CÁNCER PENEANO

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CÁNCER PENEANO
Vamos hablar del cáncer y de las lesiones precursoras o pre-malignas. 
Vamos recordar un poco de histología, aquí tenemos un corte trasversal del pene, donde vemos una región central que se divide en cuerpos cavernosos, que son vasos sanguíneos que tienen musculatura lisa alrededor y que están rodeados por la túnica albugínea, que es un tejido fibroso, que es importante también en la hora de estadificar las neoplasias, porque se tienen en cuenta do cuanto va invadiendo el cáncer a las estructuras profundas. Acá tenemos el cuerpo esponjoso, que siempre rodea la uretra peneana, esa luz que esta acá es la uretra. Y luego tenemos todo que es la fascia profunda y la fascia superficial, aquí ya tenemos el tejido superficial (por fuera), que recubre el pene y el musculo darto que está por debajo. 
 IZQUIERDA: Acá vemos los cuerpos cavernosos, el tejido conjuntivo que los rodea llamado túnica albugínea, aquí tenemos al cuerpo esponjoso y en el interior rodeándose, la uretra, el canal de la uretra. DERECHA: Lo mismo aquí ampliando la imagen, tenemos el epitelio de tipo transicional que es de la uretra, rodeado por el cuerpo esponjoso y mas arriba esta los CC. Es un tejido muy vascularizado, numerosos nervios periféricos, que tambien es un factor pronostico dentro del cáncer del pene, que es la invasión a los nervios: invasión perineural. 
El vertical es el que va haciendo invasión a los distintos niveles anatómicos: como la túnica albugínea, el CS, el CC, incluso o no se hay invasión a la uretra. 
LESIONES PRE – CANCEROSAS/ pre malignas. 
- Espectro de lesiones escamosas (epiteliales) intraepiteliales (SIL) atípicas caracterizadas por anormalidades en la maduración, polaridad (en su localización, hay un desorden) y atipia nuclear (HGSIL vs. LGSIL) Estas lesiones van desdes lesiones de HGSIL (alto grado) y LGSIL (bajo grado).
- Frecuentemente se asocian a un carcinoma epidermoide/escamoso invasivo adyacente. 
Entonces siempre o por lo general, cuando encontramos un tumor a nivel del pene, un tumor ya infiltrante, invasivo, al lado mismo podemos encontrar las lesiones pre-malignas. Ya sea un HGSIL o LGSIL. Obviamente las lesiones de alto grado son las que tienen mayor conexión con lor carcinomas invasivos. 
Entonces aquí vemos el tejido epitelial, un epitelio escamoso, tiene queratina y es tejido de piel, e vemos aquí que en esta porción esta normal (izquierda), tenemos un tejido conjuntivo subyacente y luego empezamos a ver que hay una acantosis (derecha), o sea el epitelio va haciendo como unas prolongaciones como unas lengüetas hacia el interior del tej conj, a eso se llamamos ACANTOSIS, e vemos un espesor/engrosamiento en cuanto al epitelio, se comparamos con el lado izquierdo. En el lado derecho también vemos esos núcleos que son bien hipercromaticos, bien azules, que tienen un halo perinuclear, eso es típico de las lesiones o cambios citopaticos virales que son producido por el VPH, lo mismo que sucede en el cuello uterino también sucede aquí en el epitelio del pene, hay un tropismo de las células escamosas y va infectando a esas células y aquí tenemos ese padrón que se le dice COILOCITICO, células coilociticas son aquellas que tienen un padrón con halo perinuclear y el núcleo bien oscuro y bien arrugado. Se le dice también que se parece a una uva pasa. 
A parte de eso también encontramos mitosis, ustedes saben que las mitosis solamente decimos que pertenecen al estrato basal. E vemos que tanto las células basales como las que están arriba tienen el mismo tamaño, del lado izquierdo en el estrato basal ellas son más grandes, pero van subiendo e van se haciendo mas aplanadas, sin embargo acá del lado derecho las células tienen un tamaño grande y a medida que van subiendo no van cambiando el tamaño, parecen que también están muy desordenados, con presencia de mitosis altas e células coilociticas, eso es una DISPLASIA.
