REABILITAÇÃO_DA_MARCHA_DO_PACIENTE_COM_DOENÇA_DE_PARKINSON

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REABILITAÇÃO DA MARCHA DO PACIENTE COM DOENÇA DE
PARKINSON
ALINE DE SOUZA PAGNUSSAT
ANA FRANCISCA ROZIN KLEINER
RITCHELE REDIVO MARCHESE
MANUELA GALLI
■ INTRODUÇÃO
O distúrbio motor mais comum dos núcleos da base é a doença de Parkinson (DP). Essa é uma condição altamente prevalente em todo o mundo, que restringe domínios de atividade e
participação dos indivíduos acometidos.
Embora o sistema dopaminérgico esteja, em grande parte, envolvido na fisiopatologia da DP, outros sistemas de neurotransmissores também apresentam alterações. Isso caracteriza a
doença como multissistêmica e complexa.
Além  dos  sintomas motores  clássicos,  sintomas  chamados  não motores  também  estão  presentes  na  fisiopatologia  da  DP.  Eles  podem  preceder  o  diagnóstico  em  vários  anos  e
comprometer sobremaneira a qualidade de vida do paciente.
A  DP  interfere  tanto  nos  movimentos  voluntários  quanto  nos  automáticos.  Na  marcha,  o  paciente  com  DP  pode  apresentar  distúrbios  contínuos  –  redução  da  velocidade,  do
comprimento do passo e da passada;  aumento da  fase de duplo  apoio  e  da  cadência  –  e episódicos  –  congelamento ou  freezing  da marcha  (sensação  de  estar  preso  ao  chão,
dificuldade em iniciar o passo). Ambos estão relacionados à maior incidência de quedas nessa população.
Todas as manifestações da DP tendem a se agravar com o passar do tempo e com o envelhecimento. Nesse sentido, a abordagem da fisioterapia é essencial e altamente relevante.
Além de oferecer orientações básicas para a manutenção da atividade física, a fisioterapia visa prevenir, estabilizar ou reduzir problemas relacionados ao movimento.
No processo de  reabilitação do paciente com  DP, o  fisioterapeuta deve prescrever exercícios cinesioterapêuticos. Também é  importante  fornecer de  informações sobre a condição
clínica, bem como instruções para evitar episódios de congelamento da marcha e o desenvolvimento de estratégias para sequências motoras complexas.
Este  artigo  pretende  apresentar  ao  leitor  a  fisiopatologia  da  DP,  assim  como  seus  sintomas  motores  e  não  motores.  As  características  da  marcha  normal  serão  recapituladas,
possibilitando a identificação de anormalidades. A partir do reconhecimento das alterações, o fisioterapeuta poderá prescrever, com base nas evidências atuais, o plano de tratamento
de reabilitação. Informações adicionais sobre alternativas de medidas de resultados para aplicação clínica também serão fornecidas.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
 
reconhecer a fisiopatologia da DP, bem como seus sintomas motores e não motores;
caracterizar a marcha normal;
identificar as alterações da marcha do paciente com DP;
aplicar estratégias de reabilitação da marcha de pacientes com DP.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
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■ DOENÇA DE PARKINSON: ASPECTOS GERAIS
A DP é o distúrbio neurodegenerativo mais comum depois da doença de Alzheimer. Sua prevalência na América do Sul é de 31­470 casos por 100 mil habitantes.
QUADRO CLÍNICO
A característica central da DP é a morte acentuada de neurônios dopaminérgicos na parte compacta da substância negra. Como resultado da deficiência de dopamina nos núcleos da
base,  ocorrem  distúrbios  de  movimento  que  caracterizam  os  sintomas motores clássicos  do  paciente  com  DP.  Entretanto,  várias  outras  regiões  encefálicas  e  sistemas  de
neurotransmissores estão envolvidos.
Causada por uma interação entre fatores ambientais e genéticos, a  DP inicia muito antes do momento em que seu diagnóstico clínico é possível. Na fase que precede o diagnóstico
clínico, vários sintomas não motores são característicos.
A Figura 1 apresenta os sintomas clínicos e o tempo de progressão da DP. Os sintomas da doença serão explicitados a seguir.
DCSR: distúrbio comportamental do sono REM; SDE: sonolência diurna excessiva; CCL: comprometimento cognitivo leve.
Figura 1 – Sintomas clínicos e tempo de progressão da DP.
Fonte: Adaptada de Kalia e Lang (2015).
O diagnóstico da DP ocorre com o início dos sintomas motores (tempo 0 em anos), mas pode ser precedido pela fase pré­motora (período prodrômico), que pode durar 20 anos ou
mais. A fase pré­motora é caracterizada por sintomas não motores. Outras características não motoras irão se manifestar após o diagnóstico da doença e, com a progressão do quadro
clínico, ocasionarão importante incapacidade. Sintomas motores axiais, como instabilidade postural, quedas e congelamento da marcha, tendem a ocorrer em estágios mais avançados
da doença. As complicações em longo prazo da terapia medicamentosa, que incluem discinesia e psicose, também contribuem para a incapacidade.
Sintomas motores
Os sintomas motores clássicos são considerados os principais componentes da DP desde sua descrição inicial, por James Parkinson, no século XIX.  Esses sinais incluem:
 
bradicinesia;
rigidez muscular;
tremor de repouso;
distúrbios de marcha e postura.
A bradicinesia e a rigidez em membros superiores normalmente precedem as modificações motoras axiais e bilaterais de membros inferiores e as limitações na marcha.  Um distúrbio
da locomoção que também pode estar presente no paciente com DP, mais pronunciado em fases adiantadas da doença, é o congelamento da marcha.
Classificação baseada em sintomas motores
Embora não haja consenso sobre os subtipos da DP, parece haver dois grupos principais (Quadro 1).
Quadro 1
CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA DE PARKINSON COM BASE EM SINTOMAS MOTORES
DP com predomínio de tremor DP sem predomínio de tremor
Há predomínio do tremor de repouso.
Estão relativamente ausentes os demais sintomas motores.
Não há predomínio do tremor de repouso.
Inclui aqueles fenótipos descritos como acinético­rígidos e de distúrbios de instabilidade na
marcha e na postura.
Fonte: Jankovic e colaboradores (1990).
Nos pacientes com DP com predomínio de tremor, a evolução dos sintomas tende a ser mais lenta.
Sintomas não motores
Os sintomas não motores são comuns na fase inicial da DP, podem preceder o diagnóstico clínico em vários anos e estão associados à reduzida percepção de qualidade de vida.
Esses sintomas incluem:
 
diminuição da acuidade olfativa;
prejuízo cognitivo;
depressão;
desordens do sono;
problemas gastrintestinais;
dor;
fadiga.
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Distúrbio comportamental do sono REM
A identificação inicial de sintomas não motores poderia representar uma forma de diagnóstico precoce da DP. Por exemplo, o DCSR é um sintoma não motor característico, que pode
preceder o surgimento dos sintomas motores em pacientes com DP; mais de um terço dos pacientes com DP apresentam esse sintoma.
Pacientes com diagnóstico de DP e com DCSR são mais propensos a manifestar as seguintes características:
 
DP sem predomínio de tremor;
pronunciada frequência de queda;
altos índices de congelamento da marcha.
Pacientes com DP com congelamento da marcha têm maior propensão a apresentar DCSR em comparação a pacientes com DP sem congelamento.
Parece haver  importante relação entre os distúrbios do sono e o prejuízo de sistemas de controle da marcha e da postura.  Estudos recentes têm demonstrado que indivíduos com
DCSR sem diagnóstico de DP possuem algum grau de dificuldade na inicialização do passo, de modo similar aos pacientes com DP e congelamento da marcha. Esse prejuízo é
caracterizado por significativa  redução da excursão posterior do centro de pressão (COP) durante as  fases antecipatória e propulsiva da marcha, além de atividade eletromiográfica
reduzida ou fracionada do músculo tibial anterior. Indivíduos com DCSR sem diagnóstico de DP podem apresentar alterações no ajuste postural antecipatório da marcha, fenômeno
comumente observado em pacientes com DP.Os dados citados seriam indicativos de que as modificações patofisiológicas no controle do tônus muscular durante o sono REM estariam relacionadas a alterações na capacidade
de combinar movimento e postura durante a inicialização da marcha.
Sintomas em estágios avançados
Nos estágios avançados da DP, os sintomas motores resistentes ao tratamento e as características não motoras são predominantes e incluem sintomas motores axiais, como:
 
