. 
Ao contrário, a distensão dos seios venosos, em torno do encéfalo, lesões do tentório ou a distensão da dura, na base do encéfalo, podem causar dor intensa que é reconhecida como cefaleia. Além disso, quase todos os tipos de estímulos traumatizantes, esmagamento ou distensão dos vasos sanguíneos das meninges podem causar cefaleia. 
A estimulação dos receptores para dor, na calota craniana, acima do tentório, incluindo a superfície superior do tentório propriamente dito, desencadeia impulsos dolorosos na porção cerebral do quinto nervo e, portanto, causa cefaleia referida à metade frontal da cabeça. Inversamente, os impulsos dolorosos oriundos da região abaixo do tentório entram no sistema nervoso central, principalmente pelos nervos glossofaríngeo, vago e segundo nervo cervical que também suprem o couro cabeludo acima, atrás e abaixo da orelha. O estímulo doloroso subtentorial causa “cefaleia occipital”, referida à parte posterior da cabeça. 
 
Tipos de Cefaleia Extracraniana:  
Cefaleias Resultantes de Espasmo Muscular: A tensão emocional geralmente faz com que muitos músculos da cabeça, especialmente os músculos ligados ao couro cabeludo e os músculos cervicais ligados ao osso occipital, fiquem espásticos, sendo postulado esse mecanismo como uma das causas de cefaleia. 
Cefaleias Causadas por Distúrbios Visuais: A dificuldade em focalizar uma imagem nitidamente pode causar contração excessiva dos músculos ciliares dos olhos, com o intuito de conseguir visão com nitidez. Embora esses músculos sejam extremamente pequenos, acredita-se que sua contração tônica possa causar a cefaleia retro orbital. Ainda, as tentativas excessivas de focalização podem resultar em espasmo reflexo de vários músculos faciais e extraoculares, o que pode ser causa possível da cefaleia.  
· GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 13 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. 
Classificação (Kiefer, 2014):  
Cefaleia primária: Quando não há outra condição clínica subjacente à dor, ou seja, o  sintoma  é  em  si  a  doença;  inclui  enxaqueca,  cefaleia  tensional,  cefaleia  em  salvas, hemicrania paroxística crônica, cefaleia pós-traumática.  
Cefaleia secundária: Quando a dor pode ser atribuída como consequência de outra condição clínica. Pode ter as seguintes causas: Intracranianas:  acidente  vascular  cerebral,  hemorragia  subaracnóidea,  hematoma subdural, hipertensãointracraniana, meningite, encefalite, abscesso cerebral, hidrocefalia obstrutiva, malformações arteriovenosas.
Extracranianas:  alterações  da  coluna  cervical ,  alterações  da  articulação temporomandibular,  glaucoma,  arterite  temporal,  neuralgia  do  trigêmeo,  sinusite,  alterações  dentárias,  neurite óptica Sistêmicas: febre de qualquer causa, hipertensão arterial, em especial na “crise hipertensiva”, anemia, síndrome de  abstinência  (café,  tabaco,  bebidas  alcoólicas),  uso  crônico  de  analgésicos,  anti-inflamatórios  e  outras substâncias,  uso  de  substâncias  vasoativas,  hipercapnia,  cefaleia  que  acompanha  esforço  físico  ou  atividade sexual.  
Causas/ Fatores de risco 
Algumas manifestações da cefaleia sinalizam situações em que condições clínicas secundárias de maior gravidade podem estar presentes, o que exige encaminhamento para emergência ou realização de exame de imagem
ASPECTO CLÍNICO DE CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS
· 
· Frequência;
· Intensidade;
· Insidioso/Progressivo;
· Modo de surgimento;
· Confusão mental;
· Cefaléia crônica com mudança de padrão.
Fisiopatologia
As cefaleias são tipo de dor referida para a superfície da cabeça a partir de suas estruturas profundas. Algumas cefaleias resultam de estímulos dolorosos provenientes de dentro do crânio, enquanto outras resultam de dores que se originam fora do crânio, como nos seios nasais.  
Principais cefaleias primárias
Cefaleia tipo tensional (90% DAS PRIMÁRIAS são Tensional)
A modalidade tensional é o tipo mais frequente entre as cefaleias na população em geral. Por ser uma condição altamente prevalente, boa parte da população mundial experimentou (ou vai experimentar) episódios dessa entidade durante a vida. Trata-se da cefaleia primária mais comum.
