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ISBN 978-85-XXXXX-XX-X 
 
Série 
Manuais do 
 
HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNICAMP 
 
 
Manual de Processos de Trabalho da 
 
SEÇÃO DE EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR 
 
 
COMISSÃO DE CONTROLE DE 
INFECÇÃO HOSPITALAR 
 
 
 
 
 
 
3ª edição 
 
 
 
 
Campinas 
2019 
 
 
 
 
 
 
 
ISBN 978-85-XXXXX-XX-X 
 - 2 - 
FICHA CATALOGRÁFICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ISBN 978-85-XXXXX-XX-X 
 - 3 - 
ÍNDICE 
 
 
 ..................................................................................................................................................................................... 1 
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL................................................................................................... 8 
EH.O1 – OBJETIVOS DA EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR ......................................................................... 8 
EH.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE ......................................... 9 
PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ................................. 10 
MÓDULO I – ORGANIZAÇÃO DA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR .............. 10 
EH-CI.P1 – ORGANIZAÇÃO, ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO 
HOSPITALAR (CCIH) ............................................................................................................................ 10 
REPRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL DA CCIH ............................................................................................................... 10 
MÓDULO II – HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS ................................................................................... 12 
EH-CI.P2 – HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS ................................................................................................. 12 
PACIENTE SEGURO ..................................................................................................................................................... 12 
MECANISMOS DE TRANSMISSÃO DOS MICRORGANISMOS ...................................................................................... 12 
CINCO MOMENTOS DA HIGIENIZAÇÃO DAS MAÕS ................................................................................................... 14 
TÉCNICAS DE HIGIENE DAS MÃOS ............................................................................................................................. 15 
LAVAGEM BÁSICA DAS MÃOS .................................................................................................................................... 15 
FRICÇÃO DAS MÃOS COM ÁLCOOL ............................................................................................................................ 18 
DEGERMAÇÃO DAS MÃOS ANTES DE PROCEDIMENTOS INVASIVOS NÃO CIRÚRGICOS ........................................... 19 
DEGERMAÇÃO DAS MÃOS PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ............................................................................. 19 
LUVAS DE PROCEDIMENTO ........................................................................................................................................ 24 
OBSERVAÇÃO DIRETA DO PROCESSO DE HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS ........................................................................ 24 
INDICADORES ............................................................................................................................................................. 25 
COMPORTAMENTO ................................................................................................................................................... 25 
MEDIDAS QUE FAVORECEM A HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS ........................................................................................ 26 
INFRAESTRUTURA/ INSUMOS .................................................................................................................................... 26 
ORIENTAÇÃO PARA PACIENTES, VISITANTES E ACOMPANHANTES ........................................................................... 29 
CUIDADOS COM AS MÃOS ......................................................................................................................................... 29 
MICROBIOTA DAS MÃOS ........................................................................................................................................... 30 
ROTINAS DE TROCA E MANUTENÇÃO DE DISPENSADORES FECHADOS .................................................................... 34 
FLUXOGRAMA ............................................................................................................................................................ 36 
MÓDULO III – MEDIDAS DE PRECAUÇÕES PARA TRANSMISSÃO INTRA-HOSPITALAR DE 
PATÓGENOS ............................................................................................................................. 39 
EH-CI.P3 – MEDIDAS GERAIS PARA PRECAUÇÕES DE TRANSMISSÃO INTRA-HOSPITALAR DE PATÓGENOS
 ......................................................................................................................................................... 39 
CATEGORIAS DE PRECAUÇÕES ................................................................................................................................... 40 
TABELA 1. RELAÇÃO DAS INFECÇÕES, CONDIÇÕES E MICRORGANISMOS QUE EXIGEM A APLICAÇÃO DE 
PRECAUÇÕES DE ISOLAMENTO (SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO CONFIRMADO) (atualizado) ..................................... 42 
EH-CI.P4- PRECAUÇÕES PADRÃO ........................................................................................................ 49 
HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS ......................................................................................................................................... 49 
MANUSEIO DE MATERIAIS, APARELHOS, E ROUPAS UTILIZADOS NA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE ........................... 49 
PREVENÇÃO DE ACIDENTES COM PÉRFURO-CORTANTES ......................................................................................... 49 
LIMPEZA DO AMBIENTE ............................................................................................................................................. 50 
MANUSEIO ADEQUADO DE RESÍDUOS ...................................................................................................................... 50 
HIGIENE/ETIQUETA RELACIONADA À TOSSE E ESPIRROS .......................................................................................... 50 
PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS PARA PREVENÇÃO DA DISSEMINAÇÃO DE MICRORGANISMOS DURANTE O 
PROCEDIMENTO DO BANHO ..................................................................................................................................... 50 
 
ISBN 978-85-XXXXX-XX-X 
 - 4 - 
EH-CI.P5 INDICAÇÃO E FORMA DE UTILIZAÇÃO DAS BARREIRAS DE PROTEÇÃO E EQUIPAMENTOS DE 
PROTEÇÃO INDIVIDUAL ..................................................................................................................... 53 
AVENTAL MANGA LONGA .......................................................................................................................................... 53 
ÓCULOS DE PROTEÇÃO OU PROTETOR FACIAL ......................................................................................................... 54 
LUVAS......................................................................................................................................................................... 55 
MÁSCARA CIRÚRGICA ................................................................................................................................................ 56 
PROTEÇÃO PARA OS PÉS – Botas, propés impermeáveis ou perneiras impermeáveis ............................................. 57 
MÁSCARAS N95 ou PFF2 ............................................................................................................................................ 58 
EH-CI.P6 – PRECAUÇÕES ESPECIAIS..................................................................................................... 61 
PRECAUÇÕES DE CONTATO ................................................................................................................ 61 
CRITÉRIOS DE DEFINIÇÃO DE MULTIRRESISTÊNCIA ................................................................................................... 67 
PRECAUÇÕES DE GOTÍCULAS .............................................................................................................. 69 
PRECAUÇÕES PARA INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS (Influenza) ................................................................ 71 
MEDIDAS DE PRECAUÇÕES ........................................................................................................................................ 72 
Orientações Pediatria e UTI Pediátrica ...................................................................................................................... 73 
PRECAUÇÕES DE AEROSSÓIS .............................................................................................................. 76 
EH-CI.P7– TUBERCULOSE – PRECAUÇÕES COLETA DE AMOSTRAS DE ESCARROS CLASSIFICAÇÃO DO 
RISCO DE TRANSMISSÃO DE (TSN ADAPTADO) ................................................................................... 86 
Rotina diagnóstica e de prevenção de transmissão de tuberculose pulmonar ......................................................... 86 
EH-CI.P8 – QUARTOS DE PRESSAO NEGATIVA ..................................................................................... 88 
QUARTOS EQUIPADOS COM PRESSÃO NEGATIVA E FILTROS DE ALTA EFICIÊNCIA PARA PARTÍCULAS AÉREAS- HEPA 
(atualizado) ................................................................................................................................................................ 88 
DESCRIÇÃO DO SISTEMA............................................................................................................................................ 88 
OBSERVAÇÕES ESSENCIAIS PARA O BOM FUNCIONAMENTO DO SISTEMA .............................................................. 89 
MANUTENÇÃO ........................................................................................................................................................... 89 
ORIENTAÇÕES PARA ACIONAR O SISTEMA ................................................................................................................ 90 
EH-CI.P9 – RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS PARA CENTRO CIRÚRGICO NA APLICAÇÃO DAS PRECAUÇÕES 
ESPECIAIS .......................................................................................................................................... 91 
PRECAUÇÕES DE CONTATO MÁXIMAS ...................................................................................................................... 91 
PRECAUÇÕES DE GOTÍCULAS ..................................................................................................................................... 94 
PRECAUÇÕES PARA AEROSSÓIS (CASO CONFIRMADO OU SUSPEITO) ...................................................................... 95 
EH-CI.P10 – PRECAUÇÕES PARA DOENÇAS PRIÔNICAS ........................................................................ 97 
DEFINIÇÃO DE CASOS ................................................................................................................................................ 98 
PRECAUÇÕES PARA PRÍONS .....................................................................................................................................101 
MÓDULO IV - MEDIDAS DE PREVENÇÃO SEGUNDO O TIPO DE INFECÇÃO RELACIONADA À 
ASSISTÊNCIA A SAÚDE ............................................................................................................ 108 
EH-CI.P11 – PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À TERAPIA RESPIRATÓRIA .............................. 108 
MEDIDAS PREVENTIVAS ...........................................................................................................................................110 
CUIDADOS COM EQUIPAMENTOS DE ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA ........................................................................111 
NORMATIZAÇÃO DE USO E PROCESSAMENTO DE ARTIGOS PARA ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA EM UNIDADES 
ASSISTENCIAIS ..........................................................................................................................................................112 
MATERIAIS DE ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA ESPECÍFICOS DA FISIOTERAPIA ..........................................................131 
MATERIAIS DE ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA ESPECÍFICOS DA ANESTESIA ...............................................................135 
PROCESSO DE LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE CABOS, LÂMINAS E LÂMPADAS DE LARINGOSCÓPIOS. .....................138 
EH-CI.P12 – PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO RELACIONADO A CATETER VESICAL ....... 143 
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO ....................................................................................................................143 
FISIOPATOGÊNESE ...................................................................................................................................................144 
MEDIDAS PARA PREVENÇÃO DE ITU RELACIONADAS AO CATETER VESICAL DE DEMORA (PERMANENTE) ...........146 
OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS EM UROLOGIA ...........................................................................................151 
PACIENTE SEGURO E O CONTROLE DA ITU ..............................................................................................................152 
TEMPO DE TROCA E PROCESSAMENTO DE DISPOSITIVOS PARA O SISTEMA GENITOURINÁRIO ............................154 
 
