Prática Gerencial em Saúde Coletiva und 1

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Autoras: Profa. Giane Elis de Carvalho Sanino 
 Profa. Maria Luiza Mazzieri
Colaboradoras: Profa. Renata Guzzo Souza 
 Profa. Laura Cristina da Cruz Dominciano
Prática Gerencial 
em Saúde Coletiva
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Professoras conteudistas: Giane Elis de Carvalho Sanino / Maria Luiza Mazzieri
Giane Elis de Carvalho Sanino
Doutora em Educação pela Universidade Nove de Julho (2013). Mestre em Educação pela Universidade Cidade de São 
Paulo (2003). Graduada em Enfermagem pela Universidade Mogi das Cruzes (1996). Profissional com experiência na área 
clínica e educacional, com atividade clínica voltada para a nefrologia e atuação em clínicas e hospitais (particulares 
e públicos). Possui vivência acadêmica em escolas técnicas e universidades, atuando tanto na parte administrativa 
quanto na pedagógica. Professora adjunta da UNIP nos cursos de Enfermagem, Educação Física, Fisioterapia e Nutrição. 
Atualmente, estuda as temáticas juventude e formação, políticas públicas de educação e saúde e mediação pedagógica 
na formação em EaD.
Maria Luiza Mazzieri
Mestre em Ciências da Saúde na área de Concentração em Enfermagem pela Universidade de Guarulhos (2003). 
Especialista em Administração Hospitalar pela Universidade de Ribeirão Preto (1995); em Enfermagem em Cardiologia 
pelo InCor, da Universidade de São Paulo (1996); e em Docência no Ensino Superior pela Universidade Cidade de São 
Paulo (2009). Graduada em Enfermagem pela Universidade de Guarulhos (1994). Profissional com experiência na área 
clínica e educacional, com atividade clínica na terapia intensiva de adultos em hospitais públicos. Possui vivência em 
escolas técnicas e universidades, atuando na coordenação e na área pedagógica. Professora adjunta da UNIP no curso 
de Enfermagem. Atualmente, estuda as temáticas de instrumentos básicos de enfermagem e educação em saúde.
© Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou 
quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem 
permissão escrita da Universidade Paulista.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
S227p Sanino, Giane Elis de Carvalho.
Prática Gerencial em Saúde Coletiva / Giane Elis de Carvalho 
Sanino, Maria Luiza Mazzieri. – São Paulo: Editora Sol, 2019.
240 p., il.
Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e 
Pesquisas da UNIP, Série Didática, ano XXV, n. 2-088/19, ISSN 1517-9230.
1. Sistema Único de Saúde. 2. Políticas de atenção à mulher. 3. 
Política nacional de humanização. I. Mazzieri, Maria Luiza. II. Título.
CDU 614
W501.69 – 19
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Prof. Dr. João Carlos Di Genio
Reitor
Prof. Fábio Romeu de Carvalho
Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças
Profa. Melânia Dalla Torre
Vice-Reitora de Unidades Universitárias
Prof. Dr. Yugo Okida
Vice-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa
Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez
Vice-Reitora de Graduação
Unip Interativa – EaD
Profa. Elisabete Brihy 
Prof. Marcelo Souza
Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar
Prof. Ivan Daliberto Frugoli
 Material Didático – EaD
 Comissão editorial: 
 Dra. Angélica L. Carlini (UNIP)
 Dra. Divane Alves da Silva (UNIP)
 Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR)
 Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT)
 Dra. Valéria de Carvalho (UNIP)
 Apoio:
 Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD
 Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos
 Projeto gráfico:
 Prof. Alexandre Ponzetto
 Revisão:
 Jacinara Albuquerque de Paula
 Elaine Pires
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Sumário
Prática Gerencial em Saúde Coletiva
APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................7
INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................7
Unidade I
1 ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL ......................................................................9
1.1 Sistema Único de Saúde (SUS)........................................................................................................ 14
1.2 Lei Orgânica da Saúde (LOS) ............................................................................................................ 21
1.3 Determinação social do processo saúde-doença .................................................................... 24
1.4 Modelos tecnoassistenciais para operacionalização do SUS .............................................. 31
2 SAÚDE DA FAMÍLIA E PROGRAMAS PÚBLICOS DE CONTROLE DAS DOENÇAS 
 CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS ............................................................................................................... 46
2.1 Territorialização e adstrição da clientela .................................................................................... 52
2.2 Responsabilização e clínica ampliada .......................................................................................... 59
2.3 Programas públicos de controle das doenças crônicas não 
transmissíveis (DCNT) ................................................................................................................................. 66
2.4 Diabetes mellitus (DM) ....................................................................................................................... 77
2.5 Hipertensão arterial (HA) .................................................................................................................. 95
3 ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL E PSIQUIÁTRICA .....................................................................108
4 CONSTRUÇÃO DAS POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER NO BRASIL: 
A ATUAL POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA 
MULHER (PNAISM) ...........................................................................................................................................121
4.1 Câncer de mama .................................................................................................................................123
4.2 Câncer de colo do útero ..................................................................................................................128
Unidade II
5 DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS ......................................................................................................................152
5.1 Hanseníase ............................................................................................................................................154
5.2 Tuberculose ...........................................................................................................................................161
6 HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA: O HUMANIZASUS ....................................................................175
7 ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE (ECA), CONSELHO TUTELAR E 
CONSULTA DE ENFERMAGEM EM PUERICULTURA/ADOLESCENTE ...............................................178
7.1 Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) e Conselho Tutelar ...................................178
7.2 Consulta de enfermagem em puericultura .............................................................................183
7.3 Consulta de enfermagem para o adolescente ........................................................................186
7.4 Criança e adolescente na escola: o Programa Saúde na Escola .....................................190
8 PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÃO (PNI) ...............................................................................198
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APRESENTAÇÃO
Esta disciplina trabalha de forma integrada às outras disciplinas do curso de Enfermagem 
relacionadas às políticas de saúde e objetiva capacitar o aluno na construção de sistemas conceituais 
interligados e aptos ao desenvolvimento de respostas eficazes, integrando as dimensões epistemológicas 
e metodológicas das práticas em enfermagem e saúde; práticas de enfermagem em saúde coletiva e 
práticas em saúde e enfermagem, caracterizando os diferentes elementos que estruturam as práticas de 
saúde nas dimensões individual e coletiva.
INTRODUÇÃO
Quando pensamos na atuação profissional da enfermagem, em muitas situações pensamos 
sobretudo no caráter do primeiro acolhimento e na triagem dos atendimentos realizados nos serviços 
de saúde, avançando para as práticas específicas de atendimentos de média e alta complexidade. 
Contudo, não podemos deixar de perceber as demais variáveis importantes dessa atuação profissional, 
que são encontradas não apenas na assistência, mas também nos campos da pesquisa científica, da 
prática educativa e da prática gerencial. Os profissionais da enfermagem têm avançado cada vez mais 
na articulação multidisciplinar das equipes de saúde, viabilizando a gestão administrativa das unidades 
de serviços de saúde em que atuam.
Para melhor compreender a historicidade dessa profissão, Spagnol (2005) aponta que desde a Idade 
Média a enfermagem é atribuída à caridade, em que apenas o conforto aos doentes poderia ser ofertado. 
Contudo, no século XIX, na Inglaterra, a profissionalização desse trabalho começa a ser desenvolvida 
pela enfermeira Florence Nightingale, que se dedicava a institucionalizar a profissão e, através de seus 
esforços, começou a estabelecer a prática da enfermagem também na administração hospitalar para além 
das práticas assistenciais. Sendo pioneira nessa abordagem sobre práticas gerenciais na enfermagem, 
Nightingale escreveu livros importantes, como o chamado Notas para a Enfermagem, em que ressaltou 
que todos os benefícios de uma boa enfermagem, apresentados no livro, poderiam ser completamente 
anulados por deficiência na administração básica, ou melhor, por se ignorar como proceder para que 
o que é feito quando se está presente seja também feito quando se está ausente. Seus ensinamentos 
influenciaram práticas administrativas em enfermagem por todo o mundo, inclusive no Brasil.
Em 1921, o dr. Carlos Chagas criou o Serviço de Enfermeiros de Saúde Pública. Após visitar serviços 
de saúde norte-americanos que utilizavam os preceitos nightingaleanos, Chagas se inspirou a aplicá-los 
por aqui também (SPAGNOL, 2005).
Das ações de cunho sanitarista que eminentemente foram praticadas desde o início desse Serviço 
de Enfermeiros de Saúde Pública à atualidade, muitas alterações foram realizadas. Hoje a enfermagem 
já é considerada uma ciência com todo o seu corpo conceitual de conhecimentos, e a Saúde Coletiva, 
principalmente com a criação do SUS, ampliou seu escopo de ações, passando de medidas sanitaristas 
emergenciais para desenvolver a epidemiologia social; a enfermagem, dentro dessa nova perspectiva 
de atendimento, aparece em destaque, pois os enfermeiros são considerados gestores do caso, para 
coordenar e articular toda a ação multiprofissional. Além disso, a própria saúde coletiva, com o advento 
das Redes de Atenção à Saúde (RAS), passa a ser a porta de entrada e encaminhamento do usuário a todos 
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os serviços ofertados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Sua ação não visa apenas o encaminhamento, 
e sim toda a gestão do caso desse usuário dentro do SUS.
Dessa forma, cabe ao enfermeiro atender de forma resolutiva os usuários dos serviços de saúde 
em todos os ciclos vitais e de acordo com as especificidades de saúde, determinadas pelo perfil 
epidemiológico da população.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Unidade I
1 ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL
Antes do estabelecimento do Sistema Único de Saúde (SUS), viabilizado pela promulgação da 
Constituição Cidadã de 1988, o Brasil não possuía um sistema universalizante de atenção à saúde. 
Nos anos que antecedem a Constituição de 1988, vivíamos sob uma assistência à saúde dividida 
entre a medicina previdenciária e a saúde pública. A medicina previdenciária oferecia assistência aos 
trabalhadores que estavam na economia formal, com carteira de trabalho assinada e, majoritariamente, 
concentrados nos centros urbanos, com caráter essencialmente curativo. Por sua vez, a saúde pública, 
com ações paliativas e pontuais, se ocupava das zonas rurais e das populações em grande situação de 
vulnerabilidade social. A saúde pública era gerida pelo Ministério da Saúde, ao passo que a medicina 
previdenciária era administrada pelos Institutos de Pensão e Aposentadorias. Vivíamos o contexto 
social e político da ditadura militar, em que os militares se esforçavam para que se estabelecesse e se 
expandisse a assistência privada (PAIVA; TEIXEIRA, 2014).
No quadro a seguir podemos ver os principais pontos da trajetória da saúde pública no Brasil:
Quadro 1
Ano Evento
Até 1808
Médicos vindos de Portugal e Europa para cuidar das classes socialmente privilegiadas
Prática de medicina popular empírica com a soma da cultura dos portugueses mais índios e 
escravos africanos
Até 1889
Fundadas as primeiras faculdades de Medicina no Brasil
Principais preocupações: grandes epidemias, doenças mentais e hanseníases
Criadas as primeiras instâncias de saúde no Brasil
1923 Criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAP) – Lei Eloy Chaves
1932 Criação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs)
1953 Criação do Ministério da Saúde
1963 Realização da 3ª Conferência Nacional de Saúde
1965 Criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS)
1974 Criação do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps)
1977 Criação do Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (Sinpas) junto ao Inamps
1986 Realização da 8ª Conferência Nacional de Saúde
1987 Criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (Suds)
1988 Promulgação da nova Constituição do Brasil – Constituição Cidadã
1990 Promulgação das Leis Orgânicas da Saúde – Loas – Leis do SUS nos 8.080 e 8.142
1991 Aprovação da Norma Operacional Básica (NOB) – SUS 91
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Unidade I
1991 Criação da Comissão Intergestores Tripartite (CIT)
1991 Criação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB)
1993 Aprovação da NOB SUS 93 – Lei no 8.689 – extinguiu o Inamps
1996 Aprovação da NOB SUS 96
2000 Regulamentação da Emenda Constitucional nº 29
2001 Aprovação da Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas) – SUS – 01
2002 Aprovação da Noas – SUS – 02
2006 Aprovação do Pacto pela Saúde
2010 Aprovação da Portaria nº 4.279 – Redes de Atenção à Saúde (RAS)
2011 Aprovação do Decreto nº 7.508 – Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (Coap)
2012 Lei Complementar no 141 – dispõe sobre o financiamento nas três esferas governamentais
 Saiba mais
Para ampliar a visão sobre a história das políticas de saúde no país, 
assista ao filme:
HISTÓRIA da saúde pública no Brasil: um século de luta pelo direito à 
saúde. Dir. Roberto Tapajós. Brasil. 2006. 60 minutos.
Contudo, para avançarmos nessas transformações, foram necessárias profundas mudanças 
políticas e sociais, e um dos períodos mais marcantes dessa trajetória foi vivido nos anos de 
1960, período em que vivíamos no Brasil o golpe militar. Paiva e Teixeira (2014, p. 18) destacam 
quais eram os aspectos que constituíam a saúde pública nos anos 1960. Referente a esta, o 
período foi marcado pela instauração de uma crise de recursos e pelo enfraquecimentoda 
capacidade de ação do governo federal. Podemos ilustrar esse processo com a crescente queda do 
financiamento da saúde no orçamento total da União de 2,21% para 1,40%, entre 1968 e 1972. 
Enquanto nesse mesmo período outras áreas, como transportes e forças armadas, recebiam entre 
12% e 18% do orçamento, respectivamente.
Entre o final dos anos 1960 e o primeiro triênio da década seguinte, o país passou de fato a 
assumir uma agenda neoliberal, ao seguir uma diretriz econômica internacional, com a consequente 
redução de gastos com políticas públicas sociais, como educação, moradia e lazer. A área da 
saúde não ficou afastada dessa agenda neoliberal, o que possibilitou a entrada de uma grande 
quantidade de capital estrangeiro no país. Contudo, esse capital não se traduziu em melhorias nas 
condições de vida da população e não trouxe incrementos na área da saúde, principalmente na pública. 
O que ocorreu foi um grande crescimento da saúde medicalizada, hospitalocêntrica, com enfoque 
curativo em detrimento de ações de promoção da saúde. A figura a seguir mostra a evolução dos 
leitos privados no país:
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
2.121
1.996
1.744
1.708
1.596
1.476
1.425
1.423
944
1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1973 1974
Figura 1
Desse modo, o Brasil viveu um momento ilusório de grande pujança econômica, com índices de 
crescimento em torno de 11% ao ano. No entanto, tal crescimento não se traduzia na melhoria das 
condições de vida de grande parte da população, na medida em que a concentração de renda, a perda do 
poder aquisitivo do salário mínimo, o aumento dos preços e a crise nos serviços públicos de transporte 
e de saúde eram o preço pago por um modelo econômico que privilegiava o desenvolvimento a partir 
da concentração da riqueza (PAIVA; TEIXEIRA, 2014).
As charges a seguir evidenciam os impactos dessa política neoliberal instaurada no período da 
ditadura na saúde da população:
Figura 2
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Unidade I
Figura 3
 Lembrete
Políticas públicas são as ações realizadas pelo Estado frente aos problemas 
sociais. O Estado é o local de reconhecimento, debate, planejamento e resolução 
dos problemas existentes na sociedade.
De acordo com Paiva e Teixeira (2014), a partir do final da década de 1970, a crise econômica 
internacional proveniente do aumento do preço do petróleo, iniciado em 1974, atingiu fortemente 
o país. Embora o governo continuasse, por alguns anos, sustentando diversas iniciativas de 
investimento, chegava ao fim o ciclo e forte crescimento econômico, aspecto que favoreceria 
a ampliação das tensões sociais e o surgimento de diversas formas de mobilização popular por 
transformações políticas e mudanças nas condições sociais. Esse caldo de cultura daria origem aos 
primeiros movimentos pelas reformas no campo da saúde.
Esses movimentos sociais ficaram conhecidos posteriormente como Reforma Sanitária e Reforma 
Psiquiátrica ou Luta Antimanicomial, e foram extremamente importantes como os precursores de uma 
agenda de saúde mais inclusiva para todos os segmentos sociais da população, com destaque aos grupos 
com maior vulnerabilidade social.
Já na década de 1970, o Brasil ainda enfrentava uma grande repressão social através da ditadura 
militar, mas já apresentava sinais de organização social para o que resultaria na abertura política dos 
anos 1980. Faz-se essencial remontarmos os acontecimentos políticos para compreender como o Brasil 
avançou em uma constituição que se pautasse pelo Estado de Bem-Estar Social e pela universalização 
de direitos, que por muitos anos não fizeram parte da agenda do Estado. Foi durante os anos 1970 
que muitas transformações ocorreram para que os avanços da saúde pública fossem viabilizados e 
para que o Sistema Único de Saúde fosse concretizado.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Foram muitas as etapas e convenções realizadas em diversos setores da sociedade civil, e da 
representação política, para que fosse possível estabelecer um Sistema de Saúde Único com caráter 
universalizante. As múltiplas frentes que se envolveram nessa luta foram essenciais para garantir esse 
direito. Os profissionais de saúde também se organizaram para requerer melhores condições de trabalho 
e acesso a direitos trabalhistas. A existência de lutas organizadas, tanto as populares como as dos 
profissionais de saúde, foram essenciais para exercer a pressão necessária e ampliar o debate sobre a 
saúde pública no Brasil, instituindo dessa forma o movimento conhecido como Reforma Sanitária.
No quadro a seguir, podemos visualizar como se deram esses avanços até a criação do SUS, na 
evolução dos temas que foram discutidos nas Conferências Nacionais de Saúde:
Quadro 2 – Distribuição das Conferências Nacionais de Saúde
Ano Nome Tema central
1941
1950
1963
1967
1975
1977
1980
1986
1992
1996
2000
2003
2008
2011
2015
I Conferência Nacional de Saúde
II Conferência Nacional de Saúde
III Conferência Nacional de Saúde
IV Conferência Nacional de Saúde
V Conferência Nacional de Saúde
VI Conferência Nacional de Saúde
VII Conferência Nacional de Saúde
VIII Conferência Nacional de Saúde
IX Conferência Nacional de Saúde
X Conferência Nacional de Saúde
XI Conferência Nacional de Saúde
XII Conferência Nacional de Saúde
XIII Conferência Nacional de Saúde
XIV Conferência Nacional de Saúde
XV Conferência Nacional de Saúde
Situação sanitária e assistencial dos Estados
Legislação referente a higiene e segurança do trabalho
Descentralização na área de saúde
Recursos humanos para as atividades em saúde
Constituição do Sistema Nacional de Saúde e sua institucionalização
Controle das grandes endemias e interiorização dos serviços de saúde
Extensão das ações de saúde através dos serviços básicos
Saúde como direito; reformulação do Sistema Nacional de Saúde e 
financiamento setorial
Municipalização é o caminho
Construção de modelo de atenção à saúde
Efetivando o SUS: acesso, qualidade e humanização na atenção à saúde com 
controle social
Saúde: um direito de todos e um dever do Estado. A saúde que temos, o SUS 
que queremos
Políticas de Estado e desenvolvimento
Todos usam o SUS. SUS na seguridade social. Política pública, patrimônio 
do povo brasileiro
Saúde pública de qualidade para cuidar bem das pessoas
Todos usam o SUS: SUS na seguridade social! Política pública, patrimônio do 
povo brasileiro
Saúde pública de qualidade para cuidar bem das pessoas: direito do povo 
brasileiro
TOTAL 15
Adaptado de: Sanino (2013).
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Unidade I
 Saiba mais
O Conselho Nacional de Saúde realizou uma síntese interessante sobre 
a história do SUS. Para saber mais sobre o assunto, acesse:
BRASIL. Ministério da Saúde. SUS: a saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Centro 
Cultural do Ministério da Saúde, 2008. Disponível em: <http://www.ccms.saude.
gov.br/sus20anos/mostra/linhadotempo.html>. Acesso em: 23 ago. 2018.
1.1 Sistema Único de Saúde (SUS)
O SUS é a maior e mais abrangente política de saúde à disposição de todos os cidadãos e cidadãs 
brasileiros, sendo reconhecido como uma das melhores políticas públicas que dialogam com o Estado 
de bem-estar social. Para entendermos como ele pode ser viabilizado, é essencial entender os contextos 
históricos e sociais que o circundam.
Mas quais são as diretrizes que fundamentam o SUS e o fazem tão importante? Carvalho 
(1993, p. 13) apresenta algumas:
— Saúde como direito de todos e dever do estado, ainda que se conte 
com a cooperação dos indivíduos, das famílias, da sociedade e 
das empresas.
— Universalidade eequidade do acesso.
— Fim da dicotomia entre promoção, prevenção, assistência e reabilitação, 
com ênfase na prevenção.
— Integralidade na assistência ao indivíduo.
— Gratuidade.
— Descentralização com gestor único em cada esfera de governo.
— Participação complementar do privado, com preferência para os 
filantrópicos e os sem fins lucrativos, ainda que a atividade privada 
seja livre, sob controle do estado.
— Ênfase em algumas áreas como saúde do trabalhador, vigilância 
epidemiológica, sanitária, alimentação e nutrição, portadores de 
deficiência.
— Participação comunitária efetiva através dos conselhos de saúde e das 
conferências de saúde.
— Financiamento tripartite entre a união, estados e municípios e através 
dos recursos da seguridade Social.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Vale destacar que os pontos levantados são fruto de grandes mobilizações, principalmente no 
tocante às questões apontadas pelos atores da Reforma Sanitária.
 Lembrete
Esse movimento é considerado um divisor histórico entre as ações de 
saúde que ficavam na esfera do sanitarismo de emergência e as ações de saúde 
pública baseadas na epidemiologia social.
Carvalho (2013) destaca que alguns atores tiveram relevância para o desenvolvimento de uma 
política de saúde inclusiva no país, veja-os no quadro a seguir:
Quadro 3
Protagonistas Características
Movimentos populares
O cidadão politizado de bairros periféricos, principalmente de São Paulo, sem acesso à 
saúde, com destaque os movimentos populares, as associações de bairro e a Igreja 
Católica (comunidades eclesiais de base voltadas para o combate às iniquidades sociais). 
Universidades
Surgiu de dentro das faculdades de Medicina com a necessidade de colocar os estudantes 
em contato com a realidade local, saindo do ambiente hospitalar, e também pela 
transformação dos departamentos de higiene em departamentos de medicina social, mais 
engajados com a realidade, o que culminou com uma nova geração de profissionais com 
uma nova visão do Brasil e seu momento, comprometidos com o social.
Partidos políticos progressistas
Na década de 1970, o MDB, que representava a resistência à ditadura, abrigava todos os 
militantes da esquerda que eram impossibilitados de se constituírem como partido. Esse 
partido buscava o trabalho junto com a comunidade na periferia dos grandes centros 
urbanos e em algumas prefeituras. Sua grande bandeira era: “não seremos prefeituras 
apenas tocadoras de obras, mas prefeituras voltadas para o social”. Nesse social estava 
a saúde do cidadão, que nenhuma cobertura tinha além dos planos de saúde para as 
empresas de maior porte e o Inamps para cuidar da saúde do trabalhador registrado e de 
empresas menores que não aderiam a planos de saúde.
Depois do MDB, foi a vez dos partidos progressistas se libertarem da sigla emprestada. 
Além de grupos que aproveitaram siglas anteriores, houve grupos novos que fundaram 
partidos, como o PT. Todos esses partidos tinham em comum a defesa da saúde, juntando 
população e técnicos da saúde.
Prefeituras com bandeiras 
progressistas
Os municípios, por estarem mais perto das necessidades da população, carregavam o 
problema e a angústia do que não se fazia em saúde. Nesse cenário, em 1976, surgiram 
várias administrações municipais com a proposta de se comprometer com o social e não 
serem apenas prefeituras tocadoras de obras, o que foi denominado como movimento 
municipalista de saúde.
Essas prefeituras sem financiamento da União, com o apoio de algumas universidades, 
junto a sanitaristas e simpatizantes, assumiram a proposta de fazer saúde para toda a 
população, em especial às camadas sociais mais desfavorecidas.
Essa ação coincidiu com o movimento mundial de luta por melhora nas condições de 
saúde, que culminou na reunião de Alma-Ata e sua declaração com ênfase na Atenção 
Primária à saúde. Dessa forma, esses municípios estavam atrelados a um movimento 
mundial, com as equipes de Atenção Primária construídas por três profissionais: o 
médico, o enfermeiro e a nova categoria, denominada agentes de saúde.
Adaptado de: Carvalho (2013).
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Unidade I
 Saiba mais
Para se aprofundar nas conferências internacionais de saúde, acesse:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Projeto 
Promoção da Saúde. As cartas da promoção da saúde. Ministério da Saúde, 
Secretaria de Políticas de Saúde. Projeto Promoção da Saúde. Brasília: 
Ministério da Saúde, 2002. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/cartas_promocao.pdf>. Acesso em: 4 set. 2018.
É em meio a esse efervescente ambiente político que nossa redemocratização estava sendo concebida, 
e a Assembleia Constituinte sendo providenciada. Foram essas ações sociopolíticas que possibilitaram 
a implantação do Sistema Único de Saúde, concebido como um sistema que oferece e promove a 
universalização do acesso à saúde de forma descentralizada, o que permite que os investimentos se 
capilarizem por toda a malha nacional e que as decisões de poder sobre esse sistema não estejam 
reunidas em uma única esfera. Cada gestor tem a possibilidade de elencar as destinações prioritárias dos 
investimentos. Esse caráter descentralizado foi pensado para também estimular a participação popular, 
através dos conselhos de saúde regionais: municipais, estaduais e federais, sempre em caráter misto, ou 
seja, com representantes das esferas gestoras, profissionais e também das populações. A figura a seguir 
ilustra a composição dos conselhos de saúde:
Conselheiros
Representando o 
Governo/prestadores 
de serviço de saúde 
25%
Representando os 
profissionais 
de saúde 
25%
Representando o 
usuário 
50%
Figura 4
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Na criação do SUS, um dos princípios norteadores é o da integralidade, em que se propõe a atenção 
integral à saúde, na prevenção, no cuidado e na recuperação.
Teixeira e Solla (2006, p. 139) ressaltam que:
No contexto de restauração do Estado de Direito, propósito central da luta 
pela democratização do país na época, colocou-se na agenda política o 
debate em torno da Saúde como direito de cidadania, um dos temas da 
8a Conferência Nacional de Saúde, em 1986, evento que marca a incorporação 
da proposta de constituição do SUS como política de Estado, formalizada 
posteriormente na legislação orgânica do setor. Nesse momento culminante 
do processo de luta pela RSB, os princípios e diretrizes do SUS foram 
apresentados e obtiveram o consenso entre os atores participantes do evento, 
assumindo-se, a partir daí, a imagem – objetivo de um sistema universal, 
integral e equitativo, construído a partir do desencadeamento de processos 
de descentralização e democratização da gestão, condições consideradas 
necessárias para a reorganização dos serviços. Essa reorganização foi objeto, 
inclusive, do debate travado no âmbito da Comissão Nacional de Reforma 
Sanitária, que produziu um documento no qual se revela a preocupação 
central com a garantia das condições político-institucionais e financeiras 
para a implementação dessa proposta, o que se desdobrou no espaço 
jurídico-parlamentar constituído pela Assembleia Nacional Constituinte e 
no Congresso Nacional, no final da década, onde as tensões em torno do 
debate das propostas com relação ao financiamento e institucionalização 
da participação popular na gestão do sistema de saúde geraram, inclusive, 
vetos à versão original da Lei no 8.080, superados em parte com a aprovação 
da Lei no 8.142, em 1990.
O SUS se estabeleceu através da Constituição Federal de 1988, sendo regulamentado na Lei Federal 
nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre a organização eregulação das ações de saúde, 
e na Lei Federal nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que trata do financiamento da saúde e da 
participação popular. A promulgação da Lei Orgânica da Saúde (LOS)– Lei Federal nº 8.080, de 19 de 
setembro de 1990 - dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a 
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.
Após sua implementação, o SUS continuou avançando em sua atuação, principalmente através dos 
programas Saúde da Família, Farmácia Popular e Samu, serviços implantados através do SUS. Embora 
o SUS seja um instrumento importantíssimo para a promoção de saúde na perspectiva do Estado do 
bem-estar social, há ainda grandes melhorias a serem realizadas, conforme aponta o estudo de Almeida 
(2013, p. 6-7):
A curto, médio e longo prazo, o SUS tem diversos desafios, sobretudo por 
precisar de mais recursos e da otimização do uso do dinheiro público. 
Atualmente é investido o dobro de recursos na doença (internações, cirurgias, 
transplantes) do que nas ações básicas de saúde (vacinas e consultas) que 
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Unidade I
previnem a doença. Segundo ainda o Ipea, os problemas mais frequentes são 
a falta de médicos (58,1%), a demora para atendimento em postos, centros 
de saúde ou hospitais (35,4%) e a demora para conseguir uma consulta 
com especialistas (33,8%). De fato, trata-se de problemas crônicos de saúde 
pública no Brasil, devidos, em grande parte, a uma lógica que especialistas 
definem como imediatista e “hospitalocêntrica”. A ela deve substituir-se 
um sistema que priorize a Atenção Primária, o diagnóstico precoce e o 
trabalho de prevenção. Uma solução recomendada pela ONU desde 1978 
(Declaração de Alma-Ata, da OMS, 1978) e já delineada na Lei Orgânica da 
Saúde nº 8.080, de 1990 (Brasil, 1990), que propunha uma rede de saúde 
descentralizada e hierarquizada, cujo polo coordenador deveria ser as 
Unidades Básicas de Saúde. Isso porque, afirma o documento da OMS, 80% 
dos problemas de saúde da população poderiam ser resolvidos por meio de 
uma atenção básica de qualidade.
As figuras a seguir evidenciam as demandas de atendimento na atenção básica e os desafios 
no atendimento:
Acolhimento, lista de 
problemas e diagnósticos
População com 
demandas
População com
necessidades
Barreiras ao acesso
Cobertura populacional
Carteira de serviços
Custos de oportunidade
Barreiras financeiras
Barreiras culturais
Barreiras geográficas Demanda por condições gerais e inespecíficas
Demanda por pessoas 
hipertilizadoras
Demanda por 
atenção domiciliar
Demanda por 
autocuidado apoiado
Demanda por condições 
crônicas agudizadas
Demanda por 
enfermidades
Demanda por 
atenção preventiva
Demanda por 
condições agudas
Demanda por condições 
crônicas não agudizadas
Demanda administrativa
Figura 5 – Demandas na APS na estruturação das respostas sociais 
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Quadro 4 – Desequilíbrio entre as estruturas da oferta e da demanda na APS
Estrutura da demanda Estrutura da oferta
Por condições agudas Consultas médicas
Por condições crônicas agudizadas Consultas de enfermagem
Por condições gerais e inespecíficas Trabalhos em grupo
Por condições crônicas não agudizadas Vacinação
Por enfermidades Rastreamento de câncer de colo do útero
Por pessoas hiperutilizadoras Visitas domiciliares
Demandas administrativas Dispensação de medicamentos
Por atenção preventiva Solicitação, coleta ou realização de exames
Por atenção domiciliar Fornecimento de atestados médicos
Por autocuidado apoiado
Fonte: Conass (2015, p. 36).
Como se dá a hierarquização do SUS?
De acordo com Finkelman (2002), o principal órgão que sistematiza o SUS é o Ministério da Saúde 
(MS), que atua como interlocutor técnico das esferas estaduais e municipais, é de sua competência 
realizar o planejamento, o controle, a avaliação e a auditoria à estratégia nacional que viabiliza o 
SUS. É função do MS promover em específico a descentralização do SUS junto às demais autarquias, 
realizar a coordenação de serviços assistenciais de alta complexidade, redes nacionais de laboratórios, 
de sangue e hemoderivados em nível nacional. É também responsabilidade do MS regular as práticas 
do setor privado, prestador de serviços em saúde.
A figura a seguir ilustra a organização hierárquica do SUS:
Conselho 
Nacional
Ministério da 
Saúde
Comissão 
Tripartite Estados: Conass
Conselho 
Estadual
Secretarias 
estaduais
Comissão 
Bipartite
Municípios: 
Conasems
Conselho 
Municipal
Secretarias 
municipais
Colegiado de 
gestão regional
Municípios: 
Cosems
Colegiado 
participativo
Nacional
Estadual
Municipal
Regional
Gestor Comissões de intergestores
Representações 
de gestores
Figura 6
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Unidade I
O quadro a seguir apresenta as principais atribuições de cada esfera de gestão:
Quadro 5 – Atribuições de cada esfera de gestão
Esfera Atribuições
União
Coordenar os sistemas de saúde de alta complexidade e laboratórios públicos. O MS planeja e 
fiscaliza o SUS em todo o país e responde pela metade dos recursos da área; a verba é prevista 
anualmente no Orçamento Geral da União.
Estados
Criar suas próprias políticas de saúde e ajudar na execução das políticas nacionais aplicando 
recursos próprios (mínimo de 12% de sua receita), além dos repassados pela União.
Coordenar sua rede de laboratórios e hemocentros, definir os hospitais de referência e gerenciar os 
locais de atendimentos complexos da região.
Repassar verbas aos municípios. 
Municípios
Garantir os serviços de atenção básica à saúde e prestar serviços em sua localidade, com a parceria 
dos governos estadual e federal.
Criar políticas de saúde e colaborar com a aplicação das políticas nacionais e estaduais, 
aplicando recursos próprios (mínimo de 15% de sua receita) e os repassados pela União e pelo 
Estado. Devem organizar e controlar os laboratórios e hemocentros.
Administrar os serviços de saúde da cidade, mesmo os mais complexos. 
Distrito Federal Acumulam-se as competências estaduais e municipais, aplicando o mínimo de 12% de sua receita, além dos repasses feitos pela União.
Adaptado de: Portal Brasil (2014).
Confira no quadro a seguir as principais legislações e regulamentações do SUS:
Quadro 6
Instrumentos legais Teor
Constituição Federal Arts. 196 a 200.
Lei no 8.080, de 19/9/90
Lei Orgânica da Saúde, que dispõe sobre as condições para a promoção, 
proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos 
serviços correspondentes, e outras providências.
Lei nº 8.142, de 28/12/90
Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único 
de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos 
financeiros na área da saúde, e outras providências.
Portaria no 2.203, de 5/11/96 Aprova a Norma Operacional Básica (NOB 01/96), que redefine o modelo de gestão do SUS.
Lei no 9.836, de 23/9/99 Acrescenta dispositivos à Lei no 8.080.
Emenda Constitucional nº 29, de 13/9/2000
Altera os arts. 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituição Federal e 
acrescenta artigo ao Ato das Disposições Constitucionais Transitórias para 
assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços 
públicos de saúde.
Portaria no 373, de 27/2/2002 Aprovar, na forma do Anexo dessa Portaria, a Norma Operacional da Assistência à Saúde – Noas-SUS 01/2002.
Lei no 10.424, de 15/4/2002 Acrescenta capítulo e artigo à Lei nº 8.080.
Lei no 11.108, de 7/4/2005 Altera a Lei no 8.080.
Resolução no 399, de 22/2/2006 Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS – e aprova as diretrizes operacionais do referido pacto.
Decreto nº 7.508/2011 – ContratoOrganizativo 
da Ação Pública da Saúde (Coap)
Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre 
a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e à 
articulação interfederativa, e dá outras providências.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
 Saiba mais
O Ministério da Saúde tem uma publicação intitulada o SUS de A a Z, 
que esclarece com detalhes o sistema de saúde. Acesse:
BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretarias 
Municipais de Saúde. O SUS de A a Z: garantindo saúde nos municípios. 
Brasília: Ministério da Saúde, 2009c. Disponível em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/sus_az_garantindo_saude_municipios_3ed_
p1.pdf>. Acesso em: 27 ago. 2018.
1.2 Lei Orgânica da Saúde (LOS)
Promulgada em 19 de setembro de 1990, a Lei no 8.080, conhecida como LOS, dispõe sobre as 
condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos 
serviços correspondentes, e dá outras providências, a saber (BRASIL,1990a):
Art. 1º Esta lei regula, em todo o território nacional, as ações e serviços de 
saúde, executados isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou 
eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito Público ou privado.
§ 2º O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e 
da sociedade.
Art. 3o Os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do 
País, tendo a saúde como determinantes e condicionantes, entre outros, a 
alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, 
a renda, a educação, a atividade física, o transporte, o lazer e o acesso aos 
bens e serviços essenciais.
Parágrafo único. Dizem respeito também à saúde as ações que, por força do 
disposto no artigo anterior, se destinam a garantir às pessoas e à coletividade 
condições de bem-estar físico, mental e social.
DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE:
Art. 4º O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e 
instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração 
direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o 
Sistema Único de Saúde (SUS).
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Unidade I
§ 1º Estão incluídas no disposto neste artigo as instituições públicas federais, 
estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produção 
de insumos, medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados, e de 
equipamentos para saúde.
§ 2º A iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de Saúde (SUS), 
em caráter complementar.
A LOS foi o principal marco jurídico sobre a regulamentação da saúde no Brasil, 
é através dela que todas as ações de implementação são realizadas. Ela é bem abrangente e determina 
o caráter inclusivo da política de bem-estar social do SUS.
Contudo, como podemos constatar no art. 4º, parágrafo 2º, esse dispositivo legal permite a participação 
da iniciativa privada no país, em caráter complementar, e também que os serviços públicos possam fazer 
acordos para o atendimento da população comprando os serviços da iniciativa privada. Essa ação pode 
ser considerada uma forma de sucateamento do SUS ao não melhorar as condições de atendimento 
nas instituições de saúde pública, que vão poder servir de forma indefinida à população e fazer acordos 
temporários, por meio das parcerias público-privadas, que podem ser muito lucrativas à iniciativa 
privada, como ocorreu principalmente na época da ditadura militar, em que as ações oferecidas pela 
iniciativa pública eram bem limitadas à população, mas com um aporte de recursos e benefícios amplos 
à iniciativa particular, que resultou no seu crescimento exponencial no país, enquanto os dados epidemiológicos 
da saúde da população eram precários, sem melhoras significativas nas condições sanitárias.
 Saiba mais
Para se aprofundar relação da iniciativa privada com o financiamento 
público e compreender melhor o cenário atual, acesse:
SARRETA, F. de O. As políticas públicas de saúde. São Paulo: Editora 
Unesp, 2009. 
Outro aspecto importante que foi determinado na LOS foram os princípios do SUS, que retratam de 
forma clara o conceito de saúde pública que se pretende, como resultado do intenso processo que foi a 
Reforma Sanitária. 
Os princípios do SUS se dividem em doutrinários (universalidade; integralidade; equidade e 
solidariedade) e, organizacionais (controle social; descentralização; regionalização/hierarquização; 
racionalização e resolutividade). Eles revelam uma proposta de saúde ampla, voltada para a epidemiologia 
social. Os doutrinários atendem toda a população (universalidade), independentemente de os usuários 
dos serviços de saúde estarem na economia formal; as ações de saúde são realizadas desde os níveis 
considerados simples até o atendimento em casos mais complexos (integralidade). Levam também 
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
em consideração atender as pessoas de formas diferentes, pois os ciclos de vida não são iguais, e, 
consequentemente, os agravos na saúde também não serão. A equidade é um princípio de justiça 
social, pois propõe que seja atendido o diferente de forma diferente, para que todas as pessoas possam 
ser atendidas de forma melhor, por isso temos implantadas políticas de saúde voltadas a grupos 
diversificados - mulher, homem, criança, idoso, população indígena, população negra - como forma de 
atender esse princípio.
O Contrato Organanizativo da Ação Pública da Saúde (Coap) trouxe o princípio da solidariedade, 
que é expresso pelo compartilhamento das responsabilidades de saúde e pelos três entes federados: 
união, estados e municípios.