Observa-se predominância feminina, e o pico de prevalência geralmente ocorre entre os 20 e os 50 anos em ambos os sexos, com declínio após esse período. Vários estudos mostram que muitos desses pacientes nunca consultaram um médico em virtude de uma crise de cefaleia e, portanto, a automedicação é elevada nesse grupo, sendo um importante fator verificar o uso recorrente de analgésicos para a determinação do diagnóstico.
A cefaleia do tipo tensional é complexa, uma vez que envolve diversos fatores e aspectos dos mecanismos geradores da dor (SBCE, 2000). Outras referências apontam o estresse como um poderoso fator desencadeante ou agravante desse tipo de cefaleia Ou bruxismo. (SBMFC et al., 2009). Segundo os critérios da Internacional Headache Society (IHS, 2004), a cefaleia tensional é caracterizada como uma dor de qualidade não pulsátil, em aperto ou pressão, geralmente bilateral, de intensidade leve a moderada e que não piora com atividade física Não há náusea nem vomito/ Sem alterações visuais ou sonoras Contratura muscular ( Face - Ombros – tensional!!!!). Normalmente é descrita pelos pacientes como uma sensação de aperto, pressão e muitas vezes dizem: “Parece que tenho uma cinta pressionando a cabeça” ou “um capacete apertado”. Outras vezes, dizem: “Tenho um peso enorme na cabeça e nos ombros” (SILVA, 2002). Outros termos que os pacientes utilizam para descrever a dor incluem sensações de peso ou em faixa ou mesmo um dolorido no local. 
A dor pode durar minutos, horas ou ainda permanecer constante durante dias. Diferentemente das cefaleias secundárias, o diagnóstico é clínico e geralmente não requer exames complementares. Nos episódios de cefaleia tensional, é rara a presença de sintomas premonitórios como náuseas, fonofobia e fotofobia associados à dor.
O exame neurológico é normal, o diagnóstico é clínico e geralmente não requer exames complementares.
Migrânea (Enxaqueca)
A migrânea, ou enxaqueca, é o diagnóstico da maioria dos pacientes que busca atendimento na Atenção Básica com queixa de cefaleia (SBMFC et al., 2009). Trata-se de uma doença neurovascular que se caracteriza por crises repetidas de dor de cabeça que podem ocorrer com uma frequência bastante variável, atingindo mais mulheres do que homens. Tem como mecanismo fisiopatogênico uma dilatação das artérias cranianas, o que justifica a melhora com a adoção de procedimentos que diminuem o aporte de sangue para o segmento cefálico, tais como escalda pés, compressão digital da artéria carótida externa ou da temporal superficial, aposição de gelo no local da dor.
As crises migrâneas são predominantemente marcadas por limitação das atividades habituais (estudo, trabalho, outras), náusea e fotofobia. Há de se considerar no diagnóstico, também, a presença de estímulos capazes de determinar o surgimento de uma crise em indivíduos predispostos, sendo os mais comuns:
· Estresse; alterações do sono,jejuns, ingestão de certos alimentos (chocolate, laranja, comidas gordurosas e lácteas, vinhos), privação da cafeína, exposição a ruídos altos, odores fortes ou alterações climáticas, prática de exercícios físicos, uso de medicamentos vasodilatadores.
De acordo com a IHS (2004), podemos dividir a migrânea em com ou sem aura.
· A migrânea (enxaqueca) sem aura caracteriza-se por localização unilateral (Ou bilateral – geralmente), de intensidade moderada a forte (inibindo ou impedindo atividades diárias), caráter pulsátil e que piora com as atividades físicas rotineiras. Frequentemente, inicia-se durante o sono ou pela manhã, mas pode ter início em qualquer momento do dia. Além disso, tem sintomas associados a dor: fotofobia, fonofobia, osmofobia, náuseas e vômitos.
· A migrânea (enxaqueca) com aura caracteriza-se por sintomas ou sinais neurológicos focais transitórios (Alterações visuais) que não estão presentes na enxaqueca comum. Os sintomas neurológicos focais instalam-se de forma gradual, geralmente ao longo de 5 a 20 minutos, durando 60 minutos ou menos e ocorrendo na maioria das vezes antes da dor. A aura visual (DIPLOPIA) é a mais comum e pode se apresentar como flashes de luz, falhas no campo visual (escotomas) ou imagens brilhantes em ziguezague. O paciente pode apresentar, ainda, hemiparesia ou disfasia.