ISBN 978-85-XXXXX-XX-X 
 - 5 - 
EH-CI.P13 – PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO ............................................................. 157 
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO .................................................................................................................................157 
MEDIDAS DE PREVENÇÃO DA INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO NO PERI-OPERATÓRIO..........................................158 
RECOMENDAÇÕES GERAIS.......................................................................................................................................160 
SALA OPERATÓRIA ...................................................................................................................................................160 
UNIFORME PRIVATIVO E PROPÉ ..............................................................................................................................162 
GORRO, MÁSCARA CIRURGICA E ÓCULOS DE PROTEÇÃO .......................................................................................163 
LUVAS CIRÚRGICAS ..................................................................................................................................................163 
AVENTAL CIRÚRGICO ...............................................................................................................................................164 
CAMPOS CIRÚRGICOS ..............................................................................................................................................164 
INSTRUMENTAIS ......................................................................................................................................................164 
MATERIAIS E EQUIPAMENTOS .................................................................................................................................165 
INDICADORES DE PROCESSO ...................................................................................................................................165 
EH-CI.P14 – PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA RELACIONADA AO USO DE 
CATETERES VASCULARES ..................................................................................................................171 
MEDIDAS EDUCATIVAS ............................................................................................................................................177 
MEDIDAS PREVENTIVAS NA INSERÇÃO DO CATETER VENOSO CENTRAL ................................................................178 
MEDIDAS PREVENTIVAS NA MANUTENÇÃO DO CATETER VENOSO CENTRAL ........................................................180 
EH-CI.P15 – PREVENÇÃO DE INFECÇÃO EM TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS SÓLIDOS ............................... 195 
FATORES DE RISCO E SEQUÊNCIA TEMPORAL DAS COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS .................................................195 
EH-CI.P16 – PREVENÇÃO DA INFECÇÃO EM PACIENTES ONCO-HEMATOLÓGICOS ............................... 198 
MEDIDAS PREVENTIVAS RELACIONADAS AO PACIENTE ..........................................................................................198 
MEDIDAS PREVENTIVAS RELACIONADAS AO AMBIENTE .........................................................................................201 
MEDIDAS PREVENTIVAS RELACIONADAS À EQUIPE ASSISTENCIAL .........................................................................203 
EH-CI.P17 - PREVENÇÃO DE INFECÇÃO RELACIONADA À TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA .................... 206 
PRINCÍPIOS PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO EM TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA .................................................206 
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS INFECÇÕES RELACIONADAS AOS PROCESSOS DIALÍTICOS RENAL CRÔNICO ...207 
REPROCESSAMENTO, LIMPEZA, DESINFECÇÃO E MANUSEIO DOS SISTEMAS DE TERAPIA RENAL SUBISTITUTIVA 207 
TIPOS DE ACESSOS VASCULARES PARA TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA .................................................................207 
EH-CI.P18 – PREVENÇÃO DE INFECÇÃO EM PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPIOS .................................... 210 
TIPOS DE ENDOSCÓPIOS ..........................................................................................................................................210 
PROCESSAMENTO DOS ENDOSCÓPIOS....................................................................................................................212 
PROCESSAMENTO DE OUTROS EQUIPAMENTOS ÓPTICOS .....................................................................................216 
Sonda para ecotransesofágico .................................................................................................................................216 
Fibra ótica ................................................................................................................................................................217 
MÓDULO V – NORMAS E PADRONIZAÇÕES DA CCIH ............................................................... 219 
EH-CI.P19 – PADRONIZAÇÃO DE USO DE ANTIMICROBIANOS ............................................................ 219 
EH-CI.P20 – ANTIBIOTICOTERAPIA INTRATECAL ................................................................................ 225 
EH-CI.P21 – BIOCIDAS: CRITÉRIOS PARA PADRONIZAÇÃO E UTILIZAÇÃO DE ANTISSÉPTICOS E 
DESINFETANTES ............................................................................................................................... 226 
I – ANTISSÉPTICOS EM USO NO HC ..........................................................................................................................227 
PRODUTOS AUTORIZADOS PARA USO COMO ANTISSEPTICOS ...............................................................................227 
ANTISSEPTICOS PADRONIZADOS NO HC UNICAMP .................................................................................................228 
II - DESINFETANTES EM USO NO HC ........................................................................................................................232 
DESINFECÇÃO DE ALTO NÍVEL .................................................................................................................................233 
Ácido Peracético ......................................................................................................................................................236 
DESINFECÇÃO DE NÍVEL MÉDIO E BAIXO .................................................................................................................238 
Compostos Clorados ................................................................................................................................................238 
Álcool 70% ...............................................................................................................................................................239 
Solução de biguanida e quaternário de amônia ......................................................................................................240 
Solução de quaternário de amônia ..........................................................................................................................242 
EH-CI.P22 – NORMATIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS INVASIVOS ......................................................... 244 
 