Y la displasia ustedes saben que se clasifican otra vez: displasia leve (solamente abarcan 1/3 del epitelio), las displasias moderadas (abarcan la mitad del epitelio) y la displasia severa (abarca todo el espesor epitelial). La displasia de bajo grado corresponde solamente a la leve, e la displasia de alto grado corresponde a la moderada y severa, que es cuando más de la mitad está abarcando, esa despolarización de las células y falta de maduración. 
 También hay otra lesión, aquí toda vía hay un poco de maduración (estrato basal), vemos que las células basales van ate esta altura (mitad), e después vemos que los núcleos van se separando, porque van madurando y adquieren mayor citoplasma, esa célula por más que sea atípica también está madurando porque tienen mayor .. aquí por eje vemos otra célula del tipo coilociticas, el núcleo arrugadito y el halo perinuclear. Esa sería una displasia moderada. Y estas displasias o estas lesiones intraepiteliales son lesiones que eventualmente pueden progresas hacia un carcinoma invasivo. Entonces antes que sea invasivo, eso se puede tratar, se pude hacer una sección parcial porque todavía no tenemos invasión al tejido conjuntivo (abajo). Se acuerden que son epitelios avasculares, o sea que esas células no tienen para dónde ir, no puede ir por vasos linfáticos ni sanguíneos, porque los epitelios son avasculares. Una vez que se rompe la membrana basal, ahí sí que tenemos un problema, porque el tej conj es vascularizado, entonces esas células tumorales pueden hacer invasión a los vasos y a partir de ahí van recorriendo todo órgano y también puede hacer metástasis a distancia. En el tejido conjuntivo tenemos células inflamatorias, hay infiltrado linfocitario/plasmocitos por debajo de la lesion. 
Tenemos 2 lesiones:
ENFERMEDAD DE BOWEN – y – ERITROPLASIA DE QUEYRAT
GENERALIDADES 
Esas dos entidades son carcinomas in sitio, o sea, son lesiones displasias severas. Todavía no rompió la membrana basal. 
 -Representan un CIS epidermoide. 
- Usualmente en individuos mayores.
- Se asocian a carcinoma invasor en un 5%. 
- 5 – 10% progresan a carcinoma invasor.
GENERALIDADES (y II)
- Las diferencias entre una y otra, es que resultan de variaciones anatómicas en el área: EQ cuando se localiza en el glande EB cuando se localiza en la piel del cuerpo. Entonces, histológicamente ambas son iguales, la EQ solo tiene un poco menos de atipia. 
- Deben ser consideradas una entidad en cuanto al pronóstico y tratamiento. 
Aquí vemos una lesión que predominantemente se localiza a nivel del glande. Vemos una lesión grande de bordes irregulares con áreas de erosión, unas placas blanquecinas más o menos similares a lo que se ve en el cuello uterino, cuando una mujer hace una colposcopia se aplica el ácido acético e se absorbe e esas placas se ven, se ven las manchas blanquecinas alrededor, se parece mucho a las lesiones pre cancerígenas. 
ENFERMEDAD DE BOWEN – ERITROPLASIA DE QUEYRAT
HISTOLOGÍA
- Alteración de todo el espesor del epitelio: ALTO GRADO/CARCINOMA IN SITU. Núcleos hipercromáticos agrandados. Células multinucleadas.
- Disqueratosis. Vacuolización. Acantosis (epitelio va haciendo prolongaciones hacia abajo) y paraqueratosis (cuando en el estrato de la epidermis, en el estrato corneo, todavía se preserva algún e otros núcleos). También se ve en el cuello uterino. 
- Numerosas mitosis típicas y atípicas.