instabilidade postural;
congelamento da marcha;
quedas;
disfagia;
comprometimento da fala.
Em aproximadamente 17 anos de evolução da doença, cerca de 80% dos pacientes apresentam congelamento da marcha e propensão a quedas. A demência ocorre em mais de 80%
dos pacientes com mais de 20 anos de evolução da DP, e essa característica dificulta significativamente o processo de reabilitação.
FISIOPATOLOGIA
A característica fisiopatológica central da DP é a morte de neurônios dopaminérgicos na parte compacta da substância negra, que contém projeções para outros núcleos da base
(putâmen  e  globo  pálido).  A  perda  de  neurônios  nessa  região  está  presente mesmo  nos  estágios  iniciais  da  DP  e  é  considerada  a  causa  dos  sintomas motores,  em  particular  a
bradicinesia  e  a  rigidez.   Também  ocorre  comprometimento do sistema colinérgico,  com  morte  de  neurônios  que  utilizam  a  acetilcolina  como  neurotransmissor  no  núcleo
pedunculopontino (NPP).
Na DP, a perda da dopamina na via direta dos núcleos da base reduz a atividade nas áreas motoras do córtex cerebral, dificultando os movimentos voluntários. Por outro lado, a
morte das células pedunculopontinas, associada à maior  inibição do  NPP, desinibe os  tratos  reticuloespinal e vestibuloespinal, ocasionando atividade excessiva da musculatura
postural.
Planejamento da atividade motora
Durante o planejamento da atividade motora, o córtex motor é ativado. Ele envia projeções excitatórias ao putâmen, que faz conexões inibitórias com o globo pálido. O putâmen e o
globo pálido ainda recebem conexões excitatórias da substância negra e do núcleo subtalâmico, respectivamente. O globo pálido, após a modulação exercida pelos impulsos inibitórios
do putâmen, inibe a porção ventrolateral do tálamo.
A  região  ventrolateral  do  tálamo  envia  projeções  excitatórias  para  o  córtex motor.  Tais  projeções  são  as  responsáveis  por  permitir  um nível  ótimo  de  excitabilidade  nos  neurônios
relacionados  ao  planejamento  e  à  execução  motora.  O  globo  pálido  ainda  inibe  o  NPP,  que  mantém  conexões  inibitórias  com  as  regiões  encefálicas  relacionadas  aos  tratos
vestibuloespinal e reticuloespinal. Essa conexão inibitória é responsável pela modulação da atividade axial, proporcionando tônus postural ótimo para a execução das atividades diárias.
Planejamento da atividade motora em pacientes com doença de Parkinson
Na DP, com a morte dos neurônios dopaminérgicos da parte compacta da substância negra, o putâmen deixa de receber parte dos impulsos excitatórios. Como resultado, um putâmen
menos excitado não inibe adequadamente o globo pálido. Assim, o globo pálido menos inibido exerce excessivamente sua função de inibir a região ventrolateral do tálamo e o NPP. O
tálamo menos ativo deixa de modular excitatoriamente o córtex motor, enquanto o  NPP menos ativo deixa de modular  inibitoriamente as regiões encefálicas relacionadas aos tratos
vestibuloespinal e reticuloespinal.
Os resultados do excesso na atividade inibitória do globo pálido no córtex e no  NPP são a dificuldade em inicializar os movimentos voluntários (bradicinesia) e a rigidez da
musculatura axial, respectivamente.
Na Figura 2, representa­se a alça motora dos núcleos de base em indivíduos com DP.
Figura 2 – Representação esquemática da alça motora dos núcleos da base em pacientes com DP.
São núcleos da base o putâmen, o globo pálido, a substância negra e o núcleo subtalâmico e o caudado (que não está representado). As setas pretas
representam impulsos excitatórios, as setas vermelhas representam impulsos inibitórios, e o pontilhado sinaliza morte celular nas estruturas indicadas.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
Estudos de neuroimagem evidenciam que a morte de células dopaminérgicas é grave mesmo em estágios iniciais da DP. Contudo, o aumento na atividade de outros sistemas
encefálicos  seria  responsável  por  “compensar”  os  efeitos  da  degeneração  nigroestriatal.  Uma  vez  que  as  funções  de  locomoção  (como  velocidade  da marcha)  não  estão
afetadas em estágios iniciais da DP, mesmo com acentuada perda dopaminérgica, a perda de funções da marcha poderia estar mais relacionada a outros sistemas, que não o
dopaminérgico.
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Estudos demonstram que pacientes com importante comprometimento do sistema colinérgico associado apresentam pior desempenho cognitivo e piores sintomas motores,  incluindo
menor velocidade da marcha.  Em contrapartida, pacientes com  DP e sistema colinérgico preservado não apresentam redução na velocidade da marcha comparados a  indivíduos
saudáveis.
A variação do nível de comprometimento de sistemas de neurotransmissores em diferentes pacientes evidencia a característica multissistêmica da DP. Essa seria uma das razões pelas
quais os pacientes podem se apresentar tão heterogêneos do ponto de vista clínico.
 
1. Assinale a alternativa que apresenta os sintomas motores clássicos da DP.
A) Bradicinesia, rigidez muscular, tremor ao movimento, distúrbios de marcha e postura.
B) Hipercinesia, rigidez muscular, tremor de repouso.
C) Bradicinesia, rigidez muscular, tremor de repouso, distúrbios de marcha e postura.
D) Bradicinesia, hipotonia, tremor de repouso, distúrbios de marcha e postura.
Confira aqui a resposta
 
2. Sobre a DP com predomínio de tremor, assinale a alternativa correta.
A) A condição inclui fenótipos descritos como acinético­rígidos.
B) A evolução dos sintomas costuma ser mais rápida.
C) A doença abrange fenótipos de distúrbios de instabilidade na marcha e na postura.
D) Os demais sintomas motores estão relativamente ausentes.
Confira aqui a resposta
 
3. Quais são os sintomas não motores de indivíduos acometidos pela DP?
Confira aqui a resposta
 
4. Sobre o DCSR em pacientes com DP, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
(  ) Costuma suceder o surgimento de sintomas motores.
(  ) Está relacionado com certo grau de dificuldade na inicialização do passo.
(  ) Está associado a menor propensão à apresentação de congelamento de marcha em comparação a pacientes sem DCSR.
(  ) Está presente em mais de 30% dos pacientes com DP.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) F – V – V – F
B) F – V – F – V
C) V – F – F – V
D) V – F – V – F
Confira aqui a resposta
 
5. Quais são as cinco estruturas cerebrais que constituem os núcleos da base?
Confira aqui a resposta
 
6. Sobre o esquema da alça motora dos núcleos da base, assinale a alternativa INCORRETA.
A) As projeções excitatórias da região ventrolateral do tálamo para o córtex motor são responsáveis por permitir um nível ótimo de excitabilidade nos neurônios relacionados
ao planejamento e à execução motora.
B) O NPP mantém conexões inibitórias com as regiões encefálicas relacionadas aos tratos vestibuloespinal e reticuloespinal.
C) O globo pálido, após a modulação exercida pelos impulsos inibitórios do putâmen, inibe a porção ventrolateral do tálamo.
D) O córtex motor envia projeções excitatórias ao putâmen, que faz conexões excitatórias com o globo pálido.
Confira aqui a resposta
 
■ DOENÇA DE PARKINSON: ALTERAÇÕES NA MARCHA
Antes de abordar as alterações na marcha de paciente com DP, é essencial conhecer alguns aspectos fundamentais da marcha normal.
MARCHA NORMAL
O  andar  pode  parecer  uma  tarefa  simples,  uma  habilidade  inata  executada  cotidianamente  sem  esforço  algum,  mas,  ao  invés  disso,  é  uma  tarefa  motora  extraordinariamente
complexa.  A marchanormal requer delicado equilíbrio na interação entre vários sistemas:
 
os três principais sistemas sensoriais aferentes – visual, vestibular e proprioceptivo;
o sistema locomotor eferente – incluindo nervos, músculos, ossos, articulações e tendões;
a vigilância estrita de diversas estruturas do sistema nervoso central (SNC).
O  controle  da marcha está  intimamente  ligado às demandas de atenção e  a  outros  domínios  cognitivos  que  regulam as estratégias  de  locomoção e  deslocamento,  como  iniciar  a
caminhar, desviar de obstáculos e mudar a direção da marcha.
Centro de massa
O centro de massa de um corpo é o ponto em que toda sua massa se concentra.
O objetivo da  locomoção humana é a progressão de  todo o corpo no espaço, e essa progressão é  feita a partir do deslocamento do centro de massa. Assim, a análise da
trajetória do centro de massa é imprescindível quando se deseja entender os mecanismos da marcha humana. O conhecimento de onde e como a força da gravidade atua sobre
o corpo e seus segmentos é clinicamente importante para facilitar a locomoção, manter o equilíbrio dinâmico e prevenir quedas.
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A marcha inicia com o deslocamento do centro de massa do corpo sobre o pé de apoio e a inclinação da pelve, para levantar e propulsionar a perna à frente.  Essa primeira etapa é
baseada em um pré­planejamento e na execução de uma tarefa motora complexa. Ela é seguida pela organização motora automática, sincronizada e rítmica, levando à continuidade
dos próximos passos.  Executar essas estratégias com autonomia e coordenação auxilia o indivíduo a garantir/preservar o equilíbrio dinâmico e a minimizar o gasto energético.
Ciclo da marcha
Um ciclo da marcha é composto pelos eventos que ocorrem desde o primeiro toque do calcanhar de um dos membros inferiores até o segundo toque desse mesmo calcanhar mais
adiante. A Figura 3 ilustra os eventos da marcha tendo como referência o membro inferior direito.
Figura 3 – Ciclo da marcha.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
Por convenção, as fases do ciclo básico da marcha são denominadas fase de apoio e fase de balanço, conforme detalha o Quadro 2.
Quadro 2
FASES DO CICLO DA MARCHA
  Descrição Subfases
Fase de apoio
 