ISBN 978-85-XXXXX-XX-X 
 - 6 - 
FUNDAMENTAÇÃO ..................................................................................................................................................244 
TABELA DOS REQUISITOS PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS INVASIVOS (listados em ordem alfabética) .245 
MÓDULO VI – DIRETRIZES GERAIS........................................................................................... 247 
EH-CI.P23 - PROCESSAMENTO DE PRODUTOS PARA SAÚDE ............................................................... 247 
ETAPAS NO PROCESSAMENTO DE PPS ....................................................................................................................248 
PADRONIZAÇÃO DOS PROCESSOS DE LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE MATERIAIS NO HC .........................................252 
RECOMENDAÇÕES PARA PROCESSAMENTO DE MATERIAIS NAS SALAS DE UTILIDADES DAS UNIDADES 
ASSISTENCIAIS ..........................................................................................................................................................254 
LIMPEZA E DESINFECÇÃO DA CADEIRA DE BANHO .................................................................................................260 
Princípios para desinfecção da cadeira de banho pela equipe de Enfermagem .....................................................260 
LIMPEZA E DESINFECÇÃO DOS EQUIPAMENTOS DE ULTRASSOM ...........................................................................261 
EH-CI.P24 - DIRETRIZES PARA LIMPEZA DE SUPERFÍCIES DO AMBIENTE HOSPITALAR ......................... 263 
PRINCÍPOS GERAIS NA HIGIENIZAÇÂO DO AMBIENTES HOSPITALAR ......................................................................269 
TIPOS DE LIMPEZA E DESINFECÇÃO .................................................................................................. 269 
EH-CI.25 - PREVENÇÃO DE INFECÇÃO RELACIONADA A OBRAS EM UNIDADES DE SAÚDE ................... 278 
CLASSIFICAÇÃO DAS INTERVENÇÕES E RISCOS ........................................................................................................278 
DESCRIÇÃO DAS PRECAUÇÕES PARA CONTROLE DE INFECÇÃO DE ACORDO COM A CLASSE.................................280 
MÓDULO VII – CRITÉRIOS DE VIGILÂNCIA E DIAGNÓSTICO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À 
SAÚDE.................................................................................................................................... 287 
EH-CI.P26 - VIGILÂNCIA DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE ............................... 287 
VIGILÂNCIA DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA A SAÚDE (IRAS) ..........................................................287 
DIRETRIZES DA VIGILÂNCIA SEGUNDO O COMPONENTE ........................................................................................288 
UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA ..........................................................................................................................288 
UNIDADES DE INTERNAÇÃO– ENFERMARIAS .........................................................................................................289 
VIGILÂNCIA PÓS-CIRÚRGICA ....................................................................................................................................289 
INFECÇÃO EM PACIENTES NEUTROPÊNICOS ...........................................................................................................289 
VIGILÂNCIA DE INFECÇÃO EM PACIENTES COM TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA ....................................................291 
VIGILÂNCIA DE PROCESSOS .....................................................................................................................................297 
ESTRUTURA ..............................................................................................................................................................299 
EH-CI.P27 - SISTEMA DE CONTROLE DE INFECÇÕES HOSPITALARES INFORMATIZADO ........................ 300 
 .................................................................................................................................................................................307 
EH-CI.P28 - DIAGNÓSTICO DAS PRINCIPAIS INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE ....... 343 
PNEUMONIAS ASSOCIADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE .............................................................................................343 
OUTRAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS .......................................................................................................................346 
INFECÇÕES RELACIONADAS A CATETERES VENOSOS CENTRAIS ..............................................................................348 
INFECÇÕES EM NEUTROPÊNICOS ............................................................................................................................351 
INFECÇÕES DE TRATO URINÁRIO (ITU) ....................................................................................................................351 
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO ...............................................................................................................................352 
EH-CI.P29 - DIRETRIZES PARA COLETA DE AMOSTRAS PARA EXAMES MICROBIOLÓGICOS .................. 359 
ANEXOS ................................................................................................................................. 364 
EH-CI.A1 - NORMAS, PORTARIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS QUE EMBASAM O FUNCIONAMENTO 
DA ÁREA .......................................................................................................................................... 364 
EH-CI.A2 – DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ÁREA .............................................................................. 367 
EH-CI.A3 – TABELA DE TEMPORALIDADE DOS DOCUMENTOS ............................................................ 368 
EH-CI.A4 – CARTILHAS E FOLDERS EDUCATIVOS PRODUZIDOS NA ÁREA ............................................ 369 
 
 
ISBN 978-85-XXXXX-XX-X 
 - 7 - 
MANUAIS DE PROCESSOS DE TRABALHO E TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DE OUTRAS ÁREAS 
 Ambulatórios e Procedimentos Especializados – dampe.pdf 
 Assessoria de Materiais – assessoria_materiais.pdf 
 Cateterismo Cardíaco – cat.pdf 
 Central de Materiais e Esterilização – cme.pdf 
 Centro Cirúrgico – centro_cirurgico.pdf 
 DSG - Hotelaria – hotelaria.pdf 
 Emergência Referenciada – emergencia.pdf 
 Enfermagem - Processos - enfermagem_processos.pdf 
 Enfermagem - Técnicas - enfermagem_tecnicas.pdf 
 Enfermarias – enfermarias.pdf 
 Engenharia e Manutenção – engenharia.pdf 
 Farmácia – farmacia.pdf 
 Fisioterapia e Terapia Ocupacional – fisio_to.pdf 
 Gerenciamento de Resíduos – residuos.pdf 
 Grupo para Recomendação sobre Reuso de Artigos de Uso Único (Gr) – grupo_reuso.pdf 
 Hospital Dia – hospital_dia.pdf 
 Imaginologia – imagem.pdf 
 Nefrologia – Processos – nefrologia_processos.pdf 
 Nefrologia – Técnicas - nefrologia_tecnicas.pdf 
 Nutrição e Dietética – nutricao.pdf 
 Órteses e Próteses – uop.pdf 
 Patologia Clínica – patologia_clinica.pdf 
 Radioterapia – radioterapia.pdf 
 Unidade de Terapia Intensiva – uti.pdf 
 Unidade Respiratória e Central de Equipamentos – urce.pdf 
 
 
 
 
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/dampe.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/assessoria_materiais.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/cat.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/cme.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/centro_cirurgico.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/hotelaria.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/emergencia.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermagem_processos.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermagem_tecnicas.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermarias.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/engenharia.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/farmacia.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/fisio_to.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/residuos.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/grupo_reuso.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/hospital_dia.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/imagem.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/nefrologia_processos.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/nefrologia_tecnicas.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/nutricao.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/uop.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/patologia_clinica.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/radioterapia.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/uti.pdf
http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/urce.pdf
 
Manual de Processos de Trabalho 
EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR 
Revisão 
N
o
: 003 
 
Data: 
21/01/2019 
 
Implantação 
27/07/2009 
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL EH.O1 
 
Grupo responsável pela elaboração: 
Profa. Dra. Maria Luiza Moretti, Prof. Dr. Plínio Trabasso, Dr. Luis Gustavo Oliveira Cardoso 
Responsável pela área Data: 21/01/2019 CCIH Data: 21/01/2019 SST Data: 21/01/2019 
Nome: Profa. Dra. Maria Luiza Moretti 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: NÃO SE APLICA 
 
Assinatura 
Nome: NÃO SE APLICA 
 
Assinatura 
ISBN 978-85-XXXXX-XX-X 
- 8 - 
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL 
 
 
EH.O1 – OBJETIVOS DA EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR 
 
A Seção de Epidemiologia Hospitalar foi constituída com o objetivo de agregar as áreas 
em comum, que envolvem os programas de: prevenção e controle de infecções 
relacionadas à assistência a saúde, infecções de origem comunitária de notificação 
compulsória e gerenciamento de riscos. 
 
Seção conta com profissionais médicos, enfermeiros e técnicos administrativos que se 
dividem em quatro áreas: 
 Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH; 
 Núcleo de Vigilância Epidemiológica - NVE; 
 Centro de Referência em Imunobiológicos Especiais – CRIE. 
 
 Estrutura organizacional da seção: 
 Coordenação Geral; 
 Coordenação CCIH; 
 Coordenação do NVE/CRIE. 
 
 
 
 
 
 
 
Manual de Processos de Trabalho 
EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR 
 
Implantação 
27/07/2009 
Revisão 
N
o
: 003 
 
Data: 
21/01/2019 
 
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL EH.O2 
 
Grupo responsável pela elaboração: 
Profa. Dra. Maria Luiza Moretti, Prof. Dr. Plínio Trabasso, Dr. Luis Gustavo Oliveira Cardoso 
Responsável pela área Data: 21/01/2019 CCIH Data: 21/01/2019 SST Data: 21/01/2019 
Nome: Profa. Dra. Maria Luiza Moretti 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: NÃO SE APLICA 
 