- Inflamación crónica y proliferación vascular en estroma subyacente. Por debajo de la lesión siempre voy encontrar plasmocitos (en la membrana basal/tejido conjuntivo)
Aquí vemos la lesión, una ACANTOSIS, hay una proliferación, hay aumento del espesor del epitelio, hay una desorganización celular, pleomorfismo, mitosis alta (en bajo) en síntesis, todas nuestras células basales y parece también las células que están aquí arriba. No hay mucha maduración, por aquí arriba (bien arriba) tenemos los cambios coilociticos bien evidentes, esas células pueden ser bien nucleadas, por eje tenemos un núcleo con otro núcleo y el halo perinuclear. O sea que son lesiones que tienen vínculo con el HPV. Y miren aquí abajo el infiltrado inflamatorio subyacente (por fuera).PAPULOSIS BOWENOIDE
- Lesión HPV-relacionada (80% de los casos) que aparece en varones jóvenes (menores de 30 años) como múltiples pápulas violáceo-rojizas en la piel del cuerpo. Ocasionalmente en el glande o prepucio. El otro era más lesiones únicas do que múltiples, sin embargo, acá son más lesiones múltiples en la piel del cuerpo. 
- Características similares a la enfermedad de Bowen con menor alteración en la maduración, menos atipia citológica y figuras mitóticas.
- Por lo común involucionan espontáneamente, con o sin secuelas. O sea, pasado un tiempo esas lesiones pueden desaparecer por completo.
Vemos esas lesiones sobrellevadas, múltiples, algunas van confluyendo eso se llama PAPULOSIS, con esas pápulas que van confluyendo, eso está a nivel del excretor. 
Lo mismo a nivel de la microscopia, es también considerado una lesión de alto grado, pero con mayor maduración, menos atipia e menos mitosis. Entonces aquí vemos la paraqueratosis en la última capa (en cima del epitelio), preserva algunos e otros núcleos, también hay una acantosis del epitelio e también hay alguna perdida de la polaridad, hay mitosis e también tiene áreas que está muy marcado las áreas HPV, o sea, las células que están infectadas con el virus del papiloma, porque tienen estés aspectos coilociticos: núcleo bien oscuro, enrugado y halo perinuclear. 
CARCINOMA EPIDERMOIDE
GENERALIDADES (I)
- La mayoría de las neoplasias del pene son carcinomas epidermoides. Porque el epitelio del pene en sí es un epitelio escamoso. 
- Infrecuente en los países del 1º mundo (<1% de los cánceres en el hombre). Lo que ven son lesiones pre cancerígenas. Sin embargo, en el PY hay mayor porcentaje. 
- En países “en vías de desarrollo”: hasta 10% de todos los cánceres. Tiene mucho que ver con la higiene. 
GENERALIDADES (y II)
- Factores ambientales son más importantes que los genéticos en la patogénesis, pero se han descrito casos familiares.
- Factores predisponentes: pobre higiene, fimosis (es cuando el orificio de la uretra se vuelve muy pequeño por causa de la fibrosis, eso no permite una decalotacion normal e eso va acumulando material del esperma, células descamadas, o residuo cuando uno realiza una mala higiene). Otros: historia de verrugas genitales (relacionado al HPV pero de bajo riesgo), dificultad en la decalotación (retracción del prepucio), acumulación de esmegma, falta de circuncisión al nacimiento o circuncisión tardía, tabaquismo, historia de erupción o trauma peneano. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
- Edad media: 58 años. Ocasionalmente en adultos jóvenes (actividad sexual importante), extremadamente raro en niños. Generalmente cuando tiene casos de abuso infantil. 
- Motivo de consulta: tumoración peneana. Úlcera o eritema en 30 – 40% de los casos. Algún cambio en la coloración. 
- Menos frecuentes: dolor (12%), disuria y sangrado (5%). Enfermedad metastásica (12%) 
CLASIFICACIÓN
· SITIO DE ORIGEN
· PATRÓN DE CRECIMIENTO
· SUBTIPOS HISTOLÓGICOS
SITIO DE ORIGEN
· 1. Glande (80%) mayormente vamos a ver esos carcinomas 
· 2. Mucosa prepucial (15%)
· 3. Surco coronal (5%)
· 4. Piel de prepucio y cuerpo: extremadamente raros. 
