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PALS: Guia de Estudo de Suporte de Vida Avançado em Pediatria 
 
 
Suporte de Vida Avançado em Pediatria 
 
PALS 
QUARTA EDIÇÃO 
Guia de estudo 
 
 
PALS: Guia de Estudo de Suporte de Vida Avançado em Pediatria 
Conteúdo 
Capítulo 1 Avaliação do paciente e trabalho em equipe 1 
Evidência de Avaliação ......................................................2 
Plano de Aprendizagem ....................................................2 
Termos chave ...................................................................2 
Introdução .........................................................................3 
Parte I: Avaliação do Paciente ...........................................3 
Impressão Geral .................................................................3 
Avaliação primária .............................................................5 
Avaliação Secundária .......................................................15 
Avaliação Terciária ...........................................................20 
Reavaliação ......................................................................21 
Parte II: Equipes e Trabalho em Equipe ...........................21 
Equipes de Resposta Rápida ............................................21 
Equipe de Reanimação ....................................................22 
Fases da ressuscitação .....................................................22 
Juntando Tudo .................................................................25 
Capítulo 2 Emergências Respiratórias 29 
Evidência de Avaliação ....................................................30 
Plano de Aprendizagem ..................................................30 
Termos chave .................................................................30 
Introdução ......................................................................30 
Considerações anatômicas e fisiológicas ........................30 
Cabeça ............................................................................30 
Nariz e faringe ................................................................30 
Laringe e traqueia ...........................................................31 
Peito e Pulmões ..............................................................32 
Compromisso respiratório ..............................................32 
Desconforto respiratório ................................................32 
Insuficiência Respiratória ...............................................32 
Parada Respiratória ........................................................34 
Obstrução das vias aéreas superiores ............................34 
Garupa ............................................................................35 
Epiglotite .........................................................................36 
Aspiração de corpo estranho ..........................................38 
Anafilaxia .........................................................................39 
Obstrução das vias aéreas inferiores ...............................42 
 
Asma ................................................................................42 
Bronquiolite .....................................................................44 
Doença do tecido pulmonar .............................................46 
Displasia broncopulmonar ...............................................46 
Fibrose Cística ...................................................................46 
Pneumonia ........................................................................47 
Edema Pulmonar ..............................................................47 
Distúrbios do controle ventilatório ...................................48 
Pressão intracraniana aumentada ....................................48 
Doença Neuromuscular .....................................................48 
Intoxicação aguda ou overdose de drogas ........................48 
Cuidados de Emergência ...................................................50 
Juntando Tudo ...................................................................51 
Capítulo 3 Procedimentos para gerenciar respiratórios 
Emergências ......................................................................54 
Evidência de Avaliação ......................................................56 
Tarefas de Desempenho ...................................................56 
Critérios-chave ..................................................................56 
Plano de Aprendizagem ....................................................56 
Introdução .........................................................................56 
Abrindo a via aérea ...........................................................56 
Inclinação da cabeça - Elevação do queixo .......................56 
Impulso da mandíbula .......................................................57 
Sucção ...............................................................................57 
Seringa Bulbo ....................................................................57 
Cateter de sucção suave ...................................................58 
Cateter de sucção rígido ...................................................58 
Adjuntos das vias aéreas ...................................................58 
Via aérea orofaríngea ........................................................59 
Via aérea nasofaríngea ......................................................59 
Sistemas de entrega de oxigênio .......................................61 
Cânula Nasal ......................................................................61 
Máscara Facial Simples ......................................................61 
 
 
PALS: Guia de Estudo de Suporte de Vida Avançado em Pediatria 
 Máscara sem respirador ..........................................................62 
Fornecimento de oxigênio por sopro ......................................63 
Ventilação com máscara de bolsa ...........................................63 
Técnica .....................................................................................64 
Solução de problemas ..............................................................65 
Vias aéreas avançadas .............................................................66 
Confirmando a colocação adequada do tubo ..........................67 
DOPE ........................................................................................68 
Nebulizador .............................................................................69 
Inalador de dose medida .........................................................69 
Juntando Tudo .........................................................................71 
Capítulo 4 Choque 85 
Evidência de avaliação .............................................................86 
Tarefas de Desempenho ..........................................................86 
Critérios principais ...................................................................86 
Plano de Aprendizagem ...........................................................86 
Termos chave ..........................................................................86 
Introdução ...............................................................................87 
Considerações anatômicas e fisiológicas .................................87 
Vasculatura ..............................................................................87 
Pressão Arterial ........................................................................88 
Débito Cardíaco ........................................................................88 
Volume de sangue circulante ...................................................88 
Reservas fisiológicas .................................................................88 
Choque .....................................................................................89 
Gravidadede choque ...............................................................89 
Tipos de choque .......................................................................90 
Fita de ressuscitação baseada em comprimento ...................100 
Acesso vascular .......................................................................100 
Acesso venoso periférico .........................................................100 
Infusão intraóssea ....................................................................100 
Juntando Tudo .........................................................................104 
Capítulo 5 Bradicardias 118 
Evidência de Avaliação .............................................................119 
Tarefas de Desempenho ..........................................................119 
Critérios principais ...................................................................119 
Plano de Aprendizagem ...........................................................119 
Termos chave ..........................................................................119 
Introdução ................................................................................119 
Bradicardias .............................................................................121 
 
Bradicardia Sinusal ...........................................................121 
Blocos atrioventriculares ..................................................121 
Atendimento de Emergência ............................................123 
Juntando Tudo ..................................................................126 
Capítulo 6 Taquicardias 130 
Evidência de Avaliação .......................................................131 
Tarefas de Desempenho .....................................................131 
Critérios Chave ....................................................................131 
Plano de Aprendizagem ......................................................131 
Termos chave ......................................................................131 
Introdução ...........................................................................131 
Taquicardia Sinusal ..............................................................132 
Atendimento de Emergência ...............................................132 
Taquicardia supraventricular (SVT) ......................................132 
Resultados da avaliação .......................................................134 
Atendimento de Emergência ...............................................134 
Taquicardia Ventricular ........................................................138 
Resultados da avaliação .......................................................138 
Atendimento de Emergência ................................................139 
Manobras vagais ...................................................................139 
Terapia elétrica .....................................................................139 
Desfibrilação .........................................................................139 
Cardioversão sincronizada ....................................................140 
Juntando Tudo .......................................................................142 
Capítulo 7 Parada Cardíaca 146 
Evidência de Avaliação ...........................................................147 
Tarefas de Desempenho ........................................................147 
Critérios Chave .......................................................................147 
Plano de Aprendizagem .........................................................147 
Termos chave .........................................................................147 
Introdução ..............................................................................147 
Epidemiologia da parada cardíaca ..........................................148 
Fases da parada cardíaca ........................................................148 
Ritmos de parada cardíaca ......................................................149 
Taquicardia Ventricular ...........................................................149 
Fibrilação Ventricular ..............................................................149 
Assistolia .................................................................................149 
Atividade Elétrica Sem Pulsação .............................................149 
Desfibrilação ............................................................................151 
Desfibrilação Manual ...............................................................151 
 
 
 
PALS: Guia de Estudo de Suporte de Vida Avançado em Pediatria 
 Considerações Especiais .....................................................154 
Cuidados pós-ressuscitação ................................................156 
Oxigenação ..........................................................................156 
Ventilação ............................................................................156 
Suporte Cardiovascular ........................................................156 
Gerenciamento de temperatura ..........................................156 
Rescisão de esforços ............................................................156 
Juntando Tudo .....................................................................157 
Capítulo 8 Pós-teste 163 
Juntando Tudo ......................................................................163 
Glossário ...............................................................................171 
Índice ....................................................................................173 
 
 
PALS: Guia de Estudo de Suporte de Vida Avançado em Pediatria 
Reconhecimento dos Revisores 
 
 
 
PALS: Guia de Estudo de Suporte de Vida Avançado em Pediatria 
 
Avaliação do Paciente e Trabalho em Equipe 
 
Objetivos de aprendizado 
Depois de concluir este capítulo, você deve ser capaz de fazer o seguinte: 
1. Distinguir entre os componentes de uma avaliação pediátrica e descrever técnicas para uma avaliação 
bem-sucedida de bebês e crianças. 
2. Resuma os componentes do triângulo de avaliação pediátrica e as razões para formar uma impressão 
geral do paciente. 
3. Diferencie entre dificuldade respiratória e insuficiência respiratória. 
4. Resuma o propósito e os componentes da avaliação primária. 
5. Identifique os sinais vitais relacionados à faixa etária normal. 
6. Discuta os benefícios da oximetria de pulso e capnometria ou capnografia durante a avaliação do 
paciente. 
7. Identifique as principais classificações de ritmos cardíacos pediátricos. 
8. Diferencie os pulsos centrais dos periféricos. 
9. Resuma o objetivo e os componentes da avaliação secundária. 
10. Discuta o uso da sigla SAMPLE ao obter o histórico do paciente. 
11. Descreva a avaliação terciária. 
12. Resuma o propósito e os componentes da reavaliação. 
13. Discuta o propósito e a configuração típica de uma equipe de resposta rápida. 
14. Reconheça a importância do trabalho em equipe durante um esforço de ressuscitação. 
15. Atribua tarefas essenciais aos membros da equipe enquanto trabalha como o líder de uma equipe de 
ressuscitação. 
16. Discuta as fases de um esforço típico de ressuscitação. 
CAPÍTULO 1 
 
 
PALS: Guia de Estudo de Suporte de Vida Avançado em Pediatria 
Depois de concluir este capítulo, e com prática supervisionada durante um curso de PALS, você terá 
habilidades no seguinte: 
• Garantir a segurança do local e o uso de equipamentos de proteção individual. 
• Atribuição de funções aos membros da equipe ou atuação como membro da equipe em uma situação 
de paciente simulada. 
• Dirigir ou realizar uma avaliação inicial do paciente. 
• Obtenção de sinais vitais, estabelecimento de acesso vascular, instalação de oxímetro de pulso, monitor 
de pressão arterial e cardíaco e administração de O2 suplementar, se indicado. 
• Implementar um plano de tratamentocom base na história do paciente e apresentação clínica. 
• Reconhecer quando é melhor consultar um especialista. 
• Rever o seu desempenho como líder ou membro da equipe durante um relatório pós-evento. 
 