 
(60% do ciclo total da marcha)
O pé está em contato com o solo. Esse pé
suporta o peso corporal e, ao mesmo tempo,
possibilita a progressão do corpo.
1. Contato inicial O calcanhar toca o solo pela primeira vez.
2. Resposta à carga O peso é transferido para o pé que acabou de tocar o solo.
3. Apoio médio ou simples Apenas uma perna sustenta o peso de todo o corpo, enquanto a
outra perna entra na fase de balanço.
4. Apoio terminal ou final O calcanhar do pé que está em contato com o chão começa a se
elevar. Ao mesmo tempo, ocorre o contato inicial do membro inferior
contralateral.
5. Pré­balanço A perna de apoio transfere o peso para a perna contralateral e
prepara­se para a fase de balanço.
Fase de balanço
 
 
(40% do ciclo total da marcha)
O pé não está mais em contato com o solo. Ele
se encontra em movimento para frente até o
próximo contato inicial do calcanhar.
1. Balanço inicial (aceleração) O pé é elevado do solo. Na marcha normal, ocorrem a flexão rápida
do joelho e a dorsiflexão do tornozelo, permitindo a propulsão.
2. Balanço médio O membro inferior na fase de balanço encontra­se adjacente ao
membro inferior que está sustentando peso, que se encontra na fase
de apoio médio.
3. Balanço terminal ou final
(desaceleração)
O membro inferior na fase de balanço desacelera, preparando­se
para realizar o contato inicial com o solo.
Fonte: Vaughan e colaboradores (1999).
Quantificação da marcha
A marcha pode ser quantificada a partir de parâmetros espaciais, temporais e espaçotemporais (Quadro 3).  Essas variáveis são indicadoras do declínio funcional/cognitivo e podem
predizer a instabilidade da marcha.
Quadro 3
VARIÁVEIS UTILIZADAS PARA A QUANTIFICAÇÃO DA MARCHA
Varáveis Descrição
Espaciais Comprimento do passo − distância longitudinal entre o apoio do calcanhar de um membro no solo e o apoio do calcanhar contralateral no solo.
Comprimento da passada − distância entre o apoio do calcanhar de um membro no solo e a volta do apoio desse mesmo calcanhar no solo.
Largura do passo − distância entre os pés.
Temporal Velocidade – calculada pela divisão da distância percorrida pelo tempo despendido.
Espaçotemporal Cadência – medida pelo número de passos em um minuto.
Fonte: Fasano e Bloem (2013).
Relação entre equilíbrio e marcha
O equilíbrio e as variáveis espaciais, temporais e espaçotemporais da marcha estão fortemente interconectados.  O controle do tônus axial é necessário para manter a postura ereta,
e as mudanças de peso laterais são necessárias para liberar a perna de balanço e iniciar um passo. A interdependência entre a marcha e o equilíbrio é refletida por várias observações
clínicas.
Distúrbios da marcha e deficiências de equilíbrio estão entre os sintomas mais incapacitantes da DP.
DISTÚRBIOS DA MARCHA
Os distúrbios da marcha na DP podem ser classificados como contínuos ou episódicos.
Distúrbios contínuos
28
25­27
25
25
24
24
24,29
29
30,31
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Distúrbios contínuos da marcha são alterações no padrão de marcha características da neurodegeneração.
O padrão da marcha do paciente com DP é altamente estereotipado e caracterizado. A Figura 4 ilustra o padrão típico da marcha parkinsoniana.
Figura 4 – Padrão típico da marcha do paciente com DP. É possível notar o comprimento e a altura
do passo reduzidos, a anteriorização do tronco e o tremor.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
O paciente com  DP apresenta marcha lenta e arrastada, com o posicionamento da cabeça e do tronco à frente e o deslocamento anterior do centro de massa.  Esse padrão pode
resultar em um tipo de marcha denominado festinação.
Festinação ou marcha  festinada é o aumento progressivo na velocidade do andar, com diminuição no comprimento do passo e da passada, como se o  indivíduo quisesse
recuperar o equilíbrio.
Os parâmetros espaçotemporais da marcha parkinsoniana são caracterizados pela redução do comprimento da passada e da velocidade da passada e pela maior duração da fase de
duplo apoio e cadência.  Já os parâmetros cinemáticos envolvem a redução da amplitude de movimento (ADM) para todas as articulações e em todos os planos de movimento. A
Figura 5A­L apresenta as curvas médias e os desvios padrão dos dados cinemáticos da marcha de 30 pacientes com DP (linha cinza) e 12 indivíduos hígidos (linha preta).
Figura 5 – Curvas médias e desvios padrão dos dados cinemáticos da marcha de 30 pacientes com DP e 12 indivíduos hígidos, pareados por peso, idade e altura, para elevação­depressão do tronco (A); flexão­extensão do tronco
(B); rotação interna­externa do tronco (C); elevação­depressão da pelve (D); flexão­extensão da pelve (E); rotação interna­externa da pelve (F); abdução­adução do quadril (G); flexão­extensão do quadril (congelamento) (H);
rotação interna­externa do quadril (I); flexão­extensão do joelho (J); plantar­dorsiflexão do tornozelo (K); progressão do tornozelo (L). A linha preta representa a média do grupo controle; a linha tracejada preta, o desvio padrão do
grupo controle; a linha cinza, a média do grupo Parkinson; a linha tracejada cinza, o desvio padrão do grupo Parkinson. O eixo “% ciclo da marcha” representa as curvas normalizadas pelo percentual do ciclo da marcha.
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
Como pode ser visto na Figura 5, o grupo de pacientes com DP demostra diminuição da ADM do tronco, quadril, joelho e tornozelo, em especial para o plano sagital (flexão­extensão).
A redução do movimento do tronco resulta na diminuição do comprimento dos passos e na dissociação das cinturas pélvica e escapular.  Todos esses problemas com a marcha se
agravam com a perda de massa muscular (sarcopenia) que ocorrecom o envelhecimento.
Distúrbios episódicos
Os distúrbios episódicos da marcha parkinsoniana ocorrem ocasionalmente e de maneira intermitente, surgindo de forma aparentemente aleatória e inexplicável.  Um exemplo desse
tipo de distúrbio é o congelamento da marcha.
Congelamento da marcha
O congelamento da marcha é um dos distúrbios mais incapacitantes e frequentes na DP,  pois limita a mobilidade, provoca quedas e reduz a qualidade de vida do paciente. Sua
patogenia não é conhecida, e tratamentos empíricos têm baixa eficiência.
O congelamento da marcha, especificamente, é uma breve ausência episódica ou redução marcada da progressão do pé após a intenção do andar, sendo caracterizado por
perda súbita da capacidade de iniciar ou continuar a locomoção, particularmente ao girar ou passar por obstáculos estreitos.
30, 31
32
33­37
38
38
30,31
5, 31,39
5,31,39
5,39
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Fisiopatologia
O  congelamento  da  marcha  é  considerado  uma  característica  independente,  com  fisiopatologia  mais  complexa  do  que  os  outros  sintomas  da  DP  e  não  correlacionada  com  a
bradicinesia.  A fisiopatologia do congelamento da marcha envolve, provavelmente, múltiplas regiões do cerebelo e do tronco encefálico responsáveis pela locomoção; entretanto, os
mecanismos neurobiológicos ainda são mal compreendidos.
Estudos  de  neuroimagem  mostraram  que  pacientes  com  DP  que  apresentam  congelamento  durante  a  marcha  possuem  alterações  estruturais  e  funcionais  na  área  locomotora
mesencefálica  em  comparação  a  pacientes  com  DP  sem  congelamento.  Essas  limitações  podem  tornar­se  particularmente  evidentes  durante  eventos  desafiadores,  que  exijam
regulação precisa do comprimento do passo e do  tempo de marcha, como virar ou  iniciar uma caminhada, por exemplo.  Tais alterações  tendem a agravar­se progressivamente à
medida  que  a  doença  avança.  Além  disso,  elas  estão  intimamente  relacionadas  com  o  risco  de  quedas,   perda  da  independência  e  comprometimento  da  qualidade  de  vida  dos
pacientes.
Diagnóstico
A identificação do congelamento da marcha é um importante passo para o estabelecimento das condutas fisioterapêuticas em pacientes com DP. Entretanto, provocar o congelamento
durante o exame clínico nem sempre é tarefa fácil. A atenção extra do paciente à tarefa da marcha durante o exame pode temporariamente suprimir seu aparecimento. Além disso, o
fisioterapeuta deve ter em mente que o congelamento pode sofrer influência da medicação. Nesse sentido, o congelamento pode ser dos seguintes tipos:
 
disparado pela medicação dopaminérgica;
resistente à medicação (ocorrendo mesmo no estado on do medicamento);
responsivo à medicação (ocorrendo apenas na fase off do medicamento).
Em  geral,  perguntar  ao  paciente  se  ele  já  vivenciou  o  congelamento  da marcha  não  é  suficiente.  Em  vez  disso,  o  fisioterapeuta  deve  perguntar  se  ele  já  experimentou  a
sensação de seus pés estarem colados ao chão ou de ele estar preso ao chão, como que por um magneto invisível.  É essencial, ainda, identificar a frequência, a intensidade e
a duração com que o congelamento ocorre. Na prática clínica, questionários sobre congelamento da marcha podem ser úteis.
Para saber mais:
 
O Novo Questionário de Congelamento da Marcha (NFOG­Q, de New Freezing of Gait Questionnaire) é uma ferramenta acessível para a avaliação dessa condição incapacitante.
Trata­se de uma medida específica e reprodutível, que pode ser facilmente aplicada na avaliação clínica de pacientes com DP.  A versão traduzida e adaptada para o português
está disponível na Versão em Português da Diretriz Europeia de Fisioterapia para a Doença de Parkinson.
 