PATRÓN DE CRECIMIENTO
· 1. Diseminación superficial. Donde el tumor va creciendo en sentido horizontal, no tanto en profundidad.
· 2. Crecimiento vertical. Es lo contrario, crecimiento hacia las estructuras vecinas, en profundidad, invasión. Es el crecimiento que mas se ve. 
· 3. Verruciforme. Padrón en aspecto de un condiloma o de un coliflor (couveflor), tiene ese aspecto como unos nódulos que van saliendo. 
· 4. Multicéntrico: cuando hay muchos focos tumorales.
· 5. Mixto: se pueden ver esos padrones mezclados, por eje el superficial con el vertical, el verruciforme con el multicéntrico. 
1. Diseminación superficial (35%) (es el mas común):
· - Tumor plano de crecimiento horizontal que invade sólo superficialmente las capas anatómicas. Como crece horizontalmente no entra en las capas profundas. 
· - Bien a moderadamente diferenciado. Grado 1 o 2. 
· - Bajo índice de linfonodos (+). (bajo índice de invasión a ganglios linfáticos). No es frecuente encontrar GL comprometidos. 
 Aquí vemos una falectomía parcial (retirada del pene), se le saco la mitad del pene con el prepucio e vemos aquí el glande (punta). Se llama atención en la glande esta lesión blanquecina que se extiende a la piel del prepucio e aquí tenemos el tumor (naranja) que esta con una erosión, el tumor está localizado en el glande, esta erosionado e va creciendo de forma superficial. Estamos viendo la placa blanquecina que en ese lugar también se puede encontrar lesiones precursoras. Tenemos nuestro tumor invasor e este sería un de alto grado. 
2. Crecimiento vertical (20%): 
- Crecimiento en profundidad. 
- Frecuentemente de alto grado (3), pobremente diferenciado. 
- Alto índice de linfonodos (+). Porque van haciendo invasión a profundidad, entonces invade los ganglios. 
Aquí vemos también una falectomía con el prepucio, que es una tumoración exofitica también localizada en el glande, bastante regular con aspecto de verruguitas, e vemos que esa lesión está entrando e incluso hace una sobreelevación por debajo de la piel. E vemos que esa zona esta también ensanchada ya que este tumor está invadiendo. Aquí por eje (abajo) vemos que esa zona esta invadiendo la piel del prepucio, se va entrando en profundidad. 
3. Verruciforme (25%): 
- Neoplasias de aspecto papilar. 
- Bien a moderadamente diferenciado (Grado 1 o 2)
- Bajo índice de linfonodos (+). 
- Incluye variedades histológicas: carcinoma verrucoso, condilomatoso y papilar.
Básicamente aquí ya no hay glande, está tomado completamente por este tumor de aspecto papilar, de aspecto en couve flor, vemos áreas un poco necróticas, ulceradas, aquí tenemos la piel del prepucio (que parece carne) y aquí seria nuestro margen que tendría que pintar bien, para saber se en eso margen hay compromiso tumoral o no, pero generalmente como son lesiones que crecen hacia fuera porque son bien exofiticas, también suele hacer invasión superficial de estructuras o capas anatómicas más próximas. 
Aquí tenemos el tumor seccionado en la mitad, tenemos el cuerpo cavernoso aquí (marronzinho), este sería la uretra (abajo) y alrededor el cuerpo esponjoso, e aquí vemos nuestro tumor (todo por fuera). Tiene un aspecto papilar, hace como unas papilas unas proyecciones e va creciendo más hacia fuera que adentro. Aquí por eje esa es la túnica albugínea (rosa clarinho) e vemos que el tumor está invadiendo esa túnica. Este sería mi margen de pie, está más o menos cerca, este es el tumor e ese es mi margen de pie que tengo que evaluar. Lo mismo del otro lado, pero está más próximo. 