Assinatura 
Nome: NÃO SE APLICA 
 
Assinatura 
ISBN 978-85-XXXXX-XX-X 
- 9 - 
EH.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE 
-Ministério da Saúde
-Secretária de 
Saúde do Estado de 
São Paulo
-Secretária de 
Saúde do município 
de Campinas
Prevenção e Controle de 
Infecções de origem 
comunitária de notificação 
compulsória
NVE
CRIE
Prevenção e Controle de 
Infecções relacionadasà 
saúde
CCIH
Áreas 
Assistenciais:
- DAMPE
- Enfermarias
- UTI
- UER
- Centro Cirúrgico
- CIN
Áreas de Apoio 
Hospitalar:
- DSG
-DINF
-Farmácia
-DEM
-DND
-CME
-Suprimentos
Áreas de Apoio 
Diagnóstico 
- Imagenologia
- DPC
- LAP
DENF - HC
Especialidades 
Médicas
Superintendência 
e Diretoria Clínica
FCM 
 DENF - FCM
Entidades de 
fomento de 
pesquisas 
nacionais e 
internacionais
Sociedades 
científicas 
médicas, de 
enfermagem e 
multidisciplinares 
da área de 
epidemiologia 
hospitalar
Faculdade de 
Farmácia - 
Unicamp
SESMT
SSO/SST
CECOM
CAISM
Hemocentro
Gastrocentro
VIGILÂNCIA, 
ASSISTÊNCIA, 
ENSINO E PESQUISA 
Áreas 
Assistênciais:
- DAMPE
- Enfermarias
- UTI
- UER
- Centro Cirúrgico
- CIN
Áreas de Apoio 
Hospitalar:
- DSG
-Farmácia
-DEM
-DND
-CME
-Suprimentos
Áreas de Apoio 
Diagnostico 
- Imagenologia
- DPC
- LAP
DENF - HC
Especialidades 
Médicas
Superintendência 
e Diretoria Clínica
FCM 
 DENF - FCM
Paciente
Familiares/
Acompanhante
-Ministério da Saúde
-Secretária de Saúde 
do Estado de São 
Paulo
-Secretária de Saúde 
do município de 
Campinas
CAISM
Hemocentro
Gastrocentro
Outros Serviços 
de Saúde
Outras Instituições 
de Ensino
Entidades de 
fomento de 
pesquisa de 
pesquisas 
nacionais e 
internacionais
Sociedades 
científicas 
médicas, de 
enfermagem e 
multidisciplinares 
da área de 
epidemiologia 
hospitalar
Diretrizes, Orientação, Vacinas e Recurso
Diretrizes, Demanda e Informações
Demandas e Informações
Diretrizes e Recursos
Informações e Demandas
Demandas e Informações
Demandas e Informações
Informações
Diretrizes e Orientações
Recursos para pesquisa
Demandas, Informações e Assistência
Demanda, Informações e Serviços
Demanda e Informações
Assistência e Orientação
Assistência e Orientação
Informações
Assistência, Diretrizes e informações
Informaçôes
Informações e atividades de ensino
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Assistência
Ensino, Pesquisa, 
Informações e Assistência
Informações
Treinamento, Diretrizes 
e Assistência
FORNECEDORES EXTERNOS FORNECEDORES INTERNOS
PROCESSOS
CLIENTES INTERNOS CLIENTES EXTERNOS
 
 
Manual de Processos de Trabalho 
EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR 
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR 
Revisão 
N
o
: 004 
 
Data: 
21/01/2019 
 
Implantação 
10/08/2010 
PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA EH-CI.P1 
 
Grupo responsável pela elaboração: 
Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur, Renata Fagnani, Tiago Cristiano de Lima, Eliane Molina Psaltikidis, Mirtes 
L. Leichsenring, Sonia Regina P. E. Dantas 
Responsável pela área Data: 21/01/2019 CCIH Data: 21/01/2019 SST Data: 21/01/2019 
Nome: Profa. Dra. Maria Luiza Moretti 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Dr. Luis Gustavo Oliveira Cardoso 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Jacques Gama 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
ISBN 978-85-XXXXX-XX-X 
- 10 - 
PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA 
ÁREA 
 
MÓDULO I – ORGANIZAÇÃO DA COMISSÃO DE CONTROLE DE 
INFECÇÃO HOSPITALAR 
 
EH-CI.P1 – ORGANIZAÇÃO, ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DA 
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR (CCIH) 
 
 FUNDAMENTAÇÃO LEGAL 
A implantação de Serviço e Comissão de Controle de Infecção Hospitalar é uma exigência 
para todos os serviços de saúde, norteada pela Portaria MS nº 2616 de 1998. 
 
ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO 
A CCIH está inserida na Seção de Epidemiologia Hospitalar, que está ligada diretamente 
a Superintendência do HC. 
A equipe é composta por: 
 3 enfermeiros de dedicação exclusiva à área; 
 3 médicos infectologistas de dedicação exclusiva; 
 2 técnicos administrativos da SEH lotadas na CCIH. 
As áreas de atuação, funções e responsabilidades dos profissionais estão descritas nos 
processos de trabalho. Cada profissional da CCIH é responsável por áreas específicas, 
com objetivo de superespecialização e maior inserção na unidade alvo. 
 
REPRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL DA CCIH 
 
PARTICIPAÇÃO DA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR 
A participação da CCIH nas diferentes comissões e comitês se justifica devido a: 
 Visão sistêmica da assistência multidisciplinar prestada aos pacientes no HC; 
 Relevância das infecções hospitalares como um dos principais eventos adversos 
relacionados à assistência à saúde; 
 Impacto dos projetos estruturais, assistenciais e administrativos na prevenção e 
controle das infecções hospitalares; 
 Caráter normativo e educativo de processos assistenciais e de uso racional de 
medicamentos, insumos e tecnologias; 
 Interface com as áreas de apoio, assistência, ensino e pesquisa. 
 
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EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR 
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR 
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: 004 
 
Data: 
21/01/2019 
 
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10/08/2010 
PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA EH-CI.P1 
 
Grupo responsável pela elaboração: 
Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur, Renata Fagnani, Tiago Cristiano de Lima, Eliane Molina Psaltikidis, Mirtes 
L. Leichsenring, Sonia Regina P. E. Dantas 
Responsável pela área Data: 21/01/2019 CCIH Data: 21/01/2019 SST Data: 21/01/2019 
Nome: Profa. Dra. Maria Luiza Moretti 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Dr. Luis Gustavo Oliveira Cardoso 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Jacques Gama 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
ISBN 978-85-XXXXX-XX-X 
- 11 - 
 
COMISSÕES PERMANENTES 
 Comissão de Farmácia e Terapêutica; 
 Grupo de Reuso; 
 Equipe Multiprofissional de Prevenção e Tratamento de Feridas e Estomas; 
 Grupo de Gerenciamento de Resíduos Sólidos. 
 
COLEGIADOS GESTORES DE UNIDADES 
 Farmácia; 
 Unidade de Terapia Intensiva de Adultos. 
 
OUTRAS PARTICIPAÇÕES 
 Grupo de erradicação da transmissão hospitalar do VRE; 
 Revisão técnica para o projeto de manualização do HC; 
 Equipe multiprofissional de prevenção e tratamento de feridas e estomas; 
 Grupo interdisciplinar de prevenção de infecções de cateteres da Unidade de 
Terapia Intensiva Pediátrica; 
 Grupo interdisciplinar de prevenção e tratamento de infecções da Unidade de 
Terapia Intensiva de Adultos; 
 Grupo de preparo e enfrentamento da pandemia de influenza; 
 Grupo de contadores de estórias - treinamento de novos voluntários para 
prevenção de IH; 
 Programa de integração de recém admitidos. 
 
PARTICIPAÇÕES EXTERNAS 
 Comissão Municipal de Controle de Infecção Hospitalar; 
 Comitê Estadual de Controle de Infecção Hospitalar- Centro de Vigilância 
Epidemiológica - SP; 
 Comitê Central de Controle de Infecção Hospitalar da Secretaria de Saúde do 
Estado; 
 Rede Nacional de Enfermagem em Segurança do Paciente – Polo Campinas; 
 Rede nacional de Monitorização de Resistência Microbiana – ANVISA; 
 International Nosocomial Infection Control Consortium; 
 Cooperação técnica na elaboração de normas oficiais (municipais, estaduais e 
nacionais) referentes à prevenção e controle de infecções em serviços de saúde. 
 
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO 
Não se aplica 
ÁREAS ENVOLVIDAS 
Superintendência, áreas coparticipantes nas comissões e comitês. 
 
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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA EH-CI.P2 
 
Grupo responsável pela elaboração: 
Renata Fagnani, Tiago Cristiano de Lima, Eliane Molina Psaltikidis, Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur, Mirtes 
L. Leichsenring,Sonia Regina P. E. Dantas 
Responsável pela área Data: 21/01/2019 CCIH Data: 21/01/2019 SST Data: 21/01/2019 
Nome: Profa. Dra. Maria Luiza Moretti 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Dr. Luis Gustavo Oliveira Cardoso 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Jacques Gama 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
ISBN 978-85-XXXXX-XX-X 
- 12 - 
MÓDULO II – HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS 
 
EH-CI.P2 – HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS 
 
PACIENTE SEGURO 
 
As mãos constituem a principal via de transmissão de microrganismos durante o cuidado 
prestado aos pacientes. Campanhas, como a da Organização Mundial da Saúde “Salve 
vidas, higienize suas mãos” que descrevem estratégias para melhorar a adesão dos 
profissionais de saúde (PAS) à higienização das mãos, vem sendo amplamente 
difundidas com o intuito de reduzir as taxas de infecções relacionadas à assistência à 
saúde. 
A eficácia de qualquer técnica de higiene ou antissepsia das mãos está diretamente 
relacionada com o produto utilizado, tempo de contato do produto com a pele, técnica e 
número de microrganismos transitórios presentes. Métodos mecânicos e químicos 
(antissépticos) podem ser utilizados para redução dos microrganismos nas mãos. 
Para melhor adesão aos momentos indicados para higienização das mãos, é necessário 
compreender as seguintes definições: 
 Ponto de assistência - local onde três elementos ocorrem em conjunto: paciente, 
profissional da saúde e contato com o paciente; 
 Unidade do paciente - não se restringe ao leito e inclui, além do paciente, todas 
as superfícies e itens que estejam temporariamente e exclusivamente dedicados a 
estes pacientes. 
 
 
MECANISMOS DE TRANSMISSÃO DOS MICRORGANISMOS 
 
Os microrganismos transitórios não são oriundos apenas dos exsudatos, excreções e 
secreções, mas também podem ser provenientes da pele intacta, sendo que o períneo, a 
região inguinal, as axilas e as pontas dos dedos das mãos são as regiões com maior 
número de microrganismos. 
Além da colonização da pele intacta devemos considerar que a descamação fisiológica da 
pele carrega microrganismos; portanto os itens que fazem parte da unidade do paciente: 
roupas, enxoval, superfícies próximas ao leito e equipamentos que entraram em contato 
com o paciente são consideradas contaminados. 
Como demonstram as figuras a seguir, a fim de evitar a transmissão cruzada em 
ambiente hospitalar, recomenda-se que o PAS higienize as mãos a cada paciente ou 
durante a assistência no mesmo paciente quando realizar procedimento asséptico, ao 
 
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Grupo responsável pela elaboração: 
Renata Fagnani, Tiago Cristiano de Lima, Eliane Molina Psaltikidis, Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur, Mirtes 
L. Leichsenring, Sonia Regina P. E. Dantas 
Responsável pela área Data: 21/01/2019 CCIH Data: 21/01/2019 SST Data: 21/01/2019 
Nome: Profa. Dra. Maria Luiza Moretti 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Dr. Luis Gustavo Oliveira Cardoso 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Jacques Gama 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
ISBN 978-85-XXXXX-XX-X 
- 13 - 
manusear sítios menos contaminados ou expuser as mãos a uma carga microbiana 
elevada. 
 
 
 
 
Fonte: WHO, Guidelines on Hand Hygiene in Health Care,2009 
 
 
 A OMS considera que existem 5 etapas para a transmissão de micro-organimos pelas 
mãos: 
 
 
ERRADO 
CERTO 
 
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Grupo responsável pela elaboração: 
Renata Fagnani, Tiago Cristiano de Lima, Eliane Molina Psaltikidis, Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur, Mirtes 
L. Leichsenring, Sonia Regina P. E. Dantas 
Responsável pela área Data: 21/01/2019 CCIH Data: 21/01/2019 SST Data: 21/01/2019 
Nome: Profa. Dra. Maria Luiza Moretti 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Dr. Luis Gustavo Oliveira Cardoso 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Jacques Gama 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
ISBN 978-85-XXXXX-XX-X 
- 14 - 
CINCO MOMENTOS DA HIGIENIZAÇÃO DAS MAÕS 
 
PACIENTES INTERNADOS 
 
 
 
 
PACIENTES AMBULATORIAIS 
 
Fonte: WHO.Hand Hygiene in Outpatient and home-based care and long-term care. 2012 
 
 
 ANTES DE 
 REALIZAR 
 PROCEDIMENTOS 
 
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Grupo responsável pela elaboração: 
Renata Fagnani, Tiago Cristiano de Lima, Eliane Molina Psaltikidis, Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur, Mirtes 
L. Leichsenring, Sonia Regina P. E. Dantas 
Responsável pela área Data: 21/01/2019 CCIH Data: 21/01/2019 SST Data: 21/01/2019 
Nome: Profa. Dra. Maria Luiza Moretti 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Dr. Luis Gustavo Oliveira Cardoso 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Jacques Gama 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
ISBN 978-85-XXXXX-XX-X 
- 15 - 
PACIENTES HEMODIÁLISE 
 
Fonte: WHO.Hand Hygiene in Outpatient and home-based care and long-term care. 2012 
 
 
TÉCNICAS DE HIGIENE DAS MÃOS 
 
LAVAGEM BÁSICA DAS MÃOS 
 
INDICAÇÃO 
 Ao iniciar o turno de trabalho; 
 Sujidade visível nas mãos; 
 Antes/após do contato com pacientes, equipamentos e mobiliários da unidade do 
paciente; 
 No mesmo paciente: ao mudar de um sítio corporal contaminado para outro; 
 Antes e após a remoção de luvas; 
 Antes do preparo e administração de medicações; 
 Após utilizar o banheiro; 
 Antes de alimentar-se; 
 Após tossir ou espirrar. 
 
 
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Grupo responsável pela elaboração: 
Renata Fagnani, Tiago Cristiano de Lima, Eliane Molina Psaltikidis, Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur, Mirtes 
L. Leichsenring, Sonia Regina P. E. Dantas 
Responsável pela área Data: 21/01/2019 CCIH Data: 21/01/2019 SST Data: 21/01/2019 
Nome: Profa. Dra. Maria Luiza Moretti 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Dr. Luis Gustavo Oliveira Cardoso 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Jacques Gama 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
ISBN 978-85-XXXXX-XX-X 
- 16 - 
 
FINALIDADE 
 Remover a microbiota transitória através do uso de água corrente e sabonete 
líquido. Este procedimento é de baixa eficácia sobre a microbiota residente; 
 Remover sujidades, suor, oleosidade, células descamativas; 
 Interromper a transmissão de microrganismos veiculados por contato. 
 
TÉCNICA 
 Retirar adornos, relógios, anéis e outros; 
 Molhar as mãos em direção aos cotovelos; 
 Pressionar quantidade suficiente de sabonete líquido; 
 Massagear por 30 segundos as seguintes regiões: dorso das mãos, espaços 
interdigitais, palma, polegar, articulações, dedos, unhas e extremidades dos dedos; 
 Enxaguar as mãos deixando a água escorrer em direção aos cotovelos; 
 Secar com papel toalha; 
 Se necessário, fechar a torneira com auxílio de umpapel toalha. 
 
PRODUTOS INDICADOS 
 Sabão líquido; 
 Clorexidine degermante (pacientes em precauções, unidades críticas). 
 
 
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Grupo responsável pela elaboração: 
Renata Fagnani, Tiago Cristiano de Lima, Eliane Molina Psaltikidis, Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur, Mirtes 
L. Leichsenring, Sonia Regina P. E. Dantas 
Responsável pela área Data: 21/01/2019 CCIH Data: 21/01/2019 SST Data: 21/01/2019 
Nome: Profa. Dra. Maria Luiza Moretti 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Dr. Luis Gustavo Oliveira Cardoso 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Jacques Gama 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
ISBN 978-85-XXXXX-XX-X 
- 17 - 
 
 
Fonte: WHO, Guidelines on Hand Hygiene in Health Care, 2009 
 
 
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Grupo responsável pela elaboração: 
Renata Fagnani, Tiago Cristiano de Lima, Eliane Molina Psaltikidis, Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur, Mirtes 
L. Leichsenring, Sonia Regina P. E. Dantas 
Responsável pela área Data: 21/01/2019 CCIH Data: 21/01/2019 SST Data: 21/01/2019 
Nome: Profa. Dra. Maria Luiza Moretti 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Dr. Luis Gustavo Oliveira Cardoso 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Jacques Gama 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
ISBN 978-85-XXXXX-XX-X 
- 18 - 
FRICÇÃO DAS MÃOS COM ÁLCOOL 
 
INDICAÇÃO 
 Antes/após do contato com pacientes, equipamentos e mobiliários da unidade do 
paciente; 
 No mesmo paciente: antes de realizar procedimento asséptico; 
 Antes de calçar luvas de procedimentos; 
 Antes do preparo e administração de medicações. 
 
FINALIDADE 
 Remover microrganismos transitórios e diminuir a microbiota residente das mãos; 
 A antissepsia das mãos com álcool pode ser utilizada após situações de baixo risco 
de contaminação das mãos (Ex. aferição de sinais vitais ou manuseio de um 
equipamento). 
 
TÉCNICA 
 Retirar adornos, relógios, anéis e outros; 
 Aplicar quantidade suficiente do produto nas mãos; 
 Friccionar o produto até secagem nas seguintes regiões: dorso das mãos, espaços 
interdigitais, palma, polegar, articulações, dedos, unhas e extremidades dos dedos. 
 
 
Fonte: WHO, Guidelines on Hand Hygiene in Health Care, 2009 
 
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Grupo responsável pela elaboração: 
Renata Fagnani, Tiago Cristiano de Lima, Eliane Molina Psaltikidis, Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur, Mirtes 
L. Leichsenring, Sonia Regina P. E. Dantas 
Responsável pela área Data: 21/01/2019 CCIH Data: 21/01/2019 SST Data: 21/01/2019 
Nome: Profa. Dra. Maria Luiza Moretti 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Dr. Luis Gustavo Oliveira Cardoso 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Jacques Gama 
 
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DEGERMAÇÃO DAS MÃOS ANTES DE PROCEDIMENTOS INVASIVOS NÃO 
CIRÚRGICOS 
 
INDICAÇÃO 
 Antes da realização de procedimentos invasivos de curta duração com uso de 
luvas estéreis. Ex. inserção de cateteres vasculares centrais, urológicos e drenos. 
 
FINALIDADE 
 Remover sujidades, suor, oleosidade, células descamativas; 
 Remover microrganismos transitórios das mãos e diminuir a microbiota residente 
durante o tempo do procedimento invasivo; 
 Evitar a contaminação do local manipulado, po meio das mãos. 
 
PRODUTOS INDICADOS 
 Clorexidine degermante 2%. 
 
TÉCNICA 
 Retirar adornos, relógios, anéis e outros; 
 Molhar as mãos em direção aos cotovelos; 
 Pressionar quantidade suficiente de degermante; 
 Friccionar na pele por 3 a 5 minutos as seguintes regiões: dorso das mãos, 
espaços interdigitais, punhos, palma, polegar, articulações, dedos e extremidades 
dos dedos; 
 Enxaguar as mãos deixando a água escorrer em direção aos cotovelos; 
 Secar com compressas estéreis, exceto cateterização vesical neste pode-se utilizar 
papel toalha. 
 
 
DEGERMAÇÃO DAS MÃOS PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS 
 
ATENÇÃO 
Não é recomendado que cirurgiões realizem cirurgias caso apresentem lesões nas mãos 
e unhas (inclusive onicomicoses). 
 
INDICAÇÃO 
 Antes de realizar procedimentos cirúrgicos 
 
FINALIDADE 
 Remover sujidades, suor, oleosidade, células descamativas; 
 
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Grupo responsável pela elaboração: 
Renata Fagnani, Tiago Cristiano de Lima, Eliane Molina Psaltikidis, Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur, Mirtes 
L. Leichsenring, Sonia Regina P. E. Dantas 
Responsável pela área Data: 21/01/2019 CCIH Data: 21/01/2019 SST Data: 21/01/2019 
Nome: Profa. Dra. Maria Luiza Moretti 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Dr. Luis Gustavo Oliveira Cardoso 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Jacques Gama 
 
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- 20 - 
 Remover a microbiota transitória e reduzir a residente a níveis aceitáveis durante o 
tempo cirúrgico (ação imediata e residual); 
 Evitar que o ambiente úmido das luvas propicie a multiplicação de bactérias nas 
mãos; 
 Evitar a contaminação do sítio cirúrgico. 
 
PRODUTOS INDICADOS 
 Clorexidina degermante 2% ou 4%; 
 Esponja/escova de cerdas macias/espátula para higienização das unhas e do 
espaço subungueal impregnada com antisséptico (uso único); 
 Alternativo: PVPI degermante 10%. 
 
TÉCNICA 
 
PRINCÍPIOS 
 Retirar todos os anéis, pulseiras e relógio antes de iniciar a lavagem das mãos; 
 Primeiro preparo ao entrar no Centro Cirúrgico: 5 minutos, demais 3 minutos; 
 Deixar as mãos mais elevadas que os cotovelos durante todo o procedimento. 
 
PROCEDIMENTO 
 Retirar adornos; 
 Molhar as mãos e os antebraços; 
 Escovar as pontas dos dedos, limpar as unhas se necessário com espátula; 
 Esfregar (esponja) todas as faces das mãos, com atenção para região interdigital; 
Esfregar (esponja) o antebraço até 3 cm antes do cotovelo; 
 Enxaguar em água corrente; 
 Secar com compressa estéril no sentido das mãos aos cotovelos; 
 Manter as mãos elevadas 
 
 
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Grupo responsável pela elaboração: 
Renata Fagnani, Tiago Cristiano de Lima, Eliane Molina Psaltikidis, Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur, Mirtes 
L. Leichsenring, Sonia Regina P. E. Dantas 
Responsável pela área Data: 21/01/2019 CCIH Data: 21/01/2019 SST Data: 21/01/2019 
Nome: Profa. Dra. Maria Luiza Moretti 
 
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PROCESSO ALTERNATIVO 
Preparo cirúrgico das mãos Waterless: 
 Friccionar quantidade suficiente do produto; 
 Higienizar na sequência (segundo figura abaixo) ponta de dedos, antebraço e 
depois as mãos; 
 Manter as mãos posicionadas acima dos cotovelos; 
 Secar por completo e espontaneamente as mãos e antebraços, antes vestir o 
avental estéril e calçar as luvas cirúrgicas. 
A fim de eliminar Clostridium e esporos bacterianos, é recomendado que, ao entrar no 
Centro Cirúrgico, a primeira higienização cirúrgica das mãos seja realizada com água e 
degermante. 
 
 
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Grupo responsável pela elaboração: 
Renata Fagnani, Tiago Cristiano de Lima, Eliane Molina Psaltikidis, Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur, Mirtes 
L. Leichsenring, Sonia Regina P. E. Dantas 
Responsável pela área Data: 21/01/2019 CCIH Data: 21/01/2019 SST Data: 21/01/2019 
Nome: Profa. Dra. Maria Luiza Moretti 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Dr. Luis Gustavo Oliveira Cardoso 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
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- 22 - 
 
 
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Renata Fagnani, Tiago Cristiano de Lima, Eliane Molina Psaltikidis, Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur, Mirtes 
L. Leichsenring, Sonia Regina P. E. Dantas 
Responsável pela área Data: 21/01/2019 CCIH Data: 21/01/2019 SST Data: 21/01/2019 
Nome: Profa. Dra. Maria Luiza Moretti 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Dr. Luis Gustavo Oliveira Cardoso 
 
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL 
Nome: Jacques Gama 
 
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- 23 - 
 
 
 
 
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Grupo responsável pela elaboração: 
Renata Fagnani, Tiago Cristiano de Lima, Eliane Molina Psaltikidis, Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur, Mirtes 
L. Leichsenring, Sonia Regina P. E. Dantas 
Responsável pela área Data: 21/01/2019 CCIH Data: 21/01/2019 SST Data: 21/01/2019 
Nome: Profa. Dra. Maria Luiza Moretti 
 
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- 24 - 
LUVAS DE PROCEDIMENTO 
 
A higiene das mãos e o uso de luvas estão relacionadas à prática assistencial dos 
serviços de saúde, porém muitos profissionais de saúde utilizam luvas quando não estão 
indicadas e esta prática interfere negativamente na adesão à higiene das mãos. 
 
 
 
 
 
 
Conforme, orientações do CVE-SP, abaixo destacam-se as melhores práticas sobre o uso 
de luvas: 
 Utilizar somente luvas com o registro na ANVISA para a finalidade a que se 
destinam; 
 Higienizar as mãos antes de calçar e após retirar as luvas; 
 Utilizar luvas quando em risco de contato com sangue, líquidos corporais, 
secreções, excreções, mucosas e pele não intacta; 
 As luvas devem ser utilizadas nas precauções de contato: em todos os contatos 
com o paciente e nas superfícies/equipamento ao redor do paciente; 
 As luvas devem ser substituídas 
o Presença de sujidade, 
o Rasgadas, 
o Entre pacientes diferentes e 
o Quando mudar de um sítio anatômico contaminado para outro limpo em um 
mesmo paciente 
 Remover as luvas imediatamente após cada atendimento ou procedimento; 
 Não manusear as superfícies ambientais com as mãos enluvadas, exceto na 
precaução por contato ou risco de contato com materiais biológicos; 
 Não manusear itens de uso pessoal quando estiver com as mãos enluvadas; 
 Descartar as luvas após o uso, nunca as lavar ou descontaminá-las; 
 Manter as luvas na embalagem ou caixa original até seu uso; 
 As luvas devem ser removidas com técnica adequada para evitar contaminação 
das mãos durante o procedimento de retirada; 
 Evitar o uso de loções ou cremes à base de petróleo nas mãos, pois pode afetar a 
integridade das luvas de látex. 
 
 
OBSERVAÇÃO DIRETA DO PROCESSO DE HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS 
 
O USO INDISCRIMINADO DE LUVAS ESTA ASSOCIADO À TRANSMISSÃO DE 
 MICROORGANISMOS NA ASSISTÊNCIA AOS PACIENTES 
 
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- 25 - 
O propósito da observação é determinar o grau de adesão às práticas de higiene das 
mãos realizada pelos profissionais da saúde, sendo que os resultados da observação 
direta devem ajudar a identificar as intervenções mais apropriadas para educação e a 
promoção da higiene das mãos, por tanto a observação direta é a maneira mais precisa 
de estudar as práticas de higiene das mãos. 
O observador deve ser capacitado de acordo com as normatizações da OMS e este não 
deve interferir no trabalho da equipe observada. 
A observação direta é considerada o padrão ouro para averiguar a adesão à higiene das 
mãos, mas mesmo assim o efeito Hawthorne deve ser levado em consideração e para 
minimizá-lo a presença de auditores ocultos preferencialmente membros da própria 
equipe assistencial deve ser considerada. 
O Instrumento de coleta de dados para auditoria de higiene das mãos adaptado pelo 
CVE-SP com base no instrumento fornecido pela OMS está em anexo ao final deste 
capítulo. 
 
 
INDICADORES 
 
Através da análise do consumo de insumos para higiene das mãos pode-se averiguar de 
maneira indireta a adesão à higiene das mãos, para isso deve-se calcular o volume em 
mL gastos de solução alcoólica e/ou clorexidina e dividir pela somatória dos pacientes-dia 
da unidade no período avaliado. 
Os dados coletados referentes aos indicadores de insumos de soluções para higiene das 
mãos, assim como a observação direta de higiene das mãos são tão importantes quanto 
os dados obtidos pelas vigilâncias por resultados para nortear as ações a serem 
desenvolvidas com a equipe assistencial. 
Outros indicadores que podem ser coletados: 
 Dispensadores/torneiras com ordem de serviço para manutenção, comparados 
com o número total de dispensadores/torneiras da unidade; 
 Pacientes/dispensadores por pontos assistenciais pertinentes; 
 Pias equipadas com sabão e papel toalha pelo número de pias sem insumos; 
 Dispensadores sem álcool em relação ao totalde dispensadores da unidade; 
 Dispensadores de papel com o papel colocado de forma inadequada; 
 
 
COMPORTAMENTO 
 
Fatores individuais e educacionais como a dificuldade de compreensão de normas e a 
falta da prática de higiene podem interferir na técnica preconizada de higienização das 
mãos; assim como situações de sobrecarga de trabalho, infraestrutura precária e produtos 
inadequados. 
 
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Coletar opinião periódica da equipe assistencial quanto às facilidades e dificuldades com 
relação ao cumprimento das normas de higienização das mãos auxilia no diagnóstico de 
problemas a serem trabalhados e solucionados. 
Com base nestes fatos, deve-se ressaltar que os programas de melhoria de higienização 
das mãos devem envolver a Administração e a Educação Permanente. 
 
 
MEDIDAS QUE FAVORECEM A HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS 
Disponibilizar estações de higiene das mãos com pias, dispensadores de sabonete 
líquido, papel toalha e lixeira nas áreas assistenciais, conforme RDC nº 50 de 21 de 
fevereiro de 2002 que dispõe sobre planejamento, programação, elaboração e avaliação 
de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde 
(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis../anvisa/2002/res0050_21_02_2002.html). 
Disponibilizar dispensadores de solução alcoólica a, no máximo, um metro do ponto de 
assistência conforme RDC nº 42, de 25 de outubro de 2010 que dispõe sobre a 
obrigatoriedade de disponibilização de preparação alcoólica para fricção antisséptica das 
mãos 
(http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/rdcs/RDC%20N%C2%BA%20
42-2010.pdf). 
Manter insumos de boa qualidade, assim como dispensadores bastecidos e funcionantes; 
Fixar a orientação visual com a técnica de higiene das mãos próxima aos dispensadores; 
Capacitar permanentemente as equipes; 
Coibir, aos profissionais assistenciais, o uso de: 
 Unhas longas ou artificiais; 
 Esmaltes descascados; 
 Anéis, alianças e pulseiras. 
 
 
INFRAESTRUTURA/ INSUMOS 
 
A reposição adequada de insumos e a manutenção dos dispensadores limpos e 
identificados são medidas efetivas que favorecem o processo de higienização das mãos. 
Junto às pias/lavatórios deve existir sabão líquido/degermante, recursos para secagem 
das mãos e lixeira para descarte do papel toalha. Uma importante causa de não adesão 
às normas é a infraestrutura precária. 
 
 
PIAS 
Sempre que houver paciente (acamado ou não), examinado, manipulado, medicado ou 
tratado, é obrigatória a provisão de recursos para a higienização das mãos, através de 
lavatórios ou pias para uso da equipe de assistência; 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis../anvisa/2002/res0050_21_02_2002.html
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/rdcs/RDC%20N%C2%BA%2042-2010.pdf
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/rdcs/RDC%20N%C2%BA%2042-2010.pdf
 
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 Nos locais de manuseio de insumos, amostras, medicamentos, alimentos também 
é obrigatória a instalação de pias/ lavatórios. 
 A RDC/ ANVISA nº 50 padroniza lavatórios e lavabos cirúrgicos para higienização 
das mãos: 
o Lavatório – exclusivo para a higienização das mãos. Possui pouca 
profundidade e formato com dimensões variadas. Pode estar inserido em 
bancadas ou não, deve possuir torneiras ou comandos que dispensem o 
contato das mãos quando do fechamento da água; 
o Lavabo cirúrgico - exclusivo para o preparo cirúrgico das mãos e antebraço. 
Deve possuir profundidade suficiente que permita a higienização do 
antebraço sem que o mesmo toque no equipamento. As torneiras devem 
possuir comandos que dispensem o contato das mãos quando do 
fechamento da água, sendo proibidos os de pressão com temporizador. É 
aconselhável remover aerador das torneiras das pias utilizadas para o 
preparo cirúrgico das mãos, pois estes podem ser fontes de bactérias Gram-
negativas. 
o Não é aconselhado que o jato de água da torneira esteja direcionado 
diretamente sobre o ralo da pia, pois pode ocorrer a contaminação das 
superfícies adjacentes. 
 
DISPENSADORES DE SOLUÇÕES 
 Produtos líquidos devem ser preferencialmente estocados em compartimentos 
fechados com refil, para facilitar a troca e minimizar riscos de contaminação; 
 A troca das soluções dos dispensadores abertos ou almotolias não descartáveis 
deve ser semanal ou sempre que necessária. 
 Na troca das soluções, o dispensador/almotolia deve ser rotulado com o tipo do 
produto e data (no caso de dispensadores abertos); 
 Nos dispensadores com refil, a limpeza interna deve ser realizada no momento da 
troca do produto e rotulados com a solução disponibilizada; 
 As válvulas de acionamento para dispensação do produto, frequentemente 
manuseadas, devem ser limpas na limpeza concorrente; 
 O dispensador deve ser de fácil limpeza e propiciar quantidade e vazão adequadas 
da solução, sem gerar respingos, pois estes podem ocasionar a descoloração de 
piso ou torná-los escorregadios. Visor transparente é interessante para identificar o 
tipo e quantidade de solução, também já existem dispensadores acionados pelo 
punho e cotovelos, a fim de reduzir a contaminação; 
 Dispensadores de álcool devem ser locados onde não houver pias, nos pontos de 
assistência. 
 
SABÃO LÍQUIDO 
 Nos serviços de saúde, recomenda-se o uso de sabão líquido tipo refil, devido ao 
menor risco de contaminação do produto. Este insumo está regulamentado pela 
 
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RDC 481 (Anvisa) e a compra do sabão pela instituição deve ser realizada 
segundo os parâmetros técnicos definidos para o produto e com a aprovação da 
CCIH; 
 Recomenda-se que o sabão seja agradável ao uso, possua fragrância leve e não 
resseque a pele. 
 
ANTISSÉPTICOS 
 São substâncias aplicadas à pele para reduzir o número de agentes da microbiota 
transitória e residente; 
 Entre os principais produtos utilizados para higiene das mãos destacam-se: 
álcoois, clorexidina e os iodóforos, e devem ter registro na Anvisa/MS como 
antissépticos. 
 
SECAGEM DAS MÃOS 
 Papel tolha deve ser suave, possuir boa propriedade de secagem, ser 
esteticamente aceitável e não liberar partículas; 
 Na utilização do papel toalha, deve-se dar preferência aos papéis em bloco, que 
possibilitam o uso individual, folha a folha; 
 A utilização de toalhas de panos é proibida devido ao risco de contaminação; 
 Secadoras com ar aquecido não são recomendadas em áreas de assistência à 
saúde, pois o ciclo do aparelho é longo (30 segundos), apenas uma pessoa pode 
utilizá-lo por vez, o aparelho não é silencioso e pode disseminar microrganismos; 
 O processo de secagem pode contaminar as mãos após a limpeza, portanto 
atentar quanto à qualidade do papel e limpeza do dispensador; 
 Compressas estéreis são indicadas para secagem das mãos após o preparo das 
mãos no pré-operatório e procedimentos que envolvam paramentação completa. 
 
PORTA TOALHA 
 Dar preferência a materiais que não oxidem e que sejam de fácil limpeza. Deve ser 
instalado próximo a pia, em local que não receba respingos de água e sabão; 
 É de suma importância que o papel seja colocado de forma adequada a dispensar 
folha a folha quando tracionada; 
 Limpeza do dispensador: 
o Face interna - na limpeza terminal; 
o Face externa – nas limpezas concorrentes. 
 
ÁGUA 
 Apesar de ser conhecida como solvente universal, não remove substâncias 
hidrofóbicas como gorduras e óleos, portanto a utilização de detergentes faz-se 
necessária durante a higienização das mãos. Por sua vez, os detergentes 
necessitam de água para distribuição uniforme nas mãos, ou seja, água sozinha 
 
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não limpa mãos sujas e o detergente necessita ser aplicado em mãos umedecidas 
com água; 
 A água de torneira pode ser uma possível fonte microbiana de contaminação e 
conter substâncias que interfiram na atividade de antissépticos, portanto 
características físicas, químicas e microbiológicas devem seguir as 
regulamentações locais descritas na Portaria nº 2.914, de 12-12-2011. Caso haja 
suspeita de contaminação, deve-se coletar amostras biológicas, utilizar filtros ou 
realizar desinfecção dos reservatórios; 
 Os reservatórios de água devem ser limpos e desinfetados e o controle 
microbiológico deve ser semestral. 
 
LIXEIRA 
 Deve existir junto aos lavatórios e pias para o descarte do papel toalha; 
 O recipiente deve ter tampa acionada sem utilização das mãos. 
 
 
 
ORIENTAÇÃO PARA PACIENTES, VISITANTES E ACOMPANHANTES 
 
HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS 
Visitantes, acompanhantes e pacientes devem ser orientados quanto a necessidade de 
higienizar as mãos: 
 Antes e pós os contatos com pacientes; 
 Antes das refeições; 
 Após utilizar o banheiro; 
 Após contato com secreções respiratórias 
A OMS reconhece que a responsabilidade primária de higiene das mãos é dos 
profissionais de saúde, contudo pacientes, visitantes e acompanhantes podem contribuir 
para isso. Devem ser habilitados/motivados com informações para compreensão da 
responsabilidade dos profissionais de saúde e de si mesmos. 
 
 
CUIDADOS COM AS MÃOS 
 
UNHAS 
 Devem ser curtas e mantidas limpas, pois a maior quantidade de microrganismos 
das mãos está localizada no espaço subungueal, além de unhas compridas 
poderem danificar as luvas; 
 Unhas artificiais são proibidas durante a assistência aos pacientes, pois podem 
acondicionar microrganismos. 
 
 
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ESMALTES DESCASCADOS 
 Não há proibição quanto à utilização de esmaltes, mas ressalta-se que esmaltes 
descascados formam reentrâncias que servem de reservatórios para 
microrganismos. 
 
ANÉIS, ALIANÇAS E PULSEIRAS 
 Pode ocorrer o acúmulo de microrganismos sob os adornos e estes podem 
dificultar a colocação de luvas. Portanto, antes de iniciar qualquer uma das 
técnicas de higiene das mãos, faz-se necessária a remoção dos adornos; 
 A NR32 – Segurança e Saúde no Trabalho e em Serviços de Saúde (Ministério do 
Trabalho) relata que o empregador deve vetar a utilização de adornos durante a 
assistência à Saúde. 
 
LOÇÕES HIDRATANTES 
 São recomendadas para minimizar o ressecamento das mãos após as frequentes 
higienizações e para prevenir dermatites causadas pelo uso de luvas; 
 Loções de uso comunitário podem estar contaminadas, portanto preferir loções 
unitárias ou individuais; 
 A composição da loção deve ser observada, pois soluções aniônicas e surfactantes 
podem interferir na ação da clorexidina. 
 
EFEITOS ADVERSOS DE PRODUTOS 
 O uso constante de antissépticos, água aquecida ou o talco das luvas podem 
causar irritações, ressecamentos, lesões e dermatites; 
 Em pessoas com predisposição, podem ocorrer reações alérgicas leves até 
sintomas anafiláticos (mais raros e geralmente relacionados a fragrâncias e 
conservantes); 
 Para minimizar os problemas irritativos, o enxágue e secagem adequada das mãos 
são importantes para evitar a permanência de resíduos do sabão e umidade 
excessiva; 
 As reações alérgicas ou irritações persistentes associadas à higiene das mãos 
devem ser registradas e encaminhadas ao Núcleo de Segurança do Paciente. 
 
 
MICROBIOTA DAS MÃOS 
 
CATEGORIAS DA MICROBIOTA DA PELE 
Para compreender os objetivos de diferentes abordagens da limpeza das mãos, é 
necessário compreender que os microrganismos isolados podem ser divididos em duas 
categorias: microrganismos que residem na pele (microbiota residente), microrganismos 
contaminantes (microbiota transitória). 
 
 
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