7. Assinale a alternativa que descreve a fase de apoio terminal do ciclo da marcha.
A) O calcanhar do pé que está em contato com o chão começa a se elevar. Ao mesmo tempo, ocorre o contato inicial do membro inferior contralateral.
B) Apenas uma perna sustenta o peso de todo o corpo, enquanto a outra entra na fase de balanço.
C) A perna de apoio transfere o peso para a perna contralateral e prepara­se para a fase de balanço.
D) O pé é elevado do solo. Na marcha normal, ocorre a flexão rápida do joelho e a dorsiflexão do tornozelo, permitindo a propulsão.
Confira aqui a resposta
 
8. Quais são as variáveis espaciais e temporais da marcha?
Confira aqui a resposta
 
9. Sobre as variáveis espaciais e temporais da marcha, assinale a alternativa correta.
A) São indicadoras do declínio funcional/cognitivo e podem predizer a instabilidade da marcha.
B) Não são alteradas na DP.
C) Não se alteram com o envelhecimento.
D) Não são preditoras de alterações do equilíbrio dinâmico.
Confira aqui a resposta
 
10. Quais são os distúrbios da marcha parkinsoniana?
Confira aqui a resposta
 
11. O que é festinação ou marcha festinada?
Confira aqui a resposta
 
12. Analise as afirmativas sobre a fisiopatologia do congelamento da marcha, um tipo de distúrbio episódico da DP.
I  – Os  estudos  de  neuroimagem mostraram que  pacientes  com  DP  que  apresentam  congelamento  durante  a marcha  possuem alterações  estruturais  e  funcionais  na  área
locomotora mesencefálica em comparação a pacientes com DP sem congelamento.
II – Os mecanismos neurobiológicos ainda não são bem compreendidos.
III – As alterações na área locomotora mesencefálica em pacientes com DP com congelamento de marcha tendem a ser mais graves no início da doença.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
13. Sobre o diagnóstico do congelamento de marcha, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
(  ) A atenção extra do paciente à tarefa da marcha durante o exame clínico pode temporariamente suprimir o aparecimento do congelamento.
(  ) O congelamento responsivo à medicação é aquele que ocorre mesmo na fase on do medicamento.
(  ) Provocar o congelamento durante o exame clínico é uma tarefa simples; assim, para identificar esse distúrbio, basta que o fisioterapeuta solicite que o paciente deambule e
pergunte a ele se já vivenciou o congelamento da marcha.
(  ) O fisioterapeuta deve identificar a frequência, a intensidade e a duração da ocorrência do congelamento.
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3
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ATIVIDADE
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(  ) O fisioterapeuta deve identificar a frequência, a intensidade e a duração da ocorrência do congelamento.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) F – F – V – V
B) V – V – F – F
C) V – F – F – V
D) F – V – V – F
Confira aqui a resposta
 
Risco de quedas
As quedas são muito comuns em pacientes com DP. Estudos prospectivos demonstram que, geralmente, cinco anos após as primeiras manifestações clínicas, desenvolve­se algum
grau de limitação na mudança e na manutenção da posição corporal, com problemas de equilíbrio. Isso decorre da alteração progressiva dos reflexos posturais.
Até 65% das quedas podem resultar em lesões, que são mais comuns no quadril e na pelve.  Estima­se que pacientes com DP tenham 2 a 4 vezes mais chances de fraturar o quadril
ou a pelve do que seus pares de mesma idade. Além disso, em razão de sua condição clínica, eles tendem a ficar mais tempo hospitalizados e evoluir com pior prognóstico após uma
queda.
Os dois tipos de distúrbios da marcha (contínuos e episódicos) podem estar interconectados, o que contribui para o agravamento do risco de quedas em pacientes com DP.
Quanto mais a doença progride, mais acentuados se tornam os distúrbios do andar e maior é a incidência de quedas. Dessa forma, as quedas constituem uma das principais
queixas entre os pacientes com DP e seus cuidadores.
Fatores relacionados
Particularmente, distúrbios na marcha são fatores de risco para quedas pelos seguintes motivos:
 
um passo alterado pode desestabilizar o centro de massa durante o andar;
qualquer anomalia(distúrbio, lesão ou neurodegeneração) pode prejudicar regiões no SNC envolvidas tanto na marcha quanto na postura;
anomalias no andar interferem na habilidade de correção postural rápida;
alterações na marcha podem ser um epifenômeno secundário de distúrbios que afetam principalmente a estabilidade postural.
O Quadro 4 resume alguns fatores relacionados ao risco de quedas em pacientes com DP.
Quadro 4
FATORES QUE PREDISPÕEM PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON A QUEDAS
Fatores prejudiciais ao equilíbrio e à estabilidade postural Fatores diretamente relacionados às quedas
Alterações de propriocepção
Redução da flexibilidade de tronco
Efeitos adversos da medicação levodopa
Congelamento da marcha
Redução da altura do passo
Bradicinesia
Alterações dos reflexos posturais
Fonte: Konczak e colaboradores (2009).
O congelamento da marcha é um dos principais fatores predisponentes a quedas em pacientes com DP. Isso ocorre porque, durante a marcha, o tronco mantém­se em movimento,
enquanto os pés ficam presos ao chão. Essa característica é agravada pelo fato de o congelamento, em geral, associar­se a importantes problemas de equilíbrio nessa população. Além
disso, o acometimento cognitivo também contribui para a propensão a quedas (principalmente por envolvimento do córtex pré­frontal nas funções executivas).
O papel da flexão do tronco na ocorrência de quedas ainda não está claro. Esse fator pode ser considerado deletério, por prejudicar o passo voluntário para manter o equilíbrio, ao
mesmo tempo que é parte de uma resposta protetora para evitar a queda para trás. Assim, pacientes com DP que adotam ativamente uma postura ereta de tronco poderiam tornar­se
ainda mais instáveis.
Consequências
As quedas consistem em uma das consequências mais significativas da marcha parkinsoniana. Sua  incidência na  DP é um ciclo vicioso que  resulta dos distúrbios contínuos e
episódicos da marcha.
Quase 70% dos pacientes com DP caem durante um ano de acompanhamento.  Esse percentual representa mais do que o dobro da prevalência de quedas em idosos saudáveis.
Além disso, tem sido relatado que cerca de 50% dos pacientes têm quedas recorrentes durante um ano.
As quedas na população com DP podem resultar em lesões, fraturas de quadril, medo de cair e restrição de atividades, que, por sua vez, contribuem para institucionalização,
dependência e mortalidade.
Dificuldade em fazer curvas
A  dificuldade  em  fazer  curvas  durante  o  andar  pode  ser  observada  em  pacientes  com  DP,  mesmo  em  estágios  iniciais  da  doença,  e  é  uma  das  tarefas  que  pode  disparar  o
congelamento e ocasionar quedas. Em indivíduos hígidos, o virar inicia com a rotação da cervical, seguida pela rotação do tronco e da pelve e pela abdução do pé do lado interno da
curva. O virar ainda apresenta redução no comprimento do passo e prolongada fase de apoio no membro inferior interno e aumento da velocidade no balanço da perna oposta. Essa
natureza assimétrica do virar demanda grande coordenação bilateral.
Pacientes com DP precisam de mais tempo e mais passos para completar uma volta. Além desses prejuízos espaçotemporais, há atraso na rotação inicial da cervical, com
deficitária dissociação entre as cinturas escapular e pélvica.  Sabe­se ainda que pacientes que apresentam congelamento possuem maior assimetria durante a marcha
(mesmo quando realizada em linha reta) do que aqueles sem congelamento.
A natureza assimétrica e a necessidade de coordenação bilateral poderiam explicar, ao menos parcialmente, a ocorrência de congelamento no momento em que o paciente  realiza
movimentos de virar.  Essas características devem ser trabalhadas durante o processo de reabilitação.
ESTRATÉGIAS DE REABILITAÇÃO DA MARCHA
O manejo da DP tradicionalmente é centrado na terapia farmacológica, com a levodopa sendo considerada padrão­ouro de tratamento. Porém, mesmo com a terapêutica, os pacientes
normalmente  têm prejuízos em funções corporais, atividades diárias e participação. Por essa razão, as  terapias de reabilitação por exercício  têm sido consideradas coadjuvantes às
terapias farmacológica ou neurocirúrgica.
Várias  modalidades  de  reabilitação  vêm  sendo  estudadas  para  a  reabilitação  da  marcha  do  paciente  com  DP.  Em  geral,  todas  visam  maximizar  a  qualidade  do  movimento,  a
independência funcional e a forma física geral, bem como minimizar complicações secundárias. Esses objetivos são atingidos por meio de terapias pelo movimento e fornecimento de
informações ao paciente referentes ao autocuidado.
A fisioterapia na DP tem por objetivo prevenir, estabilizar ou reduzir problemas relacionados ao movimento. Além de prescrever exercícios cinesioterapêuticos durante a sessão,
é  necessário  que  o  fisioterapeuta  forneça  ao  paciente  informações  pertinentes  acerca  de  sua  condição  clínica,  promovendo,  assim,  a  educação  em  saúde.  Ademais,  a
prescrição de exercícios domiciliares e o treino de estratégias para sequências motoras complexas são fundamentais.
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LEMBRAR
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As intervenções que devem fazer parte da reabilitação da marcha do paciente com DP incluem os seguintes treinos:
 