Quanto aos princípios organizacionais, temos garantido o controle social (ou participação popular)
como forma de integrar as ações de saúde com a comunidade na qual as instituições se inserem. Além 
da instalação de ouvidorias, esse princípio é extremamente importante, pois se bem desenvolvido poderá 
levar ao empoderamento dos usuários sobre as condições de sua saúde. Essa ação, de fato, poderá trazer 
impactos significativos na promoção, prevenção, tratamento, cura e reabilitação em saúde.
A descentralização e a regionalização/hierarquização são princípios que estão interligados, que 
levam a saúde para perto da comunidade, nos bairros, onde as ações de saúde devem ser planejadas 
de acordo com os dados epidemiológicos locais. Além de ser mais cômodo ao usuário o atendimento 
próximo a sua residência, esse princípio otimiza o planejamento das ações de saúde para o gestor, 
organizando os fluxos de atendimento e os encaminhamentos para outros serviços de acordo com o 
grau de complexidade, quando se fizerem necessários.
A racionalização e a resolutividade deixam clara a proposta de ter uma saúde que seja eficiente, 
eficaz e efetiva. Independentemente de ser a saúde pública, o agravo e/ou a situação de saúde devem 
de fato ser resolvidos pelo serviço de saúde, e, para tal, deve haver uma racionalização nos custos, pois 
o País tem uma população enorme e com uma cobertura abrangente determinada pelos princípios da 
universalidade e integralidade.
 Saiba mais
Para conhecer melhor o Decreto Presidencial nº 7.508 para regulamentar 
a LOS (Lei no 8.080/90), acesse:
BRASIL. Ministério da Saúde. O Contrato Organizativo da Ação Pública da 
Saúde (Coap). Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento 
de Articulação Interfederativa. Coordenação-Geral de Contratualização 
Interfederativa. Brasília: Ministério da Saúde, 2013d. Disponível em: <http://
portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/13/COAP.pdf>. 
Acesso em: 30 ago. 2018.
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Unidade I
 Observação
Cidadania é o direito de ter direitos, como o direito à vida, à liberdade, 
à igualdade e à saúde. O cidadão participa da vida em comunidade e segue 
os deveres para o bem comum.
1.3 Determinação social do processo saúde-doença
Para compreendermos o que é saúde, muitas vezes pensamos em identificar o seu antagonista: a 
doença. Mas será que a saúde é apenas a ausência da doença?
Para a OMS, desde 1947 essa compreensão não se limita à ausência da doença, pois o que determina 
a saúde é um estado completo de bem-estar físico, mental e social, não se restringindo à ausência de 
doenças ou enfermidades. Esse conceito de saúde não é tão simples de ser alcançado, na atualidade 
pode ser até considerado utópico, por isso os estudiosos do tema têm trabalhado com a questão da 
qualidade de vida, que é um conceito mais amplo e subjetivo, englobando várias concepções do processo 
saúde-doença.
De acordo com Sanino (2013), definições mais práticas de saúde e doença tornam-se necessárias, 
e o desenvolvimento de critérios para determinar a presença de uma doença requer a definição de 
“normalidade” e “anormalidade”. Nesse sentido, pode ser difícil definir o que é normal e, frequentemente, 
não há uma clara distinção entre normal e anormal, especialmente quando são consideradas as variáveis 
contínuas com distribuição normal que podem estar associadas a diversas doenças.
O conceito de saúde adotado no país foi expresso na Constituição Federal de 1988, no art. 196: 
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que 
visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e 
serviços para a promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1988).
Sanino (2013) enfatiza que essa definição de saúde não aborda qual, de fato, seria o conceito 
de saúde. Contudo, a concepção avança no sentido de enfatizar os mecanismos para consegui-la, 
por meio da adoção de medidas nas esferas dos cuidados primários de saúde, que vão diretamente 
ao encontro das aplicações da epidemiologia na saúde da população. Diversos estudiosos 
evidenciaram que não existe um pensamento de saúde separada da doença, e sim um complexo 
processo saúde-doença, que envolve várias manifestações da população, sendo um campo propício 
para a atuação da saúde pública. Dessa forma, o que surge é um conceito ampliado de saúde, que 
engloba todas as manifestações sociais. Dessa forma, a saúde não é a mera ausência da doença, e sim 
a garantia de acesso a serviços de saúde e condições dignas de vida, saúde é ter qualidade de vida, 
significa ter uma vida digna e saudável.
Para compreender o processo saúde-doença é imprescindível que sejam considerados os aspectos 
sociais que envolvem o indivíduo e que a população seja olhada de maneira analítica, pois o meio 
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
ambiente é também condicionante importante do processo saúde-doença. Em um estudo sobre a 
evolução da enfermagem e o processo saúde-doença no Brasil, Ruben (2008) se debruçou sobre a 
participação da enfermagem, visto que são esses profissionais que possuem uma imensa flexibilidade 
de atuação nas diversas áreas hospitalares, da admissão de pacientes à gestão hospitalar. Nesse estudo, 
a pesquisadora se atém à dinâmica da enfermagem em desenvolver suas atividades ora na atuação 
hospitalar, ora na saúde coletiva, e conclui:
O que se desvelou nesse estudo é que hoje os rumos que a Enfermagem 
vem tomando em sua história se relacionam diretamente com as políticas 
de saúde que vêm sendo adotadas ao longo dos anos no país.
Com este estudo passei a perceber que a situação atual da Enfermagem se 
vincula diretamente com o seu passado histórico. Muitos acontecimentos 
relacionados às políticas de saúde ocorrem no país e influenciaram 
a profissão e a classe de enfermeiros, que ora estiveram voltados para a 
atuação hospitalocêntrica, curativista, ora estiveram voltados para a saúde 
preventiva, ou seja, de saúde coletiva.
Essa flexibilidade da Enfermagem de se voltar mais fortemente para uma área 
e depois para outra acaba influenciando também a formação dos enfermeiros, 
e o que se percebe, até então, é que as universidades não vêm contrabalançando 
o tipo de ensino, ora elas se voltam muito para o ensino curativista, dentro dos 
hospitais, ora elas se voltam para a atenção preventiva (RUBEN, 2008, p. 61).
No sentido de compreender melhor os aspectos que estão envolvidos no processo saúde-doença, 
apresentamos a figura a seguir:
Fatores socieconômico, 
cultural, político e 
ambiental
Incluindo:
– Globalização
– Urbanização
– Envelhecimento populacional
Fatores de risco 
intermediários
Elevação da pressão 
sanguínea
Elevação da glicemia
Sobrepeso/obesidade
Principais doenças 
crônicas
Doença cardíaca
Acidene vascular 
cerebral
Câncer
Diabetes
Doença respiratória 
crônica
Fatores de risco comuns 
modificáveis
Tabagismo
Consumo abusivo de álcool
Dieta não saudável
Fatores de risco comuns 
não modificáveis
Idade
Sexo
Dieta não saudável
Hereditariedade
Figura 7
Para se aprofundar nessas questões, que são também uma preocupação internacional, em março de 
2005, a OMS criou a Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde (Commission on Social Determinants 
of Health – CSDH). Após um ano, por meio de um decreto presidencial, foi criada no Brasil a Comissão 
Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS) com um mandato de dois anos (CNDSS, 2008).
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Diversos estudiosos sobre o tema e principalmente sobre os impactos das iniquidades trouxeram 
modelos explicativos sobre as relações entre os vários níveis de determinantes sociais e a situação 
de saúde. Entre esses modelos, a CNDSS resolveu adotar o de Dahlgren e Whitehead (1991), que 
serve de base para orientar a organização de suas atividades (CNDSS, 2008).
A figura a seguir é o modelo de determinação social da saúde proposto por Dahlgren e Whitehead (1991).
Co
nd
içõ
es s
ocio
econô
micas, culturais e ambientais gerais
Es
tilo
 de v
ida dos indivíduos
Re
des
 socia
is e comunitárias
Produção 
agrícola e de 
alimentos
Educação
Ambiente de 
trabalho Desemprego
Habitação
Água e esgoto
Serviços sociais 
de saúde
Condições 
de vida e de 
trabalho
Idade, sexo 
e fatores 
hereditários
Figura 8
 Saiba mais
Para conhecer os outros modelos determinantes, recomendamos a leitura 
do texto A conceptual framework for action on the social determinants of 
health.
COMMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH. A conceptual 
framework for action on the social determinants of health. 2007. 
Disponível em: <http://www.who.int/social_determinants/resources/csdh_
framework_action_05_07.pdf>. Acesso em: 27 ago. 2018.
O modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os Determinantes Sociais da Saúde (DSS) dispostos em 
diferentes camadas, segundo seu nível de abrangência e importância. Na camada mais próxima ao 
centro do modelo estão os determinantes individuais, até chegar a camada distal, em que se encontram 
os macrodeterminantes, que estão relacionados às decisões políticas. Os indivíduos estão na base do 
modelo, com suas características individuais de idade, sexo e fatores genéticos, que exercem influência 
sobre seu potencial e suas condições de saúde (CNDSS, 2008).
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Na camada imediatamente externa, aparecem o comportamento e os estilos de vida individuais, 
essa camada está situada no limiar entre os fatores individuais e os DSS, já que os comportamentos 
dependem não apenas de opções feitas pelo livre-arbítrio das pessoas, mas também de DSS,como, por 
exemplo, acesso a informações, propaganda, influência dos pares, alimentos saudáveis e espaços de 
lazer (CNDSS, 2008).
A camada seguinte destaca a influência das redes comunitárias e de apoio, que são de fundamental 
importância para a saúde da sociedade como um todo. No próximo nível estão representados os fatores 
relacionados a condições de vida e de trabalho, a disponibilidade de alimentos e o acesso a ambientes 
e serviços essenciais, como saúde e educação, indicando que as pessoas em desvantagem social 
apresentam diferenciais de exposição e de vulnerabilidade aos riscos à saúde como consequência de 
condições habitacionais inadequadas, exposição a condições mais perigosas ou estressantes de trabalho 
e acesso menor aos serviços públicos. E no último nível, estão situados os macrodeterminantes, que 
possuem grande influência sobre as demais camadas e estão relacionados às condições econômicas, 
culturais e ambientais da sociedade, incluindo também determinantes supranacionais, como o processo 
de globalização (CNDSS, 2008).
A CNDSS, em abril de 2008, apresentou seu relatório final com uma síntese da situação de saúde no 
país compreendida nos itens apresentados no quadro a seguir:
Quadro 7 – Elementos de análise da situação de saúde no país pela CNDSS
Áreas Aspectos
Tendências 
da evolução 
demográfica, 
social e 
econômica
Traça panorama geral da situação de saúde, descrevendo a evolução desses macrodeterminantes, 
particularmente nas últimas quatro décadas. Inclui dados sobre crescimento populacional, 
fecundidade, mortalidade, migrações, urbanização, estrutura do mercado de trabalho, distribuição de 
renda e educação.
Estratificação 
socioeconômica 
e a saúde
Apresenta a situação atual e tendências da situação de saúde no país, destacando as desigualdades 
de saúde segundo variáveis de estratificação socioeconômica, como renda, escolaridade, gênero e 
local de moradia.
Condições de vida, 
ambiente 
e trabalho
Apresenta as relações entre situação de saúde e condições de vida, ambiente e trabalho, com ênfase 
nas relações entre saneamento, alimentação, habitação, ambiente de trabalho, poluição, acesso 
à informação e serviços de saúde e seu impacto nas condições de saúde dos diversos grupos da 
população.
Redes sociais, 
comunitárias 
e saúde
Inclui evidências sobre a organização comunitária e redes de solidariedade e apoio para a melhoria 
da situação de saúde, destacando particularmente o grau de desenvolvimento dessas redes nos 
grupos sociais mais desfavorecidos.
Comportamentos, 
estilos de vida 
e saúde
Inclui evidências existentes sobre condutas de risco, como hábito de fumar, alcoolismo, 
sedentarismo, dieta inadequada etc., segundo os diferentes estratos socioeconômicos da população.
Saúde 
materno-infantil 
e saúde indígena
Por sua importância social e por apresentarem necessidades específicas de políticas públicas, são 
dedicadas seções especiais sobre saúde materno-infantil e saúde indígena.
Adaptado de: CNDSS (2008).
A seguir serão apresentados alguns gráficos com informações relevantes sobre os DSS, fruto do 
trabalho minucioso de análise da CNDSS:
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Unidade I
9,00
8,00
7,00
6,00
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
19
00
19
40
19
80
20
20
19
10
19
50
19
90
20
30
19
20
19
60
20
00
20
40
19
30
19
70
20
10
20
50
Itália
Brasil
França
Figura 9 – Taxa de fecundidade total: Brasil, França e Itália (1900 a 2050)
1940
0
50.000.000
100.000.000
150.000.000
Po
pu
la
çã
o
200.000.000
250.000.000
300.000.000
1960 1980 2000 2020 20401950 1970
Anos
1990 2010 2030 2050
Grupos etários 0-14 15-64 65+ Total
Figura 10 – População total, segundo grandes grupos etários: Brasil (1940 a 2050)
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
12
4,
0
180
160
120
80
40
0
140
100
%
60
20
Brasil Norte
1960 1990 2000 2006
Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
48
,3
35
,3
25
,1
25
,83
4,
7
44
,6
12
2,
9
16
4,1
74
,3
56
,1
36
,9
18
,324
,13
3,
6
11
0,
0
96
,0
27
,4
22
,2
16
,7
11
5,
0
31
,2
24
,7
19
,5
Figura 11 – Evolução da mortalidade infantil: Brasil e Regiões (1960-2006)
80
50
20
70
40%
10
60
30
24,3
Sem instrução 
e menos de 1 
ano
1 a 3 anos 4 a 7 anos 8 a 10 anos 11 a 14 anos 15 ou mais
34,4
42,0
45,9
51,5
68,1
0
Figura 12 – Proporção (%) de mulheres de 25 anos ou mais de idade que já realizaram alguma 
vez exame de mamografia, por anos de estudo: Brasil (2003)
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Unidade I
56,8
72,6
81,5
87,0 87,9
93,1
Sem instrução 
e menos de 
1 ano
1 a 3 anos 4 a 7 anos 8 a 10 anos 11 a 14 anos 15 ou mais
100
90
80
70
60
50%
40
30
20
10
0
 
Figura 13 – Proporção (%) de mulheres de 25 anos ou mais de idade que realizaram alguma 
vez exame preventivo para câncer de colo uterino, por anos de estudo: Brasil (2003)
Com a análise das informações apresentadas, podemos concluir que nas últimas três décadas o 
Brasil experimentou sucessivas transformações nos determinantes sociais das doenças, o que levou 
a uma melhora significativa dos indicadores de saúde, porém essa melhora foi constatada de forma 
divergente entre as classes sociais, ampliando a desigualdade já acentuada pelas diferenças regionais e 
sociais. Essa divergência pode ser observada da seguinte forma: nas regiões onde os grupos sociais são 
privilegiados economicamente, a melhoria dos indicadores de saúde foi acompanhada (SANINO, 2013).
Nessa perspectiva, na atualidade, compreende-se que a promoção da saúde é um dos pilares do SUS, 
e nesse sentido a formação do profissional enfermeiro deve estar também voltada a uma forte ênfase 
na compreensão dos determinantes sociais da saúde, para que, de fato, dentro de sua área de formação 
possa atuar de forma a auxiliar os usuários dos serviços de saúde a manter um padrão elevado de saúde.
Figura 14 
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
1.4 Modelos tecnoassistenciais para operacionalização do SUS
O modelo tecnoassistencial para o gerenciamento da saúde se refere ao conjunto de iniciativas que 
uma sociedade elege para cuidar dos processos de saúde e doença de sua população, interligando os 
recursos humanos, tecnológicos e estruturais disponíveis para a aplicação do modelo escolhido. Para além 
das escolhas técnicas que conduzirão o processo de atenção à saúde, estes modelos tecnoassistenciais 
estão marcados por processos políticos e sociais em seu desenvolvimento, pois trata-se de uma 
convenção política com impactos sociais à condução da saúde pública (SILVA JÚNIOR; ALVES, 2007).
No Brasil, percebemos que esse processo é bastante marcado em nossa historicidade, sendo 
possível perceber quais os modelos tecnoassistenciais foram aplicados em determinada época. 
A figura a seguir esquematiza os diversos fatores que estão envolvidos na escolha de um modelo 
tecnoassistencial em saúde.
Visões/valores 
sobre direitos 
humanos e de 
cidadania
Modelo assistencial em saúde
Modelos 
de gestão e 
organização dos 
serviços
Modos de gestão do 
trabalho e das 
equipes
Diferentes 
necessidades de 
saúde face ao perfil 
epidemiológico e de 
morbimortalidade
Grau de 
organização e 
valores orientadores de 
trabalhadores de saúde 
e usuários
Corporativismo e 
diferente valorização 
social dos grupos 
profissionais
Financiamento
Conhecimentos 
acumulados e tecnologias 
disponíveis para o cuidado 
em saúde
Cultura e 
subjetividade dos 
sujeitos: trabalhadores 
e usuários
Paradigma 
de ciência e 
influência na produção 
de conhecimentos e 
organização dos serviços 
de saúde
Arcabouço 
legislativo relativoao 
papel do Estado no 
setor saúde
Macrocenário histórico-social
Figura 15
Durante muitos anos foi instituído um modelo tecnoassistencial que privilegiava o corpo como 
um organismo, totalmente embasado em uma racionalidade científica cartesiana, que unido às forças 
do capital, passou a dominar e subjugar o corpo, baseado no modelo flexneriano. Este é amparado no 
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Unidade I
controle de riscos, o que pressupôs a mudança de um modelo clínico que opera por procedimentos 
médicos de base flexneriana, considerado responsável pelo padrão de incorporação tecnológica de alto 
custo. Esse modelo também é chamado de biomédico hegemônico (SANINO, 2013).
Nessa perspectiva, é comum o uso do termo medicalização, conceito que foi publicitado em 1975 
pelo filósofo e teólogo austríaco Ivan Illich diz respeito à superutilização de dispositivos da medicina 
institucionalizada no âmbito da sociedade industrial, que resultaria em iatrogênese clínica, iatrogênese 
social e em iatrogênese estrutural (SANINO, 2013).
É notável que o advento do SUS é um marco relevante para a criação do modelo tecnoassistencial 
que o Brasil aplica hoje em suas políticas de saúde, como tentativa de superar o reducionismo do 
modelo flexineriano e, também, atender aos seus princípios e diretrizes.
Silva Júnior e Alves (2007) destacam que na década de 1990, após muitas relutâncias e até mesmo 
entraves governamentais ao processo de implantação do SUS, a alternativa para mudança do modelo 
hegemônico veio com a Estratégia de Saúde da Família (ESF). A disseminação dessa estratégia e os 
investimentos na chamada rede básica de saúde ampliaram o debate em nível nacional e trouxeram questões 
para a reflexão, como, por exemplo, a forma de organização e hierarquização das redes assistenciais, em 
que a ideia predominante envolve uma “imagem em pirâmide” para a atenção à saúde, bem como a ideia 
da “complexidade crescente” em direção ao topo. Nessa estrutura, o hospital está no topo, a rede básica 
de saúde age como a porta de entrada ao sistema de saúde. No planejamento espera-se que a pirâmide 
organize a assistência em graus crescentes de complexidade, com a população fluindo de forma organizada 
entre os vários níveis por meio de mecanismos formais de referência e contrarreferência.
A figura a seguir apresenta essa proposta piramidal em níveis de complexidade da assistência:
Nível terciário: atenção hospitalar 
(resolve cerca de 5% dos problemas de saúde)
Nível secundário: centros de especialidades e serviço de 
apoio diagnóstico terapêutico (SADT) 
(resolve cerca de 15% dos problemas de saúde)
Atenção básica: Unidades Básicas de Saúde e estratégia 
de saúde da família 
(resolve mais de 80% dos problemas de saúde)
Figura 16 – Modelo da pirâmide: hierarquização e regionalização do SUS
 Observação
No sistema de referência e contrarreferência, os problemas de 
saúde que não forem resolvidos no nível da atenção básica deverão ser 
referenciados para os serviços de maior complexidade tecnológica.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Para melhor compreendermos como a ESF e o programa de atenção básica à saúde compõem o 
modelo tecnoassistencial, Fertonani et al. (2015) destacaram que a ESF está incorporada na Política 
Nacional da Atenção Básica (Pnab) e resgata referências internacionais, como o desenvolvimento 
conceitual dos cuidados primários de saúde e os ideais e experiências de medicina de família 
acumulados em países como o Canadá, Cuba, Suécia e Inglaterra, que consistem em um conjunto de 
estratégias formuladas na Conferência de Alma-Ata. Os cuidados primários de saúde foram assumidos 
pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como estratégia para atingir a meta de “saúde para todos 
no ano 2000”, como reconhecimento da importância de práticas culturais em saúde e, sobretudo, da 
utilização de modos de atenção resolutivos e a custos suportáveis pelos diversos países.
Dessa forma, a ESF reafirma os princípios e diretrizes do SUS, prescrevendo uma assistência que seja 
integral e contínua às famílias e comunidades, em seu espaço social, entendidas e atendidas a partir do 
local onde vivem, trabalham e se relacionam. Por meio do desenvolvimento de ações multiprofissionais 
em uma perspectiva interdisciplinar, a construção de relações acolhedoras e de vínculo de compromisso 
e de corresponsabilidade entre os profissionais de saúde e a população da região de abrangência da 
unidade de saúde, intervindo sobre os fatores de risco, com ênfase nos aspectos epidemiológicos locais 
e na promoção da saúde (FERTONANI et al., 2015).
O quadro a seguir evidencia as principais características da ESF como forma de trazer um novo 
modelo tecnoassistencial em saúde, rompendo com o reducionismo do modelo biomédico flexneriano 
para trazer uma assistência em saúde resolutiva e integral para a população em que as equipes da 
atenção básica se inserem.
Quadro 8 – Principais características da Estratégia da Saúde da Família
Modelo biomédico Saúde da Família
Hegemônico nos serviços de saúde. Organização das 
práticas de saúde com foco nas queixas dos indivíduos 
que procuram os serviços na identificação de sinais e 
sintomas e no tratamento das doenças. A promoção da 
saúde não é prioridade.
Surge em 1994 e passa a constituir-se em estratégia 
privilegiada para superação dos problemas decorrentes 
do modelo biomédico e efetivação dos princípios do SUS. 
Desenha um “novo modelo assistencial e saúde”, inspirado 
na Atenção Primária à Saúde (APS) ampliando a abordagem 
aos problemas de saúde. Articula ações de promoção da 
saúde, prevenção e tratamento de doenças, e reabilitação.
Prioriza a assistência individual, com ênfase na 
especialização e no uso de tecnologias do tipo material. 
Organiza a assistência a partir da demanda espontânea.
Propõe a atenção à saúde com foco na família, grupos 
e comunidades. O indivíduo é entendido como um ser 
histórico e social, que faz parte de uma família e de 
determinada cultura. Considera os determinantes de 
saúde – doença para o planejamento em saúde – e propõe 
promoção da autonomia e da qualidade de vida.
O trabalho é desenvolvido de forma fragmentada, 
com predomínio de práticas hierarquizadas e 
de desigualdade entre as diferentes categorias 
profissionais.
Prevê o trabalho em equipe multiprofissional, que deve 
atuar na perspectiva interdisciplinar.
Apresenta dificuldade na implantação da integralidade, 
tanto no entendimento da multidimensionalidade 
do ser humano, quanto na integração entre níveis de 
atenção. Falta de comunicação e integração entre os 
serviços que compõem as redes.
Resgata o conceito de integralidade, indicando a atenção 
básica como porta privilegiada de acesso, articulada aos 
demais níveis de atenção. Prevê a construção de uma rede 
integrada de serviços de saúde que atenda o conjunto das 
necessidades de assistência de indivíduos e populações. 
A relação entre os níveis de complexidade inclui referência 
e contrarreferência.
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Formação profissional e produção de conhecimento 
fundamentado no modelo flexneriano de 1910. 
Profissionais de saúde formados por currículos que 
pouco valorizam o SUS e o modelo da Saúde da 
Família.
Reconhece a importância de formar recursos humanos para 
o SUS.
O planejamento em saúde é pouco utilizado como 
ferramenta de gestão, e temas como vínculo e 
acolhimento não são priorizados.
Assume como um dos eixos centrais das práticas a 
construção de relações acolhedoras e de vínculo de 
compromisso e de corresponsabilidade entre os profissionais 
de saúde, gestores e população.
Fonte: Fertonani et al. (2015, p. 1874).
Embora a ESF tenha alcançado impactos positivos emalguns municípios, ainda por vários motivos, 
principalmente pela questão do subfinanciamento atrelada a mudanças significativas no perfil 
epidemiológico da população, a estratégia ainda não conseguiu transformar a lógica de atendimento 
à atenção aguda, mesmo estando diante de uma condição crônica. O que temos ainda instaurado é 
um modelo assistencial baseado no hospital, o que acaba realizando uma superlotação nos setores 
especializados. O quadro a seguir apresenta as principais diferenças entre as condições agudas e crônicas:
Quadro 9
Variável Condição aguda Condição crônica
Início Rápido Gradual
Causa Usualmente única Usualmente múltiplas
Duração Curta Indefinida
Diagnóstico e prognóstico Comumente acurados Usualmente incertos
Testes diagnósticos Frequentemente decisivos Frequentemente de valor limitado
Resultado Em geral, cura Em geral, cuidado sem cura
Papel dos profissionais Selecionar e prescrever o tratamento 
Educar e fazer parceria com as 
pessoas usuárias
Natureza das intervenções Centrada no cuidado profissional Centrada no cuidado multiprofissional e no autocuidado
Conhecimento e 
ação clínica 
Concentrados no 
profissional médico 
Compartilhados pelos profissionais e 
pessoas usuárias
Papel da pessoa usuária Seguir as prescrições Corresponsabilizar-se por sua saúde em parceria com a equipe de saúde
Sistema de atenção à saúde Resposta reativa e episódica Resposta proativa e contínua
Fonte: Oliveira (2016, p. 27).
Mendes coloca que esse atendimento das condições crônicas, se fossem agudas, poderia levar a uma 
crise de atendimento nos sistemas de saúde. A figura descreve essa situação:
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
UH
UPA
APS
X
Y
B
A
TempoAPS: Atenção Primária à Saúde
UPA: Unidade de Pronto-atendimento Ambulatorial
UH: Unidade Hospitalar
Figura 17 – Lógica da atenção às condições agudas aplicada às condições crônicas
De acordo com Mendes (2012, p. 40-41):
Esse gráfico mostra o curso hipotético da severidade de uma doença, em 
uma pessoa portadora de uma condição crônica. A região inferior, da base 
do gráfico até a linha A, representa, num determinado tempo, o grau de 
severidade da condição crônica que pode ser gerido rotineiramente pelas 
equipes de APS; o espaço entre a linha A e B representa, em determinado 
tempo, o grau de severidade da condição crônica que pode ser respondido 
por uma unidade de pronto-atendimento ambulatorial (UPA); e, finalmente, 
o espaço superior à linha B representa, em determinado tempo, o grau de 
severidade da condição crônica que necessita de pronto-atendimento numa 
unidade hospitalar (UH). Suponha-se que se represente a atenção a um 
portador de diabetes do tipo 2. Pela lógica da atenção às condições agudas, 
essa pessoa quando se sente mal, ou quando agudiza sua doença, busca o 
sistema e é atendida, na UPA (ponto X); num segundo momento, apresenta 
uma descompensação metabólica e é internada numa unidade hospitalar 
(ponto Y). Contudo, nos intervalos entre esses momentos de agudização de 
sua condição crônica não recebe uma atenção contínua, proativa e integral, 
sob a coordenação da equipe da APS. Esse sistema de atenção à saúde que 
atende às condições crônicas na lógica da atenção às condições agudas, ao 
final de um período longo de tempo, determinará resultados sanitários e 
econômicos desastrosos. O portador de diabetes caminhará, com o passar 
dos anos, inexoravelmente, para uma retinopatia, para uma nefropatia, 
para a amputação de membros inferiores, etc. A razão disso é que esse 
sistema só atua sobre as condições de saúde já estabelecidas, em momentos 
de manifestações clínicas exuberantes, autopercebidas pelos portadores, 
desconhecendo os determinantes sociais intermediários, os fatores de riscos 
biopsicológicos ou ligados aos comportamentos e aos estilos de vida e o 
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Unidade I
gerenciamento da condição de saúde estabelecida, com base numa APS 
de qualidade. Essa forma de atenção voltada para as condições agudas, 
concentrada em unidades de pronto-atendimento ambulatorial e hospitalar, 
não permite intervir adequadamente nos portadores de diabetes para 
promover o controle glicêmico, reduzir o tabagismo, diminuir o sedentarismo, 
controlar o peso e a pressão arterial, promover o controle regular dos 
pés e ofertar exames oftalmológicos regulares. Sem esse monitoramento 
contínuo das intervenções sanitárias não há como controlar o diabetes 
e melhorar os resultados sanitários e econômicos dessas subpopulações 
portadoras de diabetes.
Dessa forma, a ESF parece funcionar mais como um programa em razão do alto grau de normatização 
operado pelo MS. Nos municípios de pequeno e médio porte, a rede tende a cobrir o conjunto da 
população – dependendo das forças políticas –, contribui para a reorganização do sistema e funciona 
como porta de entrada. Nos municípios de grande porte ou nas metrópoles, a tendência predominante é 
focalizar suas ações na população de baixa renda, residente em comunidades carentes e áreas periféricas, 
o que parece ter se estruturado ao longo do tempo como um modelo de Atenção Primária à saúde, 
atendendo na lógica das condições agudas (SANINO, 2013).
Em vista desse cenário de crise de atendimento no SUS, como forma de promover uma atenção em 
saúde resolutiva, surge a proposta das RAS.
A figura a seguir apresenta essa nova proposta de estruturação de atendimento no SUS:
Figura 18 – Mudança dos sistemas piramidais e hierárquicos para Redes de Atenção à Saúde
De acordo com Alencar et al. (2012), o conceito das Redes não é novo e vem sendo discutido desde 
a década de 1920 na Inglaterra, passando a ser ponto de intensa discussão na agenda dos programas de 
saúde brasileiros a partir de 2006, com a aprovação do Pacto pela Saúde. O quadro a seguir sintetiza os 
principais conceitos sobre as RAS:
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Quadro 10
Box 2. Diferentes conceitos de Redes de Atenção à Saúde
Organização Panamericana de Saúde: “Redes integradas de serviços de saúde, ou sistemas organizados de serviços de 
saúde, ou sistemas clinicamente integrados ou organizações sanitárias integradas podem ser definidas como uma rede 
de organizações que presta ou provê os arranjos para a prestação de serviços de saúde equitativos e integrais a uma 
população definida, e que se dispõe a prestar contas pelos seus resultados clínicos e econômicos, e pelo estado de saúde 
da população à qual ela serve”.
Shortell et al.: “redes de organizações que prestam um contínuo de serviços a uma população definida e que se 
responsabilizam pelos resultados clínicos, financeiros e sanitários relativos a essa população”.
Castells: “são novas formas de organização social, do Estado ou da sociedade, intensivas em tecnologia de informação e 
baseadas na cooperação entre unidades dotadas de autonomia”.
WHO: é “a gestão e a oferta de serviços de saúde de forma a que as pessoas recebam um contínuo de serviços 
preventivos e curativos, de acordo com as suas necessidades, ao longo do tempo e por meio de diferentes níveis de 
atenção à saúde”.
Mendes: “organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, 
por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e 
integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde – prestada no tempo certo, no lugar certo, 
com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e com equidade – com responsabilidades sanitária e 
econômica e gerando valor para a população”.
Fonte: Alencar et al. (2012, p.12).
Desde 1920 até a atualidade, adotou-se oficialmente o conceito de queas RAS são diferentes formas 
de organização do sistema, mas sempre integradas e apoiadas por diferentes sistemas de apoio e logísticos 
que fazem parte do Sistema Único de Saúde e que têm na Atenção Primária um ponto de apoio, um 
elemento estruturante responsável por interligar os seus diferentes níveis e pontos de atenção, objetivando 
a integralidade da atenção aos usuários dos serviços de saúde (ALENCAR et al., 2012).
No país, as RAS foram legalizadas por meio da Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, que 
estabelece diretrizes para a organização das redes de atenção à saúde no âmbito do SUS, e pelo Decreto 
nº 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei nº 8.080/90. Na portaria ministerial, são definidas 
“como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que, 
integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade 
do cuidado”. No decreto presidencial, explicita-se que “a integralidade da assistência à saúde se inicia e 
se completa na Rede de Atenção à Saúde” (MENDES, 2012).
A Portaria nº 4.279/2010 define os seguintes elementos como atributos essenciais das RAS (OLIVEIRA, 
2016, p. 32):
— População e territórios definidos.
— Extensa gama de estabelecimentos de saúde prestando diferentes 
serviços.
— APS como primeiro nível de atenção.
— Serviços especializados.
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Unidade I
— Mecanismos de coordenação, continuidade do cuidado e assistência 
integral fornecidos de forma continuada.
— Atenção à saúde centrada no indivíduo, na família e nas comunidades, 
levando em consideração as particularidades de cada um.
— Integração entre os diferentes entes federativos a fim de atingir um 
propósito comum.
— Ampla participação social.
— Gestão integrada dos sistemas de apoio administrativo, clínico e logístico.
— Recursos suficientes.
— Sistema de informação integrado.
— Ação intersetorial.
— Financiamento tripartite.
— Gestão baseada em resultados.
As RAS devem ter três elementos constituintes: a população; a estrutura operacional; e um modelo 
de atenção à saúde, conforme a figura a seguir:
RAS
Modelo 
de saúde
Sistema de
governança
Centro 
comunicador 
(APS)
Pontos 
de atenção
secundários
População
Sistema 
logístico
Sistema 
 de apoio
Pontos de 
atenção 
terciários
Figura 19 – Elementos constitutivos da Rede de Atenção à Saúde
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
De acordo com OLIVEIRA (2016), a população deve ser segmentada, subdividida em subpopulações 
por fatores de risco em relação às condições de saúde. Esses elementos são definidos pelo Plano Diretor 
de Regionalização e Investimento (PDRI). O conhecimento dessa população envolve um processo 
complexo com a seguinte estrutura:
O processo de territorialização; o cadastramento das famílias; a classificação 
das famílias por riscos sociossanitários; a vinculação das famílias à Unidade de 
APS/Equipe do Programa de Saúde da Família; a identificação de subpopulações 
com fatores de risco; a identificação das subpopulações com condições de 
saúde estratificadas por graus de riscos; e a identificação de subpopulações com 
condições de saúde muito complexas (OLIVEIRA, 2016, p. 33).
Referente à estrutura operacional, essa deve ser composta de pontos de atenção das redes e ligações 
materiais e imateriais que integram os diferentes serviços, contando com cinco componentes específicos: 
centro de comunicação; pontos de atenção à saúde secundários e terciários; sistemas de apoio; sistemas 
logísticos e sistemas de governança (OLIVEIRA, 2016).
A figura a seguir ilustra a estrutura operacional da RAS:
Pontos de 
atenção 
à saúde 
secundários 
e terciários
Pontos de 
atenção 
à saúde 
secundários 
e terciários
Pontos de 
atenção 
à saúde 
secundários 
e terciários
Pontos de 
atenção 
à saúde 
secundários 
e terciários
Atenção Primária à Saúde
Sistema de acesso 
regulado
Registro eletrônico em 
saúde
Sistema de transporte 
em saúde
Sistema de apoio 
diagnóstico e terapêutico
Sistema de assistêcnia 
farmacêutica
Teleassistência
Sistema de informação 
em saúde
RT 1 RT 2
População
RT 3 RT 4
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Figura 20 – Estrutura das RAS
O terceiro e o último elemento constitutivo das RAS são os modelos de atenção à saúde, que são 
sistemas lógicos que organizam seu funcionamento, articulando as relações entre os componentes da 
rede e as intervenções sanitárias, definidos em função da visão prevalecente da saúde, das situações 
demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, que são diferenciados por modelos 
de atenção às condições agudas e às condições crônicas (MENDES, 2012).
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Unidade I
A literatura internacional apresenta alguns modelos de atenção às condições crônicas:
a) Chronic Care Model (CCM): foi desenvolvido pela equipe do MacColl Institute for Healthcare 
Innovation, nos Estados Unidos, a partir de uma ampla revisão da literatura internacional sobre a 
gestão das condições crônicas. O modelo foi desenvolvido como resposta às situações de saúde de 
alta prevalência de condições crônicas e da falência dos sistemas fragmentados para enfrentar essas 
condições. Seus autores apostam que as pessoas podem ser mais bem atendidas e podem viver mais 
saudavelmente e que, consequentemente, os custos da atenção à saúde podem ser diminuídos com a 
mudança radical do modelo de atenção à saúde (MENDES, 2012).
O CCM compõe-se de seis elementos, subdivididos em dois grandes campos: o sistema de atenção 
à saúde e à comunidade. No sistema de atenção à saúde, as mudanças devem ser feitas na organização 
da atenção à saúde, na prestação de serviços, no suporte às decisões, nos sistemas de informação clínica 
e no autocuidado apoiado. Na comunidade, as mudanças são centradas na articulação dos serviços 
de saúde com os recursos da comunidade. Esses elementos apresentam inter-relações que permitem 
desenvolver pessoas usuárias informadas e ativas e equipe de saúde preparada e proativa para produzir 
melhores resultados sanitários e funcionais para a população (MENDES, 2012).
A figura a seguir apresenta o CCM:
Pessoas usuárias 
ativas e informadas
Equipe de 
saúde proativa e 
preparada
Recursos da 
comunidade
Autocuidado 
apoiado
Interações 
produtivas
Suporte às 
decisões
Sistema de atenção à saúde
Organização da atenção à saúdeComunidade
Resultados clínicos e funcionais
Desenho do 
sistema de 
prestação de 
serviços
Sistema de 
informação 
clínica
Figura 21 – Chronic Care Model
b) Modelo da Pirâmide de Riscos (MPR): conhecido, também, como Modelo da Kaiser 
Permanente (KP), foi desenvolvido por uma operadora de planos de saúde dos Estados Unidos e tem 
sido utilizado também na Austrália, no Canadá, na Dinamarca, na Nova Zelândia e no Reino Unido. 
Esse modelo parte da premissa que as necessidades das pessoas portadoras de condições crônicas 
são definidas em termos da duração da condição, da urgência da intervenção, do escopo dos serviços 
requeridos e da capacidade de autocuidado da pessoa portadora da condição. Com a aplicação desses 
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
critérios pode estratificar as pessoas portadoras de condições crônicas em três grupos. O primeiro 
grupo seria constituído por portadores de condição leve, mas com forte capacidade de autocuidado 
e/ou com sólida rede social de apoio. O segundo grupo seria constituído por portadores de condição 
moderada. O terceiro grupo seria constituídopor portadores de condição severa e instável e com 
baixa capacidade para o autocuidado (MENDES, 2012).
Gestão da condição de 
saúde
Autocuidado apoiado
Gestão 
de caso Nível 3
1-5% de pessoas com condições 
altamente complexas
Nível 2
20-30% de pessoas com condições 
altamente complexas
Nível 3
70-80% de pessoas com condições 
simples
Figura 22 – Modelo da Pirâmide de Riscos
c) Modelo da Determinação Social da Saúde (MDSS): conforme discutimos anteriormente, 
existem diversos modelos de determinação social da saúde, que têm em comum trazer a relevância 
que os determinantes repercutem diretamente na saúde: permitem predizer a maior proporção das 
variações no estado de saúde, a iniquidade sanitária; estruturam os comportamentos relacionados com 
a saúde; e interatuam mutuamente na geração da saúde (MENDES, 2012).
A figura a seguir apresenta o modelo que foi escolhido para ser utilizado no país pela CNDS.
Figura 23 – Modelo da Determinação Social da Saúde de Dahlgren e Whitehead
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Unidade I
d) Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC): esse modelo foi realizado por Mendes, 
baseado nas evidências recolhidas na literatura internacional sobre os modelos de atenção à saúde. 
