AULA 12 SAUDE DA MULHER CLIMATÉRIO E MENOPAUSA

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ALTERAÇÕES 
HORMONAIS NO 
PERÍODO REPRODUTIVO 
FEMININO
Profª Lúcia Taveira
UNIP/DF
Epidemiologia
◦ Desde o início da civilização, uma das preocupações da humanidade é com o processo de envelhecimento.
◦ O envelhecimento e a incapacidade funcional associada a ele nunca foram tão estudados como ultimamente, 
apesar de a história demonstrar que as ideias sobre a velhice são tão antigas quanto a origem da humanidade.
◦ Com base em dados recentes do IBGE, as mulheres vivem em média 78,5 anos e os homens, 71,5 anos. Em 
2060 as mulheres continuarão vivendo mais do que os homens, com uma expectativa de vida de 84,4 anos, 
enquanto a masculina será de 78,03 anos.
◦ Levam estes dados a concluir que é considerável o contingente de mulheres climatéricas passíveis de 
assistência à saúde, curativa ou preventiva.
◦ Considerando-se que na prática, costuma-se iniciar o tratamento dos sintomas mais frequentes da falência 
ovariana nos primeiros anos da quinta década, adicione-se por isso mais uma boa parcela à população-alvo 
carente de assistência no climatério.
11/05/2021
Climatério
oO climatério corresponde à transição da mulher do ciclo reprodutivo para o não
reprodutivo, ocorrendo habitualmente entre os 40 e 65 anos. É uma fase biológica
da vida da mulher e um período de mudanças psicossociais, de ordem afetiva,
sexual, familiar, ocupacional, que podem afetar a forma como ela vive o climatério e
responde a estas mudanças em sua vida.
oRedução dos hormônios sexuais femininos circulantes:
“estrogênio e progesterona”
11/05/2021
Menopausa
o Menopausa, marco do período climatérico, é a interrupção permanente da
menstruação e o diagnóstico é feito de forma retroativa, após 12 meses
consecutivos de amenorreia, ocorrendo geralmente entre os 48 e 50 anos de
idade.
oA menopausa pode ocorrer de forma precoce,
antes dos 40 anos, a chamada falência ovariana
precoce
11/05/2021
Fisiopatologia
◦ O ovário, após a menopausa, é menor do que o observado na
menarca.
◦ Seu volume diminui em aproximadamente 30%, sendo esta redução
mais proeminente no córtex devido à intensa diminuição do número
e das dimensões dos folículos.
◦ Pode-se ainda observar fibrose intensa e esclerose arteriolar
obliterante, fenômenos que contribuem para o aspecto irregular do
ovário na pós-menopausa.
11/05/2021
Fisiopatologia
◦ As mudanças no eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano são as responsáveis pela
irregularidade menstrual associada com esse período.
◦ Os ciclos, inicialmente, tendem a encurtar. Paralelamente, observa-se um aumento
progressivo de FSH (o LH ainda permanecendo normal).
◦ Mais tarde, ciclos curtos ocorrem alternados com ciclos longos, a ovulação torna-se
mais rara até desaparecer.
◦ O estrogênio inicialmente se mantém em taxas normais ou até elevadas (pelo aumento
do FSH), evoluindo para um declínio, com consequente déficit de progesterona pela
insuficiência do corpo lúteo.
◦ O pico de LH não se produz com a adaptação necessária e as ovulações tornam-se
escassas
11/05/2021
Manifestações Clínicas
◦ Atualmente vem-se tentando
explicar todas as alterações
encontradas nesta fase através
do déficit hormonal, de
fogachos e fenômenos de
depressão psíquica a fraturas
ósseas e aterogênese.
11/05/2021
Manifestações Clínicas
◦ O fato é que a maioria das alterações orgânicas e psicológicas que incidem no
período climatérico e são relacionáveis com os déficits dos estrogênios, tem
inequívoca etiologia multifatorial; sobre elas os níveis estrogênicos vão exercer
papel coadjuvante de maior ou menor importância, mas de fato estarão implicados
inúmeros outros fatores, como perfil psicológico da mulher, de sua vida sexual e
social anterior, de sua capacidade de superar frustrações e, sobretudo, da forma
como ela e a sociedade a que pertence encaram o climatério e o envelhecimento.