EVIDÊNCIA DE AVALIAÇÃO 
Plano de Aprendizagem 
Leia este capítulo antes de seu curso PALS. 
Complete o questionário do capítulo e analise as respostas fornecidas. 
TERMOS CHAVE 
Apnéia 
A interrupção da respiração por mais de 20 segundos com ou sem cianose, diminuição do tônus muscular 
ou bradicardia 
Bradipneia 
Uma taxa de respiração mais lenta do que o normal para a idade do paciente. Capnógrafo 
Um dispositivo que fornece uma leitura numérica e uma forma de onda das concentrações de dióxido de 
carbono nos gases exalados 
Capnografia 
O processo de analisar e registrar continuamente as concentrações de dióxido de carbono no ar expirado 
Capnômetro 
Um dispositivo que mede a concentração de dióxido de carbono na abertura das vias aéreas no final da 
expiração 
Capnometria 
Uma leitura numérica das concentrações de CO2 exalado sem uma forma de onda contínua 
Estalidos 
Sons respiratórios anormais produzidos quando o ar passa através das vias respiratórias contendo fluido 
ou umidade (anteriormente chamados de estertores) 
 
 
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Moleira 
Espaços membranosos formados onde os ossos cranianos se cruzam 
Grunhindo 
Um som curto e grave ouvido quando o paciente exala contra uma glote parcialmente fechada; é um 
mecanismo compensatório para ajudar a manter a permeabilidade dos alvéolos e prolongar o período de 
troca gasosa 
Gorgolejante 
Um som borbulhante que ocorre quando sangue ou secreções estão presentes nas vias aéreas superiores 
Balançando a cabeça 
Um indicador de aumento do trabalho respiratório em bebês; a cabeça cai para frente com a expiração e 
sobe com a expansão do tórax na inspiração 
Volume minuto 
A quantidade de ar que entra e sai dos pulmões em um minuto, determinada pela multiplicação do 
volume corrente pela taxa ventilatória 
Dilatação nasal 
Alargamento das narinas na inalação; uma tentativa de aumentar o tamanho das passagens nasais para 
que o ar entre durante a inalação 
Triângulo de avaliação pediátrica (PAT) 
Uma abordagem rápida e sistemática para formar uma impressão geral da criança doente ou ferida que 
se concentra em três áreas principais: (1) aparência, (2) respiração e (3) circulação na pele 
Petéquias 
Descolorações púrpura-avermelhadas não brancas na pele com menos de 0,5 cm de diâmetro 
PQRST 
Um acrônimo usado ao avaliar pacientes com dor: fatores precipitantes ou provocadores, qualidade da 
dor, região e radiação da dor, gravidade e tempo de início da dor 
Avaliação primária 
Uma avaliação prática que é realizada para encontrar e tratar rapidamente condições de risco de vida 
avaliando os sistemas nervoso, respiratório e circulatório; também chamado de pesquisa primária, 
avaliação inicial ou avaliação ABCDE 
Oximetria de pulso 
Um método não invasivo de monitorar a porcentagem de hemoglobina que está saturada de oxigênio 
púrpura 
Descolorações não-púrpura vermelho-púrpura maiores que 0,5 cm de diâmetro; grandes púrpuras são 
chamadas de equimoses 
Dificuldade respiratória 
Condição clínica caracterizada por aumento do trabalho respiratório e uma taxa de respiração fora da 
faixa normal para a idade do paciente 
 
 
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Parada respiratória 
Condição clínica em que há oxigenação, ventilação ou ambas inadequadas para atender às demandas 
metabólicas dos tecidos corporais 
Retrações 
Afundamento dos tecidos moles acima do esterno ou clavícula, ou entre ou abaixo das costelas durante 
a inalação 
SAMPLE 
Sigla usado para obter o histórico do paciente; Sinais e sintomas (conforme se relacionam com a queixa 
principal), alergias, medicamentos, histórico médico anterior, última ingestão oral e eventos relacionados 
à doença ou lesão 
Respiração de gangorra 
Um padrão de respiração ineficaz no qual os músculos abdominais se movem para fora durante a 
inspiração, enquanto o tórax se move para dentro; um sinal de insuficiência respiratória iminente 
Posição de respiração 
Posição em que o paciente se senta ereto e inclina-se para frente com o queixo ligeiramente levantado, 
alinhando assim os eixos da boca, faringe e traqueia para abrir as vias aéreas e aumentar o fluxo de ar 
Ronco 
Sons barulhentos e graves, geralmente causados por obstrução parcial das vias aéreas superiores pela 
língua 
Estridor 
Um som agudo ouvido na inalação que está associado à inflamação ou inchaço das vias aéreas superiores, 
frequentemente descrito como um som agudo de “latido de foca”; causada por doenças como crupe, 
epiglotite, presença de um corpo estranho ou lesão por inalação 
Taquipnéia 
Uma taxa de respiração que é mais rápida do que o normal para a idade do paciente 
TICLS 
Um acrônimo desenvolvido pela American Academy of Pediatrics que é usado para lembrar as áreas a 
serem avaliadas relacionadas à aparência geral de uma criança; Tom, Interatividade, Consolabilidade, 
Olhar, Fala ou chorar 
Volume corrente 
O volume de ar movido para dentro ou para fora dos pulmões durante uma respiração normal 
Posição do tripé 
Posição em que o paciente tenta manter as vias respiratórias abertas sentando-se ereto e inclinando-se 
para a frente, apoiado nos braços, com o pescoço ligeiramente estendido, o queixo projetado e a boca 
aberta 
Assobio 
Som de alta ou baixa frequência produzido quando o ar passa pelas vias aéreas que foram estreitadas 
devido a inchaço, espasmo, inflamação, secreções ou a presença de um corpo estranho 
 
 
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INTRODUÇÃO 
A avaliação de uma criança doente ou ferida requer uma abordagem sistemática, conhecimento do 
crescimento e desenvolvimento normal e conhecimento das diferenças anatômicas e fisiológicas entre 
crianças e adultos. As abordagens para obter informações históricas e exames físicos variam de acordo 
com a idade e a apresentação da criança. Independentemente do ambiente de saúde em que você 
trabalha, o atendimento ao paciente é realizado por uma equipe de profissionais. Uma equipe foi definida 
como “dois ou mais indivíduos que realizam alguma tarefa relacionada ao trabalho, interagem uns com 
os outros dinamicamente, têm um passado compartilhado e um futuro compartilhado previsível e 
compartilham um destino comum” (Weinstock & Halamek, 2008). Este capítulo discute a importância da 
avaliação do paciente e do trabalho em equipe na prestação de cuidado seguro e eficaz ao paciente. 
PARTE I: AVALIAÇÃO DO PACIENTE 
A avaliação do paciente é uma das habilidades mais importantes que você desempenha como profissional 
de saúde. Uma abordagem organizada para a avaliação do paciente o ajudará a diferenciar entre os 
pacientes que requerem atendimento de emergência imediato e aqueles que não precisam e ajudará a 
garantir que nenhum achado ou problema significativo seja esquecido. Certifique-se de que o local seja 
seguro antes de abordar o paciente e sempre use equipamentos de proteção individual adequados. 
Impressão geral 
• Como a abordagem de uma criança doente ou ferida pode aumentar sua agitação, é importante 
formar uma impressão geral (também chamada de primeira impressão ou impressão inicial) 
antes de abordar ou tocar o paciente. Faça uma pausa a uma curta distância da criança e, usando 
seus sentidos de visão e audição, use o triângulo de avaliação pediátrica (PAT) para formar uma 
impressão geral. O PAT reflete uma abordagem rápida e sistemática para a avaliação da criança 
doente ou ferida (American Academy of Pediatrics, 2014) 
• O PAT se concentra em três áreas principais: (1) aparência, (2) trabalho de respiração e (3) 
circulação para a pele. A avaliação dessas áreas corresponde à avaliação dos sistemas nervoso, 
respiratórioe circulatório. Um achado anormal em qualquer área do PAT indica que a criança 
está “doente” e requer intervenção imediata (Horeczko, Enriquez, McGrath, Gausche-Hill, & 
Lewis, 2013). Lembre-se de que a condição do seu paciente pode mudar a qualquer momento. 
Um paciente que inicialmente parece "não estar doente" pode deteriorar-se rapidamente e 
parecer "doente". Reavalie com frequência. 
• O PAT é amplamente utilizado por profissionais de saúde na prática clínica para distinguir entre 
a criança "doente" e "não doente" e foi incorporado na maioria dos cursos de suporte de vida 
pediátrico nos Estados Unidos (Dieckmann, Brownstein, & Gausche-Hill, 2010 ) Na prática clínica, 
a impressão geral costuma ser feita enquanto o clínico simultaneamente começa a obter a 
história e a queixa principal (Mace & Mayer, 2008). O uso do PAT foi considerado confiável na 
identificação de pacientes pediátricos de alta acuidade e sua categoria de fisiopatologia 
(Horeczko et al., 2013). 
 