O MACC deve ser lido em três colunas: na coluna da esquerda, sob influência do MPR, está a 
população total estratificada em subpopulações por estratos de riscos. Na coluna da direita, sob 
influência do modelo de Dahlgren e Whitehead, estão os diferentes níveis de determinação social 
da saúde. Na coluna do meio estão, sob influência do CCM, os cinco níveis das intervenções de 
saúde sobre os determinantes e suas populações: intervenções promocionais, preventivas e de gestão 
da clínica (MENDES, 2012).
Nível 1
Intervenções de promoção da saúde
Nível 2
Intervenções de prevenção das 
condições de saúde
Nível 3
Gestão da condição de 
saúde
Nível 4
Gestão da 
condição de 
saúde
Nível 5
Gestão de 
caso
Subpopulação com condição 
crônica muito complexa
Subpopulação com condição 
crônica complexa
Subpopulação com condição 
crônica simples e/ou com fator 
de risco biopsicológico
População 
total
Modelo de pirâmide de riscos Modelo de atenção crônica Modelo da determinação 
social da saúde
Subpopulação com fatores de 
risco ligados aos comportamentos 
e estilos de vida
Determinantes sociais 
da saúde proximais
Determinantes sociais 
da saúde intermediários
Relação autocuidado/
atenção profissional
Determinantes sociais 
individuais com condição 
de saúde e/ou fator de risco 
biopsicológico estabelecido
 
 
Figura 24 – O Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC)
e) Modelo dos Cuidados Inovadores para Condições Crônicas (CICC): a OMS propôs o 
CICC em três âmbitos de aplicação: o âmbito macro, o âmbito meso e o âmbito micro. O âmbito 
macro é o das macropolíticas que regulam o sistema de atenção à saúde; o âmbito meso é o das 
organizações de saúde e da comunidade; e o âmbito micro é o das relações entre as equipes de 
saúde e as pessoas usuárias e suas famílias. Esses níveis interagem e influenciam uns aos outros. 
A articulação desses três âmbitos promove a eficiência e efetividade nos sistemas de atenção à 
saúde; ao contrário, quando há desarticulação e dissonâncias entre os três âmbitos, há ineficiência 
e inefetividade (MENDES, 2012).
A figura a seguir apresenta o CICC:
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Comunidade Organização de saúde
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Equipe de saúde
Pacientes e famíliasInfo
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Motivados
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Vínculos
Resultados favoráveis no tratamento das condições crônicas
Ambiente político favorável
Figura 25 – O modelo dos cuidados inovadores para condições crônicas
Na atualidade, existem as seguintes redes instituídas:
• Rede Cegonha (RC): Portaria nº 1.459/2011.
• Rede de Urgência e Emergência (RUE): Portaria GM/MS nº 1.600/2011.
• Rede de Atenção Psicossocial (RAPS): Portaria GM/MS nº 3.088/11, para as pessoas com 
sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e 
outras drogas.
• Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiências (Viver sem Limites): Portaria GM/MS nº 793/2012.
• Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas (RASPDC): Portaria GM/MS 
nº 438/2014.
A figura a seguir esquematiza as RAS prioritárias ao MS:
Atenção básica
Qualificação/educação
Informação
Regulação
Promoção e vigilância à saúde
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Figura 26 – Redes temáticas de atenção à saúde prioritárias do MS
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Unidade I
Cada rede temática possui componentes específicos:
— Rede Cegonha: pré-natal; parto e nascimento; puerpério e Atenção 
Integral à Saúde da Criança; sistema logístico: transporte sanitário 
e regulação;
— Rede de Urgência e Emergência: promoção e prevenção; Atenção 
Primária: Unidades Básicas de Saúde; UPA e outros serviços com 
funcionamento 24 horas; SAMU 192; portas hospitalares de atenção 
às urgências; leitos de retaguarda; Atenção Domiciliar e hospitais-dia;
— Rede de Atenção Psicossocial: Eixo 1 – Ampliação do acesso à Rede 
de Atenção Integral de Saúde aos usuários de álcool, crack e outras 
drogas; Eixo 2 – Qualificação da rede de Rede de Atenção Integral 
de Saúde; Eixo 3 – Ações intersetoriais para reinserção social e 
reabilitação; Eixo 4 – Ações de prevenção e de redução de danos; 
e Eixo 5 – Operacionalização da rede.
— Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência: Atenção Básica; 
atenção especializada em reabilitação auditiva, física, intelectual, 
visual, ostomia e em múltiplas deficiências e atenção hospitalar e de 
urgência e emergência;
— Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas: 
Atenção Básica; atenção especializada (ambulatorial especializada; 
hospitalar e urgência e emergência); sistemas de apoio; sistemas 
logísticos e regulação (REDE HUMANIZA SUS, 2015, p. 11).
 Saiba mais
Para entender melhor o tema, acesse:
ALENCAR, et al. Redes de Atenção à Saúde no Sistema Único de 
Saúde: curso de autoaprendizado. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. 
Disponível em: <https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4175045/
mod_resource/content/1/Apostila%20MS%20-%20RAS_curso%20
completo-M%C3%B3dulo%202-APS%20nas%20RAS%20-%20Pg%20
31-45.pdf>. Acesso em: 31 ago. 2018.
Diversos estudos internacionais têm evidenciado resultados positivos com a adoção das RAS. 
O quadro a seguir sintetiza essas contribuições:
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Quadro 11 – Impacto das RAS nos sistemas de saúde, de acordo com o Opas/OMS
Evidências do Impacto das Redes de Atenção nos Sistemas de Saúde
Redução da fragmentação da atenção
Melhora da eficiência global do sistema
Impedimento da multiplicação de infraestrutura e serviços de forma desordenada e desorganizada
Melhor atendimento às necessidades e expectativas dos indivíduos
Melhora no custo efetividade dos serviços de saúde
Redução de hospitalizações desnecessárias
Redução da utilização excessiva de serviços e exames
Redução no tempo de permanência hospitalar
Aumento de produtividade
Melhora na qualidade da atençãoProdução de uma oferta balanceada de atenção geral e especializada
Continuidade da atenção, gerando uma maior efetividade clínica
A utilização de diferentes níveis de atenção pelos indivíduos é facilitada
Aumento na satisfação dos usuários
Melhora no autocuidado
Fonte: Alencar (2012, p. 25).
Em síntese, as RAS conseguem fazer com que o atendimento em saúde quebre a segmentação do 
modelo biomédico e seja, de fato, uma atenção integral e resolutiva. A figura sintetiza essa ruptura:
Modelo hierarquizado (biomédico)
Organizado por componentes isolados
Orientação para as condições agudas
Ênfase em ações curativas
Níveis de atenção hierarquizados
O sujeito e o paciente
Gestão da oferta
Centrado em indivíduos
Reativo
Financiamento por procedimentos
x
Modelo em redes de atenção
Organizado por um contínuo de atenção
Orientação para as condições crônicas
Atenção integral
Redes poliárquicas
O sujeito e o agente de saúde
Gestão das necessidades
Centrado na população
Proativo
Financiamento por capitação
Figura 27 – Aspectos a serem substituídos para que seja possível a organização 
do sistema de saúde segundo a lógica de Redes de Atenção
Alencar et al. (2012) abordam que outro elemento importante que integra as RAS são as Linhas 
de Cuidado (LC). Cada RAS pode possuir uma ou várias LC, dependendo de uma série de fatores, como 
disponibilidade de profissionais, recursos materiais e orçamentários. A seguir, o conceito das LC:
[…] imagem pensada para expressar os fluxos assistenciais seguros 
e garantidos ao usuário, no sentido de atender às suas necessidades 
de saúde. É como se ela desenhasse o itinerário que o usuário faz por 
dentro de uma rede de saúde incluindo segmentos não necessariamente 
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Unidade I
inseridos no sistema de saúde, mas que participam de alguma forma 
da rede, tal como entidades comunitárias e de assistência social 
(ALENCAR et al., 2012, p. 43).
A figura a seguir ilustra uma linha de cuidado:
Rede de atenção 
à urgência e 
emergência
Rede de atenção 
psicossocialRede cegonha
Linha de cuidado infantil
LC parto e puerperio LC saúde mental LC cardiovascular
Figura 28 – Demonstração dos possíveis campos de abrangência 
de uma linha de cuidado em relação às Redes de Atenção à Saúde
2 SAÚDE DA FAMÍLIA E PROGRAMAS PÚBLICOS DE CONTROLE DAS DOENÇAS 
CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS
A estratégia de saúde da família está inserida na Política Nacional de Atenção Básica, segundo o 
Portal da Saúde é fundamental que ela se oriente pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do 
vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, 
da equidade e da participação social. O MS define a ESF como um mecanismo de reorganização da 
atenção básica no país, pautado pelo SUS. As equipes de atendimento são multiprofissionais e contam 
com, no mínimo, equipe básica: médico generalista, ou especialista em Saúde da Família, ou médico de 
Família e Comunidade; enfermeiro generalista ou especialista em Saúde da Família; auxiliar ou técnico 
de enfermagem; e agentes comunitários de saúde. Podem ser acrescentados a essa composição os 
profissionais de Saúde Bucal – equipe ampliada: cirurgião-dentista generalista ou especialista em Saúde 
da Família; auxiliar e/ou técnico em Saúde Bucal (PORTAL DA SAÚDE, 2017).
O quadro a seguir ilustra a configuração das equipes:
Quadro 12 – Composição mínima das equipes
Profissionais Critério para solicitação de ampliação da equipe Máximo
Agente comunitário de saúde Trabalhador vinculado a, no mínimo, 100 pessoas 12
Auxiliar ou técnico de enfermagem Trabalhador vinculado a, no mínimo, 500 pessoas 4
Técnico em saúde bucal Trabalhador vinculado a, no mínimo, 500 pessoas 1
Enfermeiro Trabalhador vinculado a, no mínimo, 1.000 pessoas 2
Fonte: Brasil (2012, p. 68).
Cada equipe deve ser responsável por, no máximo, 4 mil pessoas, recomenda-se uma média de 
3 mil, de acordo com os critérios de equidade. Dessa forma, recomenda-se que o número de pessoas por 
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
equipe considere o grau de vulnerabilidade das famílias daquele território, sendo que, quanto maior o 
grau de vulnerabilidade, menor deverá ser a quantidade de pessoas por equipe (BRASIL, 2012).
O quadro a seguir apresenta as atribuições específicas de cada membro da ESF básica:
Quadro 13
Atribuições
Enfermeiro Médico Auxiliar/Técnico em Enfermagem
Agente comunitário de 
saúde
Realizar atenção à saúde 
aos indivíduos e famílias 
e, quando indicado, no 
domicílio e/ou nos demais 
espaços comunitários 
(escolas, associações etc.), 
em todas as fases do 
desenvolvimento humano.
Realizar consulta 
de enfermagem, 
procedimentos, atividades 
em grupo e solicitar exames 
complementares, prescrever 
medicações e encaminhar 
usuários a outros serviços.
Planejar, gerenciar e avaliar 
as ações desenvolvidas 
pelos ACS.
Contribuir, participar e 
realizar atividades de 
educação permanente da 
equipe multiprofissional.
Participar do 
gerenciamento dos 
insumos necessários para o 
adequado funcionamento 
da UBS.
Realizar atenção 
à saúde aos 
indivíduos sob sua 
responsabilidade.
Realizar consultas 
clínicas, pequenos 
procedimentos 
cirúrgicos, atividades 
em grupo na UBS e, 
quando necessário, 
no domicílio e/ou 
nos demais espaços 
comunitários (escolas, 
associações etc.).
Encaminhar, quando 
necessário, usuários 
a outros pontos de 
atenção, respeitando 
fluxos locais, mantendo 
sua responsabilidade 
pelo acompanhamento 
do plano terapêutico 
deles.
Indicar, de forma 
compartilhada com 
outros pontos de 
atenção, a necessidade 
de internação 
hospitalar ou 
domiciliar, mantendo a 
responsabilização pelo 
acompanhamento do 
usuário.
Contribuir, realizar 
e participar das 
atividades de educação 
permanente da equipe 
multiprofissional.
Participar das atividades 
de atenção realizando 
procedimentos na UBS 
e, quando necessário, no 
domicílio e/ou nos demais 
espaços comunitários 
(escolas, associações etc.).
Realizar ações de 
educação em saúde 
à população adstrita, 
conforme planejamento 
da equipe.
Contribuir, participar e 
realizar atividades de 
educação permanente.
Trabalhar com adscrição de 
famílias em base geográfica 
definida, a microárea.
Cadastrar todas as pessoas 
de sua microárea e manter os 
cadastros atualizados.
Orientar as famílias quanto 
à utilização dos serviços de 
saúde disponíveis.
Acompanhar, por meio de 
visita domiciliar, todas as 
famílias e indivíduos sob sua 
responsabilidade, mantendo 
como referência a média de 
uma visita/família/mês.
Desenvolver ações que 
busquem a integração 
entre a equipe de saúde e a 
população adscrita à UBS.
Estar em contato 
permanente com as 
famílias, desenvolvendo 
ações educativas, visando 
à promoção da saúde, à 
prevenção das doenças e 
ao acompanhamento das 
pessoas com problemas 
de saúde, bem como ao 
acompanhamento das 
condicionalidades do 
Programa Bolsa-Família 
e/ou programa similar de 
transferência de renda.
Adaptado de: Brasil (2012).
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Unidade I
O quadro a seguir apresenta as atribuições específicas de cada membro da ESB:
Quadro 14
Atribuições
Cirurgião-dentista Técnico em saúde bucal Auxiliar em saúde bucal 
Realizar diagnóstico com a 
finalidade de obter o perfil 
epidemiológico para o 
planejamento e a programação em 
saúde bucal.
Realizar a atenção em saúde bucal 
(promoção e proteção da saúde, 
prevenção de agravos, diagnóstico, 
tratamento, acompanhamento, 
reabilitação e manutenção da 
saúde) individual e coletiva a 
todas as famílias, a indivíduos e 
a grupos específicos, de acordo 
com planejamento da equipe, com 
resolubilidade.
Realizar os procedimentosclínicos 
da atenção básica em saúde 
bucal, incluindo atendimento das 
urgências, pequenas cirurgias 
ambulatoriais e procedimentos 
relacionados com a fase clínica da 
instalação de próteses dentárias 
elementares.
Coordenar e participar de ações 
coletivas voltadas à promoção da 
saúde e à prevenção de doenças 
bucais.
Realizar supervisão técnica do 
técnico em saúde bucal e do 
auxiliar em saúde bucal.
Participar do gerenciamento 
dos insumos necessários para o 
adequado funcionamento da UBS.
Realizar a atenção em saúde 
bucal individual e coletiva a 
todas as famílias, a indivíduos 
e a grupos específicos.
Coordenar a manutenção 
e a conservação dos 
equipamentos odontológicos.
Acompanhar, apoiar e 
desenvolver atividades 
referentes à saúde bucal com 
os demais membros da equipe, 
buscando aproximar e integrar 
ações de saúde de forma 
multidisciplinar.
Participar do treinamento e 
capacitação de auxiliar em 
saúde bucal e de agentes 
multiplicadores das ações de 
promoção à saúde.
Participar das ações 
educativas atuando na 
promoção da saúde e na 
prevenção das doenças bucais. 
Participar da realização de 
levantamentos e estudos 
epidemiológicos.
Realizar o acolhimento do 
paciente nos serviços de 
saúde bucal.
Fazer remoção do biofilme.
Realizar fotografias e tomadas 
de uso odontológico.
Inserir e distribuir no 
preparo cavitário materiais 
odontológicos na restauração 
dentária direta.
Proceder à limpeza e à 
antissepsia do campo 
operatório, antes e após 
atos cirúrgicos.
Aplicar medidas de 
biossegurança no 
armazenamento, manuseio 
e descarte de produtos e 
resíduos odontológicos.
Realizar ações de promoção e 
prevenção em saúde bucal para 
famílias, grupos e indivíduos.
Executar limpeza, assepsia, desinfecção 
e esterilização do instrumental, dos 
equipamentos odontológicos e do 
ambiente de trabalho.
Auxiliar e instrumentar os 
profissionais nas intervenções clínicas.
Realizar o acolhimento do paciente 
nos serviços de saúde bucal.
Acompanhar, apoiar e desenvolver 
atividades referentes à saúde bucal 
com os demais membros da equipe de 
Saúde da Família.
Aplicar medidas de biossegurança 
no armazenamento, transporte, 
manuseio e descarte de produtos e 
resíduos odontológicos.
Processar filme radiográfico.
Selecionar moldeiras.
Preparar modelos em gesso.
Manipular materiais de uso 
odontológico.
Participar da realização de 
levantamentos e estudos 
epidemiológicos.
Adaptado de: Brasil (2012).
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Em 2008 foram criados com o objetivo de ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção 
básica, bem como sua resolubilidade, os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf). Atualmente 
estão regulamentados pela Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011. Os Nasf configuram-se como 
equipes multiprofissionais que atuam de forma integrada com as equipes de Saúde da Família, bem 
como realizam ações com as equipes de atenção básica para populações específicas (consultórios na 
rua, equipes ribeirinhas e fluviais) e, com o Programa Academia da Saúde. A ação integrada com o 
Nasf permite realizar discussões de casos clínicos, possibilitando o atendimento compartilhado entre 
profissionais tanto na unidade de saúde como nas visitas domiciliares; permite a construção conjunta 
de projetos terapêuticos singulares de forma a ampliar e qualificar as intervenções no território e na 
saúde de grupos populacionais (PORTAL DA SAÚDE, [s.d.]b).
Em 2012, o MS criou uma terceira modalidade de conformação de equipe: o Nasf 3, por meio 
da Portaria 3.124, de 28 de dezembro de 2012. Essa terceira modalidade abre a possibilidade de que 
qualquer município faça a implantação de equipes Nasf, desde que tenha ao menos uma equipe de 
Saúde da Família (PORTAL DA SAÚDE, [s.d.]b).
O quadro a seguir mostra as modalidades de Nasf existentes:
Quadro 15
Modalidades Nº de equipes vinculadas Somatória das cargas horárias profissionais*
Nasf 1 5 a 9 eSF e/ou eAB para populações específicas (eCR, eSFR e eSFF) 
Mínimo 200 horas semanais; cada ocupação deve 
ter no mínimo 20 h e no máximo 80 h de carga 
horária semanal.
Nasf 2 3 a 4 eSF e/ou eAB para populações específicas (eCR, eSFR e eSFF)
Mínimo 120 horas semanais; cada ocupação deve 
ter no mínimo 20 h e no máximo 40 h de carga 
horária semanal.
Nasf 3 1 a 2 eSF e/ou eAB para populações específicas (eCR, eSFR e eSFF)
Mínimo 80 horas semanais; cada ocupação deve 
ter no mínimo 20 h e no máximo 40 h de carga 
horária semanal.
*Nenhum profissional poderá ter carga horária semanal menor que 20 horas. 
eCR – Equipe Consultório na Rua; eSFR – Equipe Saúde da Família Ribeirinha; eSFF – Equipe Saúde da Família Fluvial
Fonte: Portal da Saúde ([s.d.]b).
A composição de cada Nasf é definida pelos gestores municipais, de acordo com os critérios de 
prioridade identificados a partir dos dados epidemiológicos e das necessidades locais e das equipes 
de saúde que serão apoiadas, sendo que poderão compor os Nasf as seguintes ocupações do Código 
Brasileiro de Ocupações (CBO): Médicos acupunturista, ginecologista/obstetra, homeopata, pediatra, 
geriatra, clínico, psiquiatra, do trabalho, veterinário; arte educador; sanitarista (profissional graduado 
em saúde com pós-graduação em saúde pública ou coletiva, ou com formação direta nessas áreas); 
terapeuta ocupacional; professor de educação física; farmacêutico; assistente social; fonoaudiólogo; 
nutricionista e fisioterapeuta.
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Unidade I
O MS propôs áreas de atuação para o Nasf, juntamente com linhas de cuidados, conforme a seguir:
Atividades físicas/ 
práticas corporaisSaúde mental
Assistência farmacêuticaServiço social
Alimentação e nutrição
Focos:
equipes de SF 
e/ou equipes de AB 
e 
usuários do SUS 
(indivíduos, famílias 
e comunidades)
Saúde da mulher Reabilitação
Práticas integrativas e 
complementares
Saúde da criança, 
do adolescente e do jovem
Figura 29
Quadro 16 – Linhas de Cuidado do Nasf
Linhas de Cuidado 
do Nasf
Atividade física/práticas corporais
Práticas integrativas e complementares
Reabilitação
Alimentação e nutrição
Saúde mental
Serviço social
Saúde da criança 
Saúde da mulher 
Assistência farmacêutica
Fonte: Verdi e Cutolo (2017, p. 4).
Santos et al. (2014, p. 924) realizaram um estudo bem interessante que nos permite além dos dados 
estatísticos apresentados pensar sobre a atuação da ESF ao longo dos últimos anos. Em seu estudo, os 
autores destacaram a visão do usuário sobre o atendimento recebido e apontam que:
[…] a forma como o usuário significa a saúde e a doença pode estar relacionada 
com o significado do serviço de saúde produzido pelos mesmos. Apesar de 
existirem várias iniciativas macropolíticas no SUS, para um modelo pautado 
na promoção da saúde, através das falas dos usuários percebe-se que o 
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
modelo biomédico ainda se constitui hegemônico na forma da organização 
micropolítica do serviço, o que revela a necessidade de maiores estudos que 
permitam entender e intervir nesse espaço no sentido da reversão desse 
modelo. Entende-se que a valorização das subjetividades dos usuários pelos 
profissionais de saúde, com ações de educação em saúde e articulação 
de apoio intersetorial para a população, contribui na reversão do modelo de 
atenção nessa realidade, ao potencializar a produção de práticas de saúde 
comprometidas com a promoção da saúde, integralidade e participação.
As Unidades Básicas de Saúde são instaladas perto de onde as pessoas moram, trabalham, estudam 
e vivem, como forma de desempenhar um papel central na garantia à população de acesso a uma 
atenção à saúde de qualidade. Dotar essas unidadesda infraestrutura necessária a esse atendimento 
é um desafio que o Brasil, único país do mundo com uma população de 207,7 milhões de habitantes, 
com um sistema de saúde público, universal, integral e gratuito, está enfrentando com os investimentos 
do Ministério da Saúde. Essa missão faz parte da estratégia Saúde Mais Perto de Você, que enfrenta os 
entraves à expansão e ao desenvolvimento da atenção básica no país (BRASIL, 2012).
Como forma de garantir a equidade no atendimento, o Piso da Atenção Básica (PAB) fixo diferencia 
o valor per capita por município, beneficiando o mais pobre, menor, com maior percentual de população 
pobre e extremamente pobre e com as menores densidades demográficas. O Programa Nacional de 
Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) induz a mudança de modelo por meio 
e cria um componente de qualidade que avalia, valoriza e premia equipes e municípios, garantindo 
aumento do repasse de recursos em função da contratualização de compromissos e do alcance de 
resultados, a partir da referência de padrões de acesso e qualidade pactuados de maneira tripartite 
(BRASIL, 2012).
 Observação
O PAB refere-se aos recursos financeiros da união destinados à 
viabilização de ações de Atenção Básica à saúde e compõe o Teto Financeiro 
do Bloco Atenção Básica.
A Política Nacional de Atenção Básica (Pnab), além dos diversos formatos de equipes de ESF, trouxe 
a inclusão de Equipes de Atenção Básica (EAB) para a população em situação de rua (Consultórios na 
Rua), ampliou o número de municípios que podem ter Nasf, simplificou e facilitou as condições para que 
sejam criadas UBS fluviais e articula a Atenção Básica (AB) com importantes iniciativas do SUS, como a 
ampliação das ações intersetoriais e de promoção da saúde, com a universalização do Programa Saúde 
na Escola (PSE) e expansão dele às creches – acordo com as indústrias e escolas para promover uma 
alimentação mais saudável – e prevê a implantação de mais de quatro mil polos da Academia da Saúde. 
O Telessaúde fomenta a integração dos sistemas de informação, e a nova política de regulação aponta 
para a ampliação da resolubilidade da AB e para a continuidade do cuidado do usuário, que precisa de 
atenção especializada (BRASIL, 2012).
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Unidade I
2.1 Territorialização e adstrição da clientela
O atendimento das equipes de Saúde da Família é territorializado, ou seja, cada equipe se atém em 
atender as famílias que constam em seu raio de atendimento e que estão sob sua responsabilidade. 
Os agentes de saúde que compõem a equipe são moradores do bairro que prestam atendimento, como 
forma de ampliar o vínculo entre os moradores e o serviço de saúde.
De acordo com Pnab, o mapeamento do território e a adscrição da clientela fazem parte das diretrizes 
de atendimento da AB:
Ter território adstrito sobre o mesmo, de forma a permitir o planejamento, 
a programação descentralizada e o desenvolvimento de ações setoriais 
e intersetoriais com impacto na situação, nos condicionantes e nos 
determinantes da saúde das coletividades que constituem aquele território, 
sempre em consonância com o princípio da equidade […].
Adscrever os usuários e desenvolver relações de vínculo e responsabilização 
entre as equipes e a população adscrita, garantindo a continuidade 
das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado. A adscrição dos 
usuários é um processo de vinculação de pessoas e/ou famílias e grupos a 
profissionais/equipes, com o objetivo de ser referência para o seu cuidado. 
O vínculo, por sua vez, consiste na construção de relações de afetividade 
e confiança entre o usuário e o trabalhador da saúde, permitindo o 
aprofundamento do processo de corresponsabilização pela saúde, construído 
ao longo do tempo, além de carregar, em si, um potencial terapêutico. 
A longitudinalidade do cuidado pressupõe a continuidade da relação clínica, 
com construção de vínculo e responsabilização entre profissionais e usuários 
ao longo do tempo e de modo permanente, acompanhando os efeitos das 
intervenções em saúde e de outros elementos na vida dos usuários, ajustando 
condutas quando necessário, evitando a perda de referências e diminuindo 
os riscos de iatrogenia decorrentes do desconhecimento das histórias de 
vida e da coordenação do cuidado (BRASIL, 2012, p. 20-21).
Segundo a Pnab, a definição do território de atuação e de população sob responsabilidade das 
UBS e das equipes é parte das características do processo de trabalho das equipes de atenção básica 
(BRASIL, 2012).
De acordo com Monken e Barcellos (2007), todos nós vivemos em um espaço geográfico, desenvolvemos 
nossas vidas em lugares, que são também considerados territórios. Podemos ter muitos conceitos ou 
representações sobre território. Contudo, ele está sempre relacionado a uma área delimitada onde a vida 
acontece e é submetida a certas inter-relações, regras ou normas.
Todavia, existem certas críticas ao se considerar a adoção de um limite territorial para analisar 
e atuar sobre as de saúde, pois o ambiente pode ser completamente constrito dentro dos limites 
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
de um território, mas os processos sociais não se restringem a esses limites. Podemos, por exemplo, 
falar da qualidade da água de um bairro, mas sabemos que a água não é do bairro. Ela vem de uma 
fonte de abastecimento, é tratada ou não, é distribuída para vários bairros e, às vezes, várias cidades 
(MONKEN; BARCELLOS, 2007).
Mas, mesmo assim, para atuar sobre o problema da qualidade da água, devemos pensar no bairro 
como um território que tem uma população que está sob risco e que tem uma organização política, que 
pode ajudar a resolver seus problemas. Além disso, o território é, na maior parte das vezes, utilizado como 
estratégia para a coleta e organização de dados sobre o ambiente e saúde, somente devemos sempre 
levar em consideração que os processos sociais e ambientais transcendem esses limites. É importante 
obter relatórios, analisar e atuar sobre esses territórios, mesmo sabendo que os problemas, na maior 
parte das vezes, não estão circunscritos ao mesmo (MONKEN; BARCELLOS, 2007).
Dessa forma, o território é compreendido como um espaço vivo, geograficamente delimitado e 
ocupado por população específica, instituída por identidades comuns, sejam elas culturais, sociais 
ou outras. Um município pode ser dividido em diversos territórios para a implantação das áreas de 
abrangência das equipes da ESF. Cada território possui peculiaridades em relação a seus usuários e 
equipes, capacidade de estrutura física, recursos financeiros, organização social, conflitos e contradições 
(RIBEIRO et al., 2017).
Ribeiro aponta que, ao fazer o mapeamento do território, se pode utilizar do princípio do controle 
social, de forma a torná-lo participativo:
Logo, o mapeamento participativo é utilizado como mediador à elaboração 
de mapas para identificação das necessidades de saúde da comunidade 
segundo a determinação social da doença, a multidisciplinaridade, a 
percepção de coletivos e a dinamicidade do território para sua construção. 
Esse mapeamento consiste num processo reflexivo e crítico, que incorpora 
não só as dimensões sociais, afetivas, simbólicas e culturais como 
também as transformações territoriais e do modo de vida advindos com 
a reestruturação produtiva e a questão ambiental no território estudado 
(RIBEIRO et al., 2017, p. 339).
Para auxiliar na territorialização, pode-se utilizar o geoprocessamento, que é definido como um 
conjunto de tecnologias de coleta de dados que produz informação demográfica e contribui para o 
reconhecimento das condições de risco no território. O geoprocessamento auxilia na construção de 
mapas e ajuda no planejamento, monitoramento e na avaliação das ações em saúde; além detranscender 
o monitoramento de indivíduos doentes, pode estabelecer uma lógica para intervenções que sejam 
diferenciadas e seletivas (NARDI et al., 2013).
Qualquer mapa que simule representação diferente da mera reprodução do terreno pode ser 
classificado como temático, o que é extremamente eficaz, pois pode mostrar a realidade, facilitar a 
realização de pesquisas, além de auxiliar no planejamento e controle tanto de áreas legalizadas como 
clandestinas. Recurso já utilizado por vários autores, desde a descrição de endemias, no século passado, 
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Unidade I
até a análise da possibilidade de vulnerabilidade social da gravidez em adolescentes, os mapas temáticos 
têm contribuído para a detecção de pontos de transmissão e para a redefinição da distribuição da rede 
de assistência de saúde dentro de um dado município (NARDI et al., 2013).
Os mapas temáticos a seguir, sobre as taxas de hanseníase no Estado de São Paulo e a distribuição 
dos casos de tuberculose em Ribeirão Preto, são bons exemplos do perfil que pode ser gerado para a 
adoção de medidas de saúde coletiva a partir das informações do geoprocessamento.
-20,00
-21,00
-22,00
-23,00
La
tit
ud
e
Longitude
-25,00
-53,00 -52,00 -51,00 -50,00 -49,00 -48,00 -47,00 -46,00 -45,00
4.79
4.52
4.25
3.98
3.71
3.44
3.17
2.90
2.63
2.36
2.09
1.82
1.55
1.28
1.01
0.74
0.47
0.20
-24,00
0 110Km 220Km
Figura 30 – Especialização das taxas de detecção de hanseníase no Estado de São Paulo (1991-2002)
Presidente Dutra, Jardim 
Javari, Vila Albertina, 
Augusta, Recreio, Abreu 
Sampaio, Ipiranga, António
Vila Virgínia, Guanabara, 
Afonso XIII, Jardim Piratininga, 
Pio XII, Centenário, Maria 
Goreti, São Jorge
0 2,5
Quilômetros
5
Figura 31 – Mapa da distribuição da densidade de casos de tuberculose, obtido por meio do estimador Kemel em Ribeirão Preto
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
A análise da distribuição espacial dos casos de determinada doença em municípios alicerça estudos 
sobre a transmissibilidade nas regiões e nas áreas de abrangência, permitindo acesso rápido às informações 
necessárias para realizar a vigilância dos casos e, também, cria condições para avaliar a necessidade da 
descentralização dos tratamentos, ao mostrar onde a população é mais atingida, facilitando o trabalho 
dos profissionais, a distribuição de medicamentos, as ações de educação permanente e a realocação dos 
recursos humanos e físicos (NARDI et al., 2013).
O geoprocessamento é uma importante ferramenta para identificação, localização e 
acompanhamento das populações, principalmente nas periferias dos grandes centros urbanos. Contribui 
para o estudo da transmissão, disseminação e das ações de controle das doenças e dos agravos de 
saúde de uma determinada área de abrangência. Ele pode ser útil em territórios em que existam áreas 
clandestinas urbanas, locais em que pode ser difícil realizar ações de prevenção e promoção da saúde 
(NARDI et al., 2013).
Não podemos esquecer que essas áreas de ocupações clandestinas são resultado do crescimento 
desordenado do tecido urbano das grandes cidades brasileiras, aliado a um padrão de expansão 
horizontal contínua, estimulado pela inserção de conjuntos habitacionais populares e pelo 
surgimento de loteamentos clandestinos nas áreas de expansão. Essas populações, geralmente, se 
instalam em locais sem serviços públicos e com quase nenhuma renda diferencial. São locais onde 
investimentos em saneamento, principalmente no tratamento de esgoto, diminuiriam a incidência 
de doenças e de internações hospitalares e evitariam o comprometimento dos recursos hídricos do 
município (NARDI et al., 2013).
Como medida para auxiliar a realização do geoprocessamento, o MS disponibilizou para os gestores 
do SUS o Mapa da Saúde – GeoSaúde, que é uma ferramenta eletrônica que poderá ser utilizada na 
identificação das necessidades de saúde e orientará o planejamento integrado dos entes federativos, 
contribuindo para o estabelecimento de metas de saúde.
Conforme o Conass, o GeoSaúde apresenta-se no mapa do território nacional com inúmeras 
informações, que vão desde a localização de estabelecimentos de saúde até os mais variados indicadores 
relacionados à saúde. Nele estão exibidos detalhes de cada local, tais como nomes de estados, municípios, 
bairro e arruamento, conforme necessidade do usuário.
O GeoSaúde é uma ferramenta de georreferenciamento que possui outros filtros que ampliam 
e potencializam o seu uso, tais como a possibilidade de escolha dos espaços geográficos a serem 
trabalhados, partindo: de um Município, uma Região de Saúde, um Estado, um Distrito Sanitário Especial 
Indígena (DSEI); de dados sociodemográficos relacionados aos dados do IBGE; de dados relativos à 
Saúde Indígena; ou de um desenho livre num determinado território. Assim, tem-se um conjunto 
de 12 filtros no GeoSaúde, além do item Minha Seleção, localizado na parte inferior da ferramenta: 
Filtros Geográficos; Filtros Geométricos; Condições Sociossanitárias; Estrutura do Sistema de Saúde; 
Parâmetros de Oferta e Demanda; Redes de Atenção à Saúde; Fluxos de Acesso; Recursos Financeiros; 
Gestão do Trabalho e Educação na Saúde; Ciência, Tecnologia, Produção e Inovação em Saúde; Gestão 
em Saúde; Saúde Indígena.
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A figura a seguir é uma imagem da página inicial do GeoSaúde, na qual os gestores podem utilizar 
os filtros de interesse para realizar o geoprocessamento:
Boa Vista
Manaus
Porto Velho
Cuiabá
Campo Grande
São Paulo
Rio de Janeiro
Vitória
Salvador
Aracaju
Recife
João Pessoa
Fortaleza
São Luís
Terezina
Natal
Maceió
Curitiba
Florianópolis
Porto Alegre
Goiania
Brasília
PalmasRio Branco
CIR Sul Macapá
Belém
RR
AM
AC
RO
MT
MG
SP RJ
ES
BA
PE
RN
PB
SE AL
MA PI
CE
PR
SC
RS
MS
GO
PA
AP
Figura 32 – Regiões de Saúde do Brasil
Pelo que foi exposto, a proposta do modelo de atenção do SUS, por meio da ESF, exige uma 
mudança no processo de trabalho da equipe de saúde, que deixa de focar apenas na atenção às 
condições agudas e na demanda espontânea e passa a ter seu foco dirigido às condições crônicas, à 
promoção e manutenção da saúde. Com essa mudança do processo de trabalho, as atribuições dos 
membros da equipe não são estanques, assim como não o é o processo saúde-doença (CONASS, 2011).
Dessa forma, toda a equipe de saúde é corresponsável pelo processo de atenção aos problemas, 
assim como pelas práticas promotoras de saúde, respeitando os limites de cada categoria profissional. 
As atividades devem ser realizadas em torno do atendimento da demanda espontânea e programada; da 
execução de atividades de prevenção de doenças; manutenção de saúde; e atenção a fases específicas 
do ciclo de vida. A divisão de tarefas entre os componentes da equipe, dentro das atribuições de 
cada categoria, deve ter flexibilidade para adequar-se à situação de saúde da população adscrita 
(CONASS, 2011).
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Ainda segundo o Conass (2011), estas são algumas das características do processo de trabalho das 
equipes:
• Definição do território de atuação das equipes de e das Unidades Básicas de Saúde, identificando 
grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos.
• Promoção da assistência básica integral e contínua à população adscrita, com garantia de acesso 
ao apoio diagnóstico e laboratorial.
• Garantia da integralidade da atenção por meio da realização de ações de promoção e prevenção da 
saúde e de agravos e também ações curativas, bem como a garantia de atendimento da demanda 
espontânea e da realizaçãodas ações programáticas e de vigilância à saúde.
• Realização da escuta qualificada das necessidades dos usuários em todas as ações, proporcionando 
atendimento humanizado, com o estabelecimento do vínculo.
• Responsabilidade pela população adstrita, mantendo a coordenação do cuidado mesmo quando 
esta necessita de atenção em outros serviços do sistema de saúde – referência e contrarreferência.
• Realização de primeiro atendimento às urgências médicas e odontológicas, antes de encaminhar 
a serviço especializado.
• Realizar planejamento e implementação das atividades, com a priorização de solução dos 
problemas de saúde mais frequentes, considerando a responsabilidade da assistência resolutiva 
à demanda espontânea.
• Realizar a prática do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura 
e da funcionalidade das famílias, com vistas a propor intervenções que influenciem os processos 
de saúde-doença dos indivíduos, das famílias e da própria comunidade.
• Valorização de todos os saberes e práticas da comunidade na perspectiva de uma abordagem 
integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos de confiança com ética, compromisso 
e respeito.
• Desenvolvimento de ações educativas que possam interferir no processo de saúde-doença da 
população e ampliar o controle social e o empoderamento na defesa da qualidade de vida; 
desenvolvimento de ações focalizadas sobre os grupos de risco e fatores de risco comportamentais, 
alimentares e/ou ambientais, com a finalidade de prevenir o aparecimento ou a manutenção de 
doenças e danos evitáveis, de acordo com o perfil epidemiológico.
• Realização de busca ativa e notificação de doenças e agravos de notificação compulsória e de 
outros agravos e situações de importância local, de acordo com a lista preconizada pelo Sistema 
de Informação de Agravos de Notificação (Sinan).
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Unidade I
• Promoção e estímulo à participação da comunidade no controle social, no planejamento, na 
execução e na avaliação das ações.
• Promoção e desenvolvimento de ações intersetoriais, buscando parcerias e integrando projetos 
sociais e setores afins, voltados para a promoção da saúde, de acordo com prioridades e sob a 
coordenação da gestão municipal.
• Garantia da qualidade do registro das atividades no Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab).
• Planejamento e participação nas atividades de educação permanente.
• Implementação das diretrizes da Política Nacional de Humanização (PNH).
• Participação das atividades de planejamento e avaliação das ações da equipe, a partir da utilização 
dos dados disponíveis, do acompanhamento e avaliação sistemática das ações implementadas, 
visando à readequação do processo de trabalho e ao fortalecimento da gestão local.
O prontuário familiar é importante para registrar as informações sobre a composição familiar 
e as características principais de cada família, além de conter as informações individuais de todos 
os membros.
A seguir, apresentam-se os formulários do Siab que devem ser preenchidos:
• Ficha A: cadastramento das famílias, que pode servir de página de rosto para um prontuário 
familiar.
• Ficha B-DIA: acompanhamento de diabéticos.
• Ficha B-GES: acompanhamento de gestantes.
• Ficha B-HA: acompanhamento de hipertensos.
• Ficha B-TB: acompanhamento de pacientes com tuberculose.
• Ficha B-HAN: acompanhamento de pacientes com hanseníase.