deslocar­se para frente em ambiente aberto e fechado;
trocar de direção, com parada e início da marcha;
realizar marcha posterior;
caminhar por passagens estreitas;
sentar­levantar;
subir­descer degrau.
Modalidades versus desfechos
Melhoras em desfechos relacionados à marcha são evidentes após diferentes intervenções de fisioterapia.  Alguns desses desfechos são:
 
equilíbrio;
mobilidade funcional;
velocidade;
distância percorrida;
congelamento;
funções motoras.
A Figura 6 apresenta evidências fortes e moderadas dos benefícios de diferentes tipos de intervenção para desfechos motores e de qualidade de vida.
*Inclui exercícios direcionados a reabilitação da marcha, equilíbrio, transferências, capacidade física ou uma combinação dessas. ** Envolvem dividir a tarefa em componentes simples, que devem ser realizados em uma sequência
definida e com controle consciente. Podem­se fornecer pistas externas (por exemplo, visuais ou táteis, para sinalizar a direção do movimento, ou auditivas, na forma de comandos verbais, para indicar cada parte do movimento).
Figura 6 – Modalidades de fisioterapia para desfechos motores e de qualidade de vida no tratamento do paciente com doença de Parkinson.
Fonte: Adaptada de Capato e colaboradores (2015).
Conduta diante do congelamento da marcha
Quando  o  fisioterapeuta  identifica  que  o  congelamento  está  interferindo  na  mobilidade  ou  na  qualidade  de  vida  do  paciente,  ele  deve  elaborar  um  plano de tratamento com
informações ao paciente (especialmente sobre risco de quedas, situações de risco para o surgimento do congelamento e possíveis medidas preventivas para evitá­lo).
As mudanças de direção durante a marcha podem disparar o congelamento por sua natureza bilateral e assimétrica. Assim,  indica­se  trabalhar os componentes motores do
girar, como dissociação de cinturas e assimetria no comprimento do passo durante o giro, no apoio e na velocidade do balanço.
O fisioterapeuta deve instruir o paciente sobre as condutas fisioterapêuticas para o tratamento do congelamento. Entre elas, destacam­se as estratégias dedicadas a assistir o paciente
na superação desses episódios, por exemplo:
 
usar táticas conscientes de movimento, a fim de aumentar o comprimento do passo, mantendo o ritmo da passada;
transferir o peso lateralmente;
girar em grande amplitude quando deseja mudar a direção da marcha.
Embora não exista evidência que comprove que a atividade física possa prevenir ou diminuir o congelamento da marcha, estimular o paciente a se manter ativo é essencial. O ciclismo,
em ambientes externos ou em bicicleta estacionária, pode ser recomendado, uma vez que os pacientes raramente vivenciam congelamento durante a prática dessa atividade.
Pacientes com DP são, em média,um terço menos ativos do que seus pares de mesma idade. Quando se identifica que o medo de se deslocar e cair está deixando o paciente
menos ativo, deve ser elaborarada uma conduta fisioterapêutica condizente com essa situação.
Conduta diante do risco de quedas
Obviamente, o risco de quedas se eleva conforme o paciente aumenta seu sedentarismo e imobilidade; por isso, o acompanhamento sistemático de um fisioterapeuta é essencial. As
limitações de mobilidade associadas ao medo de cair são:
 
dificuldade para levantar da cadeira;
dificuldade para virar;
hesitação no início da marcha;
festinação;
perda de equilíbrio;
andar arrastado.
Esses pontos devem ser  trabalhados pelo  fisioterapeuta nos pacientes com  DP e risco ou histórico de quedas.  Vale destacar que grande parte das quedas ocorre em ambientes
internos, ao levantar, ao inclinar para frente ou durante o desempenho simultâneo de duas tarefas (duplas tarefas).
Pacientes com DP tendem a andar mais lentamente, tanto na direção anterior quanto na direção posterior. Eles apresentam menor comprimento da passada, menor tempo na
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LEMBRAR
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Pacientes com DP tendem a andar mais lentamente, tanto na direção anterior quanto na direção posterior. Eles apresentam menor comprimento da passada, menor tempo na
fase de balanço e maior tempo na fase de duplo apoio. A marcha deve ser treinada também na direção posterior, a fim de manter a mobilidade funcional e facilitar a retomada
da postura, evitando quedas.
As duplas tarefas podem contribuir para a ocorrência de quedas, principalmente quando a tarefa adicional é cognitiva ou motora complexa. O desempenho simultâneo de duas tarefas
pode levar ao congelamento da marcha ou à perda do equilíbrio quando o paciente está andando.
Idosos saudáveis, quando submetidos a duplas  tarefas  (envolvendo componentes cognitivo e motor),  tendem a sacrificar o desempenho cognitivo na  tarefa  (como responder a uma
pergunta) para otimizar o desempenho na marcha e no equilíbrio. O mesmo não acontece em pacientes com DP, que tendem a aumentar os erros tanto nas tarefas cognitivas quanto
nas tarefas motoras.
O treino de duplas tarefas deve ser estimulado durante a sessão de fisioterapia. Todavia, uma vez que o fisioterapeuta verifique a dificuldade do paciente em realizá­las, deve orientá­lo
a evitar caminhar e conversar ou caminhar e carregar algum objeto, por exemplo. Além disso, tendo em vista as flutuações na condição motora relacionadas aos estágios on e off da
medicação, o fisioterapeuta deve identificar e orientar o paciente sobre os melhores horários do dia para tarefas como tomar banho, vestir­se ou mesmo realizar exercícios ao ar livre.
Estimulação mecânica periférica
Uma abordagem nova, alternativa e complementar ao tratamento da DP que tem trazido bons resultados na recuperação funcional da marcha é a estimulação mecânica periférica (EMP
ou AMPS, de automated mechanical peripheral stimulation).  A EMP é emitida por um dispositivo, conhecido como gôndola, e consiste na estimulação, por meio de pressão, de
quatro pontos plantares (dois em cada pé, um na cabeça do hálux e outro na primeira articulação metatársica).
Estudos utilizando a EMP em pacientes com DP mostraram os seguintes benefícios:
 
melhora na bradicinesia;
aumento da velocidade da marcha;
aumento do comprimento do passo;
aumento do comprimento da passada;
melhora na estabilidade da marcha.
Galli e colaboradores avaliaram um grupo de pacientes com DP, antes e após a EMP, a partir do teste Timed Up and Go (TUG), quantificado por unidades inerciais de medidas (IMUs,
de  inertial measurement  units).   Eles  verificaram que  o  tratamento melhorou  a mobilidade  funcional  desses  pacientes.  Kleiner  e  colaboradores  também observaram mudanças  na
propulsão da marcha, gerando um padrão de locomoção mais estável, após a EMP.
A EMP parece  ser  capaz de  induzir  um aumento da conectividade encefálica,  conforme avaliado pela  ressonância magnética  funcional  (fMRI,  de  functional  magnetic  resonance
image) em estado de repouso (resting state fMRI). Essa melhora na conectividade encefálica envolve regiões relevantes para o controle motor de pacientes com DP na antecipação de
movimento, bem como nas integrações viso­espacial e sensório­motora.
Os efeitos citados, associados à melhora na habilidade de  iniciar movimentos voluntários, sugerem que a EMP possa ter papel relevante na facilitação das vias compensatórias
envolvidas na superação dos sintomas motores na DP.
Recentemente, o grupo de pesquisa das autoras deste artigo investigou, ao longo de oito sessões, o efeito da EMP em um paciente com DP com as seguintes características:
 