Aparência 
 
• A avaliação da aparência da criança inclui suas observações do estado mental da criança, tônus 
muscular e posição corporal (Figura 1-1). A aparência é um reflexo da adequação da oxigenação, 
ventilação, perfusão cerebral e função do sistema nervoso central (American Academy of 
Pediatrics, 2014). O acrónimo TICLS, pronunciado cócegas, foi desenvolvido pela American 
Academy of Pediatrics e é usado para lembrar as áreas a serem avaliadas, pois estão relacionadas 
à aparência geral da criança (Tabela 1-1). Ao formar uma impressão geral, a American Academy 
of Pediatrics considera a identificação da aparência anormal de uma criança mais eficaz na 
detecção de anormalidades comportamentais sutis do que o uso da escala de Alerta, Verbal, Dor 
 
 
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e Não-Resposta (AVPU) ou da Escala 
de Coma de Glasgow pediátrica ( 
GCS) (American Academy of 
Pediatrics, 2014). 
• Ao avaliar a aparência de uma 
criança, permita que ela permaneça 
nos braços do cuidador. Ao observar 
a criança, tenha em mente que a 
idade da criança e as características 
de desenvolvimento influenciam o 
que é considerado "normal" para 
sua faixa etária. 
• Um exemplo de criança com 
aparência normal é uma criança 
pequena que responde ao seu 
cuidador, atenta ao seu ambiente, 
prontamente consolada quando 
segurada por ele, e que tem bom 
tônus muscular e choro forte. 
Tabela 1-1 Avaliação da aparência usando o 
acrónimo TICLS 
 
 
• Exemplos de achados anormais que justificam exploração adicional incluem agitação, 
irritabilidade acentuada, contato visual deficiente, interatividade diminuída, babando (além da 
infância), tônus muscular rígido ou mole, choro inconsolável, um olhar vago ou vidrado, um choro 
fraco ou agudo, fala abafada ou rouca. Se a criança apresentar achados anormais em relação à 
aparência, prossiga imediatamente para a avaliação primária. 
Respiração 
• O segundo componente do PAT é a 
avaliação do trabalho respiratório (ou 
seja, esforço ventilatório), que reflete a 
adequação da oxigenação e ventilação 
do paciente (American Academy of 
Pediatrics, 2014). 
• As áreas de avaliação incluem a posição 
corporal da criança, movimento visível 
do tórax e abdômen, frequência 
ventilatória, esforço ventilatório e sons 
audíveis das vias aéreas. A respiração 
normal é tranquila, com subida e descida 
iguais do tórax, sem esforço muscular respiratório excessivo e com frequência ventilatória dentro 
da faixa normal. 
• O desconforto respiratório é caracterizado por um aumento do trabalho respiratório e uma taxa 
de respiração fora da faixa normal para a idade do paciente. A dificuldade respiratória pode 
resultar de um problema na árvore traqueobrônquica, nos pulmões, na pleura ou na parede 
torácica. 
• A insuficiência respiratória é uma condição clínica em que há oxigenação, ventilação ou ambas 
inadequadas para atender às demandas metabólicas dos tecidos corporais. 
Considerações de avaliação de características 
Tom 
A criança está se movendo vigorosamente ou está mole e apática? 
Interatividade 
A criança está alerta e atenta ao que está ao seu redor? A criança 
responde ao seu nome (se tiver mais de 6 a 8 meses)? A criança 
reconhece seus pais ou cuidador? A criança se distrai facilmente com 
uma pessoa, som ou brinquedo, ou não se interessa pelo ambiente? 
Consolabilidade 
A criança pode ser confortada prontamente pelo cuidador ou 
profissional de saúde ou a criança fica inconsolável? 
Olhar 
Os olhos da criança fixam o olhar em seu rosto ou há um olhar vago? 
Fala ou choro 
A fala da criança é espontânea e apropriada para a idade? O choro 
dele ou dela é forte ou agudo? Sua fala ou choro são fracos, abafados 
ou roucos? 
 
 
PALS: Guia de Estudo de Suporte de Vida Avançado em Pediatria 
• Comece sua avaliação respiratória ouvindo sons respiratórios anormais que podem ser ouvidos 
sem um estetoscópio e que podem indicar comprometimento respiratório, como respiração 
ofegante, grunhido, gorgolejo, ronco, estridor ou respiração ofegante. Em seguida, observe o 
movimento do tórax e do abdômen para confirmar se a criança está respirando e observe o 
trabalho respiratório. Diz-se que um paciente que está trabalhando muito ou com dificuldade 
para respirar apresenta dificuldade para respirar. A criança pode ser incapaz de falar frases 
completas sem fazer uma pausa para respirar. Os sinais associados ao aumento do trabalho 
respiratório, que geralmente são melhor observados com a camisa do paciente removida, podem 
incluir a presença de retrações supraesternais, claviculares, intercostais, subcostais ou 
subesternais e uso de músculos acessórios (ou seja, músculos do pescoço, tórax e abdômen que 
se torna ativo durante a respiração difícil) (Figura 1-2). Balançar a cabeça é um indicador de 
aumento do trabalho respiratório em bebês. A cabeça cai para a frente na expiração e sobe 
quando o bebê inspira e seu peito se expande. 
 
• Como as passagens nasais de uma criança são 
muito pequenas, curtas e estreitas, essas áreas 
são facilmente obstruídas com muco ou objetos 
estranhos. 
 
• O alargamento nasal, que é o alargamento das 
narinas enquanto o paciente inspira, é a tentativa 
do corpo de aumentar o tamanho das passagens 
nasais para que o ar entre durante a inalação. O 
alargamento nasal pode ser intermitente ou 
contínuo (Wilson, 2011). 
 
• A respiração gangorra, um padrão respiratório ineficaz no qual os músculos abdominais se 
movem para fora durante a inspiração enquanto o tórax se move para dentro, é um sinal de 
insuficiência respiratória iminente (Santillanes, 2014). 
 
• Observar a posição da criança pode fornecer pistas importantes em relação ao nível de angústia 
do paciente e ao trabalho respiratório. Por exemplo, uma criança pode assumir uma posição de 
cheirar para diminuir seu trabalho respiratório. Nessa posição, a criança senta-se ereta e inclina-
se para frente com o queixo levemente levantado, alinhando os eixos da boca, faringe e traqueia 
para abrir as vias aéreas e aumentar o fluxo de ar. Quando uma criança assume uma posição de 
tripé, ela tenta manter as vias respiratórias abertas sentando-se ereta e inclinando-se para a 
frente, apoiada nos braços (ou com os braços apoiados nos joelhos, uma cadeira ou uma cama), 
com o pescoço ligeiramente estendido, o queixo projetado e a boca aberta. Se a criança 
apresentar resultados anormais em relação à respiração, prossiga imediatamente para a 
avaliação primária. 
 
Circulação 
O componente final do PAT é a avaliação da circulação 
para a pele, que é um reflexo da adequação do débito 
cardíaco e da perfusão de órgãos vitais (ou seja, perfusão 
central) (American Academy of Pediatrics, 2014). A cor da 
pele da criança deve parecer normal para seu grupo 
étnico. As possíveis causas de pele ruborizada (ou seja, 
vermelha) incluem febre, exposição ao calor e a presençade uma toxina. A presença de pele pálida, cianótica ou 
mosqueada sugere oxigenação inadequada, má perfusão 
 
 
PALS: Guia de Estudo de Suporte de Vida Avançado em Pediatria 
ou ambos (Figura 1-3). Se a criança apresentar resultados anormais em relação à cor da pele, prossiga 
imediatamente para a avaliação primária. 
Categoria de fisiopatologia 
Os achados do PAT podem ser usados para determinar a gravidade da condição da criança, a categoria 
geral do problema fisiológico e a urgência com que as intervenções devem ser realizadas (American 
Academy of Pediatrics, 2014) (Tabela 1-2). 
 
Avaliação Primária 
A próxima fase da avaliação do paciente é a avaliação primária, que é uma avaliação rápida, sistemática 
e prática. O objetivo de uma avaliação primária, também chamada de pesquisa primária, avaliação inicial 
ou avaliação ABCDE, é encontrar e tratar rapidamente condições potencialmente fatais avaliando os 
sistemas nervoso, respiratório e circulatório. A avaliação primária consiste nos seguintes componentes: 
vias aéreas, respiração, circulação, deficiência e exposição (para exame). 
 