• Ficha C: acompanhamento de crianças é um espelho do Cartão da Criança.
• Ficha D: registro de atividades, procedimentos e notificações.
Além das fichas listadas, as equipes devem preencher o relatório de acompanhamento das 
famílias cadastradas.
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 Saiba mais
Veja como são as fichas do Siab em:
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO. Secretaria Municipal de Saúde. 
Sistema de informação de atenção básica. Fichas do Siab. Mato Grosso: 
Ministério da Saúde, 2015. Disponível em: <http://www.saude.mt.gov.br/
atencao-a-saude/arquivo/3182/formularios>. Acesso em: 4 set. 2018.
2.2 Responsabilização e clínica ampliada
Para que o atendimento na atenção básica seja resolutivo e integral, com vistas à ruptura do modelo 
biomédico, é necessário que ocorra uma mudança significativa entre a relação que será estabelecida 
entre as equipes, entre os profissionais de saúde e os usuários dos serviços de saúde. Segundo o Conass 
(2011), essa mudança deve envolver uma visão integradora das diversas dimensões que compõem a 
vida das pessoas, com ênfase na comunicação e na valorização de sentimentos, possibilitando a prática 
da integralidade por meio de decisões mútuas, aliadas a uma prática alicerçada no uso de evidências 
científicas, que ampliam a capacidade de realizar a promoção da saúde, prevenção e cuidado de doenças, 
reabilitação e manutenção da saúde.
Nesse sentido, o método clínico centrado no paciente tem surtido efeito. Conforme a figura a seguir:
Incorporar prevenção e promoção de saúde
Incrementar a relação médico-paciente
Ser realista
Explorar simultaneamente 
a enfermidade e as 
doenças
Doenças
Exame físico, histótia, EAD
Enfermidade
Ideias, expectativas, 
sentimentos, efeitos na 
função
Compreender a pessoa 
como um todo
Encontrar terreno 
comum
Problemas
Objetivos
Papéis
O paciente 
refere indícios
Decisão 
mútua
Enfermidade
Doença
Contexto
Pessoa
Figura 33 – Método clínico cebtrado no paciente
Um outro termo que tem estado em destaque e, na medida do possível, se tornado uma realidade 
nas instituições de saúde é a clínica ampliada. Nessa abordagem, todas as manifestações e queixas 
dos usuários são levadas em consideração, ela também valoriza a abordagem multidisciplinar para 
possibilitar um manejo eficaz da complexidade do trabalho em saúde, que é necessariamente 
transdisciplinar e multiprofissional.
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Unidade I
Quadro 17 – Eixos fundamentais da clínica ampliada
Eixos fundamentais
1. Compreensão 
ampliada 
do processo 
saúde-doença
Evitar uma abordagem que privilegie excessivamente algum conhecimento específico, pois cada 
teoria faz um recorte parcial da realidade. Pode-se enxergar vários aspectos diferentes: patologias 
orgânicas, correlações de forças na sociedade (econômicas, culturais, étnicas), a situação afetiva, 
etc., e cada uma delas poderá ser mais ou menos relevante em cada momento.
2. Construção 
compartilhada 
dos diagnósticos 
e terapêuticas
A complexidade da clínica em alguns momentos provoca sensação de desamparo no profissional, 
que não sabe como lidar com essa complexidade. O reconhecimento da complexidade deve 
significar o reconhecimento da necessidade de compartilhar diagnósticos de problemas e 
propostas de solução. Esse compartilhamento vai tanto na direção da equipe de saúde, dos 
serviços de saúde e da ação intersetorial, como no sentido dos usuários. 
3. Ampliação 
do objeto de 
trabalho
As doenças, as epidemias e os problemas sociais acontecem em pessoas, e, portanto, o objeto de 
trabalho de qualquer profissional de saúde deve ser a pessoa ou grupos de pessoas, por mais que 
o núcleo profissional (ou especialidade) seja bem delimitado.
Propõe a quebra do paradigma sobre a excessiva responsabilidade de realizar apenas 
procedimentos, diagnósticos em que o indivíduo aparece fragmentado, onde temos a ausência de 
resposta para a pergunta: De quem é este paciente?
A clínica ampliada convida a uma ampliação do objeto de trabalho para que pessoas se 
responsabilizem por pessoas. A proposta de equipe de referência e apoio matricial contribui para 
a mudança dessa cultura. 
4. Transformação 
dos meios/
instrumentos 
de trabalho
São necessários arranjos e dispositivos de gestão que privilegiemuma comunicação transversal 
na equipe e entre equipes (nas organizações e rede assistencial).
A capacidade de escuta do outro e de si mesmo, a capacidade de lidar com condutas 
automatizadas de forma crítica, de lidar com a expressão de problemas sociais e subjetivos, com 
família e com comunidade etc.
5. Suporte para 
os profissionais 
de saúde
É necessário criar instrumentos de suporte aos profissionais de saúde para que eles possam lidar 
com as próprias dificuldades, com identificações positivas e negativas, com os diversos tipos de 
situação.
A principal proposta é que se enfrente primeiro o ideal de neutralidade e não envolvimento. 
A gestão deve cuidar para incluir o tema nas discussões de caso e evitar individualizar/culpabilizar 
profissionais que estão com alguma dificuldade, por exemplo, enviando sistematicamente os 
profissionais que apresentam algum sintoma para os serviços de saúde mental.
As dificuldades pessoais no trabalho em saúde refletem, na maior parte das vezes, problemas do 
processo de trabalho, baixa grupalidade solidária na equipe, alta conflitividade e dificuldade de 
vislumbrar os resultados do trabalho em decorrência da fragmentação etc.
Adaptado de: Brasil (2009a).
A seguir, três casos gerenciais nos quais foram realizadas a clínica ampliada:
Quadro 18
Casos gerenciais
Caso 1
Um serviço de hematologia percebeu que, mesmo tendo disponível toda a tecnologia para o 
diagnóstico e o tratamento dos usuários com anemia falciforme, havia um problema que, se 
não fosse levado em conta, não melhoraria a anemia desses usuários.
A doença acomete principalmente a população negra, que na cidade em que o serviço 
funcionava, tinha poucas opções de trabalho, situação que limitaria o tratamento a um 
enfoque estritamente hematológico, pois a sobrevivência dos usuários estava ameaçada pela 
composição da doença com o contexto em que os sujeitos se encontravam.
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Dessa forma, era necessário criar novas opções de trabalho para esses usuários, uma vez que, 
apenas com o tratamento convencional, não seria possível obter resultados satisfatórios.
A equipe se debruçou sobre o problema e propôs buscar ajuda em escolas de computação, 
com a ideia de oferecer cursos para os usuários com anemia falciforme que o desejassem, 
criando, assim, novas opções de trabalho e melhorando a expectativa de vida. O serviço 
buscou aumentar a autonomia dos usuários, apesar da doença. Além disso, ao perceber que 
as consequências atuais da doença tinham determinantes culturais, sociais e econômicos 
muito relevantes, criou ações práticas para atuar nesse âmbito: iniciou conversas na cidade 
com movimentos sociais diretamente interessados no tema, buscando atuar junto a esses 
movimentos com o poder público municipal e com outros serviços de saúde.
Houve uma ampliação da compreensão do processo saúde-doença e uma ação em direção ao 
compartilhamento dessa compreensão. O objeto de trabalho do serviço de saúde se ampliou. 
Buscou diagnosticar não somente os limites e problemas, mas também as potencialidades 
dos usuários doentes e da comunidade.
A clínica ampliada exige dos profissionais de saúde um exame permanente dos próprios 
valores e dos valores em jogo na sociedade. O que pode ser ótimo e correto para o 
profissional pode estar contribuindo para o adoecimento de um usuário. O compromisso 
ético com o usuário deve levar o serviço a ajudá-lo a enfrentar, ou ao menos perceber, um 
pouco desse processo de permanente construção social em que todos influenciam e são 
influenciados.
Caso 2
O compositor Tom Jobim certa vez foi perguntado por que havia se tornado músico. 
Bem-humorado, ele respondeu que foi porque tinha asma.
“Acontece que estudar piano era bem mais chato do que sair com a turma, namorar. Como 
eu ficava muito em casa por causa da asma, acabei me dedicando ao piano.”
O exemplo de Tom Jobim mostra que as pessoas podem inventar saídas diante de uma 
situação imposta por certos limites. A clínica ampliada propõe que o profissional de saúde 
desenvolva a capacidade de ajudar cada pessoa a transformar-se, de forma que a doença, 
mesmo sendo um limite, não a impeça de viver outras coisas na sua vida.
Nas doenças crônicas ou muito graves isso é muito importante, porque o resultado sempre 
depende da participação da pessoa doente, e essa participação não pode ser entendida como 
uma dedicação exclusiva à doença, mas, sim, uma capacidade de “inventar-se” apesar da 
doença.
É muito comum, nos serviços ambulatoriais, que o descuido com a produção de vida e 
o foco excessivo na doença acabem levando usuários a tornarem-se conhecidos como 
poliqueixosos, pois a doença ou o risco torna-se o centro de suas vidas.
Caso 3
Ao olhar o nome no prontuário da próxima paciente que chamaria, veio-lhe à mente o rosto 
e a história de A., jovem gestante que pedira um encaixe para uma consulta de urgência.
Com 23 anos, ela estava na segunda gestação, porém não no segundo filho. Na primeira vez 
que engravidara, ela perdera a criança no sexto mês. E., obstetriz experiente, também fizera 
o pré-natal na primeira gestação e pôde acompanhar toda a frustração e tristeza da jovem 
após a perda.
Com o prontuário na mão, abriu a porta do consultório e procurou o rosto conhecido. Fez 
um gesto sutil com a cabeça acompanhado de um sorriso, pensando ou dizendo de forma 
inaudível: “Vamos?”.
Mal fechou a porta e já ouviu A. dizer, contendo um choro: “Ele não está se mexendo”.
Quase escapou de sua boca uma ordem para que ela se deitasse imediatamente para 
auscultar o coração do bebê com o sonar. Olhou nos olhos de A. e, tendo uma súbita certeza 
do que estava acontecendo, disse: “Vamos deitar um pouco na maca?”.
Enquanto a ajudava a deitar-se, ainda olhou para o sonar, confirmando a convicção de que 
não o usaria… pelo menos não ainda.
A. se surpreendeu quando ela disse: “Feche os olhos e respire fundo”. Pegou a mão fria de A., 
apertou entre as suas e colocou-a sob a sua mão, ambas sobre a barriga. Respirou fundo e 
procurou se colocar numa postura totalmente atenta, concentrando-se no instante. Agora 
eram ali duas mulheres, reinventando o antigo compromisso de solidariedade e sabedoria 
feminina para partejar a vida.
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Quanto tempo se passou? Não saberia dizer. O suficiente para que ele começasse a se mexer 
com movimentos fortes e vigorosos dentro da barriga, sacudindo as mãos das mulheres e 
derrubando lágrimas da mãe.
O que aconteceu foi que E. pôde mediar uma “conexão”, possibilitar uma vivência que 
estabeleceu uma conversa silenciosa entre mãe e filho e permitiu a A. aprender a conhecer e 
utilizar a sua própria força e lidar com o medo ao atravessar o “aniversário” de uma perda.
Adaptado de: Brasil (2009a).
A seguir, quadro com as sugestões de ações para o desenvolvimento da clínica ampliada:
Quadro 19
Sugestões
1. Realizar a 
escuta qualificada
Significa acolher toda queixa ou relato do usuário mesmo quando aparentemente não 
interessar diretamente para o diagnóstico e tratamento.
Perguntar por que ele acredita que adoeceu e como ele se sente quando tem este ou aquele 
sintoma. Quanto mais a doença for compreendida e correlacionada com a vida, menos 
chance haverá de se tornar um problema somente do serviço de saúde.
Assim o usuário poderá perceber que, senão nas causas, pelo menos nos desdobramentos o 
adoecimento não está isolado da sua vida e, portanto, não pode ser resolvido, na maior parte 
das vezes, por uma conduta mágica e unilateral do serviço de saúde.
Será mais fácil evitar a infantilização e a atitude passiva diante do tratamento. Pode não ser 
possível fazer uma escuta detalhada o tempo todo para todo mundo, mas é possível escolher 
quem precisa mais.
2. Estabelecer 
vínculo e afetos
Tantoprofissionais quanto usuários, individualmente ou coletivamente, percebendo ou não, 
depositam afetos diversos uns sobre os outros. Um usuário pode associar um profissional 
com um parente e vice-versa.
Um profissional que tem uma experiência ruim com a polícia não vai sentir-se da mesma 
forma ao cuidar de um sujeito que tem essa profissão. Não significa, de antemão, uma 
relação melhor ou pior, mas é necessário aprender a prestar atenção a essas sensações às 
vezes evidentes, mas muitas vezes sutis.
Isso ajuda a melhor compreender-se e a compreender o outro, aumentando a chance de 
ajudar a pessoa doente a ganhar mais autonomia e lidar com a doença de modo proveitoso 
para ela.
Nesse processo, a equipe de referência é muito importante, porque a relação de cada 
membro da equipe com o usuário e familiares é singular, permitindo que as possibilidades de 
ajudar o sujeito doente se multipliquem. Sem esquecer que, dentro da própria equipe, esses 
sentimentos inconscientes também podem ser importantes na relação entre os profissionais 
da equipe.
3. Ponderar 
as opções 
terapêuticas
A noção de saúde como bem de consumo precisa ser combatida para que possamos diminuir 
os danos. Os motivos e as expectativas das pessoas quando procuram um serviço de saúde 
precisam ser trabalhados na clínica ampliada, para diminuir o número de doenças causadas 
por tratamento inadequado e para não iludir as pessoas.
Ocorre com relativa frequência o uso inadequado de medicações e exames, causando graves 
danos à saúde e desperdício de dinheiro. Os diazepínicos e antidepressivos são um exemplo. 
Aparentemente, muitas vezes, é mais fácil para os profissionais de saúde e também para os 
usuários utilizarem esses medicamentos do que conversar sobre os problemas e desenvolver 
a capacidade de enfrentá-los.
O uso abusivo de antibióticos e a terapia de reposição hormonal são outros exemplos.
Quanto aos exames, também existe uma mitificação muito forte. É preciso saber que muitos 
deles trazem riscos à saúde e limites, principalmente quando são solicitados sem os devidos 
critérios. 
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4. Evitar 
culpabilizar/ 
amedrontar o 
usuário
Quando uma equipe acredita que um jeito de viver é o certo, tende a orientar o usuário a ter 
um tipo de comportamento ou hábito. O usuário pode encontrar dificuldade em seguir “as 
ordens”, ter outras prioridades ou mesmo discordar das orientações da equipe.
Se esta não tiver flexibilidade quando percebe que o usuário não obedeceu às suas 
recomendações, é bem possível que se irrite com ele, fazendo cobranças que só fazem com 
que o usuário também se irrite com a equipe, num círculo vicioso que não é bom para 
ninguém.
A culpa paralisa, gera resistência, além de poder humilhar. É mais produtivo tentar construir 
uma proposta terapêutica pactuada com o usuário e com a qual ele se corresponsabilize.
O fracasso e o sucesso, dessa forma, dependerão tanto do usuário quanto da equipe, e a 
proposta poderá ser mudada sempre que necessário. Mudar hábitos de vida nem sempre 
é fácil, mas pode se constituir numa oferta positiva para viver experiências novas, e não 
significar somente uma restrição.
Atividade física e mudanças alimentares podem ser prazerosas descobertas. Mas atenção: 
não existe só um jeito saudável de viver a vida.
5. Realizar o 
diálogo atento
Se o que queremos é ajudar o usuário a viver melhor, e não a torná-lo submisso à nossa 
proposta, não façamos das perguntas sobre a doença o centro de nossos encontros. Não 
começar por perguntas tão “batidas” (comeu, não comeu, tomou o remédio etc.) ou 
infantilizantes (“Comportou-se?”) é fundamental para abrir outras possibilidades de diálogo.
Outro cuidado é com a linguagem da equipe com o usuário. Habituar-se a perguntar como 
foi entendido o que dissemos ajuda muito. Também é importante entender sua opinião sobre 
as causas da doença. É comum que doenças crônicas apareçam após um estresse, como 
falecimentos, desemprego ou prisão na família. Ao ouvir as associações causais, a equipe 
poderá lidar melhor com uma piora em situações similares, ajudando o usuário a ampliar sua 
capacidade de superar a crise.
As pessoas não são iguais e reagem diferentemente aos eventos vividos. Além de interesses, 
existem forças internas, como os desejos (uma comida especial, uma atividade importante) e 
também forças externas – a cultura, por exemplo –, que influenciam o modo de viver.
Apresentar os possíveis riscos é necessário, de modo que o usuário possa discuti-los e 
negociar com a equipe os caminhos a seguir.
6. Mudar o foco 
da doença 
A ideia de que todo sofrimento requer uma medicação é extremamente difundida, mas não 
deve seduzir uma equipe de saúde que aposte na capacidade de cada pessoa experimentar 
lidar com os revezes da vida de forma mais produtiva.
Evitar a dependência de medicamentos é essencial. Aumentar o interesse e o gosto por 
outras coisas e novos projetos também é.
A vida é mais ampla do que os meios que a gente vai encontrando para que ela se mantenha 
saudável. O processo de “medicalização da vida” faz diminuir a autonomia e aumenta a 
dependência ou a resistência ao tratamento, fazendo de uma interminável sucessão de 
consultas, exames e procedimentos o centro da vida.
A medicação deve ser encarada como se fosse um pedido de tempo numa partida esportiva: 
permite uma respirada e uma reflexão para continuar o jogo. Mas o essencial é o jogo e não 
sua interrupção.
Adaptado de: Brasil (2009a).
 Observação
O processo de medicalização faz diminuir a autonomia e aumenta a 
dependência ou a resistência ao tratamento.
Outros elementos também aparecem em destaque na clínica ampliada, que são a equipe de referência 
e apoio matricial, o projeto terapêutico singular e as reuniões de equipe.
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A equipe multiprofissional de Saúde da Família é referência para uma determinada população, 
esta facilita um vínculo específico entre um grupo de profissionais e certo número de usuários. O que 
possibilita uma gestão mais centrada nos fins (coprodução de saúde e de autonomia) do que nos meios 
(consultas por hora, por exemplo) e tende a produzir maior corresponsabilização entre profissionais, 
equipe e usuários. Essas equipes são uma forma de resgatar o compromisso com o sujeito, reconhecendo 
toda a complexidade do seu adoecer e do seu projeto terapêutico (BRASIL, 2012).
Há muitas possibilidades de operacionalização de Apoio Matricial. A proposta dos Nasf pode ser 
entendida como uma proposta de Apoio Matricial, pois na atenção básica, geralmente, os casos que são 
indicados para esse tipo de conduta são os mais complexos, que necessitam do apoio multiprofissional. 
O atendimento conjunto consiste em realizar uma intervenção tendo como sujeitos de ação o profissional 
de saúde e o apoiador matricial. Realizar, em conjunto com o apoiador ou equipe de apoio matricial, 
uma consulta no consultório, no domicílio ou em outro espaço; coordenar um grupo; realizar um 
procedimento. A intenção desse tipo de atendimento é possibilitar a troca de saberes e de práticas em 
ato, gerando experiência para ambos os profissionais envolvidos e usuários envolvidos (BRASIL, 2012).
O Projeto Terapêutico Singular (PTS) constitui-se em um conjunto de propostas de condutas 
terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma 
equipe multidisciplinar, com Apoio Matricial se necessário. Geralmente é dedicado a situações mais 
complexas. Consiste em uma variação da discussão de “caso clínico”, que foi bastante desenvolvido 
em espaços de atenção à saúde mental como forma de propiciar uma atuação integrada da equipe 
valorizando outros aspectos além do diagnóstico psiquiátrico e da medicação no tratamento dos 
usuários.O PTS é uma reunião de toda a equipe, em que todas as opiniões são importantes para ajudar 
na compreensão do usuário e/ou comunidade com necessidades de cuidado em saúde, para a definição 
de propostas de ações. A Reunião de Equipe é um espaço de diálogo, é preciso que haja um clima em 
que todos tenham direito à voz e à opinião (BRASIL, 2012).
Segue uma lista de questionamentos que devem ser levados em consideração em uma reunião de 
equipe para estabelecer um PTS:
Quem são as pessoas envolvidas no caso?
• De onde vêm? Onde moram? Como moram? Como se organizam?
• O que elas acham do lugar em que moram e da vida que têm? 
• Como lidamos com esses modos de ver e de viver?
— Qual a relação entre elas e delas com os profissionais da equipe? 
— De que forma o caso surgiu para a equipe? 
— Qual é e como vemos a situação envolvida no caso? 
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• Essa situação é problema para quem? 
• Essa situação é problema de quem?
• Por que vejo essa situação como problema? 
• Por que discutir esse problema e não outro?
• O que já foi feito pela equipe e por outros serviços nesse caso?
• O que a equipe tem feito com relação ao caso?
• Que estratégia/aposta/ênfase tem sido utilizada para enfrentar o problema? 
• Como esse(s) usuário(s) tem/têm respondido a essas ações da equipe?
• Como a maneira de agir, de pensar e de se relacionar da equipe pode ter interferido 
nessa(s) resposta(s)? 
• O que nos mobiliza nesse(s) usuário(s)?
• Como estivemos lidando com essas mobilizações até agora? 
• O que os outros serviços de saúde têm feito com relação ao caso? Como avaliamos 
essas ações? 
— A que riscos (individuais, políticos, sociais) acreditamos que essas pessoas estão 
expostas? 
— Que processos de vulnerabilidade essas pessoas estão vivenciando? 
• O que influencia ou determina negativamente a situação (no sentido da produção 
de sofrimentos ou de agravos)?
• Como essas pessoas procuram superar essas questões? 
• O que protege ou influencia positivamente a situação (no sentido da diminuição ou 
superação de sofrimentos ou de agravos)? 
• Como essas pessoas buscam redes para ampliar essas possibilidades?
• Como os modos de organizar o serviço de saúde e as maneiras de agir da equipe podem 
estar aumentando ou diminuindo vulnerabilidades na relação com essas pessoas? 
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Unidade I
— Que necessidades de saúde devem ser respondidas nesse caso? 
— O que os usuários consideram como suas necessidades? 
— Quais objetivos devem ser alcançados no Projeto Terapêutico Singular?
— Quais objetivos os usuários querem alcançar?
— Que hipóteses temos sobre como a problemática se explica e se soluciona?
— Como o usuário imagina que seu “problema” será solucionado?
— Que ações, responsáveis e prazos serão necessários no Projeto Terapêutico 
Singular? 
— Com quem e como iremos negociar e pactuar essas ações? 
— Como o usuário e sua família entendem essas ações? 
— Qual o papel do(s) usuário(s) no Projeto Terapêutico Singular? O que ele(s) 
acha(m) de assumir algumas ações? 
— Quem é o melhor profissional para assumir o papel de referência? 
— Quando provavelmente será preciso discutir ou reavaliar o PT?
Fonte: Brasil (2009a, p. 58-60).
2.3 Programas públicos de controle das Doenças Crônicas não 
Transmissíveis (DCNT)
As DCNT são as principais causas de morte no mundo, correspondendo a 63% dos óbitos em 2008. 
Aproximadamente 80% das mortes por DCNT ocorrem em países de baixa e média renda. Um terço 
dessas mortes ocorre em pessoas com idade inferior a 60 anos. A maioria dos óbitos por DCNT são 
atribuíveis às doenças do aparelho circulatório (DAC), ao câncer, à diabetes e às doenças respiratórias 
crônicas (BRASIL, 2011b.).
As principais causas dessas doenças incluem fatores de risco modificáveis, como tabagismo, consumo 
nocivo de bebida alcoólica, inatividade física e alimentação inadequada. No Brasil, as DCNT constituem 
o problema de saúde de maior magnitude e correspondem a 72% das causas de mortes. Da mesma 
forma como ocorre no cenário mundial, no país as DCNT atingem fortemente as camadas mais pobres 
da população e grupos vulneráveis (BRASIL, 2011b).
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Em termos de mortes atribuíveis por DCNT, os grandes fatores de risco globalmente conhecidos são: 
pressão arterial elevada (responsável por 13% das mortes no mundo), tabagismo (9%), altos níveis de 
glicose sanguínea (6%), inatividade física (6%) e sobrepeso e obesidade (5%). As taxas de mortalidade 
por doenças cardiovasculares e respiratórias crônicas estão diminuindo, possivelmente como resultado 
do controle do tabagismo e do maior acesso à Atenção Primária, melhoria da assistência e redução do 
tabagismo nas últimas duas décadas, que passou de 34,8% (1989) para 15,1% (BRASIL, 2014a). Entretanto, 
as taxas de mortalidade por diabetes e câncer aumentaram nesse mesmo período (BRASIL, 2011b).
 Saiba mais
Para ter mais informações sobre o plano de ações que o MS traçou para 
as DCNT, acesse:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. 
Departamento de Análise de Situação de Saúde. Plano de ações estratégicas 
para o enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT) 
no Brasil: 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde, 2011a. Disponível 
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_acoes_enfrent_
dcnt_2011.pdf>. Acesso em: 28 ago. 2018.
No país, os fatores de risco para as DCNT são monitorados por meio de diferentes inquéritos de 
Saúde, com destaque para o monitoramento realizado pelo sistema de Vigilância de Fatores de Risco e 
Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel).
Com vista às informações sobre as DCNT e seus fatores de risco, as equipes da ESF devem estruturar 
suas ações da forma mais abrangente possível para que os usuários dos serviços de saúde tenham um 
melhor controle sobre sua condição de saúde e consigam estabelecer ações para diminuir os fatores de 
risco que ainda são prevalentes na população.
Entre as atividades que as equipes da ESF podem incorporar em seu fazer cotidiano, destacam-se 
a estratificação das pessoas segundo riscos/vulnerabilidade, com intervenções individuais e coletivas 
conforme o estrato de risco; o cuidado compartilhado; o apoio ao autocuidado; a maior qualidade 
nos cuidados preventivos, inclusive na prevenção de uso desnecessário de tecnologias; a reformulação 
de saberes e práticas oriundas da formação, incorporando conceitos das ciências sociais, intervenções 
comportamentais, neuropsicológicas, ambientais e econômicas – que podem se dar em programas de 
educação permanente, cursos, discussão de casos, consensos, aprendizagem entre pares, bem como na 
implementação de ações intersetoriais (BRASIL, 2014a).
Nesse sentido, as abordagens e metodologias compreensivas podem ser utilizadas com vistas à 
obtenção de resultados satisfatórios quando as equipes de ESF almejam que as pessoas se empoderem 
da capacidade sobre sua condição de saúde para realizar o autocuidado.
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Unidade I
De acordo com o Ministério da Saúde:
As metodologias compreensivas trabalham basicamente com as experiências, 
as vivências e os significados, assim como os sentimentos dos usuários em 
relação a sua condição crônica. O modelo explicativo da doença é um conceito 
que tenta agrupar todos esses aspectos. Observamos que o plano comum de 
cuidados, que é resultado de uma negociação e de um entendimento entre 
profissional de saúde e usuário, pode ser uma concretização do processo 
compreensivo (BRASIL, 2014a, p. 130).Lembrete
Tabagismo, alcoolismo, alimentação não saudável, inatividade física e 
excesso de peso são os principais fatores de risco para as DCNT.
O quadro a seguir apresenta a síntese das principais metodologias e abordagens compreensivas:
Quadro 20
Metodologias/abordagens compreensivas
Método clínico centrado na 
pessoa
Foi desenvolvido no Canadá por um grupo de trabalho multiprofissional – assistente 
social, médico de família, enfermeiras e comunidade. Ferramenta clínica centrada na 
pessoa, e não na doença, sustenta-se em uma abordagem compreensiva e em uma 
ênfase na qualidade da relação profissional-pessoa.
São desenvolvidos na consulta:
1. Explorar a doença e a experiência da doença por meio das dimensões Fife 
(felling-idea-function-expectation, ou em português: sentimentos, ideias, efeitos na 
funcionalidade e expectativas).
2. Elaborar um plano conjunto de manejo dos problemas.
3. Ser realista.
Abordagem 
cognitivo-comportamental
Utiliza recursos para a modificação do pensamento disfuncional que leva a um 
comportamento-problema. A teoria se baseia no conceito de crença central (algum 
conceito absoluto, elaborado sobre um fato), que determina as crenças intermediárias 
(conjunto de “leis” que regem a vida de uma pessoa sobre o fato da crença central), 
criando pensamentos (pensamentos não resultantes de raciocínio lógico) específicos em 
relação a esse fato. Esse sistema se chama “esquema mental” e se estabelece a partir de 
cada conceito elaborado na relação do indivíduo com o meio, causando ou não prejuízo.
A terapia cognitivo-comportamental busca identificar esses pensamentos e seus 
desencadeantes para corrigi-los por meio da análise lógica, com a aplicação de 
técnicas cognitivo-comportamentais, ao longo do processo de mudança para promover 
a boa evolução do quadro.
Entrevista motivacional
Tem seu foco na mudança comportamental, estimula ativando a própria motivação das 
pessoas para a mudança e adesão ao tratamento.
Parte do princípio de que a maneira como se fala com as pessoas pode influenciar 
substancialmente na sua motivação pessoal para mudar o seu comportamento.
É também considerada uma abordagem cognitivo-comportamental (CP) que tenta 
modificar uma situação específica em que é necessário que a pessoa mude seu 
comportamento e se encontre ambivalente em relação a essa mudança.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Ela sempre respeitará a autonomia da pessoa, colocando-se como colaborativa 
e evocativa (ativando a própria motivação do sujeito e seus recursos para a sua 
mudança).
As razões e as motivações que a pessoa tem para a mudança serão o foco da EM, 
nunca as razões e as motivações dos profissionais.
Foca-se mais em problemas práticos e concretos, por exemplo: tomar medicação 
regularmente, mudar aspectos da ingestão alimentar, fazer exercícios, parar de fumar, 
comparecimento à consulta ou ao grupo, aprender a medir a glicemia, aplicar insulina, 
saber como cuidar dos pés etc.
Na maioria das vezes, o portador da condição crônica tem as informações e sabe 
que precisa mudar, mas não consegue fazer a mudança por diversos fatores. É nessa 
ambivalência que ela atua.
Problematização – 
Empoderamento
Baseada em Paulo Freire, a pedagogia da problematização sustenta-se basicamente em 
três etapas processuais:
1. Escutar e ouvir os problemas trazidos pelas pessoas, sempre partir da realidade ou 
do cotidiano delas. Fazer um esforço compreensivo sobre a visão que elas têm sobre 
determinado problema. Aprender qual a bagagem cultural delas. Essa etapa, que tem 
muita semelhança com o método compreensivo, continua com os questionamentos 
respeitosos que o profissional de saúde faz em relação àquilo que o usuário está 
colocando.
2. Problematizar: a partir da dúvida e surpresa diante da fala do usuário e profissional. 
Surge a partir do não entendimento daquilo que está sendo colocado. O direito 
à pergunta e à dúvida é fundamental para avançar no processo de compreensão 
e de construção de um plano comum. Essa problematização se faz por meio de 
perguntas ou colocações simples que visam aprofundar a compreensão por meio das 
contradições apresentadas nos relatos de vivências: Por quê? Não entendi muito bem 
o que você colocou, poderia me explicar melhor? De onde vem isso que está falando? 
Onde você ouviu? Fala-me um pouco mais sobre isso? Parece que você colocou uma 
coisa antes e agora outra coisa, poderia me falar mais um pouco sobre isso?
A ideia é de que, com essas perguntas, se constrói uma visão crítica daquilo que está se 
falando ou se fazendo em relação a determinado problema.
3. Voltar à realidade com outro olhar, com outra prática: após o segundo passo, 
a pessoa ou os grupos começam a olhar a sua realidade de outra forma. A ideia 
também é de que mudem a sua prática individual, familiar e coletiva. Essa mudança 
é lenta. Muitas vezes é realizada por meio de pequenos passos. Ao profissional cabe 
ter paciência metodológica e olhar o processo como um todo, avaliando mudanças, 
avanços e dificuldades.
Abordagem familiar
A proposta é ver a pessoa que está com um problema a partir de outra lente, na qual é 
possível perceber todo o contexto em que esse problema ocorre.
Existem diversas ferramentas que auxiliam a conhecer melhor o contexto familiar. 
Uma das mais conhecidas é o genograma, que consiste na ilustração da composição 
familiar com informações sobre seus membros como gênero, idade, parentesco, 
doenças, fatores de risco, situação laboral e morte, acrescidas da representação das 
relações entre esses membros, como conflitos e alianças.
Outra forma de avaliar o funcionamento da família pode ser recordada por meio da 
ferramenta Practice, abordando oito dimensões que identificam muitas informações 
sobre a estrutura e a dinâmica familiar por meio da exploração do problema, dos 
papéis (rules), do afeto, da comunicação, do tempo no ciclo de vida, da história 
do adoecimento (ilness history), da comunidade e do ambiente (environment) que 
envolvem a família.
Educação para o 
autocuidado em grupos
O grupo possibilita a criação de redes sociais e o compartilhamento de experiências. 
São espaços (objetivos e subjetivos) onde se desenvolve uma escuta para as 
necessidades das pessoas, dos seus problemas e vivências e onde a informação circula 
entre a experiência técnica dos profissionais e a vivência dos participantes, buscando 
soluções em conjunto.
É um dispositivo para olhar as relações e os modos de viver, produzindo mudanças que 
possam melhorar a qualidade de vida.
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Unidade I
Suas atividades precisam ter aspectos comuns para facilitar a identidade grupal e entre 
os participantes. Podemos utilizar um ou vários critérios para agrupar os usuários. Por 
exemplo: critérios de gênero, idade, escolaridade, renda (socioeconômicos), clínicos e 
de estratificação de risco; esse último aspecto é fundamental, já que vai determinar 
que tipo de cuidado o usuário precisará e a organização da equipe.
Técnicas educativas
Nas ações coletivas, elas podem ser escolhidas de acordo com o tipo de público e com 
o objetivo da atividade.
Não existe método melhor que outro, mas eles devem respeitar o princípio da 
pertinência (adaptação da didática ao objetivo pedagógico) e o princípio da 
aprendizagem, principalmente o conceito de participação ativa, do direito ao erro, de 
retroinformação, de progressão a um ritmo individual.
Em uma sessão coletiva, seu uso pode facilitar a apropriação do autocuidado pelo 
usuário. Elas são úteis para desenvolver a capacidade intelectual, o conhecimento ou 
facilitar a expressão dos participantes, suas habilidades (manuais ou outras) e suas 
atitudes diante de uma decisão que deve ser tomada ou uma situação que pode estar 
relacionada ao seu tratamento.
Consulta coletivaConsiste em reunir um pequeno número de usuários e realizar a abordagem clínica, 
incluindo anamnese, medidas antropométricas, aferição de pressão arterial e de 
glicemia capilar, avaliação de resultado de exames, entre outras atividades.
Todos os usuários participam e podem se manifestar durante toda a consulta. Deve-se 
ter o cuidado de não expor os usuários demasiadamente, e o profissional deve mediar 
sempre que alguma intervenção possa ser prejudicial a eles.
Consultas 
multidisciplinares/Consultas 
em sequência
Um grupo de usuários é agendado para um mesmo horário na Unidade de Saúde e se 
consultará, em sequência, com diversos profissionais (médico, enfermeiro, nutricionista, 
farmacêutico, conforme as necessidades).
Enquanto alguns estão realizando as consultas, os demais estão reunidos com outro 
integrante da equipe de saúde, que coordena atividades de grupo.
Essa modalidade diminui o tempo do usuário na unidade, facilita a conversa dele com 
vários profissionais, define papéis dos profissionais e tem retorno positivo entre os 
profissionais em relação às suas competências de núcleo e de campo. Nenhuma dessas 
opções substitui uma consulta individual quando for necessária, mas as equipes que 
realizam essas práticas referem que, ao mesmo tempo em que observam melhores 
resultados em saúde, as consultas individuais passam a ser muito mais rápidas.
Adaptado de: Brasil (2014a).
 Saiba mais
Para ter mais informações sobre outras abordagens na educação em 
saúde, confira:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e 
Participativa. Departamento de Apoio à Gestão Participativa. Caderno de 
educação popular e saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. Disponível 
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_educacao_
popular_saude_p1.pdf>. Acesso em: 28 ago. 2018.
Além dessas abordagens, o enfermeiro em suas consultas também poderá realizar a Sistematização 
da Assistência de Enfermagem (SAE).
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Segundo Garcia et al. (2017), o histórico de enfermagem na Atenção Básica foge do tradicional 
checklist de dados do usuário, realizado em todas as consultas. Como, por exemplo: onde mora, se é 
tabagista, se mora sozinho etc.
Entende-se que existe a necessidade de que todos os dados sejam coletados nesse primeiro contato, 
como dados sobre a vida sexual (se essa não for a queixa do usuário), pois várias informações podem 
ser coletadas ao longo do acompanhamento do usuário, uma vez que o cuidado é longitudinal, 
sem constrangê-lo ou sobrecarregá-lo de questionamentos que a seu ver naquele momento são 
desnecessários. Nessa perspectiva, uma história clínica mais completa, sem filtros, tem uma função 
terapêutica em si mesma, na medida em que situa os sintomas na vida do sujeito e proporciona a 
ele a possibilidade de falar, o que implica algum grau de análise sobre a própria situação. A partir da 
percepção da complexidade do sujeito acometido por uma doença, o profissional pode perceber que 
os determinantes do problema não estão ao alcance de intervenções pontuais e isoladas. Fica clara a 
necessidade do protagonismo do sujeito no projeto de sua cura: autonomia (GARCIA et al., 2017).
O exame físico na Atenção Básica também não acontece de forma completa e na sequência 
cefalopodal, e nem são abordados todos os sistemas na primeira consulta, uma vez que a clínica não 
é eminentemente direcionada aos órgãos quando se trabalha na perspectiva do empoderamento e da 
qualidade de vida. Dessa forma, o enfermeiro trabalha outras referências para além do biológico, como 
os aspectos sociais e subjetivos do usuário, o que requer outras competências clínicas, que não priorizam 
o exame físico necessariamente. Muitas vezes, é necessário construir um vínculo para realização de 
exames mais invasivos, respeitando a individualidade e o direito à não exposição do usuário. Por esse 
motivo o diagnóstico de Enfermagem na Atenção Básica direciona o cuidado à pessoa, à família ou à 
comunidade e não somente a um indivíduo doente. Ele é mais amplo do que o que possa ser considerado 
na taxonomia da Associação Norte-Americana de Diagnósticos de Enfermagem (Nanda), por isso a 
Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem em Saúde Coletiva (Cipesc) possa ser uma 
alternativa mais apropriada nesse caso (GARCIA et al., 2017).
Garcia et al. (2017) ainda defendem que ele pode ser descrito a curto, médio e longo prazo, não 
havendo um número mínimo ou máximo de diagnóstico a ser anotado. Recomendamos que sejam 
apontados os diagnósticos de curto prazo, e, conforme a evolução do caso, o Enfermeiro deverá avançar 
para os diagnósticos de médio e longo prazo.
A prescrição de Enfermagem na Atenção Básica é o planejamento e implementação do cuidado, 
necessitando para sua descrição pactuar com o usuário as metas a serem alcançadas por ele. Ela não 
deve ser algo passivo e unidirecional, pois quanto mais consciência o usuário tiver do objetivo a ser 
alcançado e compactuar as metas, melhores serão os resultados. A evolução ou avaliação de Enfermagem 
na Atenção Básica é o momento de reavaliação da efetividade do cuidado e não existe um período 
fechado de 24 horas para esse procedimento, como no caso hospitalar. O usuário é reavaliado conforme 
as metas pactuadas na sua última consulta com o enfermeiro. Essa evolução não necessariamente é 
continuada pelo mesmo enfermeiro, podendo estar intercalada com uma consulta médica, e, neste 
caso, a evolução será a partir da consulta médica realizada, entendendo que existe uma continuidade 
do cuidado, independentemente do profissional que dará sequência ao acompanhamento na equipe 
multiprofissional (GARCIA et al., 2017).