Cefaleia em salvas/Neuralgia do Trigêmeo
A cefaleia em salvas consiste em ataques de dor intensa de localização orbitária, supraorbitária e/ou temporal, unilateral, com duração de 15 minutos a 3 horas. As crises têm uma frequência variável, podendo ocorrer uma a cada dois dias ou até mesmo oito crises por dia, apresentando ritmicidade e ocorrência noturna. Os ataques ocorrem em séries que duram semanas a meses, separados por períodos de remissão. Alguns pacientes com cefaleia em salvas referem que exercícios físicos vigorosos podem melhorar ou mesmo abortar um ataque. 
· Mais comum em homens;
O sono alterado e o uso de bebidas alcoólicas são reconhecidos fatores desencadeadores de crises. Acredita-se que esta dor tenha sua origem no hipotálamo e que possa ser desencadeada por uso de álcool e nitratos. É mais frequente em homens e, apesar da baixa prevalência, o seu reconhecimento é importante pela existência de tratamento eficaz.
É caracterizada por apresentar, obrigatoriamente, uma ou mais das seguintes manifestações:
· 
· hiperemia conjuntival,
· lacrimejamento,
· congestão nasal,
· rinorreia,
· sudorese frontal e/ou facial,
· miose,
· ptose,
· edema palpebral.
A neuralgia do trigêmeo caracteriza-se por crises de dor intensa que podem ser desencadeadas por estímulos como mastigação, escovação, fala e outros. Predomina no sexo feminino e habitualmente tem início após os 50 anos. As dores são de forte intensidade, descritas como em punhalada ou em choque elétrico com duração de poucos segundos, mas repetitivas a curtíssimos intervalos de tempo. Geralmente a dor é localizada no território de um, ou mais que um, dos ramos do trigêmeo, o segundo e o terceiro sendo os mais frequentemente acometidos.
Classificação
· Infrequente: 
· Frequente: 
· Crônica: + 14 vezes nos mês.
Manifestações clínicas 
· O nome migrânea tem origem grega "hemi" "metade" "kranion" "cabeça" e designa a dor que afeta metade da cabeça. Unilateral: 60 a 70% / Bilateral: 30%.
Diagnóstico/ exames complementares.
O diagnóstico dos principais tipos de cefaleia é clínico e baseia-se na anamnese e no exame físico. 
As principais informações da anamnese e exame físico a serem consideradas são: 
· Localização: definir se a dor é holocraniana, bilateral, unilateral, retro orbital, occipital, cervical ou localização mais específica; avaliar se é sempre no mesmo lugar ou muda conforme a crise. •
· Duração: idade de início ou há quanto tempo o paciente apresenta a dor; se a dor é contínua ou episódica, duração de cada episódio, frequência das crises e modo de início (súbito ou insidioso). 
· Características/intensidade da dor: definir como é a dor (em aperto/pressão ou latejante), e intensidade (leve, dor que não atrapalha as atividades rotineiras; moderada, dor mais intensa, que atrapalha as atividades rotineiras, mas não impede sua realização; forte, dor que impede o indivíduo de prosseguir com atividades rotineiras; muito forte ou excruciante). 
· Sintomas associados: identificar sintomas prodrômicos, duração e se persistem com a dor. 
Avaliar se fatores como luz, barulho ou cheiros pioram ou atrapalham o paciente durante a dor. 
Questionar outros sintomas associados, como náusea ou vômito, congestão nasal, lacrimejamento, olho vermelho, diplopia, sintomas visuais, tontura, perda de força, parestesia, febre, tosse etc.; 
· Fatores desencadeantes: identificar sintomas desencadeantes, como estresse, privação de sono, jejum prolongado, álcool, cafeína, período menstrual, uso de medicamentos, tipos de alimentos ou outros, fatores agravantes e de alívio. 
· Tratamentos realizados: identificar tratamentos utilizados e se fez tratamento profilático para cefaleia. Se paciente está usando analgésico duas ou mais vezes por semana, suspeitar de cefaleia por abuso de analgésico.
Exame físico: 
· Avaliar se pressão arterial e/ou temperatura estão elevadas, 
· Oroscopia, otoscopia e avaliação dos seios da face na presença de sintomas associados, 
· Palpação cervical e do crânio em busca de hipertonia muscular cervical, pontos dolorosos. 
· Palpação trajeto da artéria temporal superficial pensando em diagnóstico diferencial de arterite temporal em pacientes com mais de 50 anos. 