Tabela 1-2 Categorização dos Achados do Triângulo de Avaliação Pediátrica 
Capacidade de resposta 
Embora a avaliação da capacidade de resposta não seja tecnicamente a primeira etapa da avaliação 
primária, vale a pena estabelecer o nível de resposta da criança usando o mnemônico AVPU antes de 
continuar sua avaliação. 
A = Alerta; o paciente está acordado e ciente de sua presença. 
V = O paciente responde a um estímulo verbal; a criança abre os olhos em resposta à sua voz; o paciente 
responde apropriadamente a um comando simples. 
P = O paciente responde a um estímulo doloroso; o paciente não percebe sua presença e não responde à 
sua voz alta; o paciente responde apenas quando você aplica alguma forma de estímulo irritante. 
U = Sem resposta, o paciente não responde a nenhum estímulo. 
Ao formar uma impressão geral da aparência de seu paciente, você aprendeu informações importantes 
sobre seu estado mental. É importante considerar essas descobertas ao determinar suas próximas etapas. 
Se sua impressão geral revelou que a criança estava alerta ou responsiva a estímulos verbais, não é 
necessário reavaliar a responsividade neste ponto - avance para a avaliação das vias aéreas do paciente. 
Anormalidade Fisiológica Aparência Trabalho de Respiração Circulação para a pele 
Insuficiência cardiopulmonar Anormal Anormal Anormal 
Choque compensado Normal Normal Anormal 
Choque hipotensivo Anormal Normal ou anormal Anormal 
Disfunção cerebral primária 
ou problema sistêmico Anormal Normal Normal 
Desconforto respiratório Normal Anormal Normal 
Insuficiência respiratória Anormal Anormal Normal ou anormal 
 
 
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No entanto, se sua impressão geral revelou que a criança não respondia, você deve determinar 
rapidamente se a criança está em parada cardíaca. Essa distinção é importante porque as diretrizes atuais 
de ressuscitação cardiopulmonar estabeleceram que as prioridades de cuidado para o paciente com 
parada cardíaca são a circulação, as vias aéreas e a respiração (ou seja, uma abordagem C-A-B), em vez 
de uma abordagem ABCDE. Os fundamentos para a abordagem C-A-B incluem encurtar o tempo para o 
início das compressões torácicas e reduzir o tempo sem fluxo sanguíneo (Atkins et al., 2015). 
Se a criança não responder, verifique rapidamente se ela está respirando. Se houver respiração normal, 
continue a avaliação primária. Se a criança não estiver respirando (ou apenas ofegando), peça ajuda e 
verifique o pulso. Se houver pulso, abra as vias aéreas e comece a respiração artificial. Se não houver 
pulso ou se você não tiver certeza se há pulso, comece as compressões torácicas. 
A sequência de avaliação descrita a seguir assume que o paciente responde ou que há pulso se ele não 
responder. 
Via aérea 
Avalie a capacidade do paciente de manter uma via aérea aberta (ou seja, livre de detritos e obstrução). 
Uma criança que está alerta e falando claramente ou chorando sem dificuldade tem uma via aérea aberta. 
Se a via aérea estiver aberta, avance para a avaliação da respiração do paciente. 
Sons associados à respiração ruidosa, como gorgolejo, ronco ou estridor, sugerem uma obstrução parcial 
das vias aéreas e requerem investigação adicional. 
Gorgolejar é um som de borbulhamento que ocorre quando sangue ou secreções estão presentes nas vias 
aéreas e é uma indicação para sucção imediata. 
Os sons de ronco são barulhentos e graves e geralmente são causados por obstrução parcial das vias 
aéreas superiores pela língua. O ronco geralmente pode ser corrigido usando medidas simples, como 
estimular o paciente a acordar, reposicionar o paciente ou abrir as vias aéreas usando uma inclinação da 
cabeça - levantamento do queixo ou manobra de impulso da mandíbula. A inserção de uma via aérea oral 
ou nasal pode ser necessária para mantê-la aberta (ver Capítulo 2). 
Estridor é um som áspero e agudo que geralmente é uma indicação de inflamação ou inchaço das vias 
aéreas superiores. O estridor pode ser inspiratório ou expiratório (Wilson, 2011). As possíveis causas de 
estridor incluem a presença de corpo estranho, lesão por inalação e distúrbios como crupe, epiglotite ou 
traqueíte. Geralmente, a presença de estridor justifica a administração de oxigênio suplementar e 
intervenções adicionais que dependem da causa do estridor. 
Intervenções das vias aéreas 
Uma criança em descompensação pode 
necessitar de intervenções simples, como 
posicionamento da cabeça, sucção ou a 
inserção de um adjunto para as vias aéreas (ver 
Capítulo 2) para manter as vias aéreas abertas 
(Quadro 1-1). Quando as intervenções básicas 
são ineficazes, medidas mais avançadas para 
manter uma via aérea aberta podem ser 
necessárias, como a inserção de uma via aérea 
avançada (por exemplo, tubo endotraqueal, 
máscara laríngea), laringoscopia direta para 
remover um corpo estranho, aplicação de 
pressão positiva contínua nas vias aéreas ( 
CPAP) ou cricotireotomia. 
 
Quadro 1-1 Possíveis intervenções nas vias aéreas 
Permitindo que o paciente assuma uma posição de conforto para manter a 
desobstrução das vias aéreas 
Posicionamento da cabeça 
Sucção 
Usando uma manobra manual das vias aéreas (por exemplo, inclinação da 
cabeça - elevação do queixo, impulso da mandíbula) para abrir as vias aéreas 
Inserindo um adjunto das vias aéreas (por exemplo, via aérea oral, via aérea 
nasal) 
Inserindo uma via aérea avançada (por exemplo, tubo endotraqueal, 
máscara laríngea) 
Aplicação de pressão positiva contínua nas vias aéreas 
Remoção de corpo estranho com laringoscopia direta 
Realizando uma cricotireotomia 
 
 
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• Se a criança responde, mas não consegue falar, chorar, tossir com força ou fazer qualquer outro 
som, suas vias aéreas estão completamente obstruídas. Elimine a obstrução realizando 
compressões abdominais subdiafragmáticas (se o paciente tiver 1 ano ou mais) ou tapas nas 
costas e compressões torácicas (se o paciente tiver menos de 1 ano). 
• Se a criança não responder e não houver suspeita de trauma, abra as vias aéreas da criança 
usando a inclinação da cabeça - elevação do queixo ou manobra de compressão da mandíbula. 
Ambas as manobras levantam a língua da parte de trás da garganta. Se o paciente não responder 
e houver suspeita de trauma na coluna cervical, abra as vias aéreas da criança usando o impulso 
da mandíbula sem manobra de extensão dopescoço para evitar lesão cervical adicional (ver 
Capítulo 2). 
• Se houver suspeita de trauma, mas você não for capaz de abrir as vias aéreas (ou mantê-las 
abertas) usando o impulso da mandíbula sem manobra de extensão do pescoço, é aceitável usar 
uma inclinação da cabeça - elevação do queixo ou impulso da mandíbula com manobra de 
extensão do pescoço devido à abertura da via aérea é uma prioridade (Kleinman et al., 2015). Se 
houver sangue, vômito ou outro fluido nas vias aéreas da criança, limpe-os com a sucção. Depois 
de garantir que as vias aéreas do paciente estão abertas, avance para a avaliação de sua 
respiração. 
Respiração 
Ao avaliar a respiração, determine a taxa de 
respiração da criança, avalie seu esforço ventilatório, 
ouça os sons respiratórios, avalie sua oxigenação 
usando oximetria de pulso e avalie a eficácia da 
ventilação usando capnografia (Quadro 1-2). Se o 
paciente estiver respirando, determine se a 
respiração é adequada ou inadequada. Se a 
respiração for adequada, prossiga para a avaliação da 
circulação. 
Taxa Ventilatória 
Determine a taxa de respiração da criança contando o número de vezes que o tórax do paciente sobe em 
30 segundos. Dobre esse número para determinar as respirações por minuto. O paciente com dificuldade 
respiratória frequentemente apresenta frequência ventilatória fora dos limites normais para sua idade 
(Tabela 1-3). 
Ao contar a taxa, observe a parede torácica da criança e observe o ritmo da respiração (por exemplo, 
regular, irregular, periódica). A frequência ventilatória é frequentemente irregular em recém-nascidos e 
bebês muito jovens (Duderstadt, 2014). A inspiração prolongada sugere um problema das vias aéreas 
superiores (por exemplo, garupa, corpo estranho). A expiração prolongada sugere um problema das vias 
aéreas inferiores (por exemplo, asma, pneumonia, corpo estranho). 
Taquipneia 
Taquipneia é uma taxa de respiração mais rápida do que o normal para a idade do paciente. A taquipneia 
pode ser uma resposta compensatória secundária à excitação, ansiedade, febre e dor (entre outras 
causas), ou pode estar associada a distúrbios como acidose metabólica, sepse, exposição a uma toxina ou 
lesão cerebral. Conforme a fadiga começa e a hipóxia piora, a criança progride para insuficiência 
respiratória com desaceleração e possível interrupção da frequência ventilatória. 
Bradipneia 
A bradipnéia é uma taxa de respiração mais lenta do que o normal para a idade do paciente. É um sinal 
sinistro em um bebê ou criança com doença aguda e pode ser causado por fadiga dos músculos 
respiratórios, hipotermia, distúrbios metabólicos, lesão cerebral, infecção do sistema nervoso central, 
Quadro 1-2 Avaliação da respiração 
Avalie a taxa de respiração 
Avalie o esforço ventilatório 
Sons de respiração ausculta 
Meça a saturação de oxigênio com um 
oxímetro de pulso 
Medir o dióxido de carbono exalado usando 
capnografia 
 
 
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hipoperfusão ou opioides ou medicamentos sedativos, entre outras causas. O paciente com bradipneia 
também pode ter episódios de apneia e pode necessitar de oxigênio suplementar e assistência ventilatória 
(National Association of Emergency Medical Technicians, 2011). 
 