 Aquí vemos otro, ese tiene un aspecto de cove flor, se ve blanco con todas esas elevaciones, también localizado a nivel del glande, bien exofitico. En este caso que es lo que se puede producir: una obstrucción del canal uretral, esto va creciendo e no se sabe dónde está la uretra. Entonces nosotros metemos una aguja larga que nos permita guiar donde está la uretra, y la medida que vamos empurrando un poco más para delante vamos encontrando el canal. As veces está totalmente obstruido ya por el tumor. 
 Aquí tenemos otra falectomia, vemos una lesión que abarca tanto el glande como el surco balanoprepucial, incluso hay extensión a la piel y esas áreas blanquecinas que podrían ser lesiones pre-cancerígenas. Por eso, si es que se ve un cambio de coloración vayan e consulten, ¡no tengan vergüenza!! Este ya es obviamente un carcinoma invasor, vemos los bordes bien irregulares difusos, se van perdiendo, e también tienen esas proyecciones de aspecto papilar. 
4. Multicéntrico (5%): 
- Dos o más neoplasias primarias independientes multicéntricas en varios compartimientos anatómicos. Muchos focos o varios focos de tumor. No es solamente la extensión del tumor que es mayor e va se extendiendo hacia dentro, son dos tumores que no tienen unión entre sí, no tienen continuidad.
5. Mixto (15%): 
- Patrones múltiples de crecimiento, que se van mezclando un con otro.SUBTIPOS HISTOLÓGICOS
· Relacionados al HPV: basaloide, warty y warty basaloide.
· HPV negativo: verrucoso, pseudohiperplasico, cuniculatum.
· HPV raro: carcinoma papilar y sarcomatoide (porque aquí ya no tiene un aspecto epitelial sino que ya se parece a un sarcoma, las células ya son fusocelulares, tiene un núcleo en aspecto de cigarro, no es un sarcoma en sí, OIDE viene que parece, pero no es)
SUBTIPOS HISTOLÓGICOS
1. Tipo clásico o usual (48-65%). Mas frecuente.
2. Basaloide (10%). Relacionado al HPV.
3. Verruciforme (20%).
4. Otros: sarcomatoide, adenoescamoso (mezcla de glandular y escamoso), mixto (tiene varios)
1. Tipo clásico o usual (70%): 
- Casi siempre bien a moderadamente diferenciados. Tumores queratinizantes. 
- Frecuentemente asociado a carcinoma in situ. Adyacente a esa neoplasia invasora vemos el CIS.
Lo mismo que se ve en todos los carcinomas escamosos. Las hislas de células tumorales, con el centro formando queratina: PERLAS DE QUERATINA, son bien a moderadamente diferenciados. Alrededor de las células tumorales se puede ver que hay un infiltrado inflamatorio 
Aquí también es un carcinoma escamoso. Vemos los desmosomas, cada vez mas se van separando las células, se puede ver los puentes de unión celulares DESMOSOMAS. Aquí por eje tenemos una mitosis, hay pleomorfismo nuclear. 
ACÁ;
2. Basaloide (10%): 
- HPV-relacionado. Si o si es HPV positivo. De alto riesgo. 
- Nidos sólidos de células basaloides pobremente diferenciadas. 
- Alto índice de recurrencia y linfonodos (+). Pobre pronóstico.
aquí vemos el epitelio en la superficie, e vemos estos nidos de células tumorales e toditos tiene aspectos basales, BASALOIDES, porque basal? Porque las células basales que ustedes ven aquí no tienen maduración, entonces el núcleo es grande e tiene poco citoplasma. Es como si fuera que esas células de aquí (izquierda no meio), migraran aquí (derecha) e empezaran a proliferar. Por eso se les dice aspecto basaloides, también otra cosa importante es que en la periferia se van disponiendo en forma paralela o empalizada. 
aquí también vemos eso aspecto basaloide, aquí vemos mitosis y más mitosis (izquierda) y son pobremente diferenciados. 
3. Verruciforme (20%):
- CONDILOMATOSO
- VERRUCOSO
- PAPILAR
Condilomatoso: 
-- HPV-relacionado. Presencia conspicua de koilocitosis. Se nota la presencia del halo perinuclear, el nucleo arrugado en forma de uva pasa. 