· Palpação da articulação temporomandibular(ATM). 
· Exame neurológico na busca de possíveis déficits focais associados.
Entende-se por exame neurológico: exame do estado mental, exame dos pares cranianos, exame motor, exame sensorial e reflexos. 
· Exame do estado mental: nível de consciência normal, deprimida ou hiperalerta. 
· Exame dos pares cranianos: (I) Olfatório, (II) Óptico: acuidade visual e campo visual; (III e IV) reflexo pupilar, (V) Trigêmeo: sensibilidade facial, reflexo corneano, teste motor facial e simetria facial. 
· Exame motor: prova dedo-nariz; Rebote. 
· Exame sensorial: Romberg; 
· Reflexos: Babinski. - Sinais de irritação meníngea: a rigidez de nuca pode estar associada à meningite ou hemorragia subaracnóidea. 
As cefaleias são classificadas em primárias, quando não há outra condição clínica subjacente à dor, e, em secundárias, quando a dor pode ser atribuída como consequência de outra condição clínica. As cefaleias primárias são as mais prevalentes. Dentro deste grupo, a cefaleia tipo tensão e a migrânea são as mais comuns.
Quando solicitar exame de neuroimagem:  
· 
· A primeira ou a pior cefaleia, especialmente se for de início súbito 
· Mudança na frequência, gravidade ou características dos episódios de cefaleia 
· Cefaleia progressiva ou nova e persistente desde o início  
· Exame neurológico anormal  
· Sintomas neurológicos distintos daqueles de aura ou merecedores de investigação  
· Déficits neurológicos persistentes Hemicrania fixa com sintomas neurológicos contralaterais 
· Falta de resposta ao tratamento 
 
· Clínica Médica na Prática Diária. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan. 2016. 1ª Edição 
2) ENXAQUECA: diagnóstico diferencial com outras cefaléias (principalmente as secundárias).
Enxaqueca é uma cefaleia  primária  caracterizada  por  crises  de  dor  unilateral  (hemicraniana)  episódica,  de moderada a intensa, com duração de 4 a 72 horas, de caráter pulsátil, acompanhada de fotofobia, fonofobia, náuseas e/ou vômitos e que piora aos esforços físicos. 
Fisiopatologia: 
Na enxaqueca, a alteração genética de um canal de cálcio cerebral específico provoca um estado de hiperexcitabilidade, com metabolismo cerebral anormal, que torna o SNC mais susceptível a estímulos externos (como luminosos e alimentares) e internos (stress emocional, por exemplo).  
Áreas específicas na porção média do tronco cerebral se tornam particularmente excitáveis, funcionando como centros geradores das crises. Náuseas e vômitos decorrem da excitaçãodo núcleo do trato solitário. 
· <https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1998000500024>  
Uma teoria é que emoções ou tensões prolongadas causem vasospasmo reflexo de algumas artérias da cabeça, incluindo as artérias que suprem o encéfalo. Teoricamente, o vasoespasmo produz isquemia de porções do encéfalo, sendo responsável pelos sintomas prodrômicos. 
A seguir, como o resultado da intensa isquemia, algo acontece nas paredes vasculares, talvez a exaustão da contração da musculatura lisa, tornando os vasos sanguíneos flácidos e incapazes de manter o tônus vascular normal por 24 a 48 horas. 
A pressão arterial nos vasos faz com que eles se dilatem e pulsem intensamente, sendo postulado que a distensão excessiva das paredes das artérias — incluindo algumas artérias extracranianas, como a artéria temporal — causa a real dor da enxaqueca. Outras teorias da causa das enxaquecas incluem a depressão cortical disseminada, anormalidades psicológicas e vasoespasmo, causado pelo excesso de potássio local no líquido extracelular encefálico. 
· GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 13 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. 
Mecanismo da doença: 
Causas e fatores desencadeantes:  
· 
· Multifatorial, com componente genético; 
· Modificações hormonais (ciclo menstrual);
· Anticoncepcional combinado;
· Alimentos (chocolate, derivados do leite, frutas cítricas, condimentos), bebidas alcoólicas  + café;
· Estresse, emoção, luz excessiva;
· Alterações do sono;
· Rinite Alérgica (aumenta a chance de causar enxaqueca em 20x).
Diagnóstico diferencial:  
· Aura: crise epiléptica parcial simples, ataque isquêmico transitório  
· Cefaleia de outras causas. 