11/05/2021
Irregularidade menstrual
◦ As primeiras manifestações clínicas na perimenopausa são as alterações
menstruais.
◦ Quando o primeiro sinal de falência folicular for uma insuficiência lútea, os ciclos
curtos serão característicos; se, por outro lado, ocorrer irregularidade na produção
de estrogênio, os ciclos longos tomarão propriedade.
◦ Com o evoluir da insuficiência ovariana se constatam ciclos espaniomenorreicos
com fluxo escasso e, finalmente, instala-se a menopausa.
◦ Aproximadamente 90% das mulheres manifestam sangramento uterino irregular
quatro a oito anos antes da menopausa.
11/05/2021
Fogachos
◦ Os fogachos fazem parte da sintomatologia mítica do climatério, sendo o segundo sintoma 
mais frequente na perimenopausa, experimentado por cerca de 75% das mulheres e são 
considerados a marca registrada da perimenopausa.
◦ A sua frequência não segue um padrão, podendo ser diário, semanal ou mensal. 
◦ O período de duração dos fogachos é de 3 a 5 anos. O cessar dos fogachos irá acontecer, na 
maioria das vezes, sem que qualquer tratamento seja feito. 
◦ Entretanto, algumas mulheres irão experimentar estes desconfortos por vários anos após a 
menopausa
11/05/2021
Fogachos
◦ A maioria das mulheres que experimenta os fogachos descreve sensações de
ondas de calor que ocorrem no tórax, pescoço e face, acompanhados de rubor
facial, mãos quentes, suores e às vezes palpitações, cefaleia e náuseas.
◦ Sua duração é variável e ocorre principalmente à noite, atrapalhando o sono e
apresentando um efeito dominó sobre o humor, podendo surgir irritação, insônia e
depressão
◦ São variáveis as teorias, mas não há definição no que concerne à origem dos
fogachos. Parece que o declínio na produção dos estrógenos é um fator necessário
para a fisiopatologia das ondas de calor. E que mecanismos adrenérgicos estão
envolvidos.
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Alterações do sistema nervoso central
◦ O papel da falência ovariana na fisiopatologia dos transtornos psíquicos no
climatério baseia-se em estudos observacionais em pacientes sob TH e
experimentações animais in vitro e in vivo.
◦ A relação entre a deprivação estrogênica e sintomas psíquicos parece não ser
direta.
◦ Diante das ações estrogênicas sobre o SNC, já que o climatério é caracterizado
pela falência ovariana, é sabido que existem alterações, desde depressão com
diminuição da função cognitiva até quadros de demência senil, como a Doença de
Alzheimer.
11/05/2021
Depressão
◦ A origem da depressão psíquica também é de difícil análise e sua relação com os níveis estrogênicos é
bastante controversa.
◦ É sintoma ligado a múltiplas afecções mentais, doenças orgânicas, fatores circunstanciais da vida de
relação, etc., tornando-se arriscado tentar uma análise causal neuroendócrina e/ou bioquímica.
◦ Antes de se pensar em um suposto efeito antidepressivo dos estrógenos é preciso considerar que
algumas mulheres climatéricas (se não a maioria) têm motivos de sobra para experimentar tal sintoma:
as inevitáveis modificações no organismo, como o aumento da prevalência das doenças crônico-
degenerativas, fatores da esfera social e outros; as pacientes necessitam de apoio psicológico para
passar por essa fase de maneira positiva
11/05/2021
Doença de Alzheimer
◦ Na fase de climatério, a frequência de Doença de Alzheimer é de 1,5 a 3 vezes
maior nas mulheres.
◦ O que se sabe é que a queda estrogênica não protegeria os neurônios contra o
estresse oxidativo e neurotoxicidade do peptídeo B-amiloide, implicados na
patogênese da doença de Alzheimer.
◦ Não podemos esquecer que as alterações cognitivas iniciais podem ser
decorrentes da síndrome depressiva em si.
11/05/2021
Alterações tegumentares
◦ Os processos relativos ao envelhecimento da pele se iniciam a partir dos 30 anos de idade e 
persistem pelo resto da vida, promovendo modificações.
◦ Na mulher surgirão, a seguir, os eventos relativos ao climatério que são concomitantes, mas 
não desencadeantes do envelhecimento cutâneo
◦ Citam-se algumas modificações: perda da elasticidade, enrugamento, ressecamento, 
afinamento, alterações de termorregulação, diminuiçãoda pilosidade pubiana e afinamento 
e queda dos cabelos etc. Neste processo, os estrógenos têm um relevante papel.
11/05/2021
Alterações mamárias
◦ No climatério, os tecidos fibrosos interlobulares da mama se atrofiam, porém persistem os sistemas
canaliculares principal e intermediário. Pela involução do epitélio glandular, a mama fica composta
basicamente de grandes ductos, tecido conjuntivo e gordura, tornando-se flácida com consequente
instalação degrau variável de ptose, dependendo de fatores constitucionais.
◦ A discussão acerca das ações da terapia hormonal nas mamas é sem dúvida sobre a sua possível
consequência deletéria
◦ A hipótese do envolvimento dos estrógenos na carcinogênese mamária é sustentada de modo
afirmativo, basicamente por dois fatores: o câncer de mama é 100 vezes mais frequente em mulheres
que em homens e tem importante associação epidemiológica com os eventos da vida reprodutiva da
mulher (nuliparidade, menarca precoce, menopausa tardia etc.).
◦ Alguns autores acreditam que a presença de um meio hormonal adverso (níveis baixos de progesterona)
favorece a conversão de estrona para estradiol e o acúmulo de receptores de estrógenos, o que levaria à
hiperplasia ductal e/ou lobular, com maior risco de mutação e atipia.
11/05/2021
Alterações no aparelho urogenital
◦ Os níveis estrogênicos poderiam estar implicados através da diminuição do trofismo local,
que reduz a eficiência dos aparelhos de suspensão e sustentação, levando a distopias que
frequentemente se acompanham de incontinência urinária.
◦ O estriol parece ser uma molécula suficientemente eficaz para o tratamento da grande
maioria dos sintomas de hipoestrogenismo pós-menopáusico, principalmente a nível
vaginal.
◦ A terapia estrogênica promove o crescimento celular vaginal e a maturação celular, estimula
a recolonização de lactobacilos, aumenta o fluxo sanguíneo vaginal, diminui o pH vaginal da
menacme, melhora a espessura e a elasticidade vaginal, e a resposta sexual.
◦ O tratamento consiste em uma dose diária concentrada, seguida por reduções progressivas
até a mínima dosagem que possa manter a integridade vaginal, necessitando uma terapia
de curta duração.
11/05/2021
São observadas...
◦na vulva:
◦ Embranquecimento dos pelos pubianos, enrugamento dos grandes
lábios por diminuição da gordura subdérmica, apagamento dos
pequenos lábios, entre outras alterações.
◦ O prurido vulvar surge com maior frequência nesta faixa etária.
◦ Lesões como as distrofias vulvares não podem ser negligenciadas.
11/05/2021
São observadas...
◦na vagina:
◦ Importantes modificações ocorrem, como diminuição da espessura da mucosa,
redução do número de pregas, estreitamento, rigidez e palidez da mucosa.
◦ A diminuição da lubrificação vaginal também é importante pois, associada às outras
modificações, pode determinar dificuldades do coito e às vezes sua
impossibilidade, surgindo dispareunia e anorgasmia.
◦ As principais queixas da mulher climatérica no que concerne à vagina são as
disfunções sexuais e as colpites ou colpocervicites, uma vez que o epitélio vaginal
atrófico é mais sensível a inflamações e mais suscetível a infecções.
11/05/2021
São observadas...
◦na uretra:
◦ Redução estrogênica pode ter importância na gênese das alterações
uretrais.
◦ As uretrites são frequentes e a chamada síndrome uretral pode surgir
quando há diminuição do trofismo da uretra em alto grau, pois com o
afinamento, o epitélio fica mais sensível a irritações e à ação de germes
patógenos.
◦ O óstio uretral, mais posterior na mulher climatérica, situando-se mais
próximo ao óstio externo da vagina, favorece a ascensão de germes que
podem facilitar infecções do trato urinário.
11/05/2021
São observadas...
◦ Em relação à incontinência urinária no climatério, é sabido que nestas mulheres a
pressão uretral está diminuída, relacionada à falência estrogênica.
◦ No entanto, outros fatores decorrentes do envelhecimento devem ser considerados
como, por exemplo: diminuição da circulação sanguínea e atrofia do tecido
conjuntivo.
◦ Sintomas que demonstraram a eficácia do estrogênio: urgência miccional,
diminuição do primeiro desejo miccional, diminuição das frequências miccionais
diurna e noturna, incontinência urinária de esforço e aumento da capacidade
vesical.
◦ Além disso, o estrogênio tópico trouxe melhores resultados que o estrogênio
sistêmico
11/05/2021
São observadas...
◦A infecção urinária e a bacteriúria assintomática são mais
frequentes na pós-menopausa, decorrentes principalmente
da diminuição de lactobacilos e aumento do Ph e da
deficiência imunológica local e de maior aderência
bacteriana ao urotélio.
11/05/2021
Alterações ósseas
◦ Estudos histomorfométricos demonstram que a perda óssea na mulher menopáusica parece
se dever ao aumento da reabsorção óssea.
◦ A deficiência estrogênica influi consideravelmente na perda óssea que ocorre durante as
duas primeiras décadas após a menopausa fisiológica.
◦ Outras substâncias como o paratormônio, a vitamina D e a calcitonina também têm
influência no metabolismo ósseo.
◦ O paratormônio atua ao nível do tecido ósseo, estimulando os osteoclastos com
consequente reabsorção óssea; a vitamina D ativa age ao nível das células intersticiais,
promovendo maior reabsorção de cálcio e fósforo, e ao nível do osso tem atuação
sinergicamente ao paratormônio, e a calcitonina é um potente inibidor da reabsorção óssea,
provavelmente inibindo a atividade osteoclástica.
11/05/2021
Osteoporose
◦ A osteoporose é um distúrbio ósseo metabólico que se caracteriza por fragilidade esquelética, baixa
massa óssea e qualidade óssea alterada.
◦ A osteoporose tem inegavelmente uma etiologia multifatorial, mas o papel dos estrógenos tem sido
estudado, mostrando que atuam tanto antagonizando os efeitos do paratormônio que estimula a
reabsorção óssea como também ao nível de receptores estrogênicos nas células do osso.
◦ As principais manifestações são as fraturas que ocorrem mais frequentemente nas vértebras, terço distal
do rádio, fêmur, úmero e pequenos ossos periféricos.
◦ Os principais fatores de risco para osteoporose nas mulheres após a menopausa são idade avançada,
deficiência estrogênica, fatores genéticos, estilo de vida, peso inferior a 57,7kg ou IMC inferior 21kg e
uso de medicamentos como por exemplo os corticosteroides.
11/05/2021
Doença cardiovascular
◦ As mulheres apresentam os mesmos fatores de risco para as doenças
cardiovasculares (DCV) que os homens, ou seja, hipertensão arterial, tabagismo,
diabetes mellitus, obesidade, vida sedentária, hipercolesterolemia, estresse e
antecedentes familiares.
◦ As doenças cardiovasculares ocupam o primeiro lugar como causa de mortalidade
feminina na maioria dos países do mundo, superando as doenças neoplásicas.
11/05/2021
Doença cardiovascular
◦ O grande aumento na expectativa de vida observado nas últimas décadas torna as
mulheres mais vulneráveis às DCV, principalmente no período da pós-menopausa
pela deficiência estrogênica.
◦ Várias evidências mostram que a redução da função ovariana no climatério associa-
se ao aumento do risco de doença coronariana e que isso se deve provavelmente
ao hipoestrogenismo.
◦ A DCV é uma doença crônico- degenerativa cuja incidência aumenta nesta faixa
etária, tanto em homens como em mulheres.
◦ No entanto, tenta-se dar importância distinta aos níveis estrogênicos em relação
aos outros fatores etiológicos
11/05/2021
Obesidade
◦ No climatério há aumento do peso corpóreo por aumento da massa gordurosa, apesar da
diminuição da massa muscular, em no mínimo 12% a cada década de vida.
◦ Existe um aumento de 20% de gordura nas mulheres pós-menopausadas em relação às não
menopausadas.
◦ A distribuição da gordura na mulher no menacme é periférica, chamada de ginecoide ou em
forma de pera, enquanto na mulher na pós-menopausa e no homem ela tem distribuição central
ou abdominal, conhecida por androide ou em forma de maçã, a qual apresenta correlação com o
riscocardiovascular aumentado.
◦ A relação entre cintura/quadril é uma maneira prática de estimar o grau de gordura central
(androide) em relação à gordura ao nível do quadril (ginecoide). Uma relação maior do que 0,85
está associada a aumento do risco cardiovascular.
◦ O índice de massa corpórea (IMC) deverá ser obtido e estar idealmente entre 20 e 25. Se tiver
acima de 27 exige intervenção com dieta e exercícios físicos.
11/05/2021
Implicações psicológicas e sociais
◦ O processo normal de envelhecimento feminino, é a menopausa fator marcante
para a maioria das mulheres.
◦ Esse período costuma ser encarado pela maior parte das mulheres como tranquilo,
mas para algumas é considerado bastante conturbado.
◦ Isso depende do nível de educação (escolaridade), cultura e situação familiar, que
contribuem para a formação do perfil psicológico da mulher.
◦ Outro aspecto importante e que influencia bastante é a sua vida pregressa, suas
realizações, seu êxito no sexo, na maternidade, na profissão.
11/05/2021
Implicações psicológicas e sociais
◦ Aliados ao seu próprio equilíbrio emocional, situam a mulher em melhores ou
piores condições dentro do climatério.
◦ Vale enfatizar que a sintomatologia do climatério é mais intensa nas mulheres com
relacionamento matrimonial difícil, naquelas que a vida limitou- se à criação dos
filhos ou ainda nas que davam grande valor aos atributos sexuais
◦ Mulheres que cultivaram uma união sólida e que além da maternidade e do
casamento, desempenham ainda atividades social e profissional, dificilmente vão
apresentar alterações da esfera psicossocial.
11/05/2021
Alterações da sexualidade
◦ No climatério é importante levar em consideração como a mulher avalia sua imagem: se ela
se sente feia, pouco atraente, realmente sua vida sexual sofrerá as consequências.
◦ No entanto, se permanecer interessada e interessante, é provável que nenhuma repercussão
de monta realmente ocorra.
◦ As mulheres após a menopausa apresentam certa atrofia genital, contribuindo para uma
diminuição da elasticidade e fragilidade da mucosa vaginal, além disso, apresentam
lubrificação vaginal menos intensa e mais demorada.
◦ Os orgasmos, embora mais curtos, têm a mesma intensidade daqueles experimentados
pelas mais jovens.
◦ A disfunção sexual pós-menopáusica, quando existe, pode ser existencial ou de ordem
mecânica, contribuindo para a diminuição da atividade sexual, que nesta fase dependerá
principalmente da adequada estimulação.
11/05/2021
Alterações da sexualidade
◦ Entre as manifestações gerais mencionadas, as vasomotoras e psíquicas são as que mais incomodam e
chamam a atenção das mulheres: inicialmente pouco intensas, aumentam gradativamente até se
tornarem, para certas pacientes, insuportáveis.
◦ Estas alterações são os motivos que fazem as mulheres procurarem o Ginecologista, muitas vezes
apavoradas pela intensidade dos sintomas e outras vezes aterrorizadas pela proximidade da
menopausa.
11/05/2021
Sexualidade
◦ “A atividade sexual deveria terminar entre 45 e 55 anos para o homem e ao chegar 
a menopausa para a mulher”
◦ Aristóteles
◦ “A atividade sexual deveria terminar quando a procriação não fosse mais possível”
◦ Idade Média
◦70% dos idosos saudáveis acima de 70 anos tem atividade 
sexual regular
11/05/2021
Tratamento
◦É neste momento que o Ginecologista deve ter
bastante capacidade técnica e vivência clínica para
orientar e tratar o climatério
11/05/2021
Indicações Terapia Hormonal (TH)
◦ Sintomas vasomotores: a TH causa o alívio dos sintomas vasomotores
e é considerado o tratamento mais eficaz contra os sintomas
vasomotores, incluindo eficácia contra ondas de calor e sudorese
noturna.
◦ Estudos mostram que todos os estrogênios utilizados na TH
(estrogênios conjugados, estradiol oral e transdérmico) são indicados
para melhorar os sintomas vasomotores
11/05/2021
Indicações Terapia Hormonal (TH)
◦ Osteoporose pós-menopáusica: os efeito da TH na massa óssea é
bem conhecido pois se associa a ganho consistente de massa óssea.
◦ Além do ganho de massa óssea também é necessário reduzir as
fraturas.
◦ O estudo WHI demonstrou esta redução, onde após os 5,6 anos de
seguimento médio no braço TH combinada, apenas 8,6% das
mulheres do grupo hormonal contra 11% do grupo placebo
apresentaram fraturas.
11/05/2021
Indicações Terapia Hormonal (TH)
◦ Atrofia vaginal: considera- -se a TH como uma medida eficaz no que se
refere aos sintomas de atrofias vulvovaginais , assim como melhorar o
padrão citológico e o pH vaginais, porém a administração vaginal ainda é a
mais utilizada nesses casos utilizada nesses casos.
◦ De acordo com a Cochrane Library, os estrogênios tópicos vaginais trazem
melhores resultados em comparação com o grupo placebo ou géis não
hormonais.
◦ Além disso, revelam a utilidade para mulheres com urgência miccional,
noctúria, urge-incontinência, incontinência urinária de esforço e micções
urinárias de repetição.
11/05/2021
Contraindicações
◦Existem contraindicações clássicas ao uso da TH, ou
seja, não deve ser utilizada por mulheres que
apresentem quaisquer das seguintes condições:
11/05/2021
Contraindicações
◦ Tromboflebite evidente ou distúrbios tromboembólicos em tratamento.
◦ Doença vascular cerebral ou coronariana, 
◦ Neoplasia estrógeno dependente confirmada ou suspeita, 
◦ Sangramento genital anormal de causa indeterminada, 
◦ Antecedente de tumor genital benigno ou maligno, 
◦ Diabetes melito, 
◦ Anemia falciforme, 
◦ Câncer de mama diagnosticado ou suspeito, ou histórico pessoal de câncer de 
mama, 
11/05/2021
Contraindicações
◦ Adenomas ou carcinomas hepáticos,
◦ Tabagismo,
◦ Obesidade,
◦ Doença valvar cardíaca com complicações trombogênicas,
◦ Arritmias trombogênicas, trombofilias hereditárias ou adquiridas, cirurgia de grande porte
com imobilização prolongada, enxaquecas, hipertensão Há também as seguintes
contraindicações:
◦ Carcinoma de endométrio ou outra neoplasia estrogeno-dependente suspeita ou
diagnosticada,
◦ Gravidez suspeita ou confirmada.
11/05/2021
Recomendações
◦ Devido ao grande aumento de usuárias de TH existe a necessidade de se conhecer
os efeitos sobre o risco de câncer de mama e genital, principalmente.
◦ Até o presente momento, não há estudos controlados randomizados que nos
forneçam dados sobre TH em pacientes com carcinoma de mama previamente
tratadas.
◦ A decisão pela prescrição deve ser feita conjuntamente com o especialista e
necessitará de monitoramento da recorrência da doença, levando-se em conta
riscos e benefícios.
◦ Nestes casos, deve-se optar por TH de baixa dose.
11/05/2021
Recomendações
◦ O antecedente de câncer epitelial de ovário previamente tratado não é uma
contraindicação absoluta à TH, podendo ser utilizada principalmente nos casos de
estádios iniciais em que a probabilidade de cura é grande.
◦ Em mulheres previamente tratadas de câncer cervical do epitélio escamoso, não há
contraindicação à TH com estrogênios isolados.
◦ Nos casos de adenocarcinoma cervical, a TH poderá ser utilizada, no entanto seria
prudente seguir as mesmas orientações em relação ao adenocarcinoma de
endométrio.
11/05/2021