Dengue: Agente, Vetor e Patogênese

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Agente etiológico: gênero Flavivirus, família 
Flaviviridae (mesma do vírus da febre amarela) 
Sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-
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Epidemiologia 
A incidência da dengue acompanha a distribuição 
do seu vetor e, por conseguinte, suas taxas são 
maiores no verão (período quente e úmido). 
Vetor: Aedes aegypti 
A fêmea pões os ovos em coleções de água parada, 
onde se desenvolvem as larvas. 
O Aedes albopictus também é capaz de transmitir a 
dengue, e foi recentemente introduzido nas Américas. 
Atualmente, ele é responsável pela endemia asiática. 
O mosquito adquire o vírus através de um 
indivíduo infectado, na fase de viremia, que 
começa um dia antes do aparecimento da febre e 
vai até o sexto dia da doença. 
Após 8-12 dias surge a capacidade de transmissão. 
Seus hábitos são diurnos (início da manhã) e 
vespertinos (final da tarde). 
Transmissão vertical: gestante para o recém-nato 
(“dengue neonatal”); transmissão por transfusão 
sanguínea (indivíduo na fase de viremia). Não há 
transmissão pessoa a pessoa, por secreções ou 
fômites. 
Nos dias de hoje, a dengue ocorre de forma contínua 
em nosso meio (endemia), com epidemias recorrentes 
se intercalando ao longo dos anos. 
Patogênese 
 
A replicação viral estimula a liberação de citocinas 
pelos macrófagos e linfócitos T. A síndrome febril 
é derivada da liberação dessas substâncias, 
principalmente TNF-alfa e IL-6. 
A resposta imunológica começa a surgir na 
primeira semana. Tanto a imunidade humoral qual 
a celular participam do controle da infecção. 
A partir do 6º dia, o IgM já é identificado, 
atingindo seu pico na primeira semana e persistindo 
por alguns meses. O IgG surge na primeira semana 
e tem seu pico ao final da segunda, mantendo-se 
positivo por vários anos. 
Forma Grave 
Geralmente ocorre em pacientes que já se 
infectaram por algum sorotipo. A chance de dengue 
grave é maior quando a segunda infecção é pelo 
sorotipo 2. 
Em termos de virulência, temos: sorotipo 2, 3, 4 e 1. 
Alguns pacientes podem evoluir para a forma grave já 
na PRIMOINFECÇÃO, como naqueles que possuem 
predisposição genética. 
1) Teoria de Halstead: 
Após anos da primeira infecção, os anticorpos 
desenvolvidos previamente, tem caráter 
“subneutralizante”, denominados anticorpos 
heterólogos. 
O novo sorotipo se liga a esses anticorpos, que não 
conseguem neutraliza-lo e facilitam sua penetração 
nos macrófagos pelo mecanismo de opsonização. 
Opsonização é o processo que consiste em fixar 
epítopes do antígeno, para facilitar sua fagocitose. 
Esses epítopes são fragmentos de antígenos. 
Assim, uma quantidade muito maior de vírus 
penetra os fagócitos, se proliferando em larga 
escala, aumentando a viremia e estimulando a 
“tempestade” de citocinas, além de proteases 
ativadoras do sistema complemento e 
tromboplastina (fator pró-coagulante). 
2) Teoria de Rosen: 
O quadro seria causado exclusivamente por cepas 
mais virulentas. 
3) Teoria da “multicausalidade”: 
Inoculação do vírus pela picada 
Replicação inicial nas células mononucleares dos 
linfonodos locais ou nas células musculres 
esqueléticas 
Penetração nos monócitos → onde sofre a segunda 
onda de replicação
Disseminação pelo organismo (interior dos 
monócitos ou livre no plasma) 
Integra as duas teorias e acrescenta outras 
variáveis: 
• Individuais: menores de 15 anos e lactentes, 
sexo feminino, brancos, presença de 
doenças crônicas, etc; 
• Virais: sorotipos circulantes e virulência 
das cepas; 
• Epidemiológicos: circulação simultânea de 
dois ou mais sorotipos, alta densidade do 
vetor, sequência de infecções, etc. 
Quadro fisiopatológico da dengue grave 
 
A trombocitopenia, também presente na dengue 
grave, é causada pela destruição periférica de 
plaquetas por ação de imunocomplexos e do 
sistema complemento, agravando-se, 
posteriormente, em função do surgimento de CIVD 
(coagulação intravascular disseminada). 
Nos lactentes que herdam anticorpos da mãe pode 
haver o desenvolvimento desse tipo de infecção 
devido à queda progressiva dos anticorpos ao longo 
dos nove meses de vida, passando a ser 
subneutralizantes. 
A Dengue é uma doença de notificação compulsória 
semanal, a menos que se expresse em sua forma 
grave, possuindo então caráter imediato de notificação. 
Quadro Clínico 
De modo geral, a dengue é uma doença 
autolimitada. Contudo, algumas pessoas evoluem 
para sua forma grave. 
Quase sempre essa evolução é precedida de sinais 
de alerta, alterações clinicolaboratoriais que 
derivadas do extravasamento plasmático. 
Outros pacientes também podem desenvolver 
hemorragias graves ou lesões de órgãos 
específicos, sendo igualmente classificados como 
dengue grave. 
1) Fase Febril: 
 Febre alta (39ºC a 40ºC) de início súbito 
que dura de 2-7 dias; 
 Adinamia (fraqueza muscular); 
 Cefaleia; 
 Dor retrorbitária; 
 Mialgia; 
 Artralgia; 
 Queixas gastrointestinais (anorexia, 
náuseas, vômitos e diarreia); 
A diarreia costuma ser branda, com fezes pastosas, 3-
4x ao dia. 
 Exantema maculopapular – pode ser ou 
não pruriginoso, acometendo face, tronco, 
extremidades, mãos e pés. 
Muitos pacientes vão da fase febril diretamente para a 
fase de recuperação. 
2) Fase Crítica: 
Essa fase se instala durante a defervescência (entre 
o 3º e o 7º dia após o início dos sintomas). 
Sinais de alarme na dengue: 
 Dor abdominal intensa e contínua; 
 Vômitos persistentes; 
 Hipotensão ortostática e/ou lipotimia; 
 Hepatomegalia > 2cm abaixo do rebordo 
costal; 
 Sangramento de mucosas; 
 Letargia e/ou irritabilidade; 
 Acúmulo de líquido (ascite, derrame 
pleural e/ou pericárdico). 
Esses sinais precedem o estado de choque 
circulatório, que ocorre quando um grande volume 
de plasma deixa o espaço intravascular, resultando 
em hipovolemia e má perfusão generalizada. 
O intervalo entre o início do extravasamento e o 
estado de choque varia de 24 a 48h. uma vez 
instalado, sem tratamento, leva ao óbito em 12 a 
24h, por falência orgânica múltipla. 
Pacientes com sinais de alarme devem receber 
reposição volêmica e serem mantidos em 
observação para constante reavaliação. 
Liberação maciça de fatores pró-inflamatórios
Aumento súbito e generalizado da permeabilidade 
vascular
Hipovolemia relativa e Hemoconcentração
Choque circulatório falência múltipla de orgãos
 
Como já mencionado, além do choque circulatório, 
a forma grave pode se manifestar de outras formas: 
• Hemorragia digestiva – frequente em 
pacientes com história de doença ulcerosa 
péptica, uso de AAS, AINES ou 
anticoagulantes; 
• Miocardite – se expressa por alterações no 
ritmo cardíaco, alterações da repolarização 
ventricular e disfunção contrátil; 
• Manifestações neurológicas – crises 
convulsivas, meningite linfomonocrítica, 
síndrome de Reye e encefalite. 
3) Fase de Recuperação: 
Pacientes que recebem terapia apropriada durante a 
fase crítica atingem a fase de recuperação dentro de 
poucos dias. 
Diagnóstico 
1) Diagnóstico Diferencial: 
• Gripe (influenza); 
• Arboviroses (zika e Chikungunya); 
• Leptospirose (forma anictérica); 
• Viroses exantemáticas (sarampo, rubéola, 
mononucleose, enteroviroses); 
• Hepatites virais; 
• Infecções bacterianas agudas (pielonefrite, 
pneumonia, colecistite, endocardite). 
A presença de leucocitose significativa, 
especialmente com “desvio à esquerda”, 
praticamente afasta o diagnóstico de dengue, 
sugerindo infecção bacteriana ou leptospirose. 
As formas graves podem ser confundidas com: 
• Sepse bacteriana; 
• Meningococcemia; 
• Malária; 
• Febre amarela; 
• Febre maculosa brasileira; 
• Hantovirose. 
Na Meningococcemia, as petéquias ou equimoses 
aparecem desde o primeiro dia, enquanto na 
dengue só são vistas após o terceiro ou quarto dia. 
Um dado que fala bastante contra o diagnóstico da 
dengue é a icterícia, mais comum na malária, 
leptospirose, hepatite viral,sepse e febre amarela. 
 
 
2) Confirmação Diagnóstica: 
Até o quinto dia 
• Pesquisa de antígenos virais (NS1 no 
sangue); 
Esse antígeno é mais sensível nos primeiros 3 dias e 
pacientes com história prévia de dengue possuem 
sensibilidade diminuída. 
• Isolamento viral (cultura); 
• Teste de amplificação gênica (RT-PCR); 
• Imuno-histoquímica (biópsia ou autópsia). 
A negatividade desses testes não descarta o 
diagnóstico. 
Do sexto dia em diante: 
• Sorologia com pesquisa de IgM antidengue. 
Se for identificado IgG, significa que houve o 
contato prévio com o vírus, não contribuindo para 
o diagnóstico atual. 
3) Classificação de Caso: 
Caso suspeito de dengue 
Pessoa que vive em área com transmissão de 
dengue ou que tenha viajado para um local que 
tenha nos últimos 14 dias, apresentando febre, com 
duração de 2-7 dias, e dois ou mais dos seguintes 
sintomas: 
• Náusea, vômitos; 
• Exantema; 
• Mialgias, artralgias; 
• Cefaleia, dor retrorbitária; 
• Petéquias; 
• Prova do laço positiva; 
• Leucopenia. 
Nas crianças, basta apresentar febre com duração 
de 2-7 dias. 
Prova do laço 
Pode ser feito em qualquer caso suspeito e consiste em 
desenhar um quadrado com 2,5cm de lado no antebraço 
do paciente, deixar o manguito do esfigmomanômetro 
inflado por até 5min (3min para crianças) e observar o 
surgimento de petéquias ou equimoses. 
O surgimento de 20 ou mais petéquias em adultos, e 10 
ou mais petéquias na criança, define a positividade da 
prova do laço. 
Ela pode ser falso negativa em obesos e nos casos de 
choque. 
Caso suspeito de dengue com sinais de alarme 
É todo caso suspeito, que no período da 
defervescência, desenvolve um ou mais sinais de 
alarme. 
Caso suspeito de dengue grave 
É todo caso suspeito de dengue que apresenta: 
• Choque compensado ou descompensado; 
• Sangramento “grave” – melena, hemorragia 
intracraniana, hematêmese, metrorragia 
vultuosa; 
• Lesão grave de órgãos específicos. 
Caso confirmado 
Todo caso suspeito com confirmação laboratorial. 
Em situações de epidemia, somente os primeiros 
casos precisam de confirmação, o restante segue 
apenas critérios clinicoepidemiológicos. 
Todo caso de dengue grave deve ser confirmado por 
exames laboratoriais. Em sua ausência, podem seguir 
critérios clinicoepidemiológicos, desde que haja vínculo 
com outro caso confirmado laboratorialmente. 
Caso descartado 
• Exames laboratoriais negativos – desde que 
feitos no período adequado; 
• Confirmação laboratorial de outra doença; 
• Ausência de exames laboratoriais, mas com 
investigação clínica e epidemiológica 
sugestiva de outra doença. 
Tratamento 
Sintomáticos: hidratação (oral ou intravenosa), 
analgésicos, antitérmicos, antieméticos e 
antipruriginosos. 
Os salicilatos (AAS) e demais AINEs estão 
contraindicados na suspeita de dengue, pelo risco de 
sangramento. 
Profilaxia 
1) Controle Vetorial 
Medidas individuais: erradicação dos criadouros 
peridomiciliares (qualquer coleção de água parada 
ou objeto que possa coletar chuva). 
Programa de Erradicação do Aedes aegypti: uso de 
inseticidas ambientais (UBV). 
2) Vacinação 
Dengvaxia → vacina de vírus vivo recombinante 
atenuado que confere proteção aos 4 sorotipos. O 
vírus utilizado é uma cepa enfraquecida da febre 
amarela. 
A vacina está indicada para pacientes com idade 
entre 9 e 45 anos, e seu esquema posológico 
consiste de três doses subcutâneas, com intervalo 
de seis meses entre cada dose (0, 6 e 12 meses). 
Contraindicações: grávidas, imunodeprimidos e 
fenilcetonúricos. 
A pessoa está imunizada apenas com o esquema 
completo. A eficácia da vacina tem apenas 60%, 
mas evita casos graves em 80-95% dos casos. 
Foi licenciada apenas para uso clínico (ainda não está 
disponível na rede pública 
Grupo A 
1) Definição: 
Caso suspeito de dengue + ausência de sinais de 
alarme + ausência de sangramentos espontâneos ou 
induzidos (prova do laço negativa). 
O paciente também não deve ser portado de 
comorbidades crônicas. 
2) Conduta Diagnóstica: 
Exames específicos são obrigatórios apenas em 
situações não epidêmicas. Hemograma e outros 
exames não são obrigatórios. 
3) Tratamento: 
Hidratação oral (1/3 com solução salina) 
 
Para crianças com idade < 13 anos (1/3 com 
solução salina): 
• Crianças até 10kg = 130ml/kg/dia 
• Crianças de 10-20kg = 100ml/kg/dia 
• Crianças > 20kg = 80ml/kg/dia 
Grupo B 
1) Definição: 
Suspeita de dengue + ausência de sinais de alarme 
+ presença de sangramento espontâneo (ex.: 
petéquias, equimoses) ou induzidos. 
Estão nesse grupo os portadores de comorbidades 
crônicas ou condições clínicas especiais (< 2 anos 
ou > 65) ou risco social. 
2) Conduta Diagnóstica: 
Exames específicos são obrigatórios apenas em 
situações não epidêmicas. Contudo, hemograma é 
obrigatório para avaliar a hemoconcentração. 
3) Tratamento: 
Paciente deve ficar em observação até o resultado 
do hemograma, enquanto isso ele recebe hidratação 
oral, conforme recomendações do grupo A. 
Hematócrito normal → manter a prescrição e 
reavaliar diariamente em ambulatório, por até 48h 
até o desaparecimento da febre. 
Hematócrito alterado → constitui sinal de alarme 
(hemoconcentração). Paciente deve então ser 
internado e conduzido para grupo C. 
Grupo C 
1) Definição: 
Suspeita de dengue + presença de algum sinal de 
alarme. 
Sinais de alarme na dengue: 
Dor abdominal intensa e contínua; 
Vômitos persistentes; 
Hipotensão ortostática e/ou lipotimia; 
Hepatomegalia > 2cm abaixo do rebordo costal; 
Sangramento de mucosas; 
Letargia e/ou irritabilidade; 
Acúmulo de líquido (ascite, derrame pleural e/ou 
pericárdico); 
Aumento progressivo do hematócrito. 
2) Conduta Diagnóstica: 
Exames específicos obrigatórios sempre. Alguns 
exames inespecíficos além do hemograma também 
são obrigatórios. 
Exames Inespecíficos Obrigatórios para GRUPOS C e D 
Hemograma 
Aminotransferases 
Albumina sérica 
RX de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) * 
USG de abdome 
(*avaliar presença de derrame cavitário) 
3) Tratamento: 
Iniciar reposição volêmica intravenosa imediata. O 
paciente deve permanecer internado até 
estabilização (no mínimo por 48h). Após preencher 
critérios de alta, o retorno para avaliação clínica 
segue orientações do grupo B. 
Critérios para alta hospitalar: 
 
Grupo D 
1) Definição: 
Caso suspeito de dengue + presença de sinais de 
choque, sangramento grave ou disfunção grave de 
órgãos. 
 
2) Conduta Diagnóstica: 
Exames específicos obrigatórios SEMPRE. Há 
também alguns exames inespecíficos obrigatórios 
(citados acima). 
3) Tratamento: 
O paciente deve permanecer internado, de 
preferência em leito de terapia intensiva, até 
estabilização clínica.