· Trauma (Houve ou não?) Hematoma subdural
· Infecção Meningite (Viral/Bacteriana)
· Vascular Idade / Hipertensão / Dislipidemia AVE hemorrágico/Isquêmico;
· Neoplasias metástase corporal (CA de mama – Pulmão – Melanoma)
· Medicamentosa
· Epilepsia
Exames complementares:  
· Dependem das hipóteses diagnósticas VHS (suspeita de arterite temporal)  
· TC e/ou RM para excluir outras causas de cefaleia;
· Indicações de exames de imagem: localização unilateral e fixa da dor; aura atípica ou prolongada, anormalidades no exame neurológico
· Exame do liquor em casos selecionados (presença de febre e rigidez) 
· Infecção suspeita-se de meningite viral/bacteriana Diagnóstico (Rigidez na nuca/Punção lombar)
· EEG (Eletroencefalograma)
· Liquor raquidiano
· Imagem (TC e RM).
· Hemograma / PCR
· Raio X Seios de face (Sinusite?)
· Clínica Médica na Prática Diária. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan. 2016. 1ª Edição 
3) Descrever os elementos da semiologia de pacientes com cefaléia. 
 
Anamnese 
O médico de família e comunidade pergunta:
· a natureza, a gravidade, a hora do dia, localização, padrão e duração da dor de cabeça; 
· se a forma atual de dor de cabeça é familiar; 
· sintomas que acompanham (náuseas, vômitos), aura ou sintomas prodrômicos; 
· fatores que desencadeiam a dor de cabeça; 
· distúrbios visuais; 
· medicamentos como analgésicos (paracetamol, NSAIDs (AINES – MESMA COISA), triptanos, anticoncepcionais, antidepressivos, erva de São João; 
· uso de cafeína; 
· comportamento durante um ataque de dor de cabeça;
· histórico familiar relacionado à dor de cabeça;
· grau de limitação no funcionamento diário em casa, no trabalho, na escola ou em momentos de lazer;
· preocupação, ansiedade, perguntas específicas e expectativas do paciente. 
Exame físico
Realizar: 
· em sinais de doenças graves, e dor de cabeça crônica (≥ 15 dias por mês): 
· exame neurológico; 
· em mulheres grávidas: exame visando a exclusão de pré-eclâmpsia ou HELLP; 
· em um paciente com idade ≥ 50 anos: medir pressão arterial. 
· Expandir o exame físico se houver razão para isso após o histórico médico ou anamnese.
O exame físico é parte importante da avaliação das cefaleias, pois permite detectar ou excluir sinais patognomônicos. Os pontos importantes do exame físico são, segundo a SBCE:
· aferição da pressão arterial;
· Palpação da musculatura (Cervical/Ombro/Face)
· determinação da frequência cardíaca e respiratória;
· inspeção da cabeça e do pescoço associada à palpação do couro cabeludo, das artérias carótidas, temporais e seus ramos, dos seios da face, dos nervos occipitais maiores, supra e infraorbitários e das raízes cervicais;
· realização de exame das articulações temporomandibulares (ATM Raio X da ATM);
· realização de exame neurológico:
· solicitar ao paciente que se levante da posição sentada sem apoio,
· solicitar ao paciente que ande na ponta dos pés e calcanhares,
· examinar pares cranianos (Principalmente trigêmeo e facial),
· observar a marcha,
· realizar teste de equilíbrio, também chamado teste de Romberg, que avalia o equilíbrio estático com o paciente em pé e de olhos fechados,
· observar simetria nos testes de reflexo motor e sensorial,
· pesquisar se há rigidez de nuca;
· observação das pupilas quanto à simetria e presença de midríase ou miose;
· realização de fundoscopia a fim de observar se há papiledema (pressão no cérebro ou em volta do cérebro faz inchar parte do nervo óptico dentro do olho) + Toxoplasmose +Neurocisticercose.
· Pesquisar sinoscopia (Seios da face).
· Otoscopia (Descartar otite).
· Saúde bucal (Bruxismo?)
Avaliação 
Para o diagnóstico de cefaléia do tipo tensional, migrânea, cefaléia induzida por abuso de analgésicos e cefaléia em salvas: 
Conduta Cefaléia do tipo tensional 
Orientação e tratamento não medicamentoso 
· Muitas vezes multifatorial; a tensão nem sempre é a causa, mas pode fazer com que a dor permaneça; difícil se estabelecer conexão entre causa e efeito 
· Considere a hipótese de sintomas físicos insuficientemente explicados (SFIE) em dores de cabeça tensionais frequentes e crônicas e explorar, nesse caso, os fatores que mantém a dor e gravidade da SFIE. ]
Tratamento medicamentoso: 
· incidentalmente paracetamol ou NSAIDs, atenção para a cefaléia induzida por abuso de analgésicos. 
Migrânea (ou enxaqueca) 
Orientação e tratamento não medicamentoso 
· Cessar atividades e descansar na apresentação dos primeiros sintomas. •
· Discutir fatores provocativos (por exemplo, estresse, rotina irregular, falta de descanso). 
Tratamento medicamentoso 
· Tratamento do ataque 
· Iniciar com a analgesia, se necessário em combinação com um antiemético; alerta para o uso em dosagem adequada da medicação (alto o suficiente) e momento de ingestão (início da dor de cabeça).
· Iniciar com paracetamol 1000 mg por via oral ou por via retal (até 4000 mg por dia). 
· Se o efeito for insuficiente: o NSAID, por exemplo, 600 mg de ibuprofeno (até 2400 mg/dia) ou 500 mg de naproxeno (até 1000 mg/dia), ou o triptano, por exemplo, sumatriptano 50 mg (até 150 mg/dia) ou 100 mg (max. 300 mg/dia) ou 2,5 mg de zolmitriptano (até 5 mg/dia) ou 5 mg (máx. 10 mg/dia). 
· O tratamento preventivo 
· Primeira opção: metoprolol 100 mg uma vez ao dia (até 200 mg/dia). 
· Segunda opção (opcional): topiramato, dose inicial 25 mg 1x/dia (máximo 2x/dia 50 mg) ou ácido valproico mg (1 a 2x/dia 500 mg). 
· Terceira opção (opcional): amitriptilina, iniciar com 10-25 mg 1x/dia (máx. 75 a 100 mg/dia) 
Cefaléia induzida por abuso de analgésicos 
Orientação e tratamento não medicamentoso 
· Explicar que se trata de tolerância; ao ingerir medicamentos para a dor de cabeça, a dor aumenta. 
· Descontinuar sob supervisão todos os medicamentos para a dor de cabeça. 
· Advertir para o agravamento da dor de cabeça devido à abstinência, durante cerca de 1 a 2 semanas. 
· Durante esta fase, o paciente pode não ser capaz de trabalhar ou realizar atividades diárias normais. 
· Aconselhamento intensivo (pelo telefone) é necessário nestas primeiras semanas. 
Cefaléia em salvas 
Mais comum em homens.
Tratamento farmacológico do ataque: 
· O2 100% 7 a 15 litros por máscara (guiados pelo efeito) durante 15 minutos, ou sumatriptano 6 mg por via subcutânea.
4) Violência doméstica:
O processo de atendimento das pessoas em situação de violênciadeve ser realizado por uma equipe interdisciplinar composta minimamente por médico, enfermeiro, técnico de enfermagem, psicólogo e assistente social, não inviabilizando o atendimento em situação de falta de um ou mais profissionais na equipe. Para isso, todos os profissionais devem conhecer as ações e serviços disponíveis oferecidos, não só na unidade, mas em toda a rede de atenção à saúde, bem como outros setores envolvidos no cuidado às pessoas em situação de violência. 
A ética e a confidencialidade são atributos desses profissionais e devem permear todos os locais e momentos do processo de produção do cuidado, desde o acolhimento até o final do atendimento.
· Nos casos envolvendo criança/adolescente: maus-tratos, negligência, violência física, autoprovocada, psicológica e sexual; 
· Nos casos envolvendo mulheres: violência doméstica e/ou familiar tipificada como física, autoprovocada, psicológica, sexual, patrimonial e moral; 
· Nos casos envolvendo pessoa idosa: maus tratos, negligência, abandono, violência física, autoprovocada, psicológica, sexual, patrimonial e moral; 
· Nos casos de outros tipos de violência envolvendo todos os sujeitos sociais: etnia, caráter homofóbico, intolerância religiosa, violência urbana, tentativas de suicídio, entre outras 
A Central de Atendimento à Mulher – Ligue 180 presta uma escuta e acolhida qualificada às mulheres em situação de violência. O serviço registra e encaminha denúncias de violência contra a mulher aos órgão competentes, bem como reclamações, sugestões ou elogios sobre o funcionamento dos serviços de atendimento. 
O Código de Ética Médica traz em seu artigo 6º o dever que o médico tem de preservar a dignidade e integridade do seu paciente. Esse artigo poderia estabelecer a responsabilidade do médico na comunicação dos casos de violência, pois, ao denunciar, o médico estaria zelando pela saúde de seu paciente. 
A violência doméstica representa toda ação ou omissão que prejudique o bem-estar, a integridade física, psicológica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de um membro da família. Pode ser cometida dentro e fora do lar por qualquer um que esteja em relação de poder com a pessoa agredida, incluindo aqueles que exercem a função de pai ou mãe, mesmo sem laços de sangue. 
Por previsão expressa do artigo 245 do ECA, o profissional de saúde que deixar de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha conhecimento envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente, será penalizado com multa. 
Todo cidadão tem o direito inalienável de proteger-se contra todo tipo de agressão física, sendo-lhe devido o apoio das autoridades, se maltratado ou ameaçado até mesmo pela família. 
Além das crianças, os idosos também são vitimados pela violência, possivelmente pela fragilidade adquirida com o avançar da idade.  
Os artigos 19 e 57 da Lei 10.741/03 mencionam claramente a responsabilidade que profissionais de saúde e instituições têm de comunicar os casos de abuso de que tiverem conhecimento. No caso do idoso, a denúncia deve ser registrada no Conselho do Idoso (municipal, estadual ou federal), Ministério Público e Delegacias de Polícia. A pena para o não cumprimento varia entre R$500,00 e R$3.000,00. Como bem enfatizam Fonseca & Gonçalves (2003), a notificação constitui instrumento de proteção aos direitos do idoso e medida que permite articular ações solidárias e reconstruir relações afetivas. 
· https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102007000300021
· https://www.abrasco.org.br/site/gtviolenciaesaude/wp-content/uploads/sites/32/2020/05/Protocolo_Violencia_SESRJ.pdf
5) Quais os tratamentos da cefaléia tensional e enxaqueca. - Citar as terapêuticas de secundária
Cefaleias (geral): 
O plano terapêutico depende do tipo de cefaleia e se baseia em medidas não farmacológicas e farmacológicas (conforme intensidade da crise ou indicação de profilaxia). O objetivo do tratamento profilático é diminuir a frequência e intensidade das crises, bem como aumentar eficácia dos medicamentos abortivos. Ao iniciar o tratamento deve-se reavaliar melhora do quadro ou resolução dos sintomas em 30 dias, se não houver melhora substancial nesse período sugere-se tentar outra classe de medicamento profilático. Se sintomas persistem, porém em menor grau, manter o tratamento por cerca de 3 meses antes de tentar nova medicação. 
· Beta bloqueador Tto profilático?
Cefaleia tensional
Crises de cefaleia tensional de intensidade leve podem aliviar com repouso ou com exercícios de relaxamento. As demais devem ser tratadas com analgésicos comuns ou AINEs (anti-inflamatórios não esteroides). 
A combinação desses fármacos com cafeína aumenta a eficácia de ambas as medicações.
· Paracetamol (1.000 mg) com cafeína (130 mg);
· Ibuprofeno (400 mg) com cafeína (200 mg).
Migrânea
O tratamento da crise aguda de migrânea deve basear-se de acordo com a intensidade das CRISES.
· Crise de fraca intensidade: o paciente pode ser orientado a repousar ou até mesmo dormir e se afastar de luzes, sons, odores que tenham desencadeado a crise. Outras medidas como uso de bolsas de gelo e/ou compressão das artérias temporais podem ser úteis.
Alguns autores e estudos defendem que se pode iniciar o tratamento das crises de enxaqueca com analgésicos comuns, como a Dipirona e o Ácido Acetilsalicílico (AAS), assim como os AINES no início de episódios leves a moderados. Se houver náuseas ou vômitos associados ao quadro, pode-se utilizar Metoclopramida ou Domperidona.
Crise de moderada intensidade: 
Além da possibilidade de uso de analgésicos e AINEs, na crise moderada são recomendados os agonistas 5-HT1 seletivos – triptanos – e não seletivos – ergóticos. 
Os derivados ergóticos ligam-se receptores dopaminérgicos, o que pode explicar as náuseas que costumeiramente ocorrem em decorrência do seu uso. Devem ser iniciados o mais precocemente possível (pois não têm efeito quando utilizados tardiamente), podendo ser associados a antieméticos. Os triptanos podem ser utilizados em qualquer momento da crise, porém não devem ser associados a antieméticos.
Crise de forte intensidade: 
Nas crises de forte intensidade recomenda-se o uso de Triptanos, Indometacina ou Clorpromazina. O uso de Dexametasona ou de Haloperidol pode também ser recomendado. 
Pacientes com crises agudas podem apresentar boa resposta ao uso da Dipirona injetável, associada ou não a Metoclopramida e/ou antiespasmódicos. A tabela sintetiza as opções farmacológicas na crise de forte intensidade.
Cefaleia em salvas 
O manejo da cefaleia em salvas tem início com a orientação dos pacientes sobre hábitos que desencadeiam as crises. As drogas utilizadas são: 
· Ergotamina, 1 mg via endovenosa, intramuscular ou subcutânea até 3 mg ao dia; 
· Triptanos – Sumatriptano, 6 mg/dia via subcutânea ou 20 mg via inalatória; 
· Oxigênio a 7 litros por minuto por 15 minutos com máscara facial; 
· Não oferecer Paracetamol (Acetominofen), AINEs e opioides (SBMFC; et al., 2009).
· CASTRO, R. C. L.; COLLARES, M. F. Cefaleia. In: Duncan BB et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. p. 745-767.  
Enxaqueca (tipo de cefaleia primária): 
· Durante a crise o paciente deve permanecer em ambiente tranquilo, com pouca luz e silencioso. 
Tratamento medicamentoso:  
· Tratamento abortivo das crises sem vômitos: 
· Paracetamol, VO, 750 a 1.000 mg; ou dipirona, VO, 500 a 1.000mg; ou ácido acetilsalicílico, VO, 500 a 1.000 mg; ou diclofenaco potássico, VO, 50 a 100 mg ou 75 mg, IM ou naproxeno, VO, 550 a 1.100 mg; ou sumatriptana, VO, 50 a 100 mg ou 6 mg, SC; ou naratriptana VO, 2,5mg; ou  zatriptana, VO, 10 mg; ou loxoprofano, 60 a 120 mg; ou zolmitriptana, VO, 2,5 mg  Uma alternativa: 2 drágeas de qualquer associação de isometepteno ou tartarato de ergotamina, ou mesilato de di-hidroergotamina com cafeína e analgésicos.
· Tratamento  abortivo  das  crises  com  vômitos  iniciais:  
· Metoclopramida  ou  domperidona,  IM,  10  mg  +diclofenacopotássico, IM, 75 mg; ou cetoprofeno, 100 mg + soro fisiológico (NaCl a 0,9%), 125 mℓ 
· Tratamento profilático (indicado quando as crises são frequentes e/ou falhar o tratamento abortivo): propranol,VO, 10 a 40 mg, 12/12 h; ou atenolol, VO, 25 a 100 mg, 24/24 h; ou amitriptilina, VO, 12,5 a 75 mg/dia; ouácido valproico, VO, 250 a 500 mg/dia, 12/12 h; ou flunarizina, VO, 5 a 10 mg/dia; ou metisergida, VO, 4 a 8mg/dia; ou pizotifeno, VO, 1 a 2 mg/dia. 
· Triptanos (5-hidroxitriptamina [5-HT], ou serotonina, agonistas) são geralmente usados. 
· Os triptanos evitam que os nervos liberem substâncias que possam provocar enxaquecas. Os triptanos são mais eficazes quando tomados logo que a enxaqueca começa. Eles podem ser tomados por via oral ou por um spray nasal ou ser injetados sob a pele. 
· Ditanas constituem uma nova classe de medicamentos que podem cessar as cefaleias. Elas atuam como os triptanos, mas podem causar menos efeitos colaterais que envolvem o coração (como alterações na pressão arterial ou frequência cardíaca).
· Lasmiditana, tomada por via oral, é atualmente a única ditana que está sendo usada. Não se deve tomar mais de uma dose de lasmiditana em 24 horas. Gepantos constituem outra classe nova de medicamentos que podem cessar as cefaleias. 
· Os gepantos bloqueiam uma proteína no sangue que desencadeia a enxaqueca. Esses medicamentos (rimegepanto e ubrogepanto) são tomados por via oral.
 
· Clínica Médica na Prática Diária. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan. 2016. 1ª Edição