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Também conforme Garcia et al. (2017), uma forma de registro considerada bastante efetiva para a 
prática clínica é o Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP), que consiste em uma adaptação 
do Registro Médico Orientado por Problemas (originalmente criado para o ambiente hospitalar) e seu 
componente denominado Soap (subjetivo, objetivo, avaliação, plano).
O RCOP, apesar de ter origens na área médica, pode ser adaptado e utilizado por todos os profissionais 
da Equipe de Saúde da Família, permitindo a padronização das notas clínicas e potencializando o trabalho 
e a comunicação em equipe. Ele possui três áreas fundamentais para registro das informações: a base 
de dados do usuário, a lista de problemas e as notas de evolução clínica (notas Soap). Se bem utilizado, 
é um método eficiente para a recuperação rápida das informações clínicas, garantindo continuidade 
articulada de cuidados em equipe dentro da ESF-APS (GARCIA et al., 2017).
A estrutura das notas de evolução no RCOP é formada por quatro partes conhecidas por Soap 
(GARCIA et al., 2017):
• S – Subjetivo: anotam-se informações recolhidas na entrevista clínica sobre o motivo da consulta 
ou o problema/necessidade de saúde em questão; inclui as impressões subjetivas do profissional 
de saúde e as expressas pelo usuário. 
• O – Objetivo: anotam-se dados positivos e negativos do exame físico e dos exames complementares. 
• A – Avaliação: após a coleta e o registro organizado dos dados e informações subjetivas (S) e objetivas 
(O), o profissional faz uma avaliação (A) mais precisa em relação ao problema, queixa ou necessidade 
de saúde, definindo-o e denominando-o. Nesta parte poderá, se for o caso, utilizar algum sistema de 
classificação de problemas clínicos. 
• P – Plano: é a parte final da nota de evolução, consiste em determinar os cuidados ou condutas 
que serão tomados em relação ao problema ou necessidade avaliada.
O parecer Coren-SP nº 056/2013, que dispõe sobre a utilização do método Soap no processo de 
enfermagem, considera que esse método baseia-se num suporteteórico que orienta a coleta de dados, 
no estabelecimento de diagnósticos de enfermagem, no planejamento das ações ou intervenções e 
fornece dados para a avaliação dos resultados de enfermagem, assim sendo, contempla o processo de 
enfermagem e pode ser utilizado para registro no prontuário.
 Saiba mais
Para ter mais informações sobre RCOP:
DEMARZO et al. Gestão da prática clínica dos profissionais na Atenção 
Primária à saúde: módulo político gestor. (Especialização em Saúde da 
Família). Universidade Federal de São Paulo (UnA-SUS), São Paulo, [s.d.]. 
Disponível em: <https://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/1/
modulo_politico_gestor/Unidade_10.pdf> Acesso em: 14 set. 2018.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Segundo a Associação Brasileira de Enfermagem (Aben), existem vários sistemas de classificação 
para descrever a prática de enfermagem. Isso levou o Conselho Internacional de Enfermeiros (CIE)
(Internacional Council of Nursing (ICN)), por sugestão da Organização Mundial de Saúde (OMS), a 
padronizar sua prática adotando um Sistema de Classificação Internacional, a Cipe, que foi publicada 
em 1996 (DEMARZO et al., [s.d.]).
A Cipe reúne todos os sistemas de classificação de enfermagem existentes: North American 
Nurse Diagnosis Association (Nanda), Nursing Interventions Classification (NIC) e Nursing Outcomes 
Classification (NOC). Contudo, ela infelizmente não incorpora as práticas que ocorrem na atenção básica. 
Dessa forma, existe a necessidade de incluir termos associados a essa esfera de atuação da enfermagem 
(DEMARZO et al., [s.d.]).
Ainda conforme Demarzo et al. ([s.d.], assim foram constituídos grupos de trabalho para a elaboração 
de processos para a identificação de termos que pudessem ser usados pelos enfermeiros da atenção básica, 
e, nesse sentido, a enfermagem brasileira aparece em destaque na construção coletiva, desenvolvendo 
um projeto de Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem em Saúde Coletiva (Cipesc) 
com a intenção de revelar a dimensão, a diversidade e a amplitude das práticas de enfermagem da 
atenção básica.
A Cipesc foi desenvolvida pela Aben entre os anos de 1997 a 2000 com duas vertentes de análise 
dos resultados: a produção de um inventário vocabular de enfermagem em saúde coletiva a partir 
da identificação de fenômenos e ações de enfermagem; e a caracterização do processo de trabalho 
de enfermagem em saúde coletiva no Brasil. Os cenários de execução do projeto foram escolhidos a 
partir dos critérios que levaram em consideração a diversidade das práticas de enfermagem no Brasil: 
Salvador-BA, Sobral-CE, Brasília-DF, Aracruz-ES, Goiânia-GO, Belo Horizonte-MG, Campo Grande-MS, 
Santarém-PA, Cabedelo-PB, Londrina-PR, Porto Alegre-RS, Niterói-RJ, Blumenau-SC, Ribeirão Preto-SP 
e São Paulo-SP (CAVALCANTE, 2014).
O vocabulário resultante do projeto Cipesc®/ABEn contempla 3.479 ações de enfermagem e 
542 fenômenos de enfermagem, sendo 331 destes classificados também no eixo foco da prática da 
classificação de fenômenos da Cipe® (CAVALCANTE, 2014).
Assim, constata-se que a saúde coletiva reúne 211 fenômenos de enfermagem a mais em comparação 
com a assistência no âmbito hospitalar, evidenciando a ampla diversidade de suas práticas.
Sobre os diagnósticos de enfermagem, a experiência da Cipesc® em Curitiba sugere que, para cada 
consulta de enfermagem, deve-se utilizar no mínimo um e no máximo quatro diagnósticos, sendo que, 
para cada diagnóstico, atribuem-se de uma a quinze intervenções de enfermagem (ALVES et al., 2013)
A utilização da Cipesc® como instrumento de normatização do trabalho dos enfermeiros em saúde 
coletiva auxilia na consolidação das diretrizes e ações desenvolvidas no SUS e ao mesmo tempo promove 
a reflexão profissional sobre a resolutividade de suas práticas, bem como a identificação e legitimação 
de uma linguagem técnica de enfermagem (CAVALCANTE, 2014).
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Unidade I
 Saiba mais
Para conhecer os diagnósticos de enfermagem e as intervenções da 
Cipesc, acesse:
ALBUQUERQUE, L. M.; CUBAS, M. R. (Orgs.). Cipescando em Curitiba: 
Construção e implementação da nomenclatura de diagnósticos e 
intervenções de enfermagem na rede básica de saúde. Curitiba: 
Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Paraná – UFPR, 
2005. Disponível em: <https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4188228/
mod_resource/content/1/CIPESC.pdf>. Acesso em: 9 out. 2018.
As anotações de enfermagem têm o objetivo de fornecer dados que subsidiarão o enfermeiro no 
estabelecimento do plano de cuidados/prescrição de enfermagem, permite refletir sobre os cuidados 
ministrados, respectivas respostas do paciente e os resultados esperados e o desenvolvimento da 
evolução de enfermagem. Além disso, elas têm como objetivo assegurar a comunicação entre os 
membros da equipe multiprofissional e possibilitar a continuidade do processo de trabalho, o que 
garante a segurança para o usuário e o respaldo do ponto de vista legal e ético do prontuário 
(GARCIA et al., 2017).
O texto a seguir ilustra um caso gerencial no qual fica evidenciada a importância das anotações em 
prontuário para respaldar as condutas profissionais:
Importância do registro e assinatura no prontuário
Em uma sexta-feira, na UBS de um bairro de periferia de São Paulo, por volta das 11 
horas, Sra. C. chega com seu filho de 8 meses referindo febre. É atendida pela enfermeira 
M., que acolhe a queixa. Na consulta de enfermagem, a enfermeira M. examina a criança e 
verifica que a temperatura é de 38,5 ºC. Nesse momento, a UBS encontrava-se sem médico, 
e a enfermeira, seguindo os protocolos institucionais, descreve todo o exame físico e a 
sintomatologia, e prescreve um antitérmico. Identificando a necessidade, encaminha o caso 
para o primeiro atendimento médico no retorno deste à UBS.
Dr. J. retornou por volta das 13h30, muito atrasado. É comunicado sobre o caso e, ao 
chamar Sra. C. e seu filho, não obtém resposta. Mãe e criança haviam se evadido (fato que 
foi registrado em prontuário). 
Terminado o expediente, a enfermeira M. se despede da equipe, pois aquele era seu 
último dia de trabalho, pois sairia de férias a partir da segunda-feira. 
No retorno das férias, a enfermeira M. tem uma péssima notícia: o filho da Sra. C. havia 
falecido no domingo seguinte ao atendimento na UBS. A equipe conta à enfermeira que os 
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
moradores mais próximos da família culparam o atendimento da unidade como causa da 
morte da criança. Classificaram-no como incompleto, consideraram a dispensa incorreta, 
entre outras acusações.
O fato ganhou grande repercussão, mas a equipe estava respaldada. A enfermeira 
M. havia deixado tudo anotado: horário da consulta com a enfermeira, sinais, sintomas, 
exame clínico, medicação administrada, orientações e, ainda, o nome da criança como a ser 
atendida primeiro pelo médico. 
A população presente que reivindicava o esclarecimento sobre a causa da morte da 
criança compreendeu que a mãe deveria ter esperado, já que a criança estava medicada. 
Após uma semana, a equipe da unidade recebeu um dos moradores presentes no dia da 
reivindicação, o qual pediu desculpas, pois soube que os pais dormiram em cima da criança 
e o Instituto Médico Legal (IML) deu como causa mortis sufocamento.
Fonte: Garcia et al. (2017, p. 48-49).
As visitas domiciliárias constituem um instrumento de trabalho importante das equipes 
de ESF, principalmente para a equipe de enfermagem, como uma importante ferramenta de 
produção do cuidado.
As visitas deverão ser programadas pela equipe multiprofissional, considerando os critérios de risco 
e vulnerabilidade, de modo que famíliascom maior necessidade sejam visitadas mais vezes. A captação 
para a visita domiciliária pode ocorrer em vários momentos: na consulta de enfermagem, na realização 
de procedimentos pela equipe de enfermagem, no atendimento das equipes, durante a busca ativa, 
acordadas nas reuniões de equipe e durante a busca da família/indivíduo espontaneamente, pois nesses 
momentos pode-se identificar alguma situação que requeira acompanhamento/intervenção domiciliária 
(GARCIA et al., 2017).
As visitas domiciliárias devem ser planejadas a partir de critérios definidos previamente. O enfermeiro 
deve identificar, juntamente à equipe de enfermagem, problemas e necessidades dos usuários, bem como 
de sua família, objetivando à realização da SAE. Deverá também ser traçado um conjunto de medidas 
e ações que serão realizadas pela equipe multiprofissional. O plano de cuidados de enfermagem a ser 
realizado pelo técnico ou auxiliar de enfermagem deve ser cuidadosamente anotado no prontuário, bem 
como avaliado pelo Enfermeiro (GARCIA et al., 2017).
O quadro a seguir apresenta as principais atribuições da equipe de enfermagem durante a 
visita domiciliária:
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Quadro 21
Atribuições da equipe de enfermagem
Enfermeiro
Realizar visitas domiciliárias considerando o espaço privilegiado do cuidado, que é o 
domicílio, e usar todo o potencial para compreender e interagir com o usuário e/ou 
cuidador, respeitando os limites destes.
Realizar a SAE/Cipesc, considerando que a visita domiciliária é uma continuidade do 
atendimento na Unidade, na comunidade e nos grupos, seguindo a longitudinalidade 
da assistência.
Realizar procedimentos privativos do enfermeiro.
Avaliar periodicamente pacientes acamados.
Realizar a visita conjunta com equipe multiprofissional para realizar ações e/ou 
intervenções necessárias.
Realizar periodicamente a supervisão das visitas efetuadas pela equipe de enfermagem.
Observar potenciais riscos e vulnerabilidades na relação familiar.
Avaliar periodicamente o desempenho da equipe na prestação do cuidado no domicílio.
Registrar em prontuário a visita realizada.
Técnico 
e/ou auxiliar de 
enfermagem
Realizar procedimentos de enfermagem conforme prescrição e competência legal e técnica.
Realizar tratamento supervisionado do portador de tuberculose e hanseníase.
Realizar busca de faltosos nas consultas e vacinas da área de abrangência de sua unidade.
Observar potenciais riscos e vulnerabilidades na relação familiar.
Realizar educação em saúde com as pessoas e família, considerando o plano de 
cuidados e a necessidade avaliada durante a visita.
Comunicar à enfermeira qualquer alteração encontrada nas visitas.
Registrar em prontuário as ações desenvolvidas no domicílio.
Fonte: Garcia et al. (2017, p. 55).
O caso gerencial a seguir ilustra as possibilidades de ação do enfermeiro diante de uma visita domiciliária:
Importância da presença do profissional de enfermagem no domicílio
A enfermeira R. decidiu fazer uma visita domiciliária à dona C., devido à ausência de 
seu filho de 1 ano nas últimas consultas de puericultura. Ao chegar na casa da dona C., 
encontra-a chorosa e desanimada. 
A enfermeira R. diante do quadro de dona C., infere que a filha de dona C., J., de 16 anos, 
está grávida. Contudo a moça ainda não fez nenhum teste de gravidez. 
Dona C. é mãe de outras seis crianças. A família mora em uma casa de dois cômodos e, 
no momento, somente ela está trabalhando, deixando todos os filhos menores com sua filha 
J., de 16 anos, enquanto faz faxinas.
J. não está frequentando a escola, é resistente a consultas médicas e, segundo a mãe, 
apresenta várias dúvidas sobre as alterações que tem percebido em seu corpo. 
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
A enfermeira R., após as ações desenvolvidas no domicílio, retorna à unidade para 
a discussão de caso em reunião de equipe, na qual foi traçado um PTS, que envolveria 
toda a equipe.
Fonte: Garcia et al. (2017, p. 53).
2.4 Diabetes mellitus (DM)
O termo diabetes mellitus refere-se a um transtorno metabólico de etiologias heterogêneas, 
caracterizado por hiperglicemia e distúrbios no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras, 
resultantes de defeitos da secreção e/ou da ação da insulina. A patologia vem aumentando nos 
últimos anos, como também sua importância e crescente prevalência; habitualmente está associada à 
dislipidemia, à hipertensão arterial e à disfunção endotelial. As evidências demonstram que o bom manejo 
desse problema na atenção básica evita hospitalizações e mortes por complicações cardiovasculares e 
cerebrovasculares, e pode melhorar também a qualidade de vida das pessoas acometidas pela doença. 
A prevalência da doença nos países da América Central e do Sul foi estimada em 26,4 milhões de pessoas 
e projetada para 40 milhões, em 2030. Nos países europeus e Estados Unidos (EUA) esse aumento se 
dará nas faixas etárias mais avançadas devido ao aumento na expectativa de vida, enquanto nos países 
em desenvolvimento esse aumento ocorrerá em todas as faixas etárias, sendo que, no grupo de 45 a 
64 anos, a prevalência será triplicada e duplicada nas faixas etárias de 20 a 44 anos e acima de 65 anos 
(BRASIL, 2013b).
Em nosso país, dados do Vigitel mostram que a prevalência autorreferida na população acima de 
18 anos aumentou de 5,3% para 5,6%, entre 2006 e 2011. Ao analisar esses dados de acordo com o 
gênero, apesar do aumento de casos entre os homens, que eram 4,4% em 2006 e passaram para 5,2% 
em 2011, as mulheres apresentaram maior proporção da doença, correspondendo a 6% dessa população 
(BRASIL, 2013b).
A pesquisa do Vigitel também evidenciou que as ocorrências são mais comuns em pessoas com baixa 
escolaridade, os números indicam que 7,5% das pessoas que têm até oito anos de estudo possuem diabetes, 
contra 3,7% das pessoas com mais de 12 anos de estudo, uma diferença de mais de 50% (BRASIL, 2011a). 
O levantamento apontou também que o DM aumenta de acordo com a idade da população: 21,6% dos 
brasileiros com mais de 65 anos referiram a doença, um índice bem maior do que entre as pessoas na faixa 
etária entre 18 e 24 anos, em que apenas 0,6% estão com a doença (BRASIL, 2013b).
Quanto à distribuição, a capital com o maior número de pessoas com DM foi Fortaleza, com 
7,3% de ocorrências. Vitória teve o segundo maior índice (7,1%), seguida de Porto Alegre com 6,3%. 
Os menores índices foram registrados em Palmas (2,7%), Goiânia (4,1%) e Manaus (4,2%). Estima-se 
que o país passe da 8a posição, com prevalência de 4,6% em 2000, para a 6ª posição, e 11,3% em 2030. 
Os fatores de risco relacionados aos hábitos alimentares e estilo de vida da população estão associados 
a esse incremento na carga de DM globalmente. Um estudo realizado em Cuiabá-MT descreveu as 
características epidemiológicas de 7.938 pessoas com DM atendidas na rede pública entre 2002 
e 2006. Os principais fatores de risco cardiovasculares identificados foram: sobrepeso, sedentarismo 
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Unidade I
e antecedentes familiares cardiovasculares. Mais de 80% dessas pessoas também eram hipertensas. 
O infarto agudo do miocárdio (IAM) foi a complicação mais frequentemente observada. Outro resultado 
importante foi a identificação de que o usuário já chega na atenção básica com sinais de estágio 
avançado da doença, o que demonstra, entre outros fatores, as dificuldades de diagnóstico precoce e 
ações de prevenção. Dessa forma, com o atendimento tardio, as complicações agudas e crônicas das 
doenças causam alta morbimortalidade, acarretando altos custos para os sistemas de saúde. Gastos 
relacionados ao diabetes, mundialmente, em 2010, foram estimados em 11,6% do total dos gastoscom atenção em saúde; em nosso país surgem valores semelhantes. Um estudo realizado pela OMS 
mostrou que os custos governamentais de atenção ao DM variam de 2,5% a 15% dos orçamentos anuais 
de Saúde, e os custos de produção perdidos podem exceder, em até cinco vezes, os custos diretos de 
atenção à saúde (BRASIL, 2013b).
Ainda conforme o Ministério da Saúde (BRASIL, 2013b), existem algumas classificações da doença:
• Tipo 1: o termo indica o processo de destruição da célula beta, que leva ao estágio de deficiência 
absoluta de insulina, quando a administração de insulina é necessária para prevenir cetoacidose. 
Em geral a manifestação inicial ocorre de forma abrupta, acomete principalmente crianças e 
adolescentes sem excesso de peso. Na maioria dos casos, a hiperglicemia é acentuada, evoluindo 
rapidamente para a cetoacidose, especialmente na presença de infecção ou outra forma de 
estresse. Assim, o traço clínico que mais define o tipo 1 é a tendência à hiperglicemia grave e 
cetoacidose, acomete aproximadamente 8% da população com a doença.
• Tipo 2: o termo é usado para designar uma deficiência relativa de insulina, que é menos intensa 
do que a observada no tipo 1; costuma ter início insidioso e sintomas mais brandos. Manifesta-se, 
em geral, em adultos com longa história de excesso de peso e com história familiar de DM tipo 2. 
No entanto, com a epidemia de obesidade atingindo crianças, observa-se um aumento na 
incidência de diabetes em jovens, até mesmo em crianças e adolescentes. Após o diagnóstico, 
pode evoluir por muitos anos antes de requerer insulina para controle. Seu uso, nesses casos, 
não visa evitar a cetoacidose, que é rara nesses casos, quando presente, em geral é ocasionada 
por infecção ou estresse muito grave, o objetivo é manter o controle glicêmico. A hiperglicemia 
desenvolve-se lentamente, permanecendo assintomática por vários anos, acomete cerca de 90% 
dos casos na população
• Diabetes gestacional: estado de hiperglicemia, menos severo que os tipos 1 e 2, detectado pela 
primeira vez na gravidez, geralmente se resolve no período pós-parto e pode frequentemente 
retornar anos depois. Hiperglicemias detectadas na gestação, que alcançam o critério de 
diabetes para adultos, em geral, são classificadas como diabetes na gravidez, independentemente 
do período gestacional e da sua resolução ou não após o parto. Sua detecção deve ser iniciada na 
primeira consulta de pré-natal.
O quadro a seguir apresenta as manifestações clínicas clássicas para desconfiar da instalação 
da doença:
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Quadro 22 – Elementos clínicos que levantam a suspeita de DM
Sinais e sintomas clássicos
 Poliúria
 Polidipsia
 Perda inexplicada de peso
 Polifagia
Sintomas menos específicos
 Fadiga, fraqueza e letargia
 Visão turva (ou melhora temporária da visão para perto)
 Prurido vulvar ou cutâneo, balanopostite
Complicações crônicas/doenças intercorrentes
 Proteinuria
 Neuropatia diabética (câimbras, parestesias e/ou dor nos membros 
inferiores, mononeuropatia de nervo craniano)
 Retinopatia diabética
 Catarata
 Doença arteriosclerótica (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular 
encefálico, doença vascular periférica)
 Infecções de repetição
Fonte: Brasil (2013b, p. 30).
Diante desse cenário, é relevante realizar o diagnóstico precoce para o adequado tratamento antes que se 
instalem as complicações, dessa forma, o rastreamento das pessoas com fatores de risco torna-se uma medida 
primordial na atenção básica. O quadro a seguir aponta os principais fatores de risco para realizar o rastreamento:
Quadro 23 – Critérios para o rastreamento do DM em adultos assintomáticos
Excesso de peso (IMC >25 kg/m2) e um dos seguintes fatores de risco
História de pai ou mãe com diabetes
Hipertensão arterial (>140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivos em adultos)
História de diabetes gestacional ou de recém-nascido com mais de 4 kg
Dislipidemia: hipertrigliceridemia (>250 mg/dL) ou HDL-C baixo (< 35 mg/dL)
Obesidade severa, acanthosis nigricans
Síndrome de ovários policísticos
História de doença cardiovascular
Inatividade física
ou idade
≥ 45 anos
ou
Risco cardiovascular moderado (Ver cadernos de atenção básica, nº 37 – Estratégias 
para o cuidado da pessoa com doença crônica – hipertensão arterial sistêmica)
Fonte: Brasil (2013b, p. 27).
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Unidade I
O diagnóstico baseia-se na detecção da hiperglicemia. Existem quatro tipos de exames que podem 
ser utilizados: glicemia casual, glicemia de jejum, teste de tolerância à glicose com sobrecarga de 
75 g em duas horas (TTG) e, em alguns casos, hemoglobina glicada (HbA1c). Quando a pessoa requer 
diagnóstico imediato e o serviço dispõe de laboratório com determinação glicêmica imediata ou 
de glicosímetro e tiras reagentes, a glicemia casual é o primeiro exame a ser solicitado. Nesse caso, 
o ponto de corte indicativo de diabetes é maior ou igual a 200 mg/dL na presença de sintomas 
de hiperglicemia. Não havendo urgência, é preferível solicitar uma glicemia de jejum medida no 
plasma por laboratório. Pessoas com glicemia de jejum alterada, entre 110 mg/dL e 125 mg/dL, por 
apresentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer segunda avaliação por TTG-75 g. 
No TTG-75 g, o paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em jejum, e a glicemia é medida 
antes e 120 minutos após a ingestão. Uma glicemia de duas horas pós-sobrecarga maior ou igual a 
200 mg/dL é indicativa de diabete, e entre 140 mg/dL e 200 mg/dL indica tolerância à glicose diminuída 
(BRASIL, 2013b).
A tabela apresenta os critérios diagnósticos:
Tabela 1 – Valores preconizados para o diagnóstico de 
DM tipo 2 e seus estágios pré‑clínicos
Categoria Glicemia de jejum*
TTG: duas 
horas após 75g 
de glicose
Glicemia casual** Hemoglobina glicada (HbA1C)
Glicemia normal <110 <140 <200
Glicemia alterada >110 e <126
Tolerância diminuída 
à glicose ≥140 e <200
Diabetes mellitus ≥126 ≥200 200 (com sintomas clássicos***) >6,5%
*O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por, no mínimo, oito horas.
**Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, 
sem se observar o intervalo desde a última refeição.
***Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e polifagia.
Fonte: Brasil (2013b, p. 31).
Pessoas com hiperglicemia intermediária (glicemia de jejum entre 110 mg/dL e 125 mg/dL, e duas 
horas pós-carga de 140 mg/dL a 199 mg/dL e HbA1c entre 5,7% e 6,4%) são classificadas como casos 
de pré-diabetes, e pelo seu maior risco de desenvolver a doença, deverão ser orientadas para prevenção 
do diabetes, o que inclui orientações sobre alimentação saudável e hábitos ativos de vida, bem como 
reavaliação anual com glicemia de jejum (BRASIL, 2013b).
A hemoglobina glicada, hemoglobina glicosilada ou glico-hemoglobina, conhecida pelas siglas A1C 
e HbA1C, indica o percentual de hemoglobina que se encontra ligada à glicose, que reflete os níveis 
médios de glicemia ocorridos nos últimos dois a três meses; é recomendado que seja utilizado como 
um exame de acompanhamento e de estratificação do controle metabólico. Tem a vantagem de não 
necessitar de períodos em jejum para sua realização (BRASIL, 2013b).
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
A figura a seguir apresenta o fluxograma para o atendimento do enfermeiro nos casos suspeitos 
e/ou portadores de DM, de acordo com o resultado da glicemia capilar:
Sinais/sintomas e 
condições de risco 
presentes 
<100 mg/dL
Diabetes 
improvável
Testar glicemia de jejum 
a cada 2 anos, 
se pertencente a algum 
grupo de risco
Consulta de 
enfermagem para 
mudanças no estilo devida e reavaliação em 
1 ano
Consulta médica para 
definir tratamento junto 
com a equipe
≥126 mg/dL≥100 <200 mg/dL
Glicemia capilar
Glicemia de jejum
>100 <126 mg/dL
Consulta de 
enfermagem
Diabetes
Figura 34 – Fluxograma para atendimento de enfermagem ao suspeito/portador de DM tipo 2
Além de levar em consideração o resultado da glicemia capilar, é interessante que o enfermeiro 
realize a estratificação do risco, para que possa dar o atendimento mais adequado para os usuários de 
portadores de DM. O quadro a seguir mostra os critérios para realizar essa estratificação:
Quadro 24 – Estratificação de risco da população em relação ao DM tipo 2
Risco Critério
Baixo Pessoa com glicemia de jejum alterada ou intolerância à sobrecarga de glicose
Médio
Pessoa com DM diagnosticado e:
Controle metabólico e pressórico adequado
Sem internações por complicações agudas nos últimos 12 meses
Sem complicações crônicas
Alto
Pessoa com DM diagnosticado e:
Controle metabólico ou pressórico inadequado ou
Controle metabólico e pressórico adequados, mas com internações por complicações agudas 
nos últimos 12 meses ou complicações crônicas
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Muito alto
Pessoa com DM diagnosticado e:
Controle metabólico ou pressórico inadequado + internações por complicações agudas nos 
últimos 12 meses e/ou complicações crônicas
Gestão de caso
Pessoa com DM diagnosticado e:
Controle metabólico e pressórico inadequado mesmo com boa adesão ao plano de cuidado 
(diabete de difícil controle)
Múltiplas internações por complicações agudas nos últimos 12 meses
Síndrome arterial aguda, há menos de 12 meses – AVE ou AIT, IAM, angina instável, DAP com 
intervenção cirúrgica
Complicações crônicas severas – doença renal estágio 4 e 5, artropatia de Charcot, cegueira, 
múltiplas amputações, pés com nova ulceração, necrose, infecção e edema
Comorbidades severas (câncer, doença neurológica degenerativa, doenças metabólicas, 
entre outras)
Risco social – idoso dependente em instituição de longa permanência; pessoas com baixo grau 
de autonomia, incapacidade de autocuidado, dependência + ausência de rede de apoio 
familiar ou social
Fonte: Brasil (2014a, p. 47).
 Lembrete
Gestão de caso é o processo desenvolvido entre profissional e 
pessoa em condição de saúde complexa. Objetiva propiciar atenção de 
qualidade humanizada, diminuir a fragmentação do cuidado e aumentar 
a capacidade funcional.
Na atenção básica, o enfermeiro está habilitado a realizar o acompanhamento dos usuários 
portadores de DM de maneira que muitos aspectos sobre o cotidiano e condições de vida 
dos portadores sejam contemplados.
O quadro a seguir apresenta uma sugestão dos passos a serem realizados na consulta de enfermagem 
do usuário portador de DM:
Quadro 25
Etapas da consulta de enfermagem
Histórico
Realizar a identificação da pessoa: dados socioeconômicos, ocupação, moradia, trabalho, 
escolaridade, lazer, religião, rede familiar, vulnerabilidades e potencial para o autocuidado
Registrar os antecedentes familiares e pessoais: história familiar de diabetes, hipertensão, doença 
renal, cardíaca e diabetes gestacional
Registrar as queixas atuais, história sobre o diagnóstico de DM e os cuidados implementados, 
tratamento prévio
Avaliar a percepção da pessoa diante da doença, tratamento e autocuidado
Medicamentos utilizados para DM e outros problemas de saúde e presença de efeitos colaterais
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Registrar os hábitos de vida: alimentação, sono e repouso, atividade física, higiene, funções 
fisiológicas
Identificar os fatores de risco: tabagismo, alcoolismo, obesidade, dislipidemia e sedentarismo
Exame físico
Realizar medidas antropométricas: altura, peso, circunferência abdominal e IMC
Aferir a pressão arterial com a pessoa sentada e deitada
Identificar alterações de visão
Realizar o exame da cavidade oral, com atenção para a presença de gengivite, problemas 
odontológicos e candidíase
Medir a frequência cardíaca e respiratória e realizar a ausculta cardiopulmonar
Realizar a avaliação da pele quanto a sua integridade, turgor, coloração e manchas
Inspecionar os membros inferiores: unhas, dor, edema, pulsos pediosos e lesões; articulações 
(capacidade de flexão, extensão, limitações de mobilidade, edemas); pés (bolhas, sensibilidade, 
ferimentos, calosidades e corte das unhas)
Durante a avaliação ginecológica, quando pertinente, deve-se estar atento à presença de 
candida albicans
Diagnóstico das 
necessidades de 
cuidado
Estar atento para as seguintes situações:
Dificuldades, déficit cognitivo e analfabetismo
Diminuição da acuidade visual e auditiva
Problemas emocionais, sintomas depressivos e outras barreiras psicológicas
Sentimento de fracasso pessoal e crença no aumento da severidade da doença
Medo da perda da independência, da hipoglicemia, do ganho de peso e das aplicações de insulina
Insulina
Realiza a autoaplicação?
Se não realiza, quem faz?
Por que não autoaplica?
Apresenta complicações e reações nos locais de aplicação?
Como realiza a conservação e o transporte?
Automonitoração
Consegue realizar a verificação da glicemia capilar?
Apresenta dificuldades no manuseio do aparelho?
Planejamento 
da assistência
Pontos importantes no planejamento da assistência:
Abordar/orientar sobre os sinais de hipoglicemia, hiperglicemia e orientações sobre como agir diante 
dessas situações
Motivação para modificar hábitos de vida não saudáveis, como fumo, estresse, bebida alcoólica e 
sedentarismo
Percepção de presença de complicações
Doença e processo de envelhecimento
Uso de medicamentos prescritos (oral ou insulina), indicação, doses, horários, efeitos desejados e 
colaterais e controle da glicemia
Estilo de vida
Complicações da doença
Uso da insulina e modo correto de como reutilizar agulhas; planejamento de rodízio dos locais de 
aplicação para evitar lipodistrofia
Solicitar e avaliar os exames previstos no protocolo assistencial local
Quando pertinente, encaminhar ao médico e, se necessário, a outros profissionais
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Unidade I
Implementação 
da assistência
Deverá ocorrer de acordo com as necessidades e grau de risco da pessoa e da sua capacidade de 
adesão e motivação para o autocuidado, a cada consulta
Atentar 
Pessoas com DM com dificuldade para o autocuidado precisam de mais suporte até que consigam 
ampliar as condições de se cuidar
O apoio ao autocuidado poderá ser da equipe de saúde ou de outros recursos, familiares ou 
comunitários, articulados para esse fim
Avaliação do 
processo de 
cuidado
Avaliar como a pessoa e a família, quanto às metas de cuidado, foram alcançadas e o seu grau de 
satisfação em relação ao tratamento
Observar se ocorreu alguma mudança a cada retorno à consulta
Avaliar a necessidade de mudança ou adaptação no processo de cuidado e reestruturar o plano de 
acordo com essas necessidades
Registrar no prontuário todo o processo de acompanhamento
Adaptado de: Brasil (2013b, p. 35-38).
O tratamento medicamentoso junto com a prática de atividades físicas e a alimentação balanceada 
com o controle de carboidratos, gorduras e sódio, fazem parte do tratamento do portador de DM.
Todo medicamento tem efeitos colaterais que podem ser indesejáveis, por isso é importante a 
orientação do enfermeiro aos usuários quanto a esses efeitos e às condutas as serem instituídas. 
Quadro 26 – Principais efeitos adversos dos hipoglicemiantes orais e insulinas
Denominação genérica Efeitos adversos
Cloridrato de metformina
Hipotensão postural, hipertensão de rebote na retirada, sedação, 
distúrbio do sono, cefaleia, vertigens e tonturas, depressão, 
sinais e sintomas psicóticos, diminuiçãoda libido, xerostomia, 
hepatotoxicidade, anemia hemolítica e febre.
Glibenclamida
Hipoglicemia, particularmente em idosos, distúrbios gastrintestinais, 
cefaleia, reações cutâneas, distúrbios hepáticos, alterações 
hematológicas e aumento de peso. Hipersensibilidade pode ocorrer nas 
seis primeiras semanas de tratamento.
Gliclazida Hipoglicemia, particularmente em idosos, distúrbios gastrintestinais, reações cutâneas, distúrbios hepáticos.
Insulinas (NPH e regular) Hipoglicemia, aumento de peso, edema, hipersensibilidade cutânea, reação no local de aplicação.
Fonte: Brasil (2013b, p. 57).
A hipoglicemia é uma situação clínica muito importante, pois pode ter desfechos fatais. Dessa forma, 
é importante estabelecer medidas no plano de cuidado diante dessa situação. O quadro a seguir sintetiza 
as principais ações a serem realizadas:
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Quadro 27 – Instruções para o manejo da 
hipoglicemia pelo paciente, família e serviço de saúde
Paciente Ingerir 10 g a 20 g de carboidrato de absorção rápida; repetir em 10 a 15 minutos, se necessário.
Amigo ou 
familiar
Se a pessoa não conseguir engolir, não forçar. Pode-se colocar açúcar ou mel embaixo da língua 
ou entre a gengiva e a bochecha e levá-lo imediatamente a um serviço de saúde.
Serviço de 
saúde
Se existirem sinais de hipoglicemia grave, administrar 25 mL de glicose a 50% via endovenosa 
em acesso de grande calibre, com velocidade de 3 mL/min, e manter veia com glicose a 10% até 
recuperar plenamente a consciência ou glicemia maior de 60 mg/dL; manter então esquema oral, 
observando o paciente enquanto perdurar o pico da insulina; pacientes que recebem sulfonilureias 
devem ser observados de 48 h a 72 h para detectar possível recorrência.
Fonte: Brasil (2013b, p. 70).
A DM aparece como a segunda causa responsável pela doença renal crônica. Dessa forma, é 
fundamental fazer o rastreamento e o diagnóstico precoces da lesão renal.
Entre as complicações crônicas do DM, as úlceras de pés e a amputação de extremidades são as 
mais graves e de maior impacto socioeconômico. As úlceras nos pés apresentam uma incidência anual 
de 2%, tendo a pessoa com diabetes um risco de 25% de desenvolver úlceras nos pés ao longo da vida. 
Estudos estimam que essa complicação é responsável por 40% a 70% das amputações não traumáticas 
de membros inferiores. Aproximadamente 20% das internações de indivíduos com DM ocorrem por 
lesões nos membros inferiores; 85% das amputações de membros inferiores no DM são precedidas de 
ulcerações, sendo que os principais fatores associados são a neuropatia periférica, deformidades no pé 
e os traumatismos (BRASIL, 2013b).
As figuras a seguir servem para ilustrar as lesões que podem ser encontradas nos pés dos 
portadores de DM:
Figura 35 – Calosidade plantar e úlcera neuropática
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Unidade I
Figura 36 – Úlcera
Figura 37 – Úlcera vascular
 
Figura 38 – Artropatia de Charcot
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
 Observação
Artropatia de Charcot é uma deformidade osteoarticular, dolorosa 
à mobilização, ocorre nas articulações do pé/tornozelo associada à 
insensibilidade. A incidência varia de 0,1% a 5% em portadores de DM.
A prevenção por meio do exame frequente dos pés de pessoas com DM, realizado pelo médico ou pela 
enfermeira em todas as consultas, é uma medida crucial para a redução das complicações (BRASIL, 2013b).
Veja a seguir os principais pontos de avalição e os fatores de risco de lesão, que devem ser realizados 
nos pés dos usuários portadores de DM:
• Avaliar o conhecimento do paciente sobre o diabetes.
• Avaliar o conhecimento sobre os cuidados com os pés e as unhas 
(complicações agudas e crônicas de fácil identificação).
• Avaliar o comportamento do paciente com relação aos seus pés.
• Avaliar o cuidado executado pela pessoa.
• Avaliar o apoio familiar no cuidado com os pés.
• Avaliar as condições dos calçados e das palmilhas.
• Amputação prévia.
• Úlcera nos pés no passado.
• Neuropatia periférica.
• Deformidade nos pés.
• Doença vascular periférica.
• Nefropatia diabética (especialmente em diálise).
• Mau controle glicêmico.
• Tabagismo (BRASIL, 2013b, p. 95).
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Unidade I
O exame físico dos pés dos portadores de DM deve ser minucioso e seguir algumas etapas: avaliação 
da pele; avaliação musculoesquelética; avaliação vascular; e avaliação neurológica. As figuras a seguir 
são de instrumentos que devem ser utilizados nesse exame, como teste do monofilamento e exame 
sensorial com o diapasão:
Figura 39 
Figura 40 
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Figura 41 
Figura 42
Figura 43
A seguir, condutas a serem tomadas na vigência de lesões nos pés dos portadores de DM:
• Coleta de material para cultura nos ferimentos infectados (base da úlcera).
• Limpeza diária com solução fisiológica a 0,9% aquecida.
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Unidade I
• Não usar em nenhuma fase dos curativos: solução furacinada, 
permanganato de potássio ou pomadas com antibióticos.
• Em caso de crosta ou calosidades, o desbridamento pode ser diário, 
avaliando a necessidade de encaminhamento ao cirurgião.
• Uso de preparados enzimáticos que não contenham antibióticos de 
acordo com protocolo local. Nestes casos, na fase inicial, a limpeza da 
lesão deve ser feita duas vezes ao dia.
• Evitar o uso de esparadrapo diretamente sobre a pele.
• Úlceras infectadas e superficiais que não tenham comprometimento 
ósseo ou de tendões devem ser tratadas com antibióticos via oral 
(ver texto).
• Orientar repouso, com o membro inferior afetado ligeiramente 
elevado, proteger o calcâneo e a região maleolar para que não surjam 
novas úlceras e não apoiar o pé no chão (BRASIL, 2013b, p. 103).
Existem no mercado calçados que obedecem à padronização para o portador de pé diabético 
que não tem deformidades maiores. A seguir, os tipos mais adequados para evitar lesões nos pés dos 
portadores de DM:
Figura 44 – Exemplos de calçados comerciais
A seguir, algumas características desses calçados:
• Contraforte rígido.
• Ausência de costuras internas com forro macio.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
• Caixa anterior larga e alta.
• Solado não flexível.
• Salto médio, de 1-3 cm.
• Largura e altura adequadas.