Apneia 
Apneia é a interrupção da respiração 
por mais de 20 segundos, ou menos 
de 20 segundos se estiver associada a 
cianose, palidez, diminuição do tônus 
muscular ou bradicardia (Merves, 
2012). Existem três tipos principais de 
apneia: (1) apneia central, (2) apneia 
obstrutiva e (3) apneia mista. Na 
apneia central, há uma ausência de 
movimento da parede torácica e fluxo 
de ar que está relacionada à falha do 
sistema nervoso central em transmitir sinais aos músculos respiratórios. Na apneia obstrutiva, o esforço 
inspiratório está presente, mas o fluxo de ar está ausente devido a uma obstrução anatômica nas vias 
aéreas superiores, geralmente no nível da faringe. A apneia obstrutiva pode ser acompanhada por ronco 
e respiração ofegante. As possíveis causas da apneia obstrutiva incluem diminuição do tônus muscular, 
aumento das amígdalas e adenoides e doenças congênitas, como a síndrome de Pierre Robin (Betz & 
Snowden, 2008). Na apneia mista, há componentes da apneia central e obstrutiva. 
Esforço Ventilatório 
• Avalie o movimento do tórax, avaliando a 
profundidade e a simetria do movimento a cada 
respiração. O volume corrente é o volume de ar 
movido para dentro ou para fora dos pulmões 
durante uma respiração normal. O volume corrente 
pode ser avaliado indiretamente pela observação da 
ascensão e queda do tórax e abdômen do paciente. 
• O volume minuto é a quantidade de ar que entra e 
sai dos pulmões em um minuto e é determinado pela 
multiplicação do volume corrente pela frequência 
ventilatória. Portanto, uma mudança no volume 
corrente ou na frequência ventilatória afetará o 
volume minuto. Uma frequência ventilatória muito 
lenta diminuirá o volume minuto porque o volume 
corrente não pode ser aumentado para compensar; 
uma frequência ventilatória muito rápida resultará 
em uma diminuição acentuada do volume corrente 
e, subsequentemente, do volume minuto (Dieckmann, 2012). 
• As ventilações em bebês e crianças menores de 6 ou 7 anos são principalmente abdominais 
(diafragmáticas) porque os músculos intercostais da parede torácica não estão bem 
desenvolvidos e se cansam facilmente com o trabalho respiratório. A ventilação eficaz pode ser 
prejudicada quando o movimento diafragmático está comprometido (por exemplo, distensão 
gástrica ou abdominal) porque a parede torácica não pode compensar. À medida que a criança 
cresce, os músculos do peito se fortalecem e a expansão torácica se torna mais notável. A 
transição da respiração abdominal (diafragmática) para a respiração intercostal começa entre os 
2 e 4 anos de idade e se completa entre os 7 e 8 anos de idade. 
Frequência ventilatória de idade (respirações / min) 
Bebé (do nascimento até 1 ano) 30 a 60 
Criança pequena (1 a 3 anos) 24 a 40 
Pré-escolar (4 a 5 anos) 22 a 34 
Criança em idade escolar (6 a 12 anos) 18 a 30 
Adolescente (13 a 18 anos) 12 a 16 
 
 
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Procure por sinais de aumento do esforço respiratório, que podem incluir o seguinte (Figura 1-4): 
Inquietação, aparência ansiosa, concentração na respiração 
• Inclinar-se para frente para inspirar 
• Alargamento nasal 
• Balançar a cabeça 
• Uso de músculos acessórios da respiração 
• Retrações 
• respiração gangorra 
 
Sons de respiração 
Os sinais audíveis de dificuldade respiratória incluem estridor, gorgolejo, grunhido, respiração ofegante e 
crepitação. Estridor e gorgolejo foram discutidos. 
• O grunhido é um som curto e grave ouvido quando o paciente exala contra uma glote 
parcialmente fechada. É um mecanismo compensatório para ajudar a manter a potência dos 
alvéolos e prolongar o período de troca gasosa. 
• Sibilos são sons agudos ou graves produzidos à medida que o ar passa pelas vias aéreas que se 
estreitaram devido a inchaço, espasmo, inflamação, secreções ou presença de corpo estranho. 
Se a movimentação do ar for inadequada, o chiado pode não ser ouvido. 
• Crepitação, anteriormente chamados de estertores, são sons de crepitação produzidos quando 
o ar passa pelas vias respiratórias contendo fluido ou umidade. 
Como o tórax da criança é pequeno e a parede torácica fina, os sons da respiração são facilmente 
transmitidos de um lado do peito para o outro. Como resultado, os sons respiratórios podem ser ouvidos 
apesar da presença de pneumotórax, hemotórax ou atelectasia. Para minimizar a possibilidade de 
transmissão do som de um lado do tórax para o outro, ausculte ao longo da linha axilar média (sob cada 
axila) e na linha hemiclavicular sob cada clavícula. Alterne de um lado para o outro e compare suas 
descobertas. O tórax anterior e posterior também devemser auscultados para sons respiratórios (Figura 
1-5). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Saturação de oxigênio 
• A oximetria de pulso é um método não invasivo de monitorar a porcentagem de hemoglobina 
(Hb) que está saturada com oxigênio (SpO2) usando comprimentos de onda de luz selecionados. 
A monitoração contínua da saturação de oxigênio por meio da oximetria de pulso é considerada 
o padrão de atendimento em qualquer circunstância em que a detecção de hipoxemia seja 
importante. Um oxímetro de pulso é um complemento, e não um substituto para a avaliação 
vigilante do paciente. É essencial correlacionar os resultados da avaliação com as leituras do 
oxímetro de pulso para determinar as intervenções de tratamento apropriadas para o seu 
paciente. 
• Um oxímetro de pulso consiste em um sensor que é colocado sobre um tecido fino com fluxo 
sanguíneo razoavelmente bom (como um dedo da mão, dedo do pé ou lóbulo da orelha) (Figura 
1-6). O sensor é conectado a um monitor que exibe a porcentagem de Hb saturada com oxigênio 
e fornece um sinal audível para cada batimento cardíaco, uma frequência cardíaca calculada e, 
em alguns modelos, uma exibição gráfica do fluxo sanguíneo que passa pelo sensor. Certifique-
se de que a fiação usada para conectar um sensor e oxímetro seja compatível. Um calor 
considerável pode ser gerado na ponta de um sensor quando uma fiação incompatível é usada, 
causando queimaduras de segundo e terceiro graus sob o sensor (Wilson, 2011). 
• Para garantir uma medição precisa ao usar um oxímetro de pulso, verifique se a taxa de pulso de 
acordo com o oxímetro é consistente com a obtida por palpação. Os sensores não devem ser 
colocados nas extremidades usadas para monitorar a pressão arterial porque o fluxo sanguíneo 
pulsátil pode ser afetado, distorcendo as leituras de SpO2 (Wilson, 2011). Verifique 
frequentemente a pele sob o sensor porque podem ocorrer lesões no tecido quando os sensores 
são fixados com muita força. A frequência com que o local do sensor deve ser alterado deve estar 
de acordo com as orientações do fabricante. 
• Como o fluxo sanguíneo pulsante é necessário para que um oxímetro de pulso funcione, ele pode 
fornecer resultados imprecisos em uma criança com perfusão periférica pobre (por exemplo, 
choque, parada cardíaca). A oximetria de pulso também pode ser imprecisa em crianças com 
hipoxemia crônica (por exemplo, doença cardíaca congênita cianótica, hipertensão pulmonar), 
anemia significativa, carboxiemoglobinemia ou metemoglobinemia. 
 
Medição de dióxido de carbono 
• Um capnômetro é um dispositivo que mede a concentração de dióxido de carbono na abertura 
das vias aéreas no final da expiração. Com a capnometria, uma leitura numérica das 
concentrações de CO2 exalado é fornecida sem uma forma de onda contínua. 
• Um capnógrafo é um dispositivo que fornece uma leitura numérica e uma forma de onda das 
concentrações de dióxido de carbono nos gases exalados. Capnografia, o processo de analisar e 
registrar continuamente as concentrações de dióxido de carbono no ar expirado, é uma 
ferramenta de avaliação usada em pacientes intubados e não intubados para avaliar a eficácia 
da ventilação. 
• Como a capnometria e a capnografia refletem a eliminação de CO2 dos pulmões durante a 
respiração, o uso desses dispositivos pode alertar o médico sobre comprometimento 
respiratório, como apnéia, obstrução das vias aéreas, hipoventilação, hiperventilação e padrões 
respiratórios anormais. 
 
 
 
 
 
 
PALS: Guia de Estudo de Suporte de Vida Avançado em Pediatria 
Tabela 1-4 Frequências cardíacas normais por idade em repouso 
 
 
 
 
 
 
 
 
Intervenções respiratórias 
Durante a avaliação da respiração, avalie a frequência ventilatória e o esforço ventilatório da criança, 
ausculte os sons respiratórios, avalie a saturação de oxigênio da criança e avalie a eficácia da ventilação. 
Se a respiração da criança for inadequada, as intervenções necessárias podem incluir administração de 
oxigênio suplementar, ventilação assistida com um dispositivo de máscara de bolsa e inserção de uma via 
aérea avançada (Quadro 1-3). Para garantir ventilação minuto adequada, o uso de um capnômetro ou 
capnógrafo é recomendado quando a ventilação assistida é necessária (Dieckmann, 2012). 
Circulação 
Ao avaliar a circulação, você avaliará a frequência e o ritmo cardíaco do paciente, a qualidade do pulso, a 
cor e a temperatura da pele, o tempo de recarga capilar e a pressão arterial (Quadro 1-4). 
Frequência Cardíaca e Regularidade 
• Determine se a frequência cardíaca do paciente está dentro dos limites normais para a idade da 
criança (Tabela 1-4) e se o ritmo é regular ou irregular. A frequência cardíaca pode ser 
determinada contando a frequência por 30 segundos e, em seguida, dobrando o número para 
calcular a frequência por minuto, auscultando o coração ou visualizando a frequência cardíaca 
do paciente no monitor de um eletrocardiograma (ECG) ou oxímetro de pulso. 
• A frequência cardíaca é influenciada pela idade da criança e nível de atividade. Uma taxa muito 
lenta ou rápida pode indicar ou pode ser a causa do comprometimento cardiovascular. Os termos 
arritmia e disritmia são usados alternadamente para se referir a um ritmo cardíaco anormal. No 
paciente pediátrico, as arritmias são divididas em quatro grandes categorias com base na 
frequência cardíaca: (1) normal para a idade, (2) mais lento do que o normal para a idade 
(bradicardia), (3) mais rápido do que o normal para a idade (taquicardia) ou ( 4) ausente (parada 
cardíaca). Em crianças, as disritmias são tratadas apenas se comprometerem o débito cardíaco 
ou se apresentarem potencial de deterioração para um ritmo letal. Por exemplo, febre, dor e 
medo são causas comuns de um aumento temporário da frequência cardíaca. A frequência 
cardíaca normalmente retorna ao normal conforme a causa subjacente é tratada. Em contraste, 
a fibrilação ventricular é um ritmo letal que requer tratamento imediato com compressões 
torácicas e desfibrilação. 
 
Idade da frequência cardíaca (batimentos / min) 
Bebê (do nascimento até 1 ano) 100 a 160 
Criança pequena (1 a 3 anos) 95 a 150 
Pré-escolar (4 a 5 anos) 80 a 140 
Criança em idade escolar (6 a 12 anos) 70 a 120 
Adolescente (13 a 18 anos) 60 a 100 
 
 
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Qualidade de pulso 
• A qualidade do pulso, que reflete a adequação da perfusão periférica, refere-se à força dos 
batimentos cardíacos sentida ao tomar um pulso. A qualidade do pulso é avaliada sentindo os 
pulsos centrais e periféricos e comparando suas intensidades. Também é importante comparar 
as diferenças entre as extremidades superiores e inferiores. Os pulsos dos membros inferiores 
ausentes ou fracos quando comparados aos superiores sugerem coarctação da aorta 
(Duderstadt, 2014). 
• Um pulso central é aquele encontrado próximo ao tronco do corpo. Os locais centrais do pulso 
que geralmente são facilmente acessíveis incluem a artéria braquial (em bebês), a artéria 
carótida (em crianças mais velhas), a artéria femoral e a artéria axilar. Determinar a presença e 
a força de um pulso femoral pode ser um desafio em crianças com sobrepeso e obesas devido à 
necessidade de palpar através do tecido adiposo (Duderstadt, 2014). 
• Os locais de pulso periférico incluem as artérias radial, artéria pediosa e tibial posterior (Figura 
1-7). Avalie um pulso periférico enquanto mantém uma mão no local central do pulso para 
comparar suas intensidades. Por exemplo, sinta o pulso femoral (central) e dorsal do pé 
(periférico). 
• Um pulso forte é facilmente sentido e não é facilmente obliterado pela pressão. Um pulso 
limitado não é obliterado pela pressão. Um pulso fraco é difícil de sentir e um pulso com fio é 
fraco e rápido. Um pulso fraco, em cordaou ausente é uma indicação para ressuscitação com 
fluidos, compressões torácicas ou ambas (Lee & Marcdante, 2011). 
Vários sistemas são usados para classificar a força ou 
intensidade do pulso periférico de um paciente. Um 
sistema usa uma escala de 0 a 4, onde um pulso ausente é 
0, um pulso palpável, mas fraco é 1+, um pulso normal é 
2+, um pulso mais forte do que o normal (completo) é 3+ e 
um pulso limitado é 4 +. Outro sistema usa uma escala de 
0 a 3 em que um pulso ausente é 0, um pulso diminuído ou 
mais fraco do que o esperado é 1+, um pulso rápido 
(normal) é 2+ e um pulso limitado é 3+. Use a escala 
adotada por sua organização. 
Tabela 1-3 Possíveis intervenções respiratórias 
Administração de oxigênio suplementar 
Auxiliar de ventilação 
Inserindo uma via aérea avançada 
Intervenções adicionais conforme necessário 
Tabela 1-4 Avaliação de Circulação 
Avalie a frequência cardíaca e o ritmo 
Avalie a qualidade do pulso (por exemplo, pulsos centrais e periféricos) 
Avalie a cor e a temperatura da pele 
Determine o tempo de recarga capilar 
Meça a pressão arterial 
 
 
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• A presença de pulsos centrais e periféricos fortes sugere que a criança tem pressão arterial 
adequada. Um pulso central fraco pode indicar choque hipotensivo. Um pulso periférico difícil 
de encontrar, fraco ou irregular sugere perfusão periférica pobre e pode ser um sinal de choque 
ou hemorragia. Se nenhum pulso central estiver presente, as compressões torácicas devem ser 
iniciadas usando taxas e técnicas (por exemplo, profundidade de compressão, colocação do dedo 
ou mão) de acordo com as diretrizes de ressuscitação atuais. 
Cor e temperatura da pele 
• A cor da pele é avaliada de forma mais confiável 
na esclera, conjuntiva, leito ungueal, língua, 
mucosa oral, palmas das mãos e plantas dos pés 
(Figura 1-8). As possíveis causas de pele 
ruborizada (vermelha) incluem febre, infecção, 
exposição a substâncias tóxicas, exposição a 
altas temperaturas ambientes e emergências 
relacionadas ao calor. 
• A palidez pode ser o resultado de insuficiência 
respiratória, anemia, choque ou doença crônica. 
Extremidades frias e pálidas estão associadas à diminuição do débito cardíaco, conforme 
observado no choque e na hipotermia. Em crianças com pele escura, palidez pode ser observada 
como pele acinzentada. A palidez em indivíduos de pele morena pode aparecer como uma cor 
amarela. 
• A coloração azul (cianose) das unhas, palmas das mãos e plantas dos pés sugere hipoxemia ou 
perfusão inadequada. Na pele escura, a cianose pode ser observada como lábios, gengivas ou 
língua acinzentados. As possíveis causas de cianose periférica, que é uma descoloração azulada 
das mãos e dos pés, incluem ansiedade, resfriado, choque, doença vascular periférica e 
insuficiência cardíaca. A cianose central, que é uma descoloração azulada do tronco ou das 
membranas mucosas dos olhos, nariz e boca, reflete uma diminuição acentuada na capacidade 
de transporte de oxigênio do sangue. As possíveis causas da cianose central são mostradas no 
Quadro 1-5. A presença de cianose central é uma indicação para administração de oxigênio 
suplementar e suporte ventilatório (American Heart Association, 2011). 
• Manchado é uma descoloração irregular ou irregular da pele que geralmente é uma mistura de 
azul e branco. A presença de manchas sugere diminuição do débito cardíaco, isquemia ou 
hipóxia, mas pode ser normal em um bebê exposto a um ambiente frio. A pele mosqueada é 
geralmente observada em pacientes em choque, com hipotermia ou em parada cardíaca. 
• A icterícia é uma cor amarela observada na pele, na esclera dos olhos e nas membranas mucosas 
da boca. É causada por níveis elevados de bilirrubina no sangue resultantes de um aumento da 
degradação da hemoglobina. 
• A pele é normalmente quente e seca com bom turgor. Use as superfícies dorsais das mãos e dos 
dedos para avaliar a temperatura da pele. À medida que o débito cardíaco diminui, o frio começa 
nas mãos e nos pés e sobe em direção ao tronco. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Turgor da pele se refere à elasticidade da 
pele. Para avaliar o turgor da pele, segure 
a pele da parte superior do braço ou 
abdômen entre o polegar e o dedo 
indicador. Estique a pele e solte 
rapidamente. Observe a velocidade com 
que a pele retorna ao seu contorno 
original depois de liberada. A pele deve 
retomar imediatamente sua forma, sem 
ondulação ou rugas. 
Um bom turgor da pele indica hidratação adequada. O turgor cutâneo diminuído está presente quando a 
pele é liberada e permanece comprimida (tensa) antes de retornar lentamente à sua forma normal (Figura 
1-9). A diminuição do turgor cutâneo é um sinal de desidratação, desnutrição ou ambos e também pode 
ser observada em pacientes com doenças crônicas e distúrbios musculares (Engel, 2006c). 
Tempo de recarga capilar 
• O reenchimento capilar, também chamado de teste de branqueamento, é avaliado aplicando-se 
pressão ao tecido até que ele embranquece e, em seguida, liberando rapidamente a pressão e 
observando o tempo que leva para o tecido retornar à sua cor original. Os locais que podem ser 
usados para avaliar o enchimento capilar incluem leito ungueal, antebraço, testa, tórax, abdome, 
rótula e parte carnuda da palma. 
• Se a temperatura ambiente for quente, a cor deve retornar em 2 a 3 segundos. Diz-se que um 
tempo de recarga capilar de 3 a 5 segundos está atrasado. Isso pode indicar má perfusão ou 
exposição a baixas temperaturas. Um tempo de recarga capilar de mais de 5 segundos é 
considerado marcadamente atrasado e sugere choque. 
• Se o enchimento capilar for avaliado inicialmente na mão ou nos dedos e for retardado, verifique-
o novamente em um local mais central, como o tórax. 
 
 
Tabela 1-5 Causas possíveis de cianose central 
Síndrome respiratória aguda Grave 
Asma 
Bronquiolite 
Doença cardíaca cianótica (por exemplo, tetralogia de Fallot, transposição dos 
grandes vasos, síndrome do coração hipoplásico) 
Overdose de drogas 
Insuficiência cardíaca 
Alta altitude 
Pneumonia 
Parada respiratória 
Traumatismo crâniano 
 
 
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Pressão arterial 
• A pressão arterial de uma criança varia com a idade (Tabela 1-5). Pode ser afetado pela emoção, 
o grau de atividade da criança, a presença de dor e medicamentos. Em crianças menores de 3 
anos, um pulso central forte é considerado um sinal aceitável de pressão arterial adequada. 
• Ao medir a pressão arterial, use um manguito que circunde completamente a extremidade e 
certifique-se de que a largura do manguito seja dois terços do comprimento do osso longo usado 
(como o braço ou a coxa). O uso de um manguito muito grande resultará em uma leitura 
falsamente baixa; o uso de uma braçadeira muito pequena resultará em uma leitura falsamente 
alta. 
• A pressão de pulso, que é a diferença entre a pressão arterial sistólica e diastólica, fornece 
informações importantes sobre o volume sistólico de um paciente. Uma pressão de pulso 
reduzida é um indicador de comprometimento circulatório. 
Tabela 1-5 Limite inferior da pressão arterial sistólica normal por idade 
 
 
 
 
 
 
Intervenções de Circulação 
• Durante a avaliação da circulação, avalie a frequência e o ritmo cardíaco do paciente, a qualidade 
do pulso, a cor e a temperatura da pele, o tempo de enchimento capilar e a pressão arterial. Se 
não houver pulso central, comece as compressões torácicas e auxilie na respiração com um 
dispositivo bolsa-máscara (Quadro 1-6). Aplique um monitor cardíaco e identifique o ritmo. As 
próximas etapas serão determinadas pelo ritmo do monitor cardíaco. Por exemplo, se o ritmo 
for assistolia ou se houver atividade elétrica sem pulso, o acesso vascular (por exemplo,intravenoso, intraósseo) deve ser estabelecido e medicamentos devem ser administrados. Se o 
ritmo for taquicardia ventricular sem pulso ou fibrilação ventricular, a desfibrilação deve ser 
realizada seguida de acesso vascular e medicamentos. 
• Se a criança tiver pulso, mas houver sinais de choque (por exemplo, taquicardia, pulsos 
periféricos fracos, palidez ou mosqueado, recarga capilar retardada), peça ajuda adicional, 
posicione a criança de costas, a menos que a respiração esteja comprometida, administre 
suplementos oxigênio, estabeleça o acesso vascular e administre fluidos para estabilizar a 
perfusão, se indicado (ver Capítulo 3). 
Incapacidade 
• A avaliação do estado mental é um dos componentes mais importantes do exame físico e deve 
ser reavaliada com frequência (Wing & James, 2013). O estado mental alterado pode ser 
evidenciado por irritabilidade, gemidos ou um choro fraco ou agudo, e pode variar de confusão 
leve a falta de resposta. Exemplos de causas de estado mental alterado no paciente pediátrico 
incluem hipóxia, infecção (por exemplo, meningite, encefalite), choque, convulsões, 
hipoglicemia, anormalidades eletrolíticas, envenenamento ou uma doença ou lesão prévia (por 
Limite inferior de idade da pressão arterial sistólica normal 
Recém-nascido a termo (0 a 28 dias) Mais de 60 mm Hg ou pulso central 
forte 
Bebês (1 a 12 meses) Mais de 70 mm Hg ou pulso central forte 
Criança de 1 a 10 anos Mais de 70 + (2 × a idade em anos) 
Criança de 10 anos ou mais Mais de 90 mm Hg 
 
 
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exemplo, lesão cerebral). O cuidador do paciente, se disponível, 
deve ser questionado se a capacidade de resposta, humor, hábitos 
alimentares e de sono da criança e nível de atividade são 
consistentes ou diferentes de seu comportamento normal (Figura 
1-10). Isso é particularmente importante se a criança for pré-
verbal (Wing & James, 2013). 
• O nível de responsividade de um bebê é amplamente baseado na 
avaliação de seu estado de alerta, choro, nível de atividade, 
resposta ao ambiente e reconhecimento dos pais ou cuidadores 
(Hazinski, 2013). A avaliação da orientação (ou seja, para pessoa, 
lugar, tempo e evento) e a capacidade de seguir comandos podem 
ser avaliadas se a criança for suficientemente madura para 
compreender e responder a perguntas (Hazinski, 2013). 
Mudanças significativas no estado mental de uma criança devem levar ao gerenciamento 
precoce das vias aéreas (Bakes & Sharieff, 2013). 
• Além de avaliar a aparência durante a formação de uma impressão geral e o uso da escala AVPU 
no início da avaliação primária, a Escala de Coma de Glasgow Pediátrica (GCS) é frequentemente 
usada durante esta fase da avaliação do paciente para estabelecer uma linha de base e para 
comparação com uma série posterior observações. A escala AVPU avalia qual estímulo é 
necessário para obter uma resposta; o GCS avalia quais respostas resultam do estímulo dado 
(Shade, Collins, Wertz, Jones, & Rothenberg, 2007). A GCS Pediátrica não foi bem validada como 
instrumento preditivo em crianças (Dieckmann, 2012). 
Três categorias são avaliadas com o GCS: (1) 
abertura dos olhos, (2) resposta verbal e (3) 
resposta motora (ver Tabela 1-6). A pontuação do 
GCS é a soma das pontuações nessas categorias; 
a pontuação mais baixa possível é 3 e a 
pontuação mais alta possível é 15. Considere a 
necessidade de manejo agressivo das vias aéreas 
quando a GCS for 8 ou menos. 
A resposta motora é o componente mais 
importante da GCS se o paciente não responde, 
está intubado ou pré-verbal (American Heart 
Association, 2011). As respostas verbais e 
motoras devem ser avaliadas em relação à idade 
da criança (Wing & James, 2013). Em um paciente 
responsivo, avalie a função motora e a capacidade de seguir comandos, pedindo à criança para esticar a 
língua, mexer os dedos dos pés ou levantar dois dedos (Hazinski, 2013). Se for necessário aplicar um 
estímulo doloroso e avaliar a resposta do paciente, aplique o estímulo sobre o tronco para evitar confusão 
com os reflexos espinhais. 
Como o componente verbal do GCS pode ser afetado pelo medo ou desconforto da criança, ele deve ser 
reavaliado depois que a criança se acalmou e (se aplicável) a medicação para a dor foi administrada (Wing 
& James, 2013). 
• Avalie o tamanho da pupila, simetria e reatividade à luz. Normalmente, as pupilas são iguais e 
redondas, e ambas as pupilas se contraem rapidamente quando uma luz brilha em um dos olhos 
e se dilatam na escuridão. Quando há suspeita de exposição tóxica, as pupilas dilatadas ou 
contraídas podem ajudar na determinação da substância envolvida. Por exemplo, narcóticos e 
exposição a inseticidas organofosforados normalmente produzem pupilas pequenas. A 
exposição a anti-histamínicos, anfetaminas e alucinógenos geralmente produz pupilas grandes. 
Tabela 1-6 Possíveis intervenções de circulação 
Posicionando o paciente 
Administração de oxigênio suplementar 
Auxiliar de ventilação 
Estabelecendo acesso vascular 
Substituindo fluidos 
Realizando compressões torácicas 
Realizando desfibrilação 
 