sexo masculino;
78 anos;
pontuação 2,5 na Hoehn and Yahr Scale;
pontuação 29 na Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS III);
congelamento da marcha nos estágios on e off do medicamento.
Os dados desse estudo  também evidenciaram melhoras nos parâmetros espaçotemporais  (velocidade  da marcha  [Figura  7A],  comprimento  da  passada  [Figura  7B]  e  cadência
[Figura 7C]), mensurados por uma IMU (Gsensor).
Figura 7 – Médias e desvios padrão antes e após cada uma das oito sessões de EMP: velocidade da
marcha (A); comprimento da passada (B); cadência (C).
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
MÉTODOS PARA MEDIÇÃO DAS ALTERAÇÕES DA MARCHA
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MÉTODOS PARA MEDIÇÃO DAS ALTERAÇÕES DA MARCHA
O  tratamento  eficaz  da  DP,  especialmente  para  os  distúrbios  da  marcha,  requer  ferramentas  confiáveis  que  determinem  a  gravidade  desses  distúrbios  e  avaliem  o  sucesso  da
intervenção. Atualmente, a marcha parkinsoniana pode ser quantificada a partir de:
 
análise multifatorial do movimento (3D­AM);
análise ecológica do movimento (AECOM), mais recente.
Análise multifatorial do movimento
A 3D­AM é capaz de quantificar a marcha parkinsoniana de forma precisa e acurada a partir de técnicas como análise cinemática, análise dinâmica e eletromiografia (Quadro 5). Ou
seja, trata­se de uma análise multifatorial realizada a partir de equipamentos de última geração que pode avaliar, ao mesmo tempo, os seguintes aspectos:
 
variáveis espaçotemporais;
variáveis angulares;
torque;
potência articular;
ativação muscular durante a marcha.
Quadro 5
TÉCNICAS USADAS NA ANÁLISE MULTIFATORIAL DO MOVIMENTO
Análise cinemática Análise dinâmica Eletromiografia
Determina a posição, o deslocamento, a velocidade e a
aceleração enquanto descritores das características
cinemáticas dos segmentos e do próprio corpo humano.
Tais parâmetros podem ser mensurados por intermédio
de sistemas optoeletrônicos.
É realizada a partir de plataformas de força, sistemas que permitem a
quantificação das forças de reação do solo quando o pé está em contato com a
sua superfície. A partir da medição das forças de reação do solo, em conjunto
com a aquisição de dados cinemáticos pelos sistemas optoeletrônicos, é
possível calcular os torques e as potências articulares.
É um sistema que permite a aquisição do sinal elétrico da
contração muscular por meio de eletrodos de superfície.
Para garantir a altíssima acurácia e a precisão da 3D­AM, ela deve ser realizada em ambiente controlado, como um laboratório de análise de movimento.
A 3D­AM é reconhecida como padrão­ouro da análise de movimento; contudo, por conta dos altos custos de aquisição e manutenção, são raros os hospitais e centros de reabilitação
que têm a oportunidade de utilizar essa tecnologia para quantificar a marcha de pacientes com DP.
Análise ecológica do movimento
Graças aos recentes avanços da tecnologia, atualmente o andar pode ser analisado de forma ecológica, ou seja, em ambientes que fazem parte do dia a dia do paciente. Isso facilita,
por exemplo, o monitoramento dos estágios on e off do medicamento e a quantificação dos episódios de congelamento da marcha. A AECOMé realizada a partir de IMUs.
Unidades inerciais de medidas
IMUs são sensores ou dispositivos de monitoramento de movimento que têm por objetivo mensurar os efeitos da ação de forças que provocam uma mudança do estado inercial
de sistemas sobre os quais essas forças são exercidas.
Os IMUs são baseados na tecnologia de sistemas microeletromecânicos (MEMS, de micro­electro­mechanical systems). Esses dispositivos podem ser de  três  tipos: acelerômetros,
giroscópios e magnetômetros (Quadro 6).
Quadro 6
DISPOSITIVOS DE UNIDADES INERCIAIS DE MEDIDAS
Acelerômetros Giroscópios Magnetômetros
São capazes de aferir a aceleração linear na direção de um eixo
referencial. A aceleração é definida como a taxa de variação da
velocidade no tempo, representada em metros por segundo ao
quadrado (m/s ).
São capazes de medir a velocidade angular em torno de um eixo de
referência. A velocidade angular é definida como a taxa de variação
da posição angular no tempo, representada em radianos por
segundo (rad/s).
São instrumentos utilizados para medir a intensidade, a
direção e o sentido de campos magnéticos em sua
proximidade.
Os  IMUs  podem  ser  encontrados  em  fit  trackers,  smartphones  (atualmente  existem  vários  aplicativos  disponíveis  para  análise  de  marcha  e  postura)  e  sistemas  especialmente
construídos para análise de movimento. Em especial, esses dois sistemas funcionam a partir de um IMU posicionado na cintura do paciente, cobrindo o espaço intervertebral entre L4­
L5, que transmite os dados de aceleração e velocidade angular via bluetooth para um computador onde os dados são processados por um software dedicado.
Um IMU, quando comparado com um laboratório de análise de movimento, realiza medidas menos acuradas e precisas; porém, é acessível a qualquer profissional da área da saúde,
pois é um  instrumento de baixo custo que permite a quantificação de diversos parâmetros da marcha parkinsoniana, como velocidade, comprimento da passada e cadência. Outra
característica do IMU é sua flexibilidade em mensurar outros testes locomotores, como o TUG.
Teste Timed Up and Go
O TUG quantifica, em segundos, a mobilidade funcional, por meio do tempo que o paciente realiza a tarefa que envolve os seguintes passos: levantar de uma cadeira (apoio de
aproximadamente 46cm de altura e braços de 65cm de altura); caminhar 3m; virar; voltar rumo à cadeira; sentar novamente.
Geralmente, o tempo total para completar o teste TUG é mensurado por um cronômetro. Graças à tecnologia IMU, não só o tempo total pode ser quantificado como também cada uma
das fases do teste. Isso permite verificar qual fase é a mais crítica para o paciente e se ele teve congelamento da marcha durante a execução da tarefa.
A Figura 8 apresenta a execução do teste TUG em um idoso hígido (Figura 8A), em um paciente com DP sem congelamento da marcha (Figura 8B) e em um paciente com DP com
congelamento da marcha (Figura 8C). A mensuração foi feita por um IMU. A partir dos dados de aceleração, o teste pôde ser avaliado em fases (cada uma mensurada em segundos):
 
1. levantar;
2. caminhada de ida;
3. primeira rotação;
4. caminhada de retorno;
5. rotação final;
6. sentar.
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Figura 8 – Exemplo da quantificação do teste TUG por um IMU em um idoso sadio (A), um paciente com DP sem congelamento da marcha (B) e um paciente com DP com
congelamento da marcha (C). A linha azul contínua representa a aceleração anteroposterior (m/s ), a linha vermelha tracejada indica a velocidade angular vertical (°/s) e a linha
verde tracejada descreve a velocidade angular lateral (°/s).
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
Observa­se que, durante o congelamento da marcha, os movimentos cíclicos dos picos de aceleração são interrompidos, especialmente durante a primeira rotação e a caminhada de
retorno (Figura 8C). O mesmo não é observado no paciente sem congelamento da marcha (Figura 8B) e no idoso hígido (Figura 8A). Também é interessante notar que, para os três
pacientes, as fases de rotação final e sentar são mais críticas do que a fase de levantar da cadeira, o que indica uma estratégia mais conservadora nessa fase, a fim de evitar quedas.
 
14. Analise as afirmativas quanto às razões para os distúrbios na marcha serem fatores de risco para quedas.
I – Um passo alterado pode desestabilizar o centro de massa durante o andar.
II – Qualquer anomalia (distúrbio, lesão ou neurodegeneração) pode afetar regiões no SNC envolvidas tanto na marcha quanto na postura.
III – Anomalias no andar interferem na habilidade de correção postural rápida.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
 
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a I e a III.
D) A I, a III e a III.
Confira aqui a resposta
 
15. Sobre a ocorrência de quedas em pacientes com DP, assinale a alternativa correta.
A) Pacientes com DP têm a mesma chance de fraturar o quadril e a pelve em relação a seus pares de mesma idade.
B) A terapia medicamentosa não influencia o equilíbrio e a estabilidade postural do paciente.
C) A flexão do tronco é muito prejudicial para essa população, pois afeta o passo voluntário para manter o equilíbrio; assim, os pacientes com DP devem sempre adotar uma
postura ereta de tronco.
D) Para evitar quedas, a marcha os pacientes com DP deve ser treinada também na direção posterior.
Confira aqui a resposta
 
16. A dificuldade em fazer curvas durante o andar pode ser observada em pacientes com DP. Analise as afirmativas quanto às características do ato de virar.
I – O paciente com DP precisa de mais tempo e mais passos para completar uma volta.
II – A rotação inicial da cervical é antecipada, e a dissociação entre as cinturas escapular e pélvica aumentada.
III – A assimetria durante a marcha junto com a necessidade de coordenação bilateral pode explicar a ocorrência do congelamento em movimentos de virar.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
17. Qual é a principal abordagem terapêutica adotada na DP?
A) Terapia neurocirúrgica.
B) Terapia farmacológica.
C) Terapia de reabilitação por exercício.
D) Conduta expectante.
Confira aqui a resposta
 