Caixa anterior
Contraforte
Salto
Solado
Figura 45 - Partes do calçado
 Saiba mais
Para obter informações mais detalhadas sobre a avaliação dos pés dos 
portadores de DM, pesquise em:
PARISI, M. C. R. A síndrome do pé diabético, fisiopatologia e aspectos 
práticos. (Capítulo 5). Diabetes na prática clínica. E-book 2.0. São Paulo: 
Sociedade Brasileira de Diabetes. Disponível em: <http://www.diabetes.
org.br/ebook/component/k2/item/42-a-sindrome-do-pe-diabetico-
fisiopatologia-e-aspectos-praticos>. Acesso em: 14 set. 2018. 
A seguir apresentaremos alguns casos gerenciais com as respectivas abordagens de atendimento 
fundamentadas nas metodologias e abordagens compreensivas.
A) RCOP
Exemplo de nota de evolução Soap numa consulta de enfermagem (DEMARZO et al.):
S – Subjetivo: motivo da consulta – usuária de 19 anos comparece à unidade devido ao DM, em 
tratamento desde os cinco anos de idade, sem controle adequado da glicemia.
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Unidade I
Impressão do profissional: usuária evita o contato visual. Expressões: “Estou cansada de aplicar a 
insulina diariamente”.
O – Objetivo: IMC: 29; pressão arterial: 140/90 mmHg; exame dos pés: maceração interdigital.
A – Avaliação: diabetes insulinodependente; sobrepeso; pressão arterial elevada; provável micose 
interdigital.
P – Plano Diagnóstico: avaliar/solicitar exames: glicemia de jejum, creatinina, microalbuminúria, 
Hb glicada, colesterol total, HDL, LDL, triglicérides.
Condutas:
• Diabetes e sobrepeso: reeducação alimentar; caminhadas diárias.
• Lesão interdigital: lavagem e secagem diária dos pés de forma adequada; antimicótico local.
• Monitoramento domiciliar da glicemia: às 8, 12, 16 e 20 horas por uma semana.
• Monitoramento mensal do peso.
• Pressão arterial elevada: realizar monitoramento da pressão no domicílio em dias e horários 
diferentes por três semanas.
• Educação em saúde: orientar sobre o diabetes e suas complicações, sobre o risco da micose nos 
pés e sobre a importância da aplicação da insulina e do controle da dieta.
B) Metodologias compreensivas
A seguir, exemplo de caso gerencial:
Seu J., 60 anos, obeso, descobriu-se com DM há um ano. Desde então tem tido muitas 
dificuldades para o controle glicêmico. A sua esposa é quem cozinha as refeições e tem feito 
conforme orientação, já que ela quer também emagrecer, mas não tem DM.
Seu J. fala pouco durante toda a consulta de enfermagem. É a esposa que fala sobre as 
dificuldades dele. Na saída da consulta, ela me dá um bombom e diz: “Fui eu que fiz”.
A enfermeira G. agradece e pensa se J. não estaria comendo também esses bombons. 
Após algumas semanas, J. volta com glicemia de jejum e hemoglobina glicada muito acima 
da meta. A enfermeira G. pergunta para ele como está sendo ter diabetes. Ele responde: 
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
“Muito ruim, a minha mulher faz doce para vender. Sempre ajudei. Não consigo me controlar 
e sempre belisco alguma coisa. Estou chateado porque o açúcar está sempre alto por mais 
dieta que eu faça”.
Adaptado de: Brasil (2014b).
Nesse caso gerencial, ficou evidenciado que seu J. tem problemas em lidar com a doença, mais 
especificamente sobre a questão do controle de carboidratos, terá que mudar seu papel no cotidiano 
por causa da sua condição crônica e demonstra na sua fala ansiedade e tristeza em relação a essa nova 
perspectiva de vida e futuro.
Diante desse contexto, é fundamental avaliar de forma mais aprofundada a situação e, após, escolher 
em conjunto com o usuário e sua esposa qual a sua prioridade a ser trabalhada e tentar preencher em 
conjunto o quadro construção do plano conjunto de cuidado.
Para trabalharmos com problemas, como o apresentado nesse caso gerencial, temos que seguir 
alguns passos:
1) Identificar o(s) problema(s) em conjunto com o paciente: muitas vezes, a pessoa vem à 
consulta ou ao grupo com muitos problemas ao mesmo tempo. Nessa situação, é recomendado fazer 
uma lista de problemas para termos uma ideia geral do contexto.
2) Identificar uma prioridade a ser trabalhada: diante de uma lista grande de problemas, é 
fundamental priorizar um a ser trabalhado. É importante reforçar a necessidade de escolher uma 
ou duas prioridades e que estas estejam estritamente relacionadas à escolha/avaliação por parte do 
usuário. A pessoa pode trazer um problema pontual que naquele momento é a sua prioridade. Nessa 
situação, devemos conversar com o usuário se é esse problema que gostaria de encaminhar. Por exemplo: 
Na última consulta com o Seu J., ele decidiu começar a fazer caminhadas de 20 minutos três vezes 
por semana. Mas, nesse período, a esposa dele ficou doente e teve que ser hospitalizada. Assim, foi 
necessário conversar sobre esse novo problema, como a pessoa está lidando com ele e como se relaciona 
com o anteriormente escolhido. Se necessário, refazer combinações conforme novo contexto. Uma vez 
definida a prioridade a ser trabalhada, o profissional de saúde elabora um plano de cuidado e escolhe o 
método ou métodos de abordagem a serem utilizados.
3) Selecionar uma atividade, tarefa ou ação para testar, estabelecer uma meta: é fundamental 
que a atividade a ser testada (por exemplo, descer do ônibus uma parada antes para caminhar até 
em casa por 15 minutos; participar do grupo da unidade; trazer a esposa para conversar na próxima 
consulta; conversar sobre as suas dificuldades com a família etc.) seja viável e estimulante para o usuário.
É fundamental que nessa etapa se estabeleçam prazos reais em que seja possível concretizar 
pequenas mudanças e dar reforços positivos a ela. Também nessa etapa devemos estimular ao máximo 
um processo colaborativo e não prescritivo, encorajando-a a assumir mudanças que possa concretizar. 
Essa etapa é muito delicada, já que, se escolhermos uma meta muito ambiciosa para o problema, 
podemos desestimular o usuário e criar mais uma dificuldade na vida dele.
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Unidade I
4) Avaliar os resultados: no prazo estipulado em conjunto, faz-se necessário avaliar metas, combinações, 
dificuldades, potencialidades e resultados. Nessa etapa, podemos encontrar situações em que a pessoa 
alcançou os seus objetivos, outras parcialmente e outras em que não foi possível atingir a meta planejada.
Diante dessas situações, temos caminhos diferentes a seguir:
• O usuário conseguiu fazer o combinado, atingiu a meta
— Foi possível fazer o combinado? Se sim, como a pessoa se sente?
— Quais aspectos você destacaria que foram fundamentais para conseguir ter efetuado de forma 
positiva o processo?
— Quais as dificuldades identificadas no processo?
— Quais são as novas combinações?
— Qual o prazo dessas novas combinações?
— Avaliar potencialidades da pessoa.
• O usuário fez parcialmente o combinado/atingiu parcialmente a meta: deve-se estimular 
a pessoa pelas combinações realizadas, mesmo que parcialmente. Conversar com ela sobre as 
dificuldades que teve no período.
— Há necessidade de utilizar outras ideias e/ou recursos para encaminhar o problema?
— Precisa de apoio da família e/ou dos amigo(s)?
— Quais os próximos passos?
— Avaliar possibilidades e dificuldades do usuário.
• O paciente não conseguiu realizar o combinado: conversar com a pessoa sobre as suas 
dificuldades. Ter uma atitude compreensiva e de escuta com ela. Observar que não conseguir 
realizar o combinado faz parte do processo. Avalie o impacto emocional dessa situação.
— Há necessidade de utilizar outras ideias e/ou recursos para encaminhar o problema?
— Precisa de apoio da família e/ou amigo(s)?
— Conforme a situação, aceitar que a prioridade escolhida talvez não possa ser resolvida agora. 
Escolher outra prioridade ou meta que tenha maior motivação e avaliar possibilidades e 
dificuldades do usuário na execução dessa meta.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
A figura a seguir ilustra uma proposta de estabelecimento de metas a serem pactuadas entre o 
profissional e o usuário.
Passo 1
Recohecimento do 
problema
Estratégia de formação
Esforços
BarreirasAutoeficácia
Recursos
Passo 2
Estabelecimento de 
uma meta
Passo 3
Colocando a meta 
em prática e 
autoavaliação
Passo 4
Autorrecompensa
Figura 46
2.5 Hipertensão arterial (HA)
A Hipertensão arterial (HA) é condição clínica multifatorial caracterizada por elevação nos 
níveis pressóricos ≥ 140 e/ou 90 mmHg. Frequentemente associada a distúrbios metabólicos, 
alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo, sendo agravada pela presença de outros 
fatores de risco (FR), como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e DM(MALACHIAS et al., 2016).
Mantém associação independente com eventos como morte súbita, acidente vascular encefálico 
(AVE), infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC), doença arterial periférica (DAP) e 
doença renal crônica (DRC) (MALACHIAS et al., 2016).
Ainda conforme Malachias et al. (2016), dados norte-americanos de 2015 revelaram que a HA 
estava presente em 69% dos pacientes com primeiro episódio de IAM, 77% de AVE, 75% com IC e 60% 
com DAP. Ela é responsável por 45% das mortes cardíacas e 51% das mortes decorrentes de AVE. No 
Brasil, a doença atinge 32,5% (36 milhões) de indivíduos adultos, mais de 60% dos idosos, contribuindo 
direta ou indiretamente para 50% das mortes por doença cardiovascular (DCV). Junto com a DM, suas 
complicações (cardíacas, renais e AVE) têm impacto elevado na perda da produtividade do trabalho e da 
renda familiar, estimada em US$ 4,18 bilhões entre 2006 e 2015.
Em 2013 ocorreram 1.138.670 óbitos, 339.672 (29,8%) decorrentes de DCV como a principal causa 
de morte no país (MALACHIAS et al., 2016).
A figura ilustra esses dados:
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Unidade I
31,4%
29,5%
13,8%
8,0%
17,3%
DIC DCbV DH ICC Outras 
DCV
Figura 47 – Taxa de mortalidade no Brasil por doença cardiovascular (DCV) e distribuição por causas no ano de 2013
A prevalência de HA no Brasil varia de acordo com a população estudada e o método de avaliação. 
Dados do Vigitel (2006 a 2014) indicam que a prevalência variou de 23% a 25%, respectivamente, sem 
diferenças em todo o período analisado, inclusive por sexo. Entre adultos com 18 a 29 anos o índice 
foi 2,8%; de 30 a 59 anos, 20,6%; de 60 a 64 anos, 44,4%; de 65 a 74 anos, 52,7%; e ≥ 75 anos, 55%. 
O Sudeste foi a região com a maior prevalência de HA (23,3%), seguido pelo Sul (22,9%) e Centro-Oeste 
(21,2%). Nordeste e Norte apresentaram as menores taxas, 19,4% e 14,5%, respectivamente 
(MALACHIAS et al., 2016).
As taxas de conhecimento (22% a 77%), tratamento (11,4% a 77,5%) e controle (10,1% a 35,5%) 
da PA também variaram bastante, dependendo da população estudada. A pré-hipertensão (PH) é uma 
condição caracterizada por PA sistólica (PAS) entre 121 e 139 e/ou PA diastólica (PAD) entre 81 e 
89 mmHg. Ela associa-se a um maior risco de desenvolvimento de HA e anormalidades cardíacas, pois 
cerca de um terço dos eventos cardiovasculares (CV) atribuíveis à elevação de PA ocorrem em indivíduos 
com PH. Metanálises do risco de incidência de DCV, DIC e AVE em indivíduos pré-hipertensos mostrou 
que o risco foi maior naqueles com níveis entre 130 e 139 ou 85 e 89 mmHg do que naqueles com níveis 
entre 120 e 129 ou 80 e 84 mmHg (MALACHIAS et al., 2016).
O quadro apresenta os principais fatores de risco para o desenvolvimento da HA:
Quadro 28
Fatores de risco
Idade
Existe uma associação direta e linear entre envelhecimento e prevalência de HA relacionada ao: 
i) aumento da expectativa de vida da população brasileira, atualmente 74,9 anos; ii) aumento na 
população de idosos ≥ 60 anos na última década (2000 a 2010), de 6,7% para 10,8%. Metanálise de 
estudos realizados no Brasil, incluindo 13.978 indivíduos idosos, mostrou 68% de prevalência de HA.
Sexo e etnia
Na Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013, a prevalência de HA foi maior entre mulheres (24,2%) 
e pessoas de raça negra/cor preta (24,2%) comparada a adultos pardos (20,0%), mas não em brancos 
(22,1%).
O estudo Corações do Brasil observou a seguinte distribuição: 11,1% na população indígena; 10% na 
amarela; 26,3% na parda/mulata; 29,4% na branca e 34,8% na negra.
O estudo ELSA-Brasil mostrou prevalências de 30,3% em brancos, 38,2% em pardos e 49,3% em negros.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Excesso de peso e 
obesidade
Dados do Vigitel de 2014 revelaram que, entre 2006 e 2014, ocorreu um aumento da prevalência de 
excesso de peso (IMC ≥ 25 kg/m2), 52,5% × 43%. No mesmo período a obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2) 
aumentou de 11,9% para 17,9%, com predomínio em indivíduos de 35 a 64 anos e mulheres (18,2% × 
17,9%), mas estável entre 2012 e 2014.
Ingestão de sal
O consumo excessivo de sódio, um dos principais FR para HA, associa-se a eventos CV e renais. Os dados 
da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), obtidos em 55.970 domicílios, mostraram disponibilidade 
domiciliar de 4,7 g de sódio/pessoa/dia (ajustado para consumo de 2.000 kcal), excedendo em mais 
de duas vezes o consumo máximo recomendado (2 g/dia), menor na área urbana da região Sudeste, e 
maior nos domicílios rurais da região Norte.
O impacto da dieta rica em sódio estimada na pesquisa do Vigitel, de 2014, indica que apenas 15,5% 
das pessoas entrevistadas reconhecem conteúdo alto ou muito alto de sal nos alimentos.
Ingestão de álcool
O consumo crônico e elevado de bebidas alcoólicas aumenta a PA de forma consistente. Metanálise 
de 2012, incluindo 16 estudos com 33.904 homens e 19.372 mulheres, comparou a intensidade de 
consumo entre abstêmios e bebedores. Em mulheres, houve efeito protetor com dose inferior a 10 g de 
álcool/dia e risco de HA com consumo de 30-40 g de álcool/dia. Em homens, o risco aumentado de HA 
tornou-se consistente a partir de 31 g de álcool/dia. Dados do Vigitel de 2006 a 2013 mostraram que o 
consumo abusivo de álcool (ingestão de quatro ou mais doses, para mulheres ou cinco ou mais doses; 
para homens, de bebidas alcoólicas em uma mesma ocasião, dentro dos últimos 30 dias) mantém-se 
estável na população adulta, cerca de 16,4%, sendo 24,2% em homens e 9,7% em mulheres. Em ambos 
os sexos, o consumo abusivo de bebidas alcoólicas foi mais frequente entre os mais jovens e aumentou 
com o nível de escolaridade.
Sedentarismo
Estudo de base populacional em Cuiabá, MT, (n = 1.298 adultos ≥ 18 anos) revelou prevalência geral de 
sedentarismo de 75,8% (33,6% no lazer; 19,9% no trabalho; 22,3% em ambos). Observou-se associação 
significativa entre HA e idade, sexo masculino, sobrepeso, adiposidade central, sedentarismo nos momentos 
de folga e durante o trabalho, escolaridade inferior a 8 anos e renda per capita < 3 salários mínimos.
Dados da PNS apontou que indivíduos insuficientemente ativos (adultos que não atingiram pelo 
menos 150 minutos semanais de atividade física considerando o lazer, o trabalho e o deslocamento) 
representaram 46,0% dos adultos, sendo o percentual significantemente maior entre as mulheres 
(51,5%). Houve diferença nas frequências de insuficientemente ativos entre faixas etárias, com 
destaque para idosos (62,7%) e para adultos sem instrução e com nível de escolaridade fundamental 
incompleto (50,6%).
Fatores 
socioeconômicos
Adultos com menor nível de escolaridade (sem instrução ou fundamental incompleto) apresentaram a 
maior prevalência de HA (31,1%). A proporção diminuiu naqueles que completam o ensino fundamental 
(16,7%), mas, em relação às pessoas com superior completo, o índice foi 18,2%.
No estudo Elsa Brasil, realizado com funcionários de seis universidades e hospitais universitários do 
Brasil com maior nível de escolaridade, apresentaram uma prevalência de HA de 35,8%, sendo maior 
entre homens.
Genética
Estudos que avaliaram o impacto de polimorfismos genéticos na população de quilombolas não 
conseguiram identificar um padrão mais prevalente. Mostraram forte impacto da miscigenação, 
dificultando ainda mais a identificação de um padrão genético para a elevação dos níveis pressóricos.
Adaptado de: Malachias et al. (2016, p. 3-5).
A avaliação inicial de um usuário com HA deve incluir a confirmação do diagnóstico, a suspeição 
e a identificação de causa secundária, além da avaliação do risco CV. As Lesões de Órgão-Alvo (LOA) e 
doenças associadas também devem ser investigadas.
Faz parte também dessa avaliação a medição da PA, o exame físico e a investigação clínica e laboratorial. 
Propõem-seavaliações gerais dirigidas a todos e, em alguns casos, avaliações complementares apenas 
para grupos específicos (MALACHIAS et al., 2016).
De forma geral, sugere-se uma periodicidade anual de acompanhamento dos exames. O profissional 
deverá estar atento ao acompanhamento individual de cada caso, considerando sempre o risco 
cardiovascular, as metas de cuidado e as complicações existentes (BRASIL, 2013c).
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Unidade I
A seguir indicam-se os exames de acompanhamento dos usuários portadores de HA:
• Eletrocardiograma: sensível para demonstrar repercussões miocárdicas.
• Glicemia: visa detectar outros fatores que potencializam o risco cardiovascular da hipertensão.
• Dosagem de colesterol total e frações e triglicérides: visa detectar outros fatores que 
potencializam o risco cardiovascular da hipertensão.
• Dosagem de creatinina e urina tipo 1: presença de proteinúria leve a moderada geralmente 
está relacionada a HA secundária ou a repercussão da HA sobre os rins. Proteinúria acentuada, 
leucocitúria e hematúria indicam hipertensão grave ou hipertensão secundária à nefropatia.
• Dosagem de potássio: anormalmente baixo sugere o uso prévio de diuréticos. Excluída essa 
causa, deve-se investigar hiperaldosteronismo primário.
• Radiografia de tórax: deve ser feita quando houver suspeita de repercussão mais intensa de hipertensão 
sobre o coração, como insuficiência cardíaca, podendo demonstrar aumento do volume cardíaco.
• Ecocardiograma: indicado quando existe indícios de insuficiência cardíaca.
• Fundoscopia: pode identificar manifestações oculares ligadas a HA/retinopatia hipertensiva 
como oclusão venosa e arterial da retina, degeneração macular e glaucoma.
A aferição da PA deve ser realizada em todas as avaliações e, também, recomenda-se ao menos a 
medição da PA a cada dois anos para os adultos com PA ≤ 120/80 mmHg, e anualmente para aqueles 
com PA > 120/80 mmHg e < 140/90 mmHg, que pode ser feita com esfigmomanômetros manuais, 
semiautomáticos ou automáticos, desde validados, e sua calibração deve ser verificada anualmente, de 
acordo com as orientações do Inmetro (MALACHIAS et al., 2016).
A PA deve ser aferida no braço, com manguito adequado à sua circunferência. Na suspeita 
de HA secundária à coartação da aorta, a medição deverá ser realizada nos membros inferiores 
(MALACHIAS et al., 2016).
A tabela a seguir indica as medidas adequadas do manguito de acordo com a circunferência do braço:
Tabela 2
Circunferência do braço 
(cm)
Denominação do 
manguito
Largura do manguito 
(cm)
Comprimento da bolsa 
(cm)
≤ 6
6-15
16-21
22-26
27-34
35-44
45-52
Recém-nascido
Criança
Infantil
Adulto pequeno
Adulto
Adulto grande
Coxa
3
5
8
10
13
16
20
6
15
21
24
30
38
42
Fonte: Malachias et al. (2016, p. 8).
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
A hipotensão ortostática deve ser suspeitada em pacientes idosos, diabéticos, disautonômicos e 
naqueles em uso de medicação anti-hipertensiva; nessas condições, deve-se medir a PA com o paciente 
de pé, após três minutos, sendo a hipotensão ortostática definida como a redução da PAS > 20 mmHg 
ou da PAD > 10 mmHg (MALACHIAS et al., 2016).
O quadro a seguir detalha a técnica para aferição da PA:
Quadro 29
Técnica para aferir PA
Explicar o 
procedimento/deixar 
em repouso
Além de explicar o procedimento, o usuário deve permanecer em repouso de 3 a 5 minutos em 
ambiente calmo.
Deve ser instruído a não conversar durante a medição.
Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou depois do procedimento.
Preparo antes do 
exame
Certificar-se de que o paciente não:
Está com a bexiga cheia.
Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos.
Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos.
Fumou nos últimos 30 minutos.
Posicionamento
O usuário deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado 
na cadeira e relaxado.
O braço deve estar na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima.
As roupas não devem garrotear o membro.
Etapas para a 
realização da aferição
Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre acrômio e olécrano.
Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço.
Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital.
Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial.
Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial.
Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do 
estetoscópio sem compressão excessiva.
Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela palpação.
Proceder à deflação lentamente na velocidade de 2 mmHg por segundo.
Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) e, após, aumentar 
ligeiramente a velocidade de deflação.
Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff).
Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento 
e depois proceder à deflação rápida e completa.
Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos sons (fase 
IV de Korotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero.
Realizar pelo menos duas medições, com intervalo em torno de um minuto.
Medições adicionais deverão ser realizadas se as duas primeiras forem muito diferentes. Caso 
julgue adequado, considere a média das medidas.
Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e usar o valor do braço onde foi 
obtida a maior pressão como referência.
Informar o valor de PA obtido para o usuário.
Anotar os valores exatos e o braço em que a PA foi medida. 
Adaptado de: Malachias et al. (2016).
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Unidade I
A tabela a seguir apresenta os valores considerados para a classificação da PA:
Tabela 3 – Classificação da PA de acordo com a medição 
casual ou no consultório a partir de 18 anos de idade
Classificação PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)
Normal
Pré-hipertensão
Hipertensão estágio 1
Hipertensão estágio 2
Hipertensão estágio 3
≤ 120
121-139
140 – 159
160 – 179
≥ 180
≤ 80
81-89
90 – 99
100 – 109
≥ 110
Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para 
classificação da PA. Segundo Malachias et al. (2016, p. 11), “considera-se hipertensão sistólica isolada 
se PAS ≥ 140 mm Hg e PAD < 90 mm Hg, devendo a mesma ser classificada em estágios 1, 2 e 3”.
O tratamento da HA inclui medidas não medicamentosas (controle do peso; medidas nutricionais; 
prática de atividades físicas, cessação do tabagismo; controle de estresse) e o uso de fármacos 
anti-hipertensivos, com o objetivo de reduzir a PA, proteger órgãos-alvo, prevenir desfechos CV e renais. 
Embora as medidas não medicamentosas têm se mostrado eficazes na redução da PA, elas são limitadas 
como terapêutica a médio e longo prazo, pois existe a perda de adesão (MALACHIAS et al., 2016).
Os quadros a seguir indicam as principais classes farmacológicas utilizadas, suas indicações e seus 
efeitos adversos:
Quadro 30 – Indicações das classes medicamentosas
Indicações Classe medicamentosa
Insuficiência cardíaca Diuréticos, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina ou antagonistas da angiotensina II, antagonistas de aldosterona.
Pós-infarto do miocárdio Inibidores da enzima conversora da angiotensina, antagonistas da aldosterona.
Alto risco para doença coronariana Betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina, bloqueadores dos canais de cálcio.
Diabetes Inibidores da enzima conversora da angiotensina, antagonistas da angiotensina II, bloqueadores dos canais de cálcio.
Doença renal crônica Inibidores da enzima conversora da angiotensina, antagonistas da angiotensinaII.
Prevenção da recorrência de acidente 
vascular encefálico (AVE) Diurético, inibidores da enzima conversora de angiotensina.
Hipertensão sistólica isolada em idosos Diuréticos (preferencialmente) ou bloqueadores dos canais de cálcio.
Fonte: Brasil (2013c, p. 61).
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Quadro 31 – Principais efeitos adversos das drogas anti‑hipertensivas
Classe farmacológica Efeitos adversos
Diuréticos
Hipopotassemia, hiperuricemia, intolerância à glicose, aumento do risco de 
aparecimento do diabetes mellitus, além de promover aumento de triglicerídeos em 
geral, dependendo da dose.
Betabloqueadores Broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia e disfunção sexual.
Antiadrenérgicos de ação 
central Sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção sexual.
Bloqueadores seletivos dos 
canais de cálcio
Cefaleia, tontura, rubor facial – mais frequente com diidropiridínicos de curta 
duração – e edema de extremidades, sobretudo maleolar. Estes efeitos adversos, são, 
em geral, dose-dependentes. Mas raramente, podem induzir a hipertrofia gengival. 
Os diidropiridínicos de ação curta provocam importante estimulação simpática 
reflexa, sabidamente deletéria para o sistema cardiovascular. Verapamil pode provocar 
depressão miocárdica e bloqueio atrioventricular, além da obstipação instenstinal.
Agentes que atuam no 
músculo liso arteriolar 
(vasodilatadores diretos)
Pela vasodilatação arterial direta promovem retenção hídrica e taquicardia reflexa.
Inibidores da enzima 
conversora de 
angiotensina (Ieca)
Tosse seca, alteração de paladar e, mais raramente, reações de hipersensibilidade, 
com erupção cutânea e edema angioneurótico. Em indivíduos com insuficiência 
renal crônica, podem eventualmente, agravar a hiperpotassemia. Em pessoas com 
hipertensão renovascular bilateral ou unilateral associada a rim único, podem 
promover redução da filtração glomerular com aumento dos níveis séricos da ureia e 
creatinina. Seu uso em pessoas com função renal reduzida pode causar aumento de 
até 30% da creatininemia, mas, a longo prazo, preponderá seu efeito nefroprotetor.
Antagonistas de receptores 
de angiotensina II
Foram relatadas tontura e, raramente, reação de hipersensibilidade cutânea (rash). 
As precauções para seu uso são semelhantes às descritas para os Iecas.
Fonte: Brasil (2013c, p. 63).
A consulta de enfermagem faz parte da estratégia dirigida a grupos de risco que propõe uma 
adequada intervenção educativa em indivíduos com valores de PA limítrofes, que estão mais predispostos 
à hipertensão. As medidas são equivalentes às propostas para tratamento não medicamentoso da HA. 
Nesse contexto, a consulta de enfermagem objetiva promover a educação em saúde para a prevenção 
primária da doença, por meio do estímulo à adoção de hábitos saudáveis de vida e também de avaliar e 
estratificar o risco para doenças cardiovasculares (BRASIL, 2013c).
A prevenção primária da HA pode ser feita mediante controle de seus fatores de risco, como 
sobrecarga na ingestão de sal, excesso de adiposidade, especialmente na cintura abdominal, abuso de 
álcool, entre outros. Duas estratégias de prevenção são consideradas: a população em geral e a dirigida 
especialmente a grupos de risco. A primeira defende a redução da exposição populacional a fatores de 
risco, principalmente ao consumo de sal. O profissional poderá atuar nessa estratégia por meio de ações 
educativas coletivas com a população em geral para orientar a restrição à adição de sal na preparação 
de alimentos, identificação da quantidade de sal e/ou sódio presente nos alimentos industrializados, 
entre outros (BRASIL, 2013c).
A figura a seguir apresenta o fluxograma de rastreamento da HA que deve ser realizado na 
atenção básica:
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Unidade I
Consulta 
médica 
para indicar 
acompanhamento 
hipertensão
Retorno em 
3 meses para 
reavaliação
Retorno em 
6 meses para 
reavaliação
Prevenção 
primária e 
reavaliação em 
um ano
Consulta 
médica na crise 
hipertensiva
Orientar 
prevenção 
primária e 
reavaliação em 
dois anos
Pessoa >18 anos 
na UBS
Sintomatologia
de crise 
hipertensiva?
Confirma 
PA>140/90 
mm/Hh?
Sim
Sim
Não
Não
Sintomas de crise hipertensiva
— Cefaleia (dor de cabeça)
— Alterações visuais
— Déficit neurológico (diminuição 
da força muscular/dormência)
— Dor precordial (dor no peito)
— Dispneia (falta de ar)
RCV = Risco 
cardiovascular
UBS = unidade 
básica de saúde
Verificar PA
(média de duas medidas 
no dia)
PA<130/85mm/Hh 
Normotensão
PA entre 130/85 a 
139/89 mm/Hh 
PA limítrofe
Consulta de enfermagem 
para MEV e estratificação 
de RCV
RCV baixo RCV intermediário RCV alto
PA entre 140/90 a 
150/99 mm/Hh 
Realizar duas medidas 
de PA com intervalo 
de 1 a 2 semanas
PA >160/100 mm/Hh
Figura 48
Nas consultas de enfermagem, para os usuários portadores de HA, o foco do processo educativo 
será também para orientação das medidas que reduzem a pressão arterial (hábitos alimentares 
adequados, manutenção do peso e de um perfil lipídico desejável, estímulo à vida ativa e aos 
exercícios físicos regulares, redução do consumo de bebidas alcoólicas e do estresse e abandono 
do tabagismo (BRASIL, 2013c).
O quadro a seguir apresenta as principais medidas da consulta de enfermagem para acompanhamento 
da pessoa com HA:
Quadro 32
Principais medidas
Histórico
Coleta de informações referentes à pessoa, à família e à comunidade, com o propósito de 
identificar suas necessidades, problemas, preocupações ou reações.
Realizar a identificação da pessoa (dados socioeconômicos, ocupação, moradia, trabalho, 
escolaridade, lazer, religião, rede familiar, vulnerabilidades e potencial para o autocuidado).
Anotar os antecedentes familiares e pessoais.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Registrar as queixas atuais, principalmente as indicativas de lesão de órgão-alvo, tais como: 
tontura, cefaleia, alterações visuais, dor precordial, dispneia, paresia, parestesias e edema e 
lesões de membros inferiores.
Identificar a percepção da pessoa diante da patologia, do tratamento e do autocuidado.
Anotar as medicações em uso e presença de efeitos colaterais.
Investigar os hábitos de vida: alimentação; sono e repouso; atividade física, higiene; 
funções fisiológicas.
Identificar os fatores de risco (diabetes, tabagismo, alcoolismo, obesidade, dislipidemia, 
sedentarismo e estresse).
Pesquisar a presença de lesões em órgãos-alvo ou doenças cardiovasculares: Doenças 
cardíacas: hipertrofia de ventrículo esquerdo, angina ou infarto prévio do miocárdio, 
revascularização miocárdica prévia, insuficiência cardíaca; Episódio isquêmico ou 
acidente vascular encefálico; Nefropatia; Doença vascular arterial periférica; 
Retinopatia hipertensiva.
Exame físico
Realizar medidas antropométricas: altura, peso, circunferência abdominal e IMC.
Aferir a pressão arterial com a pessoa sentada e deitada.
Mensurar as frequências cardíacas e respiratória.
Aferir os pulsos radial e carotídeo.
Investigar alterações na visão.
Inspecionar a pele (integridade, turgor, coloração e manchas).
Inspecionar a cavidade oral (dentes, prótese, queixas, dores, desconfortos, data do último 
exame odontológico).
Avaliar o tórax/abdômen e realizar a ausculta cardiopulmonar e abdominal.
Avaliar os membros superiores e inferiores: unhas, dor, edema, pulsos pediosos e lesões; 
articulações (capacidade de flexão, extensão, limitações de mobilidade, edemas); pés 
(bolhas, sensibilidade, ferimentos, calosidades e corte das unhas).
Diagnóstico das 
necessidadesde 
cuidado
Realizar a interpretação e conclusões quanto às necessidades, aos problemas e às 
preocupações da pessoa frente aos dados obtidos na anamnese para direcionar o plano 
assistencial.
Planejamento da 
assistência
São estratégias para prevenir, minimizar ou corrigir os problemas identificados nas 
etapas anteriores, sempre estabelecendo metas com o usuário. Pontos importantes no 
planejamento da assistência:
Abordar/orientar sobre:
1. A doença e o processo de envelhecimento.
2. Motivação para modificar hábitos de vida não saudáveis (fumo, estresse, bebida alcoólica 
e sedentarismo).
3. Percepção de presença de complicações.
4. Os medicamentos em uso (indicação, doses, horários, efeitos desejados e colaterais).
5. Solicitar e avaliar os exames previstos no protocolo assistencial local.
Quando pertinente, encaminhar aos outros profissionais. 
Implementação da 
assistência
Deverá ocorrer de acordo com as necessidades e grau de risco do usuário e da sua 
capacidade de adesão e motivação para o autocuidado, em cada consulta.
Avaliação do processo 
de cuidado
Avaliar com a pessoa e a família o quanto as metas de cuidados foram alcançadas e o seu 
grau de satisfação em relação ao tratamento. Observar se ocorreu alguma mudança a cada 
retorno à consulta.
Avaliar a necessidade de mudança ou de adaptação no processo de cuidado e reestruturar o 
plano de acordo com essas necessidades.
Registrar em prontuário todo o processo de acompanhamento.
Adaptado de: Brasil (2013c).
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Unidade I
Os intervalos das consultas devem ser determinados pelo grau de severidade da condição clínica 
e pela capacidade de autocuidado. Esta deve ser sistematicamente avaliada, e devem ser levados 
em consideração os aspectos socioeconômicos, culturais e a capacidade do indivíduo/família 
para o autocuidado.
Exemplificamos a seguir como fazer essa classificação e as melhores abordagens a serem 
implementadas em acordo com a estratificação:
Quadro 33
Graus de severidade da condição crônica Exemplos
Grau 1: presença de fatores de risco 
ligados aos comportamentos e estilos de 
vida na ausência de doença cardiovascular.
Tabagismo
Excesso de peso
Sedentarismo
Uso de álcool
Grau 2: condição crônica simples, com 
fatores biopsicológicos de baixo ou de 
médio risco.
DM e hipertensão arterial sistêmica (HAS) dentro da meta 
estabelecida, sem complicações, com baixo ou médio risco 
cardiovascular em avaliação por escores de risco, como o escore 
de Framingham
Grau 3: condição crônica complexa ou 
presença de fatores de alto risco para 
complicações cardiovasculares.
Alto risco para doença cardiovascular em avaliação de escores 
de risco
Microalbuminúria/proteinúria
Hipertrofia ventricular esquerda
Uso de insulina
DM2 acima da meta glicêmica
HAS acima da meta pressórica
Grau 4: condição crônica muito complexa 
ou de muito alto risco (complicação 
estabelecida com grande interferência na 
qualidade de vida).
Cardiopatia isquêmica
AVC prévio
Vasculopatia periférica
Retinopatia por DM
ICC classes II, III e IV
Insuficiência renal crônica
Pé diabético/neuropatia periférica
Fonte: Brasil (2014a, p. 43).
Nível de 
atenção
Ação de saúde 
predominante Exemplos de atividades
5 Gestão de caso Discussão de caso, visitas domiciliares, abordagem familiar.
4 Atenção individual Consultas sequenciais, multidisciplinares.
3
Atenção individual/
compartilhada em 
atividade de grupo
Consultas sequenciais, multidisciplinares e/ou 
consulta coletiva – particularizar conforme a 
necessidade individual.
2
Atenção 
compartilhada em 
atividade de grupo
Consulta coletiva.
1
Grupos de 
educação em 
saúde
Grupo de tabagismo, de caminhada, 
alimentação saudável.
Figura 49
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
A seguir apresentaremos alguns casos gerenciais com as respectivas abordagens de atendimento 
fundamentadas nas metodologias e abordagens compreensivas:
Condição crônica
Ex.: Joana, 46 anos, diarista, hipertensa
Fazer lista de problemas
Ex.: Não adesão ao tratamento, sobrepeso, 
hipercolesterolemia, atividade física
Escolher 1 ou 2 prioridades
Exs.: 1. Organizar remédios 2. Começar a caminhar
Escolher um aspecto da prioridade a ser modificada
Ex.: Usar caixa organizadora de remédios – caminhar 20 min 3x/sem
Elaborar plano conjunto de cuidado
1. Ir à UBS para aprender a usar a caixa organizadora de remédios
2. Iniciar a caminhada na próxima semana. Retornar à UBS em um mês
Autonomia
Capacidade de autocuidado - autoeficácia
Qualidade de vida
Mudanças estilo de vida
Mudança de papéis
2. Desce dois pontos de ônibus 
antes de chegar em casa
2. Métodos cognitivos 
comportamentais:
– Métodos de empoderamento/ 
autonomia
– Métodos comportamentais
2. Aprender a ser
 Aprender a fazer
Aspecto clínico
1. Aprender a usar a caixa 
organizadora de remédios
1. Métodos cognitivos 
comportamentais
1. Aprender a fazer
 Aprender a conhecer
3. Aspectos psicossociais
3. Métodos 
compreensivos:
– Métodos de 
empoderamento/
autonomia
3. Aprender a ser
Pilares do 
autocuidado
Métodos de 
abordagem
Processo de 
aprendizagem
Figura 50
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Unidade I
O quadro a seguir detalha como realizar o gerenciamento desse caso:
Quadro 34 – Construção do plano conjunto de cuidado
Grupo de 
problemas
Prioridade 
escolhida pelo 
usuário
Profissional 
envolvido 
(sugestão)
Metodologia 
preferencial Plano comum de cuidado
Possíveis atividades 
na unidade ou 
comunidade
Manejo clínico Como aprender a cuidar dos pés
Médico, 
enfermeiro, 
técnico de 
enfermagem
CC*
Encontro prático com o 
usuário e o profissional 
de saúde para aprender a 
cuidar dos pés; estabelecer 
metas
Consulta individual, 
consulta coletiva e 
consulta sequencial, 
conforme 
estratificação
Manejo clínico
Desorganização 
no uso de 
medicação
Médico, 
enfermeiro e 
farmacêutico.
CC
Manusear caixa de remédios; 
utilizar caixa de remédios; 
Instaurar rotina de ingestão 
de medicamentos
Consulta individual; 
consulta de 
enfermagem; 
consulta coletiva
Mudanças 
necessárias no 
estilo de vida
Mudança 
de hábitos 
alimentares. 
Ex.: reduzir o uso 
de sal
Toda a equipe 
de saúde: 
enfermeiro, 
nutricionista, 
técnico de 
enfermagem 
e agente 
comunitário 
de saúde (ACS)
CC
C**
AF***
CC: cozinhar sem sal, só usar 
saleiro à mesa
C: conversa com a pessoa 
que cozinha em casa. 
Abordagem familiar 
quanto ao uso do sal na 
alimentação
Consulta individual; 
consulta coletiva; 
grupo de apoio
Mudanças 
necessárias no 
estilo de vida
Aumento da 
atividade física
Médico, 
enfermeiro, 
profissional 
de educação 
física
CC
C
A***
CC: avaliar rotina diária 
e acordar pequenas e 
progressivas mudanças; 
reforço positivo diante dos 
insucessos
C: avaliar dificuldades e 
possibilidades; refazer plano 
quando necessário
A: problematizar 
dificuldades; estabelecer 
desafios; avaliar o bem-estar 
físico e emocional
Grupo de 
caminhada; recursos 
comunitários de 
atividade física; 
consulta coletiva
Aspectos 
psicossociais 
e dificuldades 
emocionais 
diante da 
condição 
crônica
Dificuldade no 
controle das 
metas glicêmicas. 