-- Usualmente de bajo grado (1)
-- Bordes infiltrativos, van metiéndose a nivel del estroma. 
aquí vemos el aspecto koilocitico, con núcleos pericromáticos, arrugados y el halo perinuclear. Se ve eso bien conspicuo, bien notable. 
- Verrucoso: 
-- Neoplasia exofítica bien diferenciada.
-- No atipia koilocítica.
-- Márgenes expansivos, no son infiltrativos. Ushingborders, la neoplasia va empurrando todo lo que tiene alrededor e no va haciendo esa infiltración como raíces de un árbol. Siempre los bordes son bien regulares. 
aquí vemos, son bien diferenciados tiene mucha queratina, aquí vemos las neoplasias, e vemos que los bordes son bien regulares, se va infiltrando es un carcinoma invasor, pero el tipo de infiltración no es haciendo unos nidos sueltos, sino mas bien que todas van juntas, aquí por eje están todas al mismo nivel (izquierda arriba bien no canto), como que van empurrando todo el tejido a medida que van se metiendo en profundidad. 
- Papilar: 
-- Neoplasia exofítica (verruciforme) bien a moderadamente diferenciada. 
-- Márgenes infiltrativos. 
-- El más frecuente. 
aquí tenemos la porción normal (derecha), vemos el epitelio escamoso, aquí ya tenemos papilomatosis, e a partir de aquí vemos todos esos nidos tumorales que van infiltrando en profundidad, e aquí por eje (medio) vemos que hay invasión vascular, aquí vemos nidos de células tumorales que están dentro de un vasito e los bordes son más infiltrativos. Aquí ya tiene un tamaño, aquí tiene otro, va haciendo como unas lenguetas que se van metiendo. Padrón de infiltración. 
FACTORES PRONÓSTICOS: se reportan en el informe. 
Ayudan a predecir metástasis regionales o sistémicas:
1. Tamaño del tumor primario: a mayor tamaño peor pronóstico (excepto en los verruciformes). Porque tiende a crecer hacia a fuera e no tanto infiltra en profundidad, es bien exofitico. 
2. Sitio del tumor primario: Prepucio > Glande > Surco coronario.
3. Patrón de crecimiento: Verruciforme > Diseminación superficial > Crecimiento vertical (PEOR)
4. Subtipo histológico: Verrucoso > Condilomatoso – Papilar (crecen hacia a fuera los 3) >Tipo clásico (grado 1 o 2) > Basaloide – Sarcomatoide (PEOR) 
5. Grado tumoral: GI- bien diferenciados (24% MTS), GII (46% MTS), GIII- pobremente diferenciado (82% MTS).
6. Nivel anatómico: varía de acuerdo al sitio anatómico considerado (escala 0 – 3)
7. Profundidad de infiltración: a mayor infiltración (profundidad) peor pronóstico.
Los parámetros más importantes para predecir linfonodos (+) son el grado tumoral y el nivel anatómico. 
PROGNOSTIC INDEX DE CUBILLA: 
Grado tumoral + Nivel anatómico + Invasión perineural (nervios): eso es para ver el índice de metástasis tanto regional cuanto sistémica. 
NIVEL ANATÓMICO
· Invade Lámina propia: 1
· Invade Cuerpo esponjoso/dartos: 2
· Invade Cuerpo cavernoso/piel de prepucio: 3
Invasión perineural
Ausente: 0
Presente: 1
TABLA DE PUNTOS SUMADOS:
Grado tumoral + Nivel anatómico + Invasión perineural: 
- 2 al 3 (bajo riesgo de MTS).
- 4 (riesgo moderado, MTS 10 – 20%).
- 5 al 7 (riesgo elevado, MTS frecuente, pobre pronóstico).
Metástasis
· Ganglios linfáticos pelvicos e inguinales (cuando hay aumento de los GL inguinales puede hacer biopsia)
· hígado, 
· pulmón, 
· corazón o 
· hueso.