18. Analise as afirmativas sobre intervenções de fisioterapia que têm evidências de benefícios para o desfecho comprimento da passada.
I – Estratégias para sequências motoras complexas.
II – Tai chi chuan.
III – Dança (tango).
IV – Treino de marcha em esteira.
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ATIVIDADE
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Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a I, a II e a IV.
C) Apenas a I, a III e a IV.
D) Apenas a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
19. Analise as afirmativas sobre o desempenho de duplas tarefas.
I – Idosos com DP tendem a errar mais tanto em tarefas cognitivas quanto em tarefas motoras quando são submetidos a duplas tarefas.
II – Ao treinar as duplas  tarefas em um paciente com  DP, o  fisioterapeuta, ao verificar alguma dificuldade no desempenho, deve orientá­lo a evitar caminhar e conversar ou
caminhar e carregar algum objeto, por exemplo.
III – Idosos saudáveis tendem a sacrificar o desempenho na marcha e no equilíbrio e priorizar o desempenho cognitivo quando são submetidos a duplas tarefas.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
20. Cite três benefícios observados em estudos que utilizaram a EMP em pacientes com DP.
Confira aqui a resposta
 
21. Sobre os métodos para medição das alterações da marcha parkinsoniana, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
(  ) Os custos de aquisição e manutenção da 3D­AM são altos, por isso ela é utilizada em poucos hospitais e centros de reabilitação.
(  ) A AECOM permite analisar o andar em ambientes que fazem parte do dia a dia do paciente.
(  ) A AECOM é reconhecida como padrão­ouro da análise de movimento.
(  ) A3D­AM é útil para avaliar variáveis espaçotemporais, mas não variáveis angulares.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V – V – F − F
B) V – F – V − F
C) F – V – F − V
D) F – F – V − V
Confira aqui a resposta
 
22. Sobre as técnicas usadas na 3D­AM, correlacione as colunas.
(1) Análise cinemática
(2) Análise dinâmica
(3) Eletromiografia
(  ) Permite a aquisição do sinal elétrico da contração muscular por meio de eletrodos de superfície.
(  ) Determina a posição, o deslocamento, a velocidade e a aceleração por meio de sistemas
optoeletrônicos.
(  ) É realizada a partir de plataformas de força, sistemas que permitem a quantificação das forças de
reação do solo quando o pé está em contato com a sua superfície.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) 1 – 3 – 2
B) 3 – 2 – 1
C) 3 – 1 – 2
D) 1 – 2 – 3
Confira aqui a resposta
 
23. Sobre os IMUs e o TUG, assinale a alternativa correta.
A) Os giroscópios são capazes de aferir a aceleração linear na direção de um eixo referencial.
B) Os magnetômetros são intrumentos utilizados para medir a velocidade angular em torno de um eixo de referência.
C) Um IMU, quando comparado com um laboratório de análise de movimento, realiza medidas mais acuradas e precisas.
D) A tecnologia do IMU permite quantificar cada uma das fases do teste TUG.
Confira aqui a resposta
 
■ CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, 78 anos, 62,9kg, 1,59m, com pontuação 2,5 na Hoehn and Yahr Scale e pontuação 29 na UPDRS III, apresenta congelamento da marcha nos
estágios on e off da medicação, com pontuação 17 no Questionário de Congelamento da Marcha (FOG­Q, de Freezing of Gait Questionnaire).
Para  a  avaliação  do  congelamento,  foi  utilizado  o  Stroop  Test,  que  consiste  em  solicitar  que  o  paciente,  enquanto  deambula,  leia  nomes  de  cores  em  placas  mostradas
alternadamente. Os nomes das cores são escritos em tons diferentes daqueles a eles relacionados (por exemplo, “amarelo” é escrito em vermelho).
À avaliação, verificaram­se os seguintes aspectos:
 
redução da velocidade da marcha;
diminuição do comprimento da passada;
maior tempo no duplo apoio;
aumento da cadência da marcha.
O  congelamento  é  evidente  durante  as  duplas  tarefas  e  no momento  em  que  o  paciente  é  solicitado  a modificar  a  direção  da marcha  (parar,  girar  e  iniciar  novamente  a
locomoção).
 
ATIVIDADE
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24. Quais são os distúrbios contínuos e episódicos apresentados pelo paciente?
Confira aqui a resposta
 
25. Que tipo de congelamento o paciente apresenta?
Confira aqui a resposta
 
26. Quais estratégias gerais para reabilitação podem ser utilizadas neste caso?
Confira aqui a resposta
 
27. Qual deve ser a abordagem fisioterapêutica diante da ocorrência de congelamento durante a marcha para frente e nos momentos de mudança de direção da marcha, como
no caso do paciente do caso clínico?
Confira aqui a resposta
 
28. Qual deve ser a abordagem para a questão do congelamento durante as duplas tarefas apresentada pelo paciente do caso clínico?
Confira aqui a resposta
 
■ CONCLUSÃO
A  DP é  um acometimento  neurológico  prevalente  em  todo  o mundo,  caracterizado  por  sintomas motores  e  não motores  que  resultam,  em  longo prazo,  em  comprometimento  dos
movimentos voluntários e automáticos. Entre os prejuízos motores, destacam­se o prejuízo do controle postural e o surgimento de distúrbios contínuos e episódicos da marcha. Ambos
devem receber especial atenção do fisioterapeuta quanto a avaliação, caracterização e prescrição das condutas terapêuticas.
Caracterizam­se como distúrbios contínuos as modificações espaçotemporais (diminuição da velocidade, do comprimento e da altura do passo, redução do comprimento da passada,
aumento  da  fase  de  duplo  apoio  e  redução  do  tempo  da  fase  de  apoio  simples)  e  as  alterações  angulares  (reduções  nas  ADMs  articulares  durante  a marcha,  que  são  visíveis,
principalmente, no plano sagital).
Como distúrbio episódico da DP, destaca­se o congelamento da marcha, que constitui uma das características mais incapacitantes da marcha e está altamente relacionado ao risco de
quedas. O congelamento deve ser identificado e caracterizado, a fim de que o fisioterapeuta possa orientar o paciente sobre como superar sua ocorrência e minimizar seus potenciais
riscos.
Na reabilitação do indivíduo com DP, devem­se utilizar estratégias que maximizem a qualidade do movimento, a independência funcional e a forma física geral, bem como minimizem
complicações secundárias.  Isso é  feito por meio de  fornecimento de  informações ao paciente e  treino de estratégias para sequências motoras complexas. Várias condutas  têm sido
propostas, e cabe ao fisioterapeuta identificar aquelas com maior evidência e mais pertinentes à realidade do indivíduo, visando à maximização dos ganhos e à garantia de adesão ao
tratamento.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: C
Comentário:  Os  sintomas motores  clássicos  da  DP  são  considerados  os  principais  componentes  da  neuropatologia  e  incluem  bradicinesia,  rigidez  muscular,  tremor  de  repouso,
distúrbios da marcha e da postura.
Atividade 2
Resposta: D
Comentário: A DP sem predomínio de tremor inclui os fenótipos descritos como acinético­rígidos e de desordens de instabilidade na marcha e na postura. Nos pacientes com DP com
predomínio de tremor, a evolução dos sintomas tende a ser mais lenta.
Atividade 3
Resposta: Diminuição da acuidade olfativa, prejuízo cognitivo, depressão, desordens do sono, problemas gastrintestinais, dor e fadiga são sintomas não motores de indivíduos com DP.
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: O DCSR é um sintoma não motor característico que pode preceder o surgimento dos sintomas motores em pacientes com DP; mais de um terço dos pacientes com DP
apresentam esse sintoma. Pacientes com diagnóstico de DP e com DCSR são mais propensos a apresentar altos índices de congelamento de marcha.
Atividade 5
Resposta: São núcleos da base o putâmen, o globo pálido, a substância negra, o núcleo subtalâmico e o núcleo caudado.
Atividade 6
Resposta: D
Comentário: O córtex motor envia projeções excitatórias ao putâmen, que faz conexões inibitórias com o globo pálido.
Atividade 7
Resposta: A
Comentário: As fases do ciclo básico da marcha são denominadas fase de apoio e fase de balanço.
Atividade 8
Resposta: As variáveis espaciais são o comprimento do passo – distância longitudinal entre o apoio do calcanhar de um membro no solo e o apoio do calcanhar contralateral no solo –, o
comprimento da passada  – distância entre o apoio do calcanhar de um membro no solo e a volta do apoio desse mesmo calcanhar no solo – e a largura do passo – distância entre os
pés. A variável temporal é a velocidade, que é calculada pela divisão da distância percorrida pelo tempo despendido. A cadência é considerada uma variável espaçotemporal, pois é
medida pelo número de passos em um minuto.
Atividade 9
Resposta: A
Comentário: A marcha pode ser quantificada a partir de parâmetros espaciais, temporais e espaçotemporais. Esses parâmetros indicam o declínio funcional/cognitivo e podem predizer a
instabilidade da marcha.
Atividade 10
Resposta: Os distúrbios da marcha na DP podem ser classificados como contínuos ou episódicos. Os distúrbios contínuos referem­se a alterações no padrão de marcha característicos
da  neurodegeneração,  como  marcha  lenta  e  arrastada  e  redução  da  ADM  articular  do  tronco,  da  pelve,  do  quadril,  do  joelho  e  do  tornozelo.  Os  distúrbios  episódicos  ocorrem
ocasionalmente e de maneira intermitente, surgindo de forma aparentemente aleatória e inexplicável. Um exemplo desse tipo de distúrbio é o congelamento da marcha.
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Atividade 11
Resposta: Marcha festinada é o aumento progressivo da velocidade e a diminuição da passada,como se o indivíduo quisesse recuperar o equilíbrio.
Atividade 12
Resposta: A
Comentário: As alterações na área  locomotora mesencefálica em pacientes com  DP com congelamento de marcha  tendem a agravar­se progressivamente à medida que a doença
avança. Além disso, elas estão intimamente relacionadas com o risco de quedas, a perda da independência e o comprometimento da qualidade de vida dos pacientes.
Atividade 13
Resposta: C
Comentário: Provocar o congelamento durante o exame clínico nem sempre é uma tarefa fácil. A atenção extra do paciente à tarefa da marcha durante o exame pode temporariamente
suprimir seu aparecimento. Além disso, em geral, perguntar ao paciente se ele já vivenciou o congelamento da marcha não é suficiente. Em vez disso, o fisioterapeuta deve perguntar se
ele já experimentou a sensação de seus pés estarem colados ao chão ou de ele estar preso ao chão, como que por um magneto invisível. O congelamento responsivo à medicação é
aquele que ocorre apenas na fase off do medicamento.
Atividade 14
Resposta: D
Comentário:  O  equilíbrio  e  as  variáveis  espaçotemporais  da marcha  estão  fortemente  interconectados.  O  controle  do  tônus  axial  é  necessário  para manter  a  postura  ereta,  e  as
mudanças de peso  laterais são necessárias para  liberar a perna de balanço e  iniciar um passo. A  interdependência entre a marcha e o equilíbrio é refletida por várias observações
clínicas.
Atividade 15
Resposta: D
Comentário: Até 65% das quedas podem resultar em lesões, que são mais comuns no quadril e na pelve. Estima­se que pacientes com DP tenham 2 a 4 vezes mais chance de fraturar
o quadril ou a pelve do que seus pares de mesma idade. Um dos fatores que podem prejudicar o equilíbrio e a estabilidade postural são os efeitos adversos da medicação levodopa. O
papel da  flexão do  tronco na predisposição a quedas ainda não está claro. Esse  fator pode ser considerado deletério, por prejudicar o passo voluntário para manter o equilíbrio, ao
mesmo tempo que é parte de uma resposta protetora para evitar a queda para trás. Assim, pacientes com DP que adotam ativamente uma postura ereta de tronco poderiam tornar­se
ainda mais instáveis. Pacientes com DP tendem a andar mais lentamente tanto na direção anterior quanto na direção posterior, apresentando menor comprimento da passada, menor
tempo na fase de balanço e maior tempo na fase de duplo apoio. Sabe­se que a marcha deve ser também treinada na direção posterior, a fim de manter a manutenção da mobilidade
funcional e facilitar a retomada da postura, evitando quedas.
Atividade 16
Resposta: B
Comentário: Pacientes com DP precisam de mais tempo e mais passos para completar uma volta. Além desses prejuízos espaço­temporais, há atraso na rotação inicial da cervical, com
deficitária dissociação entre as cinturas escapular e pélvica. Pacientes que apresentam congelamento possuem maior assimetria durante a marcha (mesmo quando realizada em linha
reta) do que aqueles sem congelamento. A natureza assimétrica e a necessidade de coordenação bilateral poderiam explicar, ao menos parcialmente, a ocorrência de congelamento no
momento em que o paciente realiza movimentos de virar.
Atividade 17
Resposta: B
Comentário: O manejo da DP tradicionalmente é centrado na terapia farmacológica, com a levodopa sendo considerada o padrão­ouro de tratamento. Porém, mesmo com a terapêutica,
os  pacientes  normalmente  têm  prejuízos  em  funções  corporais,  atividades  diárias  e  participação.  Por  essa  razão,  as  terapias  de  reabilitação  por  exercício  têm  sido  consideradas
coadjuvantes às terapias farmacológica ou neurocirúrgica.
Atividade 18
Resposta: B
Comentário: Melhoras em desfechos relacionados à marcha são evidentes após diferentes intervenções de fisioterapia.
Atividade 19
Resposta: A
Comentário:  Idosos  saudáveis,  quando  submetidos  a  duplas  tarefas  (envolvendo  componentes  cognitivo  e  motor),  tendem  a  sacrificar  o  desempenho  cognitivo  na  tarefa  (como
responder a uma pergunta) para otimizar o desempenho na marcha e no equilíbrio.
Atividade 20
Resposta: Melhora na bradicinesia; aumento da velocidade da marcha; aumento do comprimento do passo; aumento do comprimento da passada; melhora na estabilidade da marcha
são benefícios observados em estudos que utilizaram a EMP em pacientes com DP.
Atividade 21
Resposta: A
Comentário: A 3D­AM é realizada a partir de equipamentos de última geração e pode avaliar, ao mesmo tempo, os seguintes aspectos: variáveis espaçotemporais; variáveis angulares;
torque; potência articular; ativação muscular durante a marcha. A 3D­AM é reconhecida como o padrão­ouro da análise de movimento. Porém, por conta dos altos custos de aquisição e
manutenção, são raros os hospitais e centros de reabilitação que têm a oportunidade de utilizar essa tecnologia para quantificar a marcha de pacientes com DP. A AECOM pode ser
realizada em ambientes que  fazem parte do dia a dia do paciente, auxiliando o monitoramento dos estágios on e off do medicamento, bem como a quantificação dos episódios de
congelamento da marcha, entre outros.
Atividade 22
Resposta: C
Atividade 23
Resposta: D
Comentário: Um IMU, quando comparado com um laboratório de análise de movimento, realiza medidas menos acuradas e precisas. Porém, é acessível a qualquer profissional da área
da saúde, pois é um instrumento de baixo custo que permite a quantificação de diversos parâmetros da marcha parkinsoniana, como velocidade, comprimento da passada e cadência.
Os giroscópios são capazes de medir a velocidade angular em torno de um eixo de referência. Os magnetômetros são instrumentos utilizados para medir a intensidade, a direção e o
sentido  de  campos magnéticos  em  sua  proximidade. O  TUG quantifica,  em  segundos,  a mobilidade  funcional,  por meio  do  tempo  que  o  paciente  realiza  a  tarefa  que  envolve  os
seguintes passos: levantar de uma cadeira (apoio de aproximadamente 46cm de altura e braços de 65cm de altura); caminhar 3m; virar; voltar rumo à cadeira; sentar novamente.
Atividade 24
Resposta: Os distúrbios contínuos são redução da velocidade da marcha; diminuição do comprimento da passada; maior tempo no duplo apoio; aumento da cadência da marcha. O
distúrbio episódico é o congelamento da marcha.
Atividade 25
Resposta: O paciente apresenta congelamento resistente à medicação (aquele que ocorre mesmo no estado on do medicamento).
Atividade 26
Resposta: É necessário usar estratégias que maximizem a qualidade do movimento, a independência funcional e a forma física geral, bem como minimizem complicações secundárias.
Isso é feito por meio de terapias pelo movimento e fornecimento de informações ao paciente referentes ao autocuidado. Além de prescrever exercícios cinesioterapêuticos durante a
sessão  de  fisioterapia,  é  necessário  que  o  fisioterapeuta  ofereça  ao  paciente  informações  pertinentes  acerca  de  sua  condição  clínica,  promovendo,  assim,  a  educação  em  saúde.
Ademais, a prescrição de exercícios domiciliares e o treino de estratégias para sequências motoras complexas são fundamentais.
Atividade 27
Resposta: As mudanças de direção durante a marcha podem disparar o congelamento por sua natureza bilateral e assimétrica. É necessário trabalhar os componentes motores do girar,
como  dissociação  de  cinturas  e  a  assimetria  no  comprimento  do  passo  durante  o  giro,  no  apoio  e  na  velocidade  do  balanço.  Além  disso,  é  necessário  instruir  o  paciente  sobre
estratégias para superação dos episódios de congelamento da marcha, por exemplo:
 
usar táticas conscientes de movimento, a fim de aumentar o comprimento do passo, mantendo o ritmo da passada;
transferir o peso lateralmente;
fazer os giros em grande amplitude quando desejar mudar a direção da marcha.
Atividade 28
Resposta: O treino de duplas tarefas deve ser estimulado durante a sessão de fisioterapia. Todavia, uma vez que o fisioterapeuta identifique a dificuldade do paciente em realizá­las,
deve orientá­lo a evitar caminhar econversar ou caminhar e carregar algum objeto, por exemplo.
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