Raiva por ter 
diabetes e não 
poder participar 
dos almoços de 
aniversário
Médico, 
enfermeiro 
e psicólogo. 
Toda a equipe 
pode apoiar o 
usuário
C
C: avaliar luto diante da 
nova condição.
Identificar rede de apoio. 
Identificar dificuldades. 
Grupo de autocuidado 
apoiado. Grupo terapêutico? 
Visita domiciliária?
Consulta individual; 
visita domiciliar; 
psicoterapia em 
grupo; grupo de 
apoio; consulta 
coletiva e consulta 
sequencial conforme 
estratificação
Aspectos 
psicossociais 
e dificuldades 
emocionais 
diante da 
condição 
crônica
AM, depressão, 
aposentadoriapor invalidez
Médico, 
enfermeiro, 
psicólogo, 
ACS, 
farmacêutico. 
Gestão 
de caso – 
coordenador 
do caso
CC
CA
CC: avaliar rotina diária 
e acordar pequenas e 
progressivas mudanças; 
reforço positivo diante dos 
insucessos
C: avaliar dificuldades e 
possibilidades; refazer plano 
quando necessário
A: problematizar 
dificuldades; estabelecer 
desafios; avaliar o bem-estar 
físico e emocional
Consulta individual; 
psicoterapia em 
grupo; grupo de 
apoio; consulta 
coletiva e consulta 
sequencial conforme 
estratificação
Legenda: CC* = cognitivo-comportamental, C** = compreensivo, AF*** = abordagem familiar, A**** = autonomia.
Adaptado de: Brasil (2014a).
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
A seguir apresentamos outro exemplo de caso gerencial, bem como a medida instituída:
Caso 2
Dona R., 75 anos, com sobrepeso, viúva, mora sozinha, consultava frequentemente a 
unidade por HAS não controlada. Ela afirmava que usava todos os medicamentos, mas às 
vezes esquecia.
Por conta da sua hipertensão, utilizava quase 12 comprimidos ao dia, divididos em quatro 
tomadas. A enfermeira que a atendeu percebeu que deveria ser muito difícil uma pessoa 
tomar constantemente tantos remédios e em horários tão frequentes. Levou o caso para 
o médico refazer o esquema terapêutico e, também, decidiu fazer uma visita domiciliária.
Na visita já chegou com a sugestão de um esquema terapêutico dividido em duas tomadas 
e com algumas modificações na posologia que diminuíram o número de medicamentos em 
seis comprimidos. Chegando à casa da usuária, percebeu, ao longo da conversa, que a casa 
de dona R. era muito organizada, mas as caixas de remédios estavam espalhadas por todos 
os cômodos. Ao comentar esse fato, ela disse: 
— É por isso que às vezes me esqueço… e seguidamente. 
A enfermeira perguntou se ela conhecia as caixinhas organizadoras de medicamentos. 
Dona R. disse que tinha ouvido falar, mas que nunca tinha visto. Conversaram sobre a nova 
proposta de uso de medicação e foi sugerido a ela que buscasse uma caixinha organizadora 
na unidade no dia seguinte. 
A enfermeira disse que talvez ela pudesse diminuir a quantidade de medicação se ela 
conseguisse usar a caixinha.
— Ah… seria um alívio — respondeu dona R.
“Para mim também”, pensou a enfermeira. “Talvez ela não tenha uma HA não controlada, 
mas, sim, problemas de organização de uma rotina para a tomada de medicação”.
Adaptado de: Brasil (2014a).
Nessa situação, houve uma concordância em relação à organização da rotina de uso de 
medicamentos, e dona R. terá de aprender uma nova habilidade para a qual ela está disposta. Aqui 
o objetivo do autocuidado foi aprender a fazer. Dona R. aprenderá a utilizar a caixinha organizadora 
de medicamentos, ou outra metodologia de organização orientada pelo profissional (saquinhos, 
desenhos, diagramas). Depois de feita essa atividade, é importante perguntar para dona R. o que 
ela gostaria de abordar em relação a sua condição crônica para então estabelecer um novo plano 
de cuidado (BRASIL, 2013c).
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Unidade I
3 ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL E PSIQUIÁTRICA
Faz parte das competências da atenção básica o primeiro atendimento em saúde mental, esse primeiro 
atendimento é bastante estratégico pela facilidade de acesso das equipes aos usuários e vice-versa. Por 
essas características, é comum que os profissionais de atenção básica se encontrem a todo o momento 
com usuários em situação de sofrimento psíquico (BRASIL, 2013g).
Na atualidade, a política de saúde mental é resultado da mobilização de usuários, familiares e 
trabalhadores da saúde iniciada na década de 1980, que objetivou mudar a realidade dos manicômios 
onde viviam mais de cem mil pessoas com transtornos mentais. Esse movimento, conhecido como Luta 
Antimanicomial, foi impulsionado pela importância do tema dos direitos humanos adquirido no combate 
à ditadura militar e alimentou-se das experiências exitosas de países europeus na substituição de um 
modelo de saúde mental baseado no hospital psiquiátrico por um modelo de serviços comunitários com 
forte inserção territorial (BRASIL, 2013g).
 Observação
Nise da Silveira foi uma psiquiatra pioneira no processo da reforma 
psiquiátrica no Brasil. Ela discordava dos médicos tradicionais em relação 
ao tratamento dos pacientes psiquiátricos.
A Reforma Psiquiátrica foi o resultado desse movimento, que se constitui em um projeto 
coletivamente produzido de mudança do modelo de atenção e de gestão do cuidado. Ainda na 
década de 1980, experiências municipais iniciaram a desinstitucionalização de moradores de 
manicômios criando serviços de atenção psicossocial para realizar a (re)inserção de usuários em seus 
territórios existenciais. Foram fechados hospitais psiquiátricos à medida que se expandiam serviços 
diversificados de cuidado, tanto longitudinal quanto intensivo para os períodos de crise. A atenção 
aos portadores de transtornos mentais passa a ter como objetivo o pleno exercício de sua cidadania, 
e não somente o controle de sua sintomatologia. Isso implica em organizar serviços abertos, com a 
participação ativa dos usuários e formando redes com outras políticas públicas (educação, moradia, 
trabalho, cultura etc.) (BRASIL, 2013g).
 Saiba mais
Para saber mais sobre a Reforma Psiquiátrica, acesse:
MELO, A. M. da C. Apontamentos sobre a reforma psiquiátrica no Brasil. 
Cadernos Brasileiros de Saúde Mental, Florianópolis, v. 8, n. 9, p. 84-95, 
2012. Disponível em: <http://incubadora.periodicos.ufsc.br/index.php/
cbsm/article/viewFile/2127/2920>. Acesso em: 27 ago. 2018.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
O gráfico mostra a redução do número de leitos psiquiátricos, fruto da Luta Antimanicomial e da 
Reforma Psiquiátrica:
60.000
50.000
51.393
48.303 45.814
42.076
39.567 37.988 36.797 34.601 32.735 32.28429.958 28.24825.988 25.126
40.000
30.000
N
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20.000
10.000
0
2002 2004 2006 2008 2010 2012 20142003 2005 2007 2009
Anos
2011 2013 2015
Figura 51 – Leito SUS em hospitais psiquiátricos por ano (Brasil, dez./2002 a dez./2015)
A seguir apresentamos os principais direitos dos portadores de transtornos mentais, garantidos pela 
Lei nº 10.216/2001:
Art. 1º Os direitos e a proteção das pessoas acometidas de transtorno 
mental, de que trata esta Lei, são assegurados sem qualquer forma de 
discriminação quanto à raça, cor, sexo, orientação sexual, religião, opção 
política, nacionalidade, idade, família, recursos econômicos e ao grau de 
gravidade ou tempo de evolução de seu transtorno, ou qualquer outra.
Art. 2º Nos atendimentos em saúde mental, de qualquer natureza, a pessoa e 
seus familiares ou responsáveis serão formalmente cientificados dos direitos 
enumerados no parágrafo único deste artigo.
Parágrafo único. São direitos da pessoa portadora de transtorno mental:
I – ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às 
suas necessidades;
II – ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de 
beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na 
família, no trabalho e na comunidade;
III – ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração;
IV – ter garantia de sigilo nas informações prestadas;
V – ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a 
necessidade ou não de sua hospitalização involuntária;
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Unidade I
VI – ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis;
VII – receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de 
seu tratamento;
VIII – ser tratada em ambiente terapêuticopelos meios menos invasivos possíveis;
IX – ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental.
Nesse sentido, em dezembro de 2011 foi instituída pela Portaria GM, 3.088, a Rede de Atenção Psicossocial 
(Raps) é composta por sete componentes, com diversos pontos estratégicos de atenção: atenção básica; 
atenção psicossocial estratégica (Caps); atenção de urgência e emergência; atenção residencial de caráter 
transitório (I – Unidade de Acolhimento: oferece cuidados contínuos de saúde, com funcionamentode 
vinte e quatro horas, em ambiente residencial, para pessoas com necessidade decorrentes do uso de crack, 
álcool e outras drogas, de ambos os sexos, que apresentem acentuada vulnerabilidade social e/ou familiar 
e demandem acompanhamento terapêutico e protetivo de caráter transitório; II – Serviços de Atenção em 
Regime Residencial: serviço de saúde destinado a oferecer cuidados contínuos de saúde, de caráter residencial 
transitório por até nove meses para adultos com necessidades clínicas estáveis decorrentes do uso de crack, 
álcool e outras drogas); atenção hospitalar em hospitais gerais; estratégias de desinstitucionalização; e 
reabilitação psicossocial.
O quadro a seguir ilustra os componentes das Raps:
Quadro 35
Componentes da Rede de Atenção Psicossocial
Atenção Básica em Saúde
Unidades Básicas de Saúde
Núcleos de Apoio à Saúde da Família
Consultórios de rua
Centros de convivência e cultura
Atenção Psicossocial Estratégica Centros de Atenção Psicossocial, nas suas diferentes modalidades 
Atenção de Urgência e Emergência
SAMU 192
UPA 24 horas e portas hospitalares de atenção a urgência/
pronto-socorro, Unidades Básicas de Saúde
Atenção Psicossocial Residencial de 
Caráter Transitório
Unidades de Acolhimento
Serviço de atenção em regime residencial
Atenção Hospitalar Serviços hospitalares de referência em saúde mental e álcool e outras drogas em hospitais gerais, maternidades e pediatria
Estratégias de Desinstitucionalização
Serviços residenciais terapêuticos
Programa De Volta para Casa
Programa de Desinstitucionalização 
Estratégias de Reabilitação Psicossocial 
Iniciativa de geração de trabalho e renda
Fortalecimento do protagonismo de usuários e familiares 
Fonte: Brasil (2016e, p. 9).
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
A seguir, os princípios das Raps:
Constr
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terapê
utico s
ingula
r
Combate a estigmas 
e preconceitos
Diversificação das 
estratégias de cuidado
Cuidado integral
Cuidado em liberdadeRespeito aos 
Direitos Humanos
Estr
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es
Figura 52
O Caps é um dos componentes das Raps e configura-se como uma atenção psicossocial 
especializada, surgiu como uma forte alternativa aos manicômios, que não tinham uma perspectiva 
de atendimento integral e humanizada às pessoas com transtornos mentais. Eles estruturam sua ação 
por uma equipe multiprofissional, a qual atua sob a ótica interdisciplinar e realiza, prioritariamente, o 
acompanhamento de pessoas com sofrimento ou transtornos mentais graves e persistentes, incluindo 
aquelas com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas, ou outras situações clínicas que 
impossibilitem estabelecer laços sociais e realizar projetos de vida (MEDEIROS et al., 2017).
A figura a seguir apresenta os tipos de Caps existentes:
Figura 53
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Unidade I
As figuras a seguir ilustram a expansão do número de Caps no país:
148
1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 20141999 2001 2003 2005 2007
Anos
Ca
ps
2009 2011 2013 2015
500
0
1000
1500
2000
2500
179 208
295
424 500
605
738
1010
1155
1326
1467
1620
1742
1937
2062
2209
2328
Figura 54 – Série histórica de expansão dos Caps (Brasil, dez. 1998 a dez. 2015)
2006 2011
0% >25% e <50% >75%>0% e <25% >0% e <25%
2015
Figura 55 – Mapas com evolução do indicador de cobertura de Caps/100 mil habitantes (Brasil, 2006, 2011 e 2015)
2002
0
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
2004 2006 2008 2010 2012 2014
Centro-Oeste
Nordeste
Norte
Sudeste
Sul
Figura 56 – Série histórica do indicador de cobertura de Caps/100 mil habitantes, por região (Brasil, dez. 2002 a dez. 2015)
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
A partir da Reforma Psiquiátrica, a proposta de atendimento em saúde mental visa à 
desinstitucionalização, à reabilitação psicossocial e à redução de danos. Nessa proposta, a articulação 
entre a saúde mental e a atenção básica e o apoio matricial constituem um arranjo organizacional 
que visa a ações conjuntas. Dessa forma, a referência de saúde mental participa de reuniões de 
planejamento das equipes de ESF, realiza discussão de caso e atendimento compartilhado para propor 
um PTS. Além disso, participa das iniciativas de capacitação e de gestão do atendimento de modo a 
proporcionar continuidade neste. Esse compartilhamento se produz em forma da corresponsabilização 
pelos casos, que pode se efetivar por meio de discussões conjuntas, intervenções junto às famílias e 
à comunidade (BRASIL, 2016e, p. 37).
A atenção básica pode contar também com o apoio de centro de convivência (dispositivo 
implantado em algumas regiões para a promoção de saúde e atenção integral); equipes de consultório 
na rua (dispositivo itinerante, como estratégia de redução de danos no uso de álcool e outras drogas); 
equipe de apoio aos serviços do componente atenção residencial de caráter transitório; unidades de 
acolhimento (UA) (residências categorizadas em duas modalidades: adulto e infantojuvenil); serviço 
residencial terapêutico (SRT) (moradias inseridas na comunidade, destinadas a acolher pessoas com 
internação de longa permanência, dois anos ou mais ininterruptos, egressas de hospitais psiquiátricos 
e hospitais de custódia).
 Observação
O Programa De Volta Para Casa consiste no auxílio mensal de R$ 412,00 
para portadores de transtorno mental que moraram em hospitais 
psiquiátricos por mais de dois anos ininterruptos até 2003.
A seguir apresentamos os números de SRT e beneficiários do Programa De Volta para Casa no país:
370
350
330
310
290
270
250
2013
267
289
362
2014 2015
Figura 57 – Série histórica habilitação serviços residenciais terapêuticos (2013-2015)
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4500
3500
2500
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2003 2005 2007 2009 2011 2013 20152004 2006 2008
Ano
2010 2012 2014
43944349424541563961
363534863192
2868
2519
1991
879
206
Figura 58 – Número de beneficiários do programa De Volta para Casa (2003-2015)
Os profissionais da atenção básica, ao entrar em contato com o portador de sofrimento 
emocional, devem:
• Proporcionar ao usuário um momento para pensar/refletir.
• Exercer boa comunicação.
• Exercitar a habilidade da empatia.
• Lembrar-se de escutar o que o usuário precisa dizer.
• Acolher o usuário e suas queixas emocionais como legítimas.
• Oferecer suporte na medida certa. uma medida que não torne o 
usuário dependente e nem gere no profissional uma sobrecarga.
• Reconhecer os modelos de entendimento do usuário (BRASIL, 2013g, p. 23).
Para um cuidado integral em saúde mental, a abordagem familiar é fundamental, pois a família 
também se encontra em situação de vulnerabilidade e precisa se fortalecer para dar apoio ao familiar em 
sofrimento mental. Ela deve estar comprometida com o rompimento, com a lógica do isolamento e da 
exclusão,fortalecimento da cidadania, protagonismo e corresponsabilidade (BRASIL, 2013g).
Ainda de acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2013g, p. 71):
Quando o foco é a família, torna-se fundamental a abordagem que vai 
além das dificuldades e de soluções previamente estabelecidas. Assim, por 
exemplo, uma ação de fortalecimento dos cuidados familiares à pessoa 
com sofrimento psíquico e/ou usuária de álcool e outras drogas não deve 
estar apoiada naquilo que falta; pelo contrário, a ação deve nascer do 
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
que existe de recursos e fortalezas em cada família. Esse modo de ver e 
cuidar pode representar um importante princípio orientador que estimula 
a participação da família no processo de enfrentamento de dificuldades, 
quaisquer que elas sejam.
O quadro a seguir apresenta algumas ferramentas úteis para o trabalho com a família:
Quadro 36
Ferramentas
Entrevista familiar
Objetiva realizar a caracterização do sistema familiar (estrutura, 
desenvolvimento e funcionamento familiar, condições materiais de vida, estado 
de saúde dos integrantes, rede social da família etc.).
Genograma familiar
É uma representação gráfica da família. Identifica suas relações e ligações dentro 
de um sistema multigeracional (no mínimo três gerações).
Instrumento amplamente utilizado na terapia familiar, na formação de 
terapeutas familiares, na atenção básica à saúde e, mais recentemente, em 
pesquisas sobre família.
Ecomapa
Integra o conjunto dos instrumentos de avaliação familiar. Entretanto, 
enquanto o genograma identifica as relações e ligações dentro do sistema 
multigeracional da família, o ecomapa identifica as relações e ligações da 
família com o meio onde ela vive.
Foi desenvolvido em 1975 por Ann Hartman. É uma representação gráfica do 
sistema ecológico da família. Identifica os padrões organizacionais da família e 
a natureza das suas relações com o meio, mostrando-nos o equilíbrio entre as 
necessidades e os recursos da família.
Firo: 
Fundamental Interpersonal Relations 
Orientation (Orientações Fundamentais nas 
Relações Interpessoais)
Objetiva compreender melhor o funcionamento da família estudando as suas 
relações de poder, comunicação e afeto.
A família é estudada nas dimensões de inclusão, controle e intimidade. Essa 
ferramenta é bastante útil quando a família se depara com situações que 
provocam crises familiares e demandam negociações e alterações de papéis 
entre os seus membros, tais como problemas de saúde, mudanças, doenças 
agudas e crônicas, hospitalizações etc.
Também é utilizada na avaliação de problemas conjugais ou familiares, para 
entender como a família está lidando com alterações no ciclo da vida.
Practice
Presenting problem (problema apresentado) 
Roles and structure (papéis e estrutura) 
Affect (afeto)
Comunication (comunicação)
Time of life cycle (fase do ciclo de vida)
Illness in family (doença na família)
Copingwith stress (enfrentamento do estresse)
Ecology (meio ambiente, rede de apoio)
Objetiva a avaliação do funcionamento da família de um usuário específico. 
Fornece informações sobre a organização familiar e o posicionamento da 
família diante dos problemas enfrentados, possibilitando o manejo daquele 
caso específico.
Essa ferramenta foca no problema, permite uma aproximação esquematizada 
para trabalhar com a família, facilita a coleta de informações e a elaboração da 
avaliação com construção de intervenção. 
Discussão e reflexão de casos clínicos Discussão e reflexão de casos com equipe multiprofissional – discussão dos casos clínicos, estudo de caso etc.
Projeto terapêutico de cuidado à família
Permite conhecer e construir um projeto terapêutico de cuidado para a família. 
O projeto terapêutico é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas 
articuladas a partir da discussão em equipe interdisciplinar, com apoio 
matricial, se necessário, e com a participação da família na sua elaboração.
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Unidade I
Visita Domiciliária (VD)
É um recurso facilitador no estabelecimento de vínculo entre usuário, família 
e equipe e tem como objetivo compreender a dinâmica familiar, identificar as 
possibilidades de envolvimento da família no PTS e na corresponsabilização de 
seu tratamento.
A VD fornece aos usuários dos pontos de atenção suporte para que estes 
possam dar continuidade ao tratamento.
O enfermeiro realizará, quantas vezes forem necessárias, a visita juntamente 
a outro membro de sua equipe, e no retorno discutirá o caso com a equipe, 
a fim de traçar as estratégias de ação e registrará, por meio de relatório, no 
prontuário do usuário.
O critério de escolha de qual usuário deverá ser visitado é decorrente da 
demanda que a equipe julgar necessária.
Adaptado de: Brasil (2013g).
O quadro a seguir apresenta a estrutura inicial de um projeto terapêutico de cuidado à família:
Quadro 37
Competências familiares Fragilidades Potencialidades O que fazer?
Responsável 
(profissional da 
equipe de SF)
Dinâmica, estrutura e funcionamento 
da família
Contexto sociocultural e econômico
Rede intra e extrafamiliar
Aspectos relevantes da história familiar 
que auxiliam no entendimento dos 
problemas de saúde apresentados
Impacto do problema atual (o que 
motivou a abordagem familiar)
Adaptado de: Brasil (2013g).
De acordo com Rosso et al. (2014, p. 208), a consulta de enfermagem aos portadores de sofrimento 
psíquico pode ser estruturada da seguinte forma:
• Escolher espaço que possua recursos físicos e materiais, com 
iluminação e ventilação adequadas, conservando a privacidade.
• Preparar o ambiente de forma acolhedora.
• Se apresentar ao usuário e convidá-lo para o ambiente da entrevista.
• Avaliar a necessidade ou não da presença de um familiar ou pessoa que 
possua vínculo para acompanhar a consulta. Se houver necessidade 
desta presença, é importante ouvir o usuário primeiramente e sempre 
dar espaço para a verbalização.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
• O início da entrevista deve ser pouco diretiva, permitindo a livre 
expressão do usuário ou de seu acompanhante.
• Após a exposição inicial do usuário ou do acompanhante, o 
entrevistador deve adotar um papel mais ativo e observar linguagem 
não verbal. A avaliação do estado mental começa antes do início 
da entrevista, com a observação da expressão facial e corporal, 
vestimentas, movimentos e maneira de se apresentar do usuário.
O quadro a seguir apresenta as principais medidas da consulta de enfermagem para acompanhamento 
da pessoa com sofrimento mental:
Quadro 38
Principais medidas
Histórico de 
enfermagem
A entrevista é a fase inicial e é a primeira e melhor oportunidade do usuário dizer como percebe 
o seu estado de saúde. Propicia a compreensão de como a pessoa é, como ela e a família 
encaram o processo saúde-doença, quais são suas perspectivas em relação ao cuidado e como 
podem participar do plano de cuidados que será estabelecido pelo enfermeiro.
A entrevista exige habilidades de comunicação terapêutica, de escuta para entender e 
explorar os dados que o usuário traz e reconhecer esse momento como uma oportunidade de 
estabelecer vínculo.
A anamnese/entrevista é composta de identificação, queixa principal, história da doença 
atual, história patológica pregressa, história social, história familiar, necessidades e nível 
de autonomia: padrão do sono, padrão de funcionamento intestinal e urinário, hábitos 
alimentares, hidratação, atividades de vida diária (AVD), atividades instrumentais de vida 
diária (AIVD), relacionamento social e companhias, atividade física, de recreação e lazer, 
relacionamento afetivo, aspectos da sexualidade, informação sobre sua condiçãoe tratamento.
Exame psíquico
Abrange dados referentes à avaliação das funções psíquicas e pode ser adquirido por diversos 
instrumentos. Chama a atenção para a observação da fala do indivíduo, como ele se comporta 
durante a entrevista, os dados trazidos por ele durante a consulta, memória, orientação e 
presença de delírios e alucinações.
Diagnóstico de 
enfermagem
Compreende a interpretação e o agrupamento dos dados coletados na entrevista para levantar 
as necessidades do usuário e da família. Essas informações auxiliam a seleção das ações ou 
intervenções com as quais se objetivam alcançar os resultados esperados por usuário e família 
no território.
O enfermeiro tem autonomia para escolher a taxonomia que entender mais adequada para 
pensar o processo.
Planejamento da 
assistência
Os resultados que se esperam alcançar devem ser discutidos junto à equipe multiprofissional, 
usuário e família. A proposta terapêutica ou prescrição de enfermagem é composta de 
intervenções ou ações que serão desenvolvidas pelo enfermeiro ou pela equipe de enfermagem, 
em perfeita articulação com a equipe de saúde mental.
É importante que a proposta terapêutica sugerida pelo enfermeiro seja discutida em equipe, 
pois irá compor o PTS. Destaca-se que as ações devem ser pensadas no âmbito individual, 
familiar e comunitário.
Todos os equipamentos sociais do território devem ser considerados no planejamento das ações. 
As principais intervenções propostas pelo enfermeiro são as individuais e as grupais e têm por 
objetivos fortalecer o vínculo enfermeiro-indivíduo-família-equipe; oferecer apoio/suporte; 
proporcionar mais autonomia ao indivíduo e à família; conscientizar dos problemas e tratamento; 
monitorar e intervir em sinais e sintomas psíquicos e efeitos colaterais; estimular o indivíduo e 
família a buscarem novas alternativas de manejo e apoio na rede social; diminuir a sobrecarga e o 
nível de sofrimento da família e, se em grupo, propiciar a socialização e a troca de experiências.
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Unidade I
Implementação Compreende a realização das ações propostas no PTS.
Avaliação de 
enfermagem
É um processo sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa e da 
família para determinar se o resultado das ações ou intervenções do PTS foram alcançados.
As metas e prazos devem ser ampliados, considerando as características do adoecimento 
psíquico.
É fundamental a realização do registro sistemático, organizado e completo das ações, sejam 
elas realizadas individualmente, sejam em conjunto com os outros profissionais da equipe.
Adaptado de: Rosso et al. (2014).
A seguir apresentaremos um caso gerencial com as respectivas abordagens de atendimento 
fundamentadas nas metodologias e abordagens compreensivas.
Descrição de um caso clínico com elaboração de genograma e ecomapa 
F.F.S. é um homem de 37 anos que apresenta sofrimento mental intenso desde a 
adolescência, com delírios e alucinações. Mora com sua mãe (M.F.S.), que tem 63 anos 
e é viúva de S.S. (seu pai), com seu irmão (P.F.S.) de 39 anos, com sua irmã (G.M.S.G.) 
de 33 anos e seu cunhado (G.G.) de 35 anos. Sua irmã e cunhado têm dois filhos, 
B.S.G. de 7 anos (menina) e R.S.G. de nove anos (menino). 
A família de F.F.S. mora em uma comunidade periférica de uma grande cidade onde 
o tráfico de drogas está fortemente presente; sofre, como os demais moradores, as 
consequências de uma violência ligada à disputa entre facções do tráfico pelo território. 
Todos os membros dessa família são atendidos em uma unidade de saúde próxima de 
sua casa. Seu irmão P.S.F. é usuário de álcool e crack, tendo passado por várias internações 
psiquiátricas. É a pessoa da família de quem a equipe de saúde tem mais dificuldade de 
cuidar. Desistiu de frequentar o Centro de Atenção Psicossocial a Álcool e Outras Drogas 
(CAPS AD). 
Sua mãe também apresenta sofrimento mental: teve delírios e alucinações e mais 
recentemente não quer sair da cama nem se comunicar com sua família. Ela participa dos 
grupos de HA, DM e de saúde mental, além de ser acompanhada por uma médica de família. 
G.M.S.G. – sua irmã – é quem cuida de todos, sempre muito atenta à mãe e aos irmãos. 
O sustento da casa vem por meio do salário do cunhado e da aposentadoria da mãe [...].
Fonte: Brasil (2013g, p. 73).
A figura a seguir é do genograma e ecomapa de F.F.S. e sua família:
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
S.S.
P.F.S.
39
F.F.S.
37
G.G.
35
R.S.G.
9
G.M.S.G.
33
B.S.G.
7
M.F.S.
63
Grupo de 
diabetes
Grupo 
de saúde 
mental
CAPS AD
Grupo 
de saúde 
mental
Oficina de 
geração de 
renda
USF 
e Nasf 
consultas e 
visitas
Grupo de 
hipertensão
Unidade 
de saúde da 
família
Salário 
G.G.
Aposentadoria 
MF.S.
Drogas e 
violência
Hospital/urgência
Legenda
S.S. – Pai: falecido
M.F.S. – Mãe: apresenta sofrimento mental com delírios e alucinações e sintomas de depressão
P.F.S. – Irmão: usuário de álcool e crack
F.F.S. – Usuário: apresenta sofrimento mental intenso desde a adolescência com delírios, alucinações e sumiços 
de casa
G.M.S.G. – Irmã: cuidadora da família
G.G. – Cunhado: provedor financeiro
B.S.G. – Sobrinha
R.S.G. – Sobrinho
Figura 59 – Genograma e ecomapa de F.F.S. e sua família
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Unidade I
Homem
Abuso de álcool ou drogas Morte = X
Morando junto
Casamento
Nascimento de uma 
criança morta
Filhos: ordem de 
nascimento com o mais 
velho à esquerda
Filho adotivo
Distante
Muito estreito
Coalizão
Relacionamentos:
Conflituoso
Fundido e conflitual
Harmônico Vulnerável
Rompimento
Aliança
Triangulação
Gêmeos fraternos Gêmeos idênticos Gestação
Aborto 
espontâneo
Aborto induzido
Divórcio Separação conjugal
Mulher Sexo indefinido Pessoa índice
Figura 60 – Símbolos do genograma
O PTS que a ESF juntamente à equipe do Nasf elaborou para F.F.S. consiste em:
• Participação nos encontros do grupo de saúde mental, uma vez por 
semana, oferecidos pela unidade, coordenados pela enfermeira e pela 
psicóloga do Nasf.
• Atendimentos realizados pelo médico de família, incluído o cuidado 
medicamentoso orientado pelo psiquiatra matriciador; muitas vezes o 
atendimento é feito conjuntamente pelo médico de família, psiquiatra 
e enfermeira.
• Atendimentos familiares realizados no domicílio por ambas as equipes 
– Saúde da Família e Nasf – em momentos quando todos ou a maior 
parte dos membros da família estão presentes.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
• Oficinas de geração de renda (serviço da área de Saúde Mental do 
município), uma vez que F.F.S. expressou desejo retomar uma atividade 
laboral geradora de renda. F.F.S. e todos de sua família possuem um 
bom vínculo com os profissionais de saúde, reconhecendo neles 
um bom suporte para todos os momentos, inclusive os de crise 
(BRASIL, 2013g).
4 CONSTRUÇÃO DAS POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER NO 
BRASIL: A ATUAL POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA 
MULHER (PNAISM)
A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM), ao considerar o gênero, a 
integralidade e a promoção da saúde como perspectivas privilegiadas, bem como os avanços no campo 
dos direitos sexuais e reprodutivos, sob orientação das diferentes dimensões dos direitos humanos 
e questões relacionadas à cidadania, volta-se ao fortalecimento das ações para as mulheres que 
foram historicamente excluídas das políticas públicas, como forma de garantir a legitimidade às suas 
necessidades e especificidades. Nesse sentido, é necessário garantir acesso aos serviços, respeitando a 
diversidade cultural, sexual, étnicae religiosa, contribuindo para a construção da autonomia de mulheres 
com deficiência, lésbicas, bissexuais, transexuais, negras, índias, ciganas, do campo e da floresta, em 
situação de rua e privadas de liberdade, em todas as fases da vida (BRASIL, 2016c).
Nesse sentido, as linhas de cuidado prioritárias da PNAISM são: atenção obstétrica e neonatal 
qualificada e humanizada baseada em evidências científicas; saúde sexual e reprodutiva de mulheres 
e adolescentes (promoção, prevenção e tratamento das DST/Aids); atenção às mulheres e adolescentes 
em situação de violência sexual; redução da morbimortalidade por câncer de mama e colo uterino e 
atenção integral às mulheres no climatério (ROSSO et al., 2014).
Juntamente foi priorizada a construção de redes temáticas, com ênfase em algumas RAS, como 
a Rede Cegonha, para atenção materno-infantil, e a Rede de Atenção Oncológica, para prevenção e 
controle do câncer de mama e do colo do útero. A Rede Cegonha consiste em estratégia implantada 
em 2011, com a finalidade de reorganizar a rede assistencial para garantir acesso, acolhimento 
e resolutividade como foco no direito reprodutivo e na atenção qualificada e humanizada no 
pré-natal, parto e puerpério e à criança para nascimento seguro e atenção integral de 0 a 24 meses 
de vida. Também objetiva a redução da mortalidade materna e infantil com ênfase no componente 
neonatal (ROSSO et al., 2014).
A Rede de Atenção Oncológica propõe a implementação de linha de cuidado para o câncer de mama 
por meio de ações de prevenção, detecção precoce e tratamento oportuno e, para o câncer de colo do 
útero, ações de prevenção, diagnóstico e tratamento das lesões precursoras. A enfermagem na atenção 
básica, deve realizar a avaliação e o acompanhamento da saúde da mulher com enfoque nas linhas de 
cuidados prioritários e ações de promoção da saúde, redução de risco ou manutenção de baixo risco, 
rastreamento/detecção precoce, diagnóstico, tratamento e reabilitação de doenças, considerando-se a 
individualidade, necessidades e direitos da mulher (ROSSO et al., 2014).
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Unidade I
A figura a seguir é da linha de cuidado no câncer:
Consulta 
com 
generalista
Consulta 
especializada Diagnóstico Tratamento
Cuidados 
paliativos
Rastreamento 
diagnóstico 
precoce
Investigação Exames 
(laboratoriais, de 
imagem e outros) 
Biópsia
Controle dos sintomas 
e alívio da dor; suporte 
espiritual, apoio ao 
cuidador
Cirugia
Quimioterapia
Radioterapia
Figura 61 – Linha de cuidado no câncer
O enfermeiro pode acompanhar inteiramente o pré-natal de baixo risco e puerpério em hospitais e na 
rede básica de saúde, conforme estabelecido pelo MS e conforme garantido pela lei do exercício profissional, 
regulamentada pelo Decreto nº 94.406/87. Caso ocorra alguma intercorrência durante a gestação, a mulher 
deverá ser encaminhada para a unidade de saúde de referência de risco (ROSSO et al., 2014).
As figuras a seguir apresentam os fluxogramas para a consulta de enfermagem da mulher e também 
para a mulher no climatério:
Consulta ginecológica de enfermagem
Dados 
pessoais Anamnese CondutasExame físico Exames complementares
Identificação
dados 
socioeconômicos e 
demográficos
– Antecedentes gineco-
obstétrico (menarca; 
ciclos menstruais; 
DUM - duração, 
intervalos, regularidade; 
dismenorreia; primeira 
relação e vida sexual; 
nº de gestações, partos, 
abortos e filhos vivos; 
frequência urinária e 
fecal; citopatológico 
cervival, mamografia e 
cirugias anteriores).
– Antecedentes 
patológicos (doenças 
crônicas, endemias, 
alergias e antecedentes 
familiares).
– Anticoncepção (método, 
tempo de uso, adequação 
do método).
– Reposição hormonal.
– Motivo da consulta 
e queixas (sinais e 
sintomas - início e 
tempo de duração).
– Hemograma
–TSH
–Glicemia
–TTG 
–Colesterol e HDL
–Triglicérides
– THO e TGP
– EAS e urinocultura
– Parasitológico de 
fezes
– Colpocitológico
– Mamografia e 
ultrassografia 
(mama e útero).
1. Preencher ficha da mulher.
2. Orientar atitudes de 
promoção da saúde de 
acordo com os dados da 
anamnese e do exame 
clínico e complementares.
3. Orientar cuidados com 
as mamas e prevenção 
de DSTs.
4. Promover e incentivar 
participação no grupo 
educativo.
5. Orientar e agendar 
consulta subsequente.
1. Geral: peso, altura e 
IMC medida de PA, 
inspeção de pele e 
mucosas, palpação 
de tireoide, ausculta 
pulmonar e cardíaca, 
manobra de Giordano 
(investigar ITU); 
inspeção, palpação, 
percussão e ausculta 
abdominal; inspeção 
e palpação de MMII.
2. Ginecológico: 
exame clínico das 
mamas (ECM) com 
orientação sobre 
autoexame, inspeção 
de genitais eternos, 
exame especular 
(citopatológico 
cervical) e toque 
vaginal.
Figura 62 
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Solicitar exames de rotina
– Hemograma
–TSH
– Glicemia
– TTG 
– Colesterol e HDL
– Triglicérides
– TGO e TGP
– EAS e urinocultura
– Pesquisa de sangue oculto 
nas fezes
– Colpocitológico
– Mamografia 
– Densitometria óssea
Educação e saúde
– Autocuidado considerando as 
alterações físicas
– Autoestima
– Informações sobre sexualidade
– Estimular a prática do sexo 
seguro
Encaminhamentos 
necessários à equipe 
multiprofissional
Condutas de enfermagem na consulta de enfermagem 
à mulher no climatério
Figura 63 – Condutas de enfermagem à mulher no climatério
4.1 Câncer de mama
O câncer de mama é o que mais acomete mulheres em todo o mundo, constituindo a maior causa 
de morte por câncer nos países em desenvolvimento. No Brasil, é o segundo tipo mais incidente na 
população feminina (BRASIL, 2016c).
A figura a seguir é a estimativa do Instituto Nacional de Câncer (Inca), para a incidência dos principais 
tipos de neoplasias para 2016 no país:
Localização primária Casos % Homens Mulheres Localização primária Casos %
Próstata
Traqueia, brônquio e pulmão
Cólon e reto
Estômago
Cavidade oral
Esôfago
Bexiga
Laringe
Leucemias
Sistema nervoso central
61.200
17.330
16.660
12.920
11.140
7.950
7.200
6.360
5.540
5.440
28,6%
8,1%
7,8%
6,0%
5,2%
3,7%
3,4%
3,0%
2,6%
2,5%
Mama feminina
Cólon e reto
Colo do útero
Traqueia, brônquio e pulmão
Estômago
Corpo do útero
Ovário
Glândula tireoide
Linfoma não Hodgkin
Sistema nervoso central
57.960
17.620
16.340
10.890
7.600
6.950
6.150
5.870
5.030
4.830
28,1%
8,6%
7,9%
5,3%
3,7%
3,4%
3,0%
2,9%
2,4%
2,3%
Números arredondados para múltiplos de 10.
Figura 64 – Distribuição proporcional dos 10 tipos de câncer mais incidentes 
estimados para 2016 por sexo, exceto pele não melanoma
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Unidade I
Como podemos constatar, estima-se que o câncer de mama passa a ser o primeiro que mais 
acometerá a população feminina. O País apresenta falhas em sua abordagem, e o diagnóstico e 
tratamento da doença muitas vezes não são realizados em tempo oportuno, gerando menor sobrevida 
(em cinco anos) das pessoas diagnosticadas, em comparação com países desenvolvidos (50%-60% 
contra 85%) (BRASIL, 2016c).
A seguir apresentamos os dados da mortalidade da doença:
140,0
120,0
100,0
80,0
60,0
Ta
xa
 p
or
 1
00
 m
il 
m
ul
he
re
s
40,0
20,0
0,0
1990
30-39 anos 40-49 anos 50-59 anos
60-69 anos 70-79 anos 80 anos e mais
2000 20101995 2005 2015
Figura 65 – Taxas de mortalidade por câncer de mama feminina, 
específicas por faixas etárias, por 100.000 mulheres (Brasil, 1990 a 2015)
O câncer de mama é considerado uma doença heterogênea com relação à sua clínica e morfologia. 
Em 2012, a OMS publicou a Classificação para Tumores de Mama, na qual reconhece mais de vinte subtipos 
diferentes da doença. A maioria dos tumores origina-se no epitélio ductal (cerca de 80%)e são conhecidos 
como carcinoma ductal invasivo. Entretanto, existem ainda outros subtipos de carcinomas que podem ser 
diagnosticados, como o lobular, o tubular, o mucinoso, o medular, o micropapilar e o papilar (INCA, 2015).
A doença de Paget é um tumor raro que representa 0,5% a 4% das patologias malignas da 
mama, provoca prurido no complexo areolopapilar e apresenta-se inicialmente como um eritema e 
espessamento cutâneo, evoluindo para uma erosão cutânea eczematoide ou exudativa; 99% das 
portadoras apresentam um carcinoma subjacente. Nos casos subclínicos, o diagnóstico é feito por meio 
de exame histopatológico do complexo areolopapilar (BRASIL, 2013a).
