Fisiopatologia da Aterosclerose - McPhee

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Fisiopatologia da Aterosclerose 
 Prevalência e significância: 
Uma condição que compromete as artérias de grande e de médio calibre de quase todos os seres 
humanos, pelo menos nas sociedades em que os alimentos ricos em colesterol são abundantes e 
baratos. 
Essa condição se inicia na infância e, na ausência de fatores aceleradores, se desenvolve 
lentamente até que esteja disseminada na idade avançada  pode ser acelerada por fatores 
genéticos e ambientais. 
Caracterizada por espessamentos fibrosos localizados na parede arterial associados a placas 
infiltradas de lipídios, que podem finalmente sofrer calcificação. Placas antigas também estão 
propensas a sofrerem ulceração e ruptura, desencadeando a formação de trombos que obstruem o 
fluxo. 
Leva à insuficiência vascular nas extremidades, anormalidades na circulação renal e dilatações 
(aneurismas), e até ruptura, da aorta e de outras grandes artérias. Ela também leva a doenças 
comuns graves e fatais do coração e do cérebro, devido à formação de coágulos intravasculares no 
local das placas. 
Causa de 50% de todas as mortes  quase todos os pacientes com IAM e a maior parte dos com 
acidente vascular cerebral resultante de trombose cerebral. 
 Patogênese: 
O evento inicial da aterosclerose é a infiltração de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) na região 
subendotelial  o endotélio é submetido a uma força de cisalhamento - tendência a ser distendido 
ou deformado pelo sangue circulante  é mais marcante nos pontos onde as artérias se ramificam 
(onde os lipídios se acumulam ao máximo). 
As LDL são oxidadas ou alteradas de outras maneiras e a LDL alterada é captada pelos macrófagos, 
formando as células espumosas (Fig. 11.15). As células espumosas formam estrias de gordura  
estrias aparecem na aorta na 1ª década da vida, nas artérias coronárias na s2ª década e nas 
artérias cerebrais na 3ª e quarta décadas. 
A LDL normal não é captada por macrófagos a uma velocidade sufi cientemente rápida para que se 
formem células espumosas, contrariamente à LDL oxidada  LDL oxidada ocasiona diversos efeitos 
deletérios, incluindo o estímulo para a liberação de citocinas e a inibição da produção de óxido 
nítrico. 
As células do músculo liso vascular, situadas na vizinhança das células espumosas, são estimuladas 
e se movimentam da média para a íntima, onde proliferam, depositam colágeno e outras moléculas 
da matriz e contribuem para o conjunto da lesão. As células do músculo liso também captam LDL 
oxidada e se transformam em células espumosas. Os lipídios se acumulam tanto intracelular quanto 
extracelularmente. 
Conforme as lesões ateroscleróticas envelhecem, as células T e macrófagos são atraídas para elas 
 forma uma “sopa intercelular das placas” com diversas substancias prejudiciais às células (ex: 
ozônio)  características de infecção de baixo grau  células do músculo liso e das células 
endoteliais do vaso também produzem fatores de crescimento e citocinas. 
As placas amadurecem, com a formação de uma capa fibrosa sobre elas. As placas com capas 
defeituosas ou quebradas estão mais propensas à ruptura. As lesões, por si só, podem alterar os 
vasos a ponto de ser ocluídos, porém costuma ser a ruptura ou a ulceração das placas que 
desencadeia a trombose, bloqueando o fluxo sanguíneo. 
 
OBS: associação da aterosclerose – liberação deficiente de óxido nítrico e a vasodilatação imperfeita 
 a LDL oxidada inibe a produção de ON. Se a acetilcolina for infundida via cateter em artérias 
coronárias normais, os vasos se dilatam; entretanto, se for infundida quando a aterosclerose estiver 
presente, os vasos se contraem. Esse fato indica que a secreção endotelial de ON é deficiente. 
 Relação com o colesterol e outros lipídeos da dieta: 
O acúmulo de lipídio nas células espumosas é um evento importante para a progressão de lesões 
ateroscleróticas e sabe-se que a redução do colesterol plasmático retarda o progresso da 
aterosclerose. 
Por serem insolúveis, são transportados como partículas de lipoproteína especiais, o que aumenta a 
sua solubilidade. O colesterol e os triglicerídeos vindos da alimentação são armazenados nos 
quilomícrons envoltos por proteínas nas células do epitélio intestinal. 
Sob a ação da lipase da lipoproteína, essas partículas liberam triglicerídeos para os depósitos de 
gordura e para os músculos, e os quilomícrons remanescentes são capturados pelo fígado. 
O fígado também sintetiza colesterol e o armazena com proteínas específicas para formar as 
lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL)  VLDL entram na circulação e sob ação da lipase 
doam triglicerídeos para os tecidos  elas se transformam nas lipoproteínas de densidade 
intermediária (ILD) ricas em colesterol e nas lipoproteínas de baixa densidade (LDL). 
LDL fornece colesterol para os tecidos e para todas as células, para a produção de membranas 
celulares e outros fins + fornecem a maior parte do colesterol precursor de todos os hormônios 
esteroides. 
A LDL oxidada é captada pelos macrófagos e pelas células do músculo liso nas lesões 
ateroscleróticas  já as lipoproteínas de alta densidade (HDL) capturam o colesterol das células 
periféricas e o transportam para o fígado onde é metabolizado, mantendo baixos os níveis de 
colesterol no plasma e nos tecidos. 
HDL  COLESTEROL BOM 
LDL  COLESTEROL RUIM 
Estão sendo feitos esforços no sentido de aumentar a HDL, por meio de fármacos, no tratamento da 
aterosclerose. 
 
 Manifestações clínicas: 
Anormalidade dos vasos sanguíneos arteriais pode afetar quase todos os órgãos do corpo. As 
placas ateroscleróticas calcificadas  ocasionalmente detectadas no filme de raios X e possível 
visualização angiográfica de paredes arteriais deformadas. 
Geralmente assintomática até que uma de suas complicações se desenvolva. 
 
Nas artérias coronárias, o estreitamento aterosclerótico que reduz em mais de 75% o seu lúmen 
causa angina de peito, a dor torácica que resulta do acúmulo de substâncias causadoras da 
dor no miocárdio. Tipicamente, a dor se instala durante o exercício e desaparece com o 
repouso, conforme ocorre a depuração das substâncias pelo sangue. Quando as lesões 
ateroscleróticas causam coagulação e oclusão de uma artéria coronária, o miocárdio servido 
pela artéria morre (infarto do miocárdio). 
Na circulação cerebral, o bloqueio arterial no local das placas ateroscleróticas ocasiona acidente 
vascular encefálico trombótico. Na aorta abdominal, a aterosclerose extensa pode levar a um 
aneurisma e à ruptura do vaso. Nos vasos renais, a constrição localizada de uma ou de ambas as 
artérias renais causa hipertensão renovascular. 
Na circulação das pernas, a insuficiência vascular leva à claudicação intermitente (fadiga e dor 
frequente durante a caminhada, que é aliviada pelo repouso). Se a circulação de um membro estiver 
fortemente comprometida, a pele poderá sofrer ulceração, produzindo lesões difíceis de serem 
curadas. A gangrena também poderá ocorrer. 
A formação de coágulos e a obstrução ocorrem com menor freqüência nos vasos que atendem ao 
intestino ou a outras partes do corpo. 
 Fatores de risco: 
O estrogênio aumenta a remoção de colesterol pelo fígado e a progressão da aterosclerose é mais 
lenta em mulheres na pré-menopausa do que em homens. 
Terapia de reposição com estrogênio protege o sistema cardiovascular em mulheres na pós-
menopausa. Por outro lado, altas doses de estrogênio aumentam a incidência de coágulos 
sanguíneos e, mesmo baixas doses, produzem um leve aumento na coagulação. Porém, o 
tratamento com estrogênio em mulheres na pós-menopausa não impediu a ocorrência de ataques 
cardíacos posteriores. 
O efeito dos níveis plasmáticos aumentados de homocisteína e de moléculas relacionadas, como a 
homocistina e a tiolactona de homocisteína, uma condição normalmente conhecida como hiper-
homocistinemia, merece ênfase. Esses aumentos são associados à ateroscleroseacelerada e a 
magnitude da elevação no plasma é positivamente correlacionada com a gravidade da aterosclerose 
 homocisteína representa uma fonte significativa de H2O2 e de outras formas reativas de oxigênio 
e isso pode acelerar a oxidação da LDL. 
A homocisteína é um intermediário na síntese da metionina. Ela é metabolizada por enzimas que 
são dependentes da vitamina B6, da vitamina B12 e do ácido fólico. A suplementação alimentar com 
essas vitaminas reduz a homocisteína plasmática, geralmente ao nível normal. Para determinar se 
esses suplementos também reduzem a incidência de aterosclerose acelerada, serão necessários 
ensaios clínicos prolongados. 
Evidências de que a diminuição dos níveis plasmáticos de colesterol e de triglicerídeos, e a elevação 
dos níveis plasmáticos de HDL, reduzem e, em alguns casos, revertem o processo aterosclerótico 
são atualmente indiscutíveis  restrição alimentar de colesterol e de gorduras saturadas, muito 
embora o controle da dieta desencadeie um aumento compensatório na síntese de colesterol pelo 
corpo. 
 
 
Quando o tratamento alimentar não é adequado, reduzir a conversão de mevalonato a colesterol 
com estatinas, fármacos que inibem a redutase hepática 3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA), 
enzima que catalisa essa reação, é um procedimento benéfico  atorvastatina, a lovastatina, a 
pravastatina, a sinvastatina, a fluvastatina e a rosuvastatina. 
OBS: hipercolesterolemia grave instalada, devida à presença de receptores de LDL congenitamente 
deficientes, a terapia gênica vem sendo testada – biologia molecular. 
O tratamento antioxidante com agentes como o α-tocoferol, a vitamina E e o betacaroteno tem sido 
utilizado para inibir a oxidação da LDL e isso reduz a incidência de alterações ateroscleróticas em 
animais – resultados negativos em humanos. 
Fumo  efeitos deletérios do fumo incluem o comprometimento endotelial causado pela hipóxia 
induzida pelo monóxido de carbono  parar de fumar representa um importante caminho para 
diminuir o progresso da aterosclerose (para de fumar, Larinha!). 
Em virtude da força de cisalhamento aumentada imposta ao endotélio por uma pressão sanguínea 
elevada, a hipertensão representa outro importante fator de risco alterável para a aterosclerose. A 
diminuição da pressão sanguínea tem o seu maior efeito sobre a redução da incidência de acidente 
vascular encefálico (AVE), porém também ocorrem efeitos benéficos na doença cardíaca isquêmica 
 redução da PA leva a diminuição dos AVE, dos infartos do miocárdio e da insuficiência renal. 
No diabetes, ocorrem complicações microvasculares e macrovasculares são primariamente 
relacionadas com a aterosclerose. A incidência de infarto do miocárdio é duplicada, quando 
comparada aos não-diabéticos; a deficiência circulatória grave nas pernas com gangrena é 
relativamente comum; ocorre um número maior de AVE trombótico, e a insuficiência renal é um 
problema sério. 
O controle rigoroso da pressão sanguínea nos diabéticos tem se mostrado mais eficaz na redução 
das complicações cardiovasculares do que o controle rigoroso da glicose sanguínea. A síndrome 
nefrótica e o hipotireoidismo também aceleram a progressão da aterosclerose e são condições 
tratáveis