 
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• As alterações pupilares também podem ser observadas com outras condições, como trauma no 
olho ou aumento da pressão intracraniana. A dilatação unilateral da pupila em uma criança com 
história de trauma pode ser um sinal de herniação cerebral. Alterações pupilares causadas pela 
compressão do nervo oculomotor durante a hérnia cerebral são geralmente observadas no 
mesmo lado da lesão. Inicialmente, a pupila do mesmo lado da lesão (ou seja, a pupila ipsilateral) 
reage à luz, mas lentamente. Conforme a hérnia continua, a pupila ipsilateral permanece 
dilatada. A dilatação bilateral da pupila pode ocorrer à medida que a pressão intracraniana 
aumenta e as duas metades do cérebro são afetadas. Anisocoria, uma condição caracterizada 
por pupilas desiguais em tamanho, é um achado normal em alguns pacientes. 
Tabela 1-6 Escala de Coma de Glasgow 
• Avalie o tamanho da pupila, simetria e reatividade à luz. Normalmente, as pupilas são iguais e 
redondas, e ambas as pupilas se contraem rapidamente quando uma luz brilha em um dos olhos 
e se dilatam na escuridão. Quando há suspeita de exposição tóxica, as pupilas dilatadas ou 
contraídas podem ajudar na determinação da substância envolvida. Por exemplo, narcóticos e 
exposição a inseticidas organofosforados normalmente produzem pupilas pequenas. A 
exposição a anti-histamínicos, anfetaminas e alucinógenos geralmente produz pupilas grandes. 
• As alterações pupilares também podem ser observadas com outras condições, como trauma no 
olho ou aumento da pressão intracraniana. A dilatação unilateral da pupila em uma criança com 
história de trauma pode ser um sinal de herniação cerebral. Alterações pupilares causadas pela 
compressão do nervo oculomotor durante a hérnia cerebral são geralmente observadas no 
mesmo lado da lesão. Inicialmente, a pupila do mesmo lado da lesão (ou seja, a pupila ipsilateral) 
reage à luz, mas lentamente. Conforme a hérnia continua, a pupila ipsilateral permanece 
dilatada. A dilatação bilateral da pupila pode ocorrer à medida que a pressão intracraniana 
Escala de Coma de Glasgow Adulto / Criança Pontuação Infantil 
Abertura dos olhos espontânea 4 espontânea 
 Para comando verbal 3 para fala 
 Para a dor 2 para a dor 
 Sem resposta 1 Sem resposta 
Melhor Resposta VerbalOrientado 5 Murmurar, balbucia 
 Desorientado 4 gritos, mas consolável 
 Palavras inadequadas 3 gritos de dor 
 Sons incompreensíveis 2 gemidos de dor 
 Sem resposta 1 Sem resposta 
Melhor resposta motora Segue comandos 6 Movimento espontâneo 
 Localiza a dor 5 Recua ao toque 
 Retrai para a dor 4 Retrai para a dor 
 Flexão anormal 3 Flexão anormal 
 Extensão anormal 2 Extensão anormal 
 Sem resposta 1 Sem resposta 
 
 
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aumenta e as duas metades do cérebro são afetadas. Anisocoria, uma condição caracterizada 
por pupilas desiguais em tamanho, é um achado normal em alguns pacientes. 
Intervenções de incapacidade 
• Independentemente da causa do estado mental alterado do paciente, as prioridades de 
atendimento permanecem as mesmas. Se houver suspeita de lesão da coluna cervical (por exame 
físico, história ou mecanismo de lesão), estabilize manualmente a cabeça e o pescoço em uma 
posição neutra e alinhada ou mantenha a estabilização da coluna se já tiver sido concluída. Use 
acessórios de posicionamento ou das vias aéreas conforme necessário para manter a 
permeabilidade das vias aéreas. Sucção conforme necessário. Evite o uso de uma via aérea oral, 
a menos que o paciente não responda; o uso em uma criança semi-responsiva pode causar 
vômitos se um reflexo de vômito estiver presente. A inserção de uma via aérea avançada pode 
ser necessária se a via aérea não puder ser mantida pelo posicionamento ou se houver previsão 
de ventilação assistida prolongada. 
• Os pacientes com um estado mental alterado podem respirar superficialmente, mesmo quando 
a cor da pele e a frequência ventilatória parecem normais. Observação cuidadosa é necessária 
para garantir ventilação adequada. 
• Auxiliar a respiração com um dispositivo bolsa-máscara conforme necessário. A inserção de uma 
via aérea avançada pode ser necessária para garantir uma via aérea aberta e ventilação 
adequada. 
• A oximetria de pulso e o monitoramento cardíaco contínuo devem ser realizados rotineiramente 
para qualquer bebê ou criança que exiba um estado mental alterado. 
• A capnografia ou capnometria deve ser medida, se possível. 
• Conecte um monitor cardíaco, estabeleça o acesso vascular e determine o nível de glicose sérica. 
Exposição 
• Despir o paciente para exames adicionais, tendo o cuidado de preservar o calor corporal. Manter 
a temperatura adequada é particularmente importante no paciente pediátrico porque as 
crianças têm uma grande proporção entre a superfície corporal e o peso, proporcionando uma 
área maior para perda de calor. Respeite a modéstia da criança, mantendo-a coberta, se possível. 
Substitua imediatamente as roupas após examinar cada área do corpo. 
• Com o corpo do paciente exposto, procure hemorragia externa visível e outros sinais de trauma 
(por exemplo, deformidade, contusões, abrasões, lacerações, perfurações, queimaduras). 
Controle o sangramento maior, se houver, aplicando pressão direta sobre o local do 
sangramento. Observe a presença de petéquias, púrpura, varicela, sarampo ou outras erupções 
cutâneas. 
Avaliação Secundária 
• A próxima fase da avaliação do paciente é a avaliação secundária. O objetivo de uma avaliação 
secundária, também chamada de pesquisa secundária, é obter uma história focalizada e realizar 
um exame da cabeça aos pés para identificar quaisquer problemas que não foram identificados 
durante a avaliação primária. 
História Focada 
• A história geralmente é obtida ao mesmo tempo que o exame físico e durante as intervenções 
terapêuticas. Ao realizar o exame físico, faça perguntas ao paciente, à família ou aos 
espectadores sobre o histórico do paciente. Quando possível, use perguntas abertas, como 
"Como posso ajudá-lo hoje?" Isso permite ao paciente, cuidador ou família a oportunidade de 
contar sua história com suas próprias palavras. 
• Vários mnemônicos foram sugeridos em relação à obtenção da história do paciente. SAMPLE 
significa sinais e sintomas (conforme se relacionam com a queixa principal), Alergias, 
 
 
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Medicamentos, História médica anterior, última ingestão oral e Eventos relacionados à doença 
ou lesão. 
• A Emergency Nurses Association (ENA) recomenda o uso do mnemônico CIAMPEDS, que significa 
Queixa principal, Imunizações ou isolamento (exposição a doenças transmissíveis), Alergias, 
Medicamentos, Histórico médico anterior, Eventos relacionados à doença ou lesão, Dieta ou 
fraldas (intestino história da bexiga) e Sintomas associados à doença ou lesão. 
• OLDCART é um mnemônico que significa Início dos sintomas, Localização do problema, Duração 
dos sintomas, Características dos sintomas, Fatores agravantes, Fatores de alívio e Tratamento 
antes da chegada (Mace & Mayer, 2008). 
• PQRST é um acrônimo frequentemente usado na avaliação de pacientes com dor: Fatores 
precipitantes ou provocadores, Qualidade da dor, Região e radiação da dor, Gravidade e Tempo 
de início da dor. É importante ter em mente que, quando uma criança sofre de dor por causa de 
uma doença ou lesão, seus cuidadores experimentam ansiedade e estresse emocional quase 
iguais (Sharieff, 2013). 
Exame físico 
• O exame físico geralmente ocorre em uma sequência da cabeça aos pés para garantir que 
nenhuma área seja negligenciada. No entanto, a sequência pode precisar ser alterada para 
acomodar o temperamento da criança, as necessidades de desenvolvimento ou a gravidade da 
doença ou lesão da criança. Quando as circunstâncias permitem, muito do exame físico de bebês 
e crianças pequenas é realizado no colo do cuidador da criança ou com o cuidador por perto para 
diminuir o medo e a ansiedade do estranho (Figura 1-11) (Duderstadt, 2014). Tente ganhar a 
confiança da criança ao continuar sendo calmo, amigável e reconfortante. Considerações 
adicionais ao realizar um exame físico são mostradas na Tabela 1-7. 
• Um exame físico detalhado é apresentado aqui para ver se está completo. Um exame físico 
focado pode ser mais apropriado, com base na apresentação do paciente, queixa principal, seus 
achados de avaliação primária e a gravidade da doença ou lesão da criança. 
• Durante o exame, compare um lado do corpo com o outro. Por exemplo, se uma doença ou lesão 
envolve um lado do corpo, use o lado não afetado como achado normal para comparação. 
Pele 
• Examine a pele em busca de contusões, escoriações, lacerações, perfurações, queimaduras, 
cicatrizes e a presença de petéquias, púrpura ou erupção cutânea (Figura 1-12). Palpe o edema 
pressionando o polegar nas áreas que parecem inchadas (Engel, 2006c). 
• Hematomas acidentais em crianças tendem a ter configuração inespecífica e geralmente são 
distribuídos em proeminências ósseas, como couro cabeludo, testa, queixo, canelas e joelhos. 
Hematomas nas orelhas, pescoço ou tronco de uma criança ou hematomas nas orelhas, pescoço,