A seguir apresentamos as principais manifestações clínicas da doença.
• Nódulo palpável.
• Endurecimento da mama.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
• Secreção mamilar.
• Eritema mamário.
• Edema mamário em “casca de laranja”.
• Retração ou abaulamento.
• Inversão, descamação ou ulceração do mamilo.
• Linfonodos axilares palpáveis.
É um tipo de câncer considerado multifatorial, envolvendo fatores biológico-endócrinos, vida 
reprodutiva, comportamento e estilo de vida. Envelhecimento, fatores relacionados à vida reprodutiva 
da mulher, história familiar de câncer de mama, alta densidade do tecido mamário são os mais 
conhecidos fatores de risco para seu desenvolvimento. Além desses, o consumo de álcool, excesso de 
peso, sedentarismo e exposição à radiação ionizante também são considerados agentes potenciais 
(INCA, 2015).
A idade é um dos mais importantes fatores de risco. As taxas de incidência aumentam rapidamente 
até os 50 anos. Após essa idade, o aumento ocorre de forma mais lenta, o que reforça a participação 
dos hormônios femininos na etiologia da doença. O câncer de mama observado em mulheres jovens 
apresenta características clínicas e epidemiológicas bem diferentes das observadas em mulheres com 
mais idade. Geralmente são mais agressivos, apresentam uma alta taxa de presença da mutação dos 
genes BRCA1 e BRCA2, além de superexpressarem o gene do fator de crescimento epidérmico humano 
receptor 2 – HER2 (INCA, 2015).
Ainda conforme o Inca (2015), história familiar também é um importante fator de risco. 
Alterações em genes, como os da família BRCA, aumentam o risco de desenvolver câncer de mama. 
Ressalta-se, entretanto, que cerca de nove em cada dez casos de câncer de mama ocorrem em 
mulheres sem história familiar.
Fatores relacionados à vida reprodutiva também estão ligados ao risco de desenvolvimento. 
A nuliparidade e ter o primeiro filho após os 30 anos de idade contribuem para aumento no risco do 
câncer de mama. Por outro lado, a amamentação está associada a um menor risco de desenvolver esse 
tipo de câncer. A prática de atividade física e a alimentação saudável com a manutenção do peso estão 
relacionadas a uma diminuição de aproximadamente 30% do risco de desenvolver câncer de mama. 
A obesidade pós-menopausa também é considerada como fator de risco, que pode ser diminuído com a 
prática de atividade física regular. A mamografia bienal para mulheres entre 50 a 69 anos é a estratégia 
recomendada pelo MS para o rastreamento do câncer de mama. Para as mulheres consideradas de 
risco elevado (história familiar em parentes de primeiro grau), recomenda-se o acompanhamento 
individualizado (INCA, 2015).
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Unidade I
 Saiba mais
Acesse o parecer do Inca sobre a solicitação de mamografia para 
rastreamento por enfermeiros:
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA (INCA). 
Nota técnica. 2009. Disponível em: <http://www1.inca.gov.br/wps/wcm/conn
ect/5912bc804eb696bf975897f11fae00ee/NT_INCA_DARAO_Mamografia_
requerida_pela_enfermagem.pdf?MOD=AJPERES>. Acesso em: 10 set. 2018.
O autoexame das mamas, que foi muito estimulado no passado, não provou ser benéfico para a 
detecção precoce e por trazer falsa segurança. Dessa forma, não deve ser orientado para o reconhecimento 
de lesões, embora possa ser recomendado para que a mulher tenha conhecimento de seu próprio corpo. 
O exame clínico das mamas (ECM) não tem benefício bem estabelecido como rastreamento, devendo ser 
realizado no caso de queixas mamárias, como parte inicial da investigação (BRASIL, 2016c).
A figura a seguir apresenta as etapas a serem realizadas no ECM:
Exame clínico das mamas (ECM)
Inspeção estática Inspeção dinâmica Palpação
Solicitar mamografia (MMG)
Agendar e encaminhar para serviço de 
referência para consulta médica especializada
Presença de 
alteraçõesNão
Resumo anual
Sim
Solicitar à mulher que 
sentada apoie o antebraço 
no examinador, mantendo 
o braço bem relaxado. 
Examinar a região supra e 
infraclavicular (investigar 
linfonodos) e axilar bilateral, 
assim como toda a mama 
e em volta da aréola com a 
face palmar dos dedos da 
mão dominante. Repetir o 
exame com braços elevados 
e fletidos e com as mãos 
sob a nuca e com a mulher 
deitada em decúbito dorsal
Solicitar à mulher que 
eleve os braços e depois 
coloque as mãos na 
cintura com braços 
erguidos ao máximo, 
realizando contratura 
dos músculos peitorais, 
para se tornarem 
nítidas alguma pequena 
retração e elevação 
e alteração na cor da 
pele; descamamento 
ou úlceras no mamilo e 
secreção mamilar
Solicitar à mulher 
que se sente, tronco 
desnudo, voltada 
para você e a fonte 
de luz, mantenha os 
braços soltos ao longo 
do corpo para serem 
observadas as mamas 
e mamilos quanto a 
alterações na cor da 
pele, controno e ou 
retrações da mesma; 
fissuras, descamamento 
ou úlceras no mamilo e 
secreção mamilar
Figura 66 – Exame clínico das mamas (ECM)
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
O quadro a seguir apresenta as ações de prevenção e detecção precoce para o câncer de mama 
realizadas na atenção básica:
Quadro 39
Níveis de prevenção Ações
Primário
Age sobre os fatores de risco modificáveis para o 
câncer de mama:
Estimula a manutenção do peso saudável.
Estimula a prática de atividades físicas.
Aconselha a redução do consumo de álcool e 
cessação do tabagismo.
Secundário
Realiza rastreamento conforme indicação e 
coordena o cuidado dos casos confirmados, 
fazendo a ponte com outros pontos da Rede 
de Atenção à Saúde e apoia a família de forma 
integral.
Fornece atenção às queixas de alterações e realiza 
a investigação necessária visando à detecção 
precoce e encaminha para a atenção especializada 
quando indicado.
Terciário
Auxilia a reabilitação, o retorno às atividades e a 
reinserção na comunidade.
Orienta cuidados.
Mantém o acompanhamento clínico e o controle 
da doença.
Orienta quanto aos direitos dos portadores e 
facilita o acesso a eles.
Quaternário
Evita ações com benefícios incertos e protege de 
ações danosas, não solicitando mamografia de 
rastreamento na população menor de 50 anos e 
maior de 70 anos ou com periodicidade menor de 
dois anos.
Realiza o rastreamento de forma individualizada, 
fornecendo informações claras quanto aos 
benefícios e riscos da ação e compartilhando as 
decisões com a usuária.
Adaptado de: Brasil (2016c).
 Observação
A sensibilidade da mamografia varia de 77%-95%, depende de: tamanho, 
localização da lesão, densidade mamária, qualidade dos recursos/interpretação. 
Em mamas densas (mulheres antes dos 50) a sensibilidade cai para 
30%-48%.
O quadro apresenta as atribuições dos profissionais da atenção básica no controle dos cânceres de 
colo de útero e mama.
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Unidade I
Quadro 40
Atribuições
Enfermeiro Auxiliar/Técnico em enfermagem Agente comunitário de saúde
Atender as usuárias de maneira 
integral.Realizar a consulta de enfermagem e 
a coleta do exame citopatológico, de 
acordo com a faixa etária e quadro 
clínico da usuária.
Realizar a consulta de enfermagem e 
o exame clínico das mamas, de acordo 
com a faixa etária e quadro clínico da 
usuária.
Solicitar exames de acordo com 
os protocolos ou normas técnicas 
estabelecidos pelo gestor local.
Examinar e avaliar usuárias com sinais 
e sintomas relacionados aos cânceres 
do colo do útero e de mama.
Avaliar resultados dos exames 
solicitados e coletados e, de acordo 
com os protocolos e diretrizes clínicos, 
realizar o encaminhamento para os 
serviços de referência em diagnóstico 
e/ou tratamento dos cânceres de 
mama e do colo do útero.
Prescrever tratamento para outras 
doenças detectadas, como IST, na 
oportunidade do rastreamento, de 
acordo com os protocolos ou normas 
técnicas estabelecidos pelo 
gestor local.
Realizar cuidado paliativo, na unidade 
ou no domicílio, de acordo com as 
necessidades da usuária.
Avaliar periodicamente, e sempre 
que ocorrer alguma intercorrência, as 
usuárias em cuidados paliativo e, se 
necessário, realizar o encaminhamento 
para unidades de internação.
Atender as usuárias de maneira 
integral.
Realizar coleta de exame 
citopatológico, observadas as 
disposições legais da profissão, 
ação do técnico em enfermagem.
Realizar cuidado paliativo, na 
unidade ou no domicílio, de 
acordo com as necessidades da 
usuária.
Participar do gerenciamento 
dos insumos necessários para a 
adequada realização do exame 
citopatológico.
Conhecer a importância da realização 
da coleta do exame citopatológico 
como estratégia segura e eficiente para 
detecção precoce do câncer do colo do 
útero na população feminina de sua 
microárea.
Conhecer as recomendações para 
detecção precoce do câncer de mama na 
população feminina de sua microárea.
Realizar visita domiciliária às mulheres 
de sua microárea orientando sobre a 
importância da realização dos exames e 
facilitando o acesso a eles.
Buscar a integração entre a equipe 
de saúde e a população adscrita à 
unidade, mantendo a equipe informada, 
principalmente a respeito de mulheres 
em situação de risco.
Estar em contato permanente com as 
famílias, desenvolvendo ações educativas 
relativas ao controle dos cânceres do 
colo do útero e da mama, de acordo 
com o planejamento da equipe, visando 
à promoção da saúde, à prevenção e ao 
acompanhamento das mulheres.
Realizar visitas domiciliares às mulheres 
com resultados alterados para estimular 
a adesão ao tratamento e fazer busca 
ativa das faltosas.
Adaptado de: Brasil (2013a).
4.2 Câncer de colo do útero
O câncer de colo do útero, também chamado de câncer cervical, é a terceira localização primária 
de incidência e de mortalidade por câncer em mulheres no País, com exceção do câncer de pele não 
melanoma. Ele é responsável por 265 mil óbitos por ano, sendo a quarta causa mais frequente de morte 
por câncer em mulheres. Esse tumor é o que apresenta maior potencial de prevenção e cura quando 
diagnosticado precocemente (BRASIL, 2016c).
Essa neoplasia é caracterizada pela replicação desordenada do epitélio de revestimento do órgão, 
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
comprometendo o tecido subjacente (estroma) e podendo invadir estruturas e órgãos contíguos ou 
a distância. Há duas principais categorias de carcinomas invasores do colo do útero, dependendo 
da origem do epitélio comprometido: o carcinoma epidermoide, tipo mais incidente e que acomete 
o epitélio escamoso (representa cerca de 80% dos casos), e o adenocarcinoma, tipo mais raro e que 
acomete o epitélio glandular (BRASIL, 2013a).
No estágio invasivo, os principais sintomas são sangramento vaginal (espontâneo, após o coito ou 
esforço), leucorreia e dor pélvica, que podem estar associados com queixas urinárias ou intestinais nos 
casos mais avançados. Ao exame especular podem ser evidenciados sangramento, tumoração, ulceração 
e necrose no colo do útero. O toque vaginal pode mostrar alterações na forma, tamanho, consistência e 
mobilidade do colo do útero e estruturas subjacentes (BRASIL, 2013a).
No Brasil, em 2016, são esperados 16.340 casos novos, com um risco estimado de 15,85 casos a cada 
cem mil mulheres. Em 2013, ocorreram 5.430 óbitos, representando uma taxa de mortalidade ajustada 
para a população mundial de 4,86 óbitos para cada cem mil mulheres.
A figura a seguir apresenta a taxa de mortalidade no país por regiões:
11,5
10,5
9,5
7,5
6,5
5,5
4,5
3,5
2,5
1983 1987 1991 1995 1999 2003 2007 20111985 1989 1993 1997 2001 2005 2009 2013
Centro-Oeste
Nordeste
Norte
Sudeste
Sul
8,5
Taxa por 100 mil mulheres
Figura 67 – Taxa de mortalidade ajustada pela população mundial por câncer do colo do útero. Brasil (1983 a 2013)
O principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer de colo do útero é a infecção pelo 
papiloma vírus humano (HPV). Infecções persistentes por HPV podem levar a transformações 
intraepiteliais progressivas que podem evoluir para lesões intraepiteliais precursoras do câncer de colo 
do útero, que se não diagnosticadas e tratadas oportunamente, evoluem para o câncer de colo do útero. 
A infecção por HPV é a infecção sexualmente transmissível (IST) mais comum em todo o mundo, e a 
maioria das pessoas sexualmente ativas, homens e mulheres, terá contato com o vírus durante algum 
momento da vida. Aproximadamente 291 milhões de mulheres no mundo apresentam infecção por HPV 
em algum período da vida, correspondendo a uma prevalência de 10,4%. Contudo, mais de 90% dessas 
novas infecções por HPV regridem espontaneamente em seis a 18 meses. Existem hoje 13 tipos de HPV 
reconhecidos como oncogênicos, sendo os mais comuns o HPV16 e o HPV18 (INCA, 2015).
A infecção pelo HPV, sozinha não representa uma causa suficiente para o surgimento dessa neoplasia, 
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sendo necessária a persistência da infecção. A associação com outros fatores de risco, como o tabagismo e a 
imunossupressão (pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV – ou outras causas), influencia no surgimento 
desse câncer. A vacina contra o HPV é uma das ferramentas para o combate ao câncer do colo do útero, o MS 
implementou, no calendário vacinal, em 2014, a vacina tetravalente contra o HPV, para meninas de 9 a 13 
anos. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais 
e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer de colo do útero (INCA, 2015).
 Saiba mais
Conheça o informe técnico do MS sobre a vacina do HPV, consultando:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. 
Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Coordenação Geral 
de Saúde dos Adolescentes e Jovens. Secretaria de Vigilância em Saúde. 
Vacinação de Adolescentes de 11 a 13 anos contra o Papilomavírus Humano 
(HPV) em 2014. 2013. Disponível em: <http://www.sprs.com.br/sprs2013/
bancoimg/131209163823Nota_Tecnica_06-__HPV_-_13.11.13.pdf>. 
Acesso em: 28 ago. 2018.
Atingir alta cobertura no rastreamento da população definida como alvo é o componente mais 
importante para que se obtenha significativa redução da morbimortalidade. Estima-se que 12% a 20% 
das brasileiras entre 25 e 64 anos nunca realizaram o exame citopatológico, que é a principal estratégia 
de rastreamento do câncer de colo do útero e de suas lesões precursoras (BRASIL, 2016c).
O quadro a seguir apresenta as recomendações para a coleta do exame citopatológico em 
situações especiais:
Quadro 41
Situação O que fazer
Sem história de 
atividade sexual
 Não há indicação para rastreamento do câncer de colo do útero e seus precursores nesse grupo de 
mulheres.
Gestantes
 Seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária como as demais mulheres.
Há recomendaçõesconflitantes quanto à coleta de material endocervical em grávidas. Apesar de 
não haver evidências de que a coleta de espécime endocervical aumente o risco sobre a gestação 
quando utilizada uma técnica adequada, outras fontes recomendam evitá-la devido ao risco em 
potencial.
 Recomenda-se análise caso a caso, pesando riscos e benefícios da ação. Gestantes aderentes ao 
programa de rastreamento com últimos exames normais podem ser acompanhadas de forma 
segura sem a coleta endocervical durante a gravidez. Por outro lado, para mulheres com vínculo 
frágil ao serviço e/ou não aderentes ao programa de rastreamento, o momento da gestação se 
mostra como valiosa oportunidade para a coleta do exame, devendo, portanto, ser completa.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Climatério e 
pós-menopausa
 Devem ser rastreadas de acordo com as orientações para as demais mulheres.
 Na eventualidade de o laudo do exame citopatológico mencionar dificuldade diagnóstica 
decorrente de atrofia, realizar estrogenização.
Histerectomizadas
 Em caso de histerectomia subtotal (com permanência do colo do útero), deve seguir rotina de 
rastreamento.
 Em caso de histerectomia total: não se faz mais rastreamento, pois a possibilidade de encontrar 
lesão é desprezível.
Exceção: se a histerectomia foi realizada como tratamento de câncer de colo do útero ou lesão 
precursora (ou foram diagnosticados na peça cirúrgica), seguir o protocolo de controle de 
acordo com o caso (lesão precursora – controles cito/colposcópicos semestrais até dois exames 
consecutivos normais; câncer invasor – controle por cinco anos (trimestral nos primeiros dois anos 
e semestral nos três anos seguintes); se controle normal, citologia de rastreio anual.
 Na requisição do exame, informar sempre a lesão tratada (indicação da histerectomia).
Imunossuprimidas
São parte deste grupo: mulheres infectadas pelo vírus HIV, imunossuprimidas por transplante de 
órgãos sólidos, em tratamentos de câncer e em uso crônico de corticosteroides.
 O exame citopatológico deve ser realizado após o início da atividade sexual, com intervalos 
semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator 
de imunossupressão.
 Em mulheres HIV positivas com CD4 abaixo de 200 células/mm³, deve ter priorizada a correção dos 
níveis de CD4 e, enquanto isso, deve ter o rastreamento citológico a cada seis meses. Considerando 
a maior frequência de lesões multicêntricas, é recomendado cuidadoso exame da vulva (incluindo 
região perianal) e da vagina.
Fonte: Brasil (2016c, p. 180).
Entre as razões que levam a uma baixa cobertura no rastreamento do câncer de colo do útero está a 
dificuldade de acesso e acolhimento enfrentada pelas mulheres, seja pela rigidez na agenda das equipes, 
que nem sempre está aberta à disponibilidade da mulher, ou ainda por não acolher singularidades. 
Mulheres com deficiência, homossexuais, bissexuais, transexuais, negras, indígenas, ciganas, mulheres 
do campo, em situação de rua, profissionais do sexo e mulheres privadas de liberdade demandam 
adequações para acessar o serviço, já que barreiras arquitetônicas, culturais, ambientais ou atitudinais 
(resistência, discriminação ou despreparo dos profissionais) podem afastá-las do serviço (BRASIL, 2016c).
Um público que exige atenção das equipes de saúde é a mulher com identidade homossexual, pois 
elas podem ser vulneráveis ao câncer de colo uterino pela crença errônea delas e dos profissionais de 
saúde na impossibilidade de infecção pelo HPV na prática sexual entre mulheres. Assim, a coleta do 
exame de prevenção do câncer do colo uterino pode equivocadamente deixar de ser ofertado a elas, 
com perda da janela de oportunidade para o diagnóstico precoce (BRASIL, 2016c).
O rastreamento deve ser realizado a partir de 25 anos em todas as mulheres que iniciaram atividade 
sexual, a cada três anos, se os dois primeiros exames anuais forem normais. Os exames devem seguir até 
os 64 anos de idade. 
Em 1999, foi disponibilizado um sistema de informação que registra os dados informatizados 
dos procedimentos de citopatologia, histopatologia e controle de qualidade do exame 
preventivo do colo do útero, referentes ao programa de controle do câncer de colo do útero 
no Brasil – Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero (Siscolo) –, que é composto por 
dois módulos operacionais: 
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• Módulo laboratório: registra os dados referentes aos procedimentos de citopatologia, 
histopatologia e monitoramento externo da qualidade.
• Módulo coordenação: registra as informações de seguimento das mulheres que apresentam 
resultados de exames alterados. 
Está em desenvolvimento o Siscan, um sistema web para substituir o Siscolo e o Sistema de 
Informação do Controle do Câncer de Mama (Sismama), que permitirá o acompanhamento das ações 
de rastreamento de ambos os cânceres e a partir da identificação da usuária com resultados alterados 
(BRASIL, 2013a).
O quadro a seguir apresenta a nomenclatura citopatológica e histopatológica utilizada desde o 
início do uso do exame citopatológico para o diagnóstico das lesões cervicais e suas equivalências:
Quadro 42
Classificação 
citológica de 
papanicolaou 
(1941)
Classificação 
histológica da OMS 
(1952)
Classificação 
histológica de 
Richart (1967)
Sistema Bethesda 
(2001)
Classificação 
citológica brasileira 
(2006)
Classe I - - - -
Classe II - - Alterações benignas Alterações benignas
- - - Atipias de significado indeterminado
Atipias de significado 
indeterminado
Classe III
Displasia leve
Displasia moderada e 
acentuada
NIC I
NIC II e NIC III
LSIL
HSIL
LSIL
HSIL
Classe IV Carcinoma in situ NIC II
HSIL
Adenocarcinoma in situ 
(AIS)
HSIL
AIS
Classe V Carcinoma invasor Carcinoma invasor Carcinoma invasor Carcinoma invasor 
Fonte: Inca (2016, p. 26).
O quadro a seguir é uma síntese das ações que devem ser realizadas na atenção básica para a 
prevenção do câncer do colo do útero:
Quadro 43
O que fazer? Como fazer? Quem faz?
Acolhimento com 
escuta qualificada
Identificação dos motivos de contato.
Direcionamento para o atendimento necessário (qualquer contato da mulher 
com o sistema de saúde é momento oportuno de identificação daquelas não 
rastreadas e proceder a coleta da colpocitologia).
Equipe 
multiprofissional
Avaliação global
Entrevista
Idade (atentar para população-alvo do rastreamento – 25 a 64 anos).
Verificar a realização prévia de exame citopatológico (data do último exame 
e ocorrência de exames citopatológicos anormais).
Questionar sobre a realização de exames intravaginais, utilização de 
lubrificantes, espermicidas ou medicamentos vaginais, história de relações 
sexuais com preservativo nas 48 horas anteriores ao exame citopatológico 
(fatores que podem ocasionar prejuízo à leitura da amostra coletada).
Enfermeiro/Médico
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Aproveitar a presença da mulher na unidade e realizar o exame preventivo 
compartilhando com ela os riscos de diagnóstico alterado além de garantir 
registros em prontuário com a informação do tempo da prática sexual.
Antecedentes pessoais obstétricos, cirurgias pélvicas e antecedentes 
patológicos, em especial as IST e, entre elas, a infecção pelo HPV.
Data da última menstruação.
Presença de queixas relacionadas a corrimentos vaginais. Não descartar a 
oportunidade de realizar a coleta do material se o motivo de contato da 
mulher se deu pelo corrimento (na suspeita de tricomoníase, recomenda-se 
tratar a mulher e reagendar a coleta do material em três meses, pelo risco de 
prejuízo da amostra).
Inspeção dos órgãos genitais externos: (atentando à integridade doclitóris, 
do meato uretral, dos grandes e pequenos lábios vaginais, presença de 
lesões anogenitais.
Exame especular: observar aspecto do colo, presença de secreção anormal ou 
friabilidade do colo, lesões vegetantes ou ulceradas.
Exame citopatológico
Orientar a usuária sobre o procedimento, buscando esclarecer suas dúvidas e 
reduzir a ansiedade e o medo.
Preencher a requisição de exame.
Realizar a coleta do material citológico seguindo as normas técnicas.
A coleta da amostra deve ser pelo menos cinco dias após o término da 
menstruação.
Na identificação de quaisquer anormalidades durante a coleta do material, é 
imprescindível a avaliação do enfermeiro e/ou médico(a).
Informar a usuária sobre a possibilidade de discreto sangramento após a 
coleta, com cessação espontânea.
Orientar sobre a importância de buscar o resultado/agendamento de retorno 
para o resultado.
Na presença de secreção vaginal anormal, friabilidade do colo, efetuar coleta 
para análise laboratorial e tratar de acordo com abordagem sindrômica.
Prescrição de tratamento para outras doenças detectadas, como IST, caso 
presentes, na oportunidade de rastreamento.
Na presença de lesões suspeitas (vegetantes ou ulceradas no colo do útero) e 
em mulheres com queixa de sangramento vaginal fora do período menstrual 
e/ou desencadeada pela relação sexual, deve-se encaminhar para avaliação 
especializada, visto que podem ser manifestações de doença invasora. A 
citologia, nesses casos, devido à necrose tecidual, pode não identificar a 
presença de células neoplásicas.
Enfermeiro/Médico
*A coleta de 
citopatológico 
para rastreio 
poderá ser 
realizada por 
técnicos em 
enfermagem 
devidamente 
treinados, em 
localidades onde 
seja necessário, 
visando ampliar 
o acesso da 
população-alvo ao 
exame.
Consulta de retorno
Interpretação do resultado do exame citopatológico e conduta.
Orientação sobre periodicidade de realização do exame citopatológico: 
os dois primeiros exames devem ser feitos com intervalo de um ano e, 
se os resultados forem normais, o exame deve ser feito a cada três anos. 
O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que 
já tiveram atividade sexual. Os exames devem seguir até os 64 anos de 
idade e, naquelas sem história prévia de lesões pré-neoplásicas, devem ser 
interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois 
exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos.
Mulheres com história de lesões pré-neoplásicas retornam ao rastreio trienal 
ao apresentarem dois exames de controle citológicos semestrais normais 
após tratamento das lesões precursoras na unidade de referência.
Mulheres com mais de 64 anos de idade e que nunca realizaram o exame 
citopatológico devem realizar dois exames com intervalo de um a três anos. 
Se ambos os exames forem negativos, elas podem ser dispensadas de 
exames adicionais.
Enfermeiro/Médico
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Realizar a comunicação da alteração detectada no exame para a mulher e 
realização de apoio emocional e esclarecimento de suas dúvidas.
Abordar, a depender do resultado, sobre a necessidade de acompanhamento 
por meio de exame citopatológico, colposcopia ou outros procedimentos. É 
comum a remissão espontânea de lesões intraepiteliais escamosas de baixo 
grau, identificada na colpocitologia de controle.
Assegurar a garantia da continuidade do cuidado em momento oportuno 
e encaminhamento para serviços de referência em diagnóstico e/ou 
tratamento do câncer de colo do útero, conforme necessidade.
Encaminhamentos 
para serviços de 
referência
Realizar encaminhamento dos casos que necessitam de avaliação nos 
serviços de referência de acordo com os critérios estabelecidos pela gestão 
municipal, estadual e/ou federal.
Encaminhar para a ginecologia/colposcopia casos de:
Lesão suspeita ao exame especular.
Resultado de um colpocitológico com: ASC-H; LIE ou SIL de alto grau ou 
carcinoma in situ.
Resultado de dois colpocitológicos consecutivos com: ASC-US; LIE ou SIL de 
baixo grau.
Encaminhar para a oncoginecologia casos de:
Resultado de biópsia de colo com neoplasia invasora (carcinoma 
epidermoide/adenocarcinoma); carcinoma microinvasor; displasia cervical 
grave, LIE alto grau (NIC 2/3).
Resultado de colpocitologia com células malignas ou carcinoma invasor; 
AGC (células glandulares atípicas de significado indeterminado).
Enfermeiro/Médico
Acompanhamento de 
usuárias pós-exame
Manter o acompanhamento da mulher com resultado citopatológico 
alterado na atenção básica quando contrarreferenciado pelo serviço de 
referência após diagnóstico ou tratamento. É importante manter o contato 
contínuo com mulheres com resultado alterado, para estimular a adesão ao 
tratamento; detectar as faltosas e auxiliar nas dificuldades.
Equipe 
multiprofissional
Estímulo às ações de 
prevenção primária
Oferta de vacinação contra HPV para a população feminina entre 9 e 13 
anos, sendo o esquema vacinal de duas doses (0 e 6 meses) e um reforço 
após cinco anos da segunda dose.
Não há evidências suficientes da prevenção primária do câncer propriamente 
dito, mas, sim, das lesões precursoras (que podem ou não evoluir para câncer, 
a depender de diversos fatores).
Orientações sobre o uso de preservativo.
Combate ao tabagismo (o tabagismo é fortemente associado ao 
desenvolvimento do câncer cervical e ao retorno de lesão pré-maligna em 
mulheres tratadas).
Equipe 
multiprofissional
Ações de vigilância 
em saúde
Realização de busca ativa de mulheres dentro da população-alvo e com 
exame em atraso.
Seguimento de casos alterados.
Equipe 
multiprofissional
Educação em saúde
Orientação individual e coletiva de mulheres sobre:
O objetivo do exame e sua importância.
Os fatores de risco para o câncer de colo do útero: tabagismo, idade, infeção 
por HPV.
Sexo seguro e prevenção do câncer de colo do útero.
Periodicidade, recomendações do exame e cuidados a serem tomados antes da 
coleta, evitando a realização de exames intravaginais, utilização de lubrificantes, 
espermicidas ou medicamentos vaginais, ou manutenção de relações sexuais 
com preservativo nas 48 horas anteriores ao exame citopatológico.
Equipe 
multiprofissional
Adaptado de: Brasil (2016c).
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
 Saiba mais
Acesse o ofício do Inca sobre a coleta de material citopatológico por 
auxiliares e técnicos em enfermagem:
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA 
(INCA). Ofício n° 717/2011. 2011. Disponível em: <http://www2.inca.gov.br/
wps/wcm/connect/8d6cd1804eb684a18af99af11fae00ee/Of%C3%ADcio+
n%C2%BA+717.2011-Gab.INCA%2C+de+30.08.11.pdf?MOD=AJPERES&CA
CHEID=8d6cd1804eb684a18af99af11fae00ee>. Acesso em: 28 ago. 2018.
A seguir apresentaremos um caso gerencial sobre o atendimento ao câncer ginecológico, para reflexão 
sobre os princípios do SUS, mas, sobretudo, para avaliar o sistema de referência e contrarreferência 
e a humanização quando uma unidade apresenta um caso complexo e necessita encaminhar à 
atenção especializada.
O caso de A.
A. é uma mulher de 53 anos que certo dia acordou apresentando dor e secreção em um 
mamilo. No autoexame percebeu um pequeno volume na mama. 
[...]
Temerosa por já ter tido um caso de câncer de mama na família, procura atendimento 
médico e recorre ao pronto-socorro municipal, já que a unidade de Saúde da Família de seu 
bairro não abre nos finais de semana.
No pronto-socorro, depois de algumas horas é atendida pelo plantonista:
— No que posso ajudar? — perguntou o médico.
— Hoje acordei com um desconforto grande na mama, doutor. E tem também uma 
secreção estranha… Também senti alguma coisa mais alta na mama… — respondeu A. 
— Quando foi a última vez que a senhora foi ao ginecologista? 
— Sou acompanhada pelo médico da unidade de Saúdeda Família do meu bairro. Fiz o 
preventivo tem mais ou menos um ano. 
— A senhora já fez alguma vez o exame de mamografia?
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— Não, senhor. 
— Pois bem, vamos ver isso. Retire a blusa para que eu possa avaliar melhor — solicitou 
o médico, que a examinou e concluiu: — A senhora não precisa se preocupar, não se trata de 
uma emergência. Seu médico poderá avaliar melhor o seu caso. Vou receitar um analgésico. 
Esta semana procure o médico da sua unidade e relate o ocorrido.
A. sai desolada do pronto-socorro, não queria adiar uma solução para o seu caso. 
E o desconforto na mama persistia. Restava-lhe tomar o analgésico. Na manhã de 
segunda-feira, acorda cedo e vai à unidade de saúde. Havia uma pequena fila em frente à 
unidade. A enfermeira recebe A. e ela explica o ocorrido. A. consegue ser logo atendida e o 
médico da Saúde da Família a examina. 
— É, dona A., parece que temos uma infecção aqui e também percebi um pequeno 
volume na mama direita.
— É grave, doutor? — ela questiona.
— Não posso ainda afirmar. É preciso ter a opinião de um especialista. Vou pedir que a 
senhora vá a um ginecologista para que possamos ter uma segunda opinião. Além disso, só 
o especialista poderá solicitar um exame mais específico, como a mamografia. Mantenha a 
medicação receitada pelo médico do pronto-socorro caso venha a sentir dor.
O médico entrega a A. um papel de solicitação de atendimento especializado, sem 
qualquer especificação do serviço de referência. A. sai da unidade triste e pensativa:
“Um pequeno volume na mama… Será um caroço? Será que estou com um câncer, assim 
como minha avó? E esse pedido do médico? Onde tem ginecologista aqui no município? 
Será que no pronto-socorro tem?”. 
A. sai da unidade sem discutir suas dúvidas. A enfermeira que a atendeu a vê saindo, 
mas como está envolvida com outros atendimentos não consegue saber se A. precisa de 
alguma coisa.
A., em casa no final da manhã, se dá conta de que havia esquecido os afazeres domésticos 
(o almoço dos filhos, a hora do colégio etc.). Esquece, por algum tempo, sua situação e 
realiza as tarefas. 
Assim que seus filhos saem, A. procura uma vizinha, uma amiga de infância, pois 
precisava contar para alguém o que se passava e precisava também se informar onde 
haveria médicos ginecologistas no município. A amiga de A. trabalha na prefeitura e 
informa que, no hospital municipal, além do pronto-socorro, há também alguns 
ambulatórios com especialidades, dentre eles a ginecologia. A. se despede de sua amiga e 
vai imediatamente para o hospital municipal. 
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
[...]
Na recepção, A. busca informações sobre a marcação de consultas:
— Boa tarde. Preciso de uma informação. Estou com a solicitação do meu médico para 
um atendimento com o ginecologista. Onde posso agendar a consulta? 
A atendente responde secamente: 
— O horário para agendamento de consultas é até as 14 h (A. chegou às 15 h), mas já te 
adianto que há uma fila de espera de mais de dois meses para o ginecologista. 
A. insiste:
— Mas estou com muita dor e preciso fazer essa consulta com urgência. 
A atendente responde: 
— Todas dizem a mesma coisa. Se for de fato uma urgência vá ao pronto-socorro. Agora, 
se quiser marcar uma consulta, volte amanhã até as 14h – a atendente encerra a conversa. 
A. não entende por que tanta má vontade; não entende também por que a definição 
de um horário tão rígido e restrito para marcar as consultas; não entende por que tem 
uma fila de dois meses para o ginecologista. E se questiona: “Será que há muitas mulheres 
precisando de consulta de ginecologista ou será que há pouco médico? Não é possível 
que ninguém nunca tenha reparado que isso é um problema!” A. fica irritada com toda a 
situação, mas também se sente impotente. Volta para casa e de novo se vê envolvida com 
seus afazeres; a dor persiste e o analgésico parece não fazer mais efeito. A. se programa para 
voltar à unidade da ESF no dia seguinte.
Na terça-feira, A. procura novamente o médico da Saúde da Família e relata o ocorrido. 
Preocupado com a dificuldade de A. para marcar a consulta com o especialista e com seu 
estado clínico, que parecia agravar-se com o aumento do volume da secreção, o médico 
prescreve um antibiótico e resolve solicitar uma mamografia com urgência, mesmo sabendo 
que a regra do município permitia apenas a solicitação desse exame por um especialista. 
O médico sabe também que esse não é um exame disponível no município e orienta A. a 
buscar o município vizinho, localizando a unidade que realiza o exame. 
A. segue para a cidade vizinha e vai para a unidade. Ao tentar realizar o exame descobre 
que também nesse município só realizam mamografia se solicitada por um ginecologista 
e não consegue marcar o exame, e mais uma vez volta para casa sem solução para o 
seu problema. A angústia só aumenta a cada dia. Ela resolve ir até a capital para tentar 
realizar o exame. A capital fica a duzentos quilômetros de sua residência e exigirá que 
A. fique distante de casa por alguns dias. A. tem conhecidos na cidade e poderá contar 
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com a ajuda deles. Em sua casa a comoção é total. O marido fica atordoado, não sabe 
bem como ajudar; os filhos percebem a angústia da mãe e também se angustiam. A. pede 
ajuda a uma irmã para os dias em que ficará fora, dois dias depois, tendo resolvido como 
fazer para se afastar de casa.
A. vai para a capital e se depara com uma série de problemas. Apesar da oferta de 
serviços de saúde ser bem maior que em sua região, os problemas também são complexos: 
aparelhos quebrados; falta de profissional para manusear o equipamento; falta de médico 
para dar o laudo; filas para a realização de exame etc. Foram várias negativas, algumas 
com a mesma justificativa do município vizinho, condicionando o exame ao pedido de um 
especialista. Após várias tentativas e tendo passado quatro dias, A. consegue finalmente 
marcar o exame para dali dois meses. Sua amiga da capital havia conseguido uma ajuda 
com um conhecido que trabalhava num hospital do município. A. volta para casa. Já não 
estava mais com dor, pois o antibiótico tinha surtido efeito.
A. volta à capital depois de dois meses e realiza finalmente a mamografia. Mais quinze 
dias e o laudo estaria disponível, informa a auxiliar de enfermagem. A. imaginava que teria o 
resultado no mesmo dia. Retorna para casa e pensa como será se tiver que fazer um tratamento 
na capital, se terá dinheiro para tantas passagens, para a comida, e os dias em que ficará sem 
trabalhar porque estará em tratamento. A. é uma trabalhadora autônoma, vende bijuterias, 
roupas e outras coisas. Sua vida já não andava fácil; se ficasse doente então… 
A. pega o exame. Curiosa, lê o laudo, mas não consegue saber se o que tem é ou não 
ruim. A. leva o resultado ao médico do Saúde da Família.
— Doutor, só agora estou com o resultado da mamografia que o senhor me solicitou há 
três meses. Enfrentei tantos problemas… Só consegui fazer o exame na capital 
— A senhora foi à unidade de que lhe falei? — questionou o médico. 
— Sim, mas eles não aceitaram o seu pedido, disseram que só de especialista. Na capital 
também não queriam aceitar, mas aí um conhecido da minha amiga que trabalha no hospital 
conseguiu para mim. Assim mesmo, só depois de muito lamento.
— É, esse é um problema difícil de resolver, mas vamos ao exame. Pelo que está aqui, a 
senhora tem uma imagem que sugere uma neoplasia, um câncer. Precisamos fazer rápido 
uma biópsia. Não podemos perder mais tempo. 
— Ai, doutor, outro exame? — angustia-se A. 
— Dona A., não vou lhe enganar, é preciso fazer o exame o mais rápido possível. Sefor 
um câncer maligno, podemos ter menos prejuízos, dependendo da nossa agilidade. 
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Se demorarmos muito, poderá lhe causar mais problemas. Assim como já foi muito 
difícil realizar o primeiro exame, vou fazer algo diferente desta vez. Vou recorrer direto à 
Secretaria Municipal de Saúde para ver se eles conseguem agilizar a marcação da biópsia. 
O médico sai do consultório e conversa com a enfermeira. Depois de alguns telefonemas 
ele retorna e explica:
— Dona A., na Secretaria Municipal de Saúde, no gabinete do secretário, tem uma senhora 
que se chama S. Ela é a responsável da Secretaria por tentar marcar exames complexos em 
outros municípios. A senhora irá até lá e levará o meu pedido para ela. Já explicamos toda a 
situação, basta entregar o pedido que ela explicará o que deve ser feito. 
A. segue rápido para a Secretaria de Saúde, nem acredita que não terá que passar por 
tudo de novo para fazer um exame. Mas pensa: puxa vida, por que o médico não fez isso 
antes? Será que isso é só para quem está numa situação muito grave? E como ficam todas 
aquelas pessoas que não têm essa oportunidade de ir direto à Secretaria, pessoas como eu, 
meses atrás? 
Chegando à Secretaria, A. procura dona S. e lhe entrega o pedido. S. olha o pedido e comenta: 
— Mais uma biópsia de mama, quantas será que vamos solicitar esse mês? Já está 
difícil agendar. 
A. senta-se numa sala cheia de outras pessoas, algumas ali na mesma situação que 
ela, outras mais complicadas. Parecia até que A. estava num pronto-atendimento. Todo 
mundo tinha um caso para contar. Mais ou menos depois de uma hora e meia, S. chama A. 
e lhe informa: 
— Consegui agendar seu exame para daqui a dois meses lá na capital, foi o melhor que 
pude fazer. As unidades estão lotadas. 
A. sai mais uma vez desolada. O que fazer? Se aquela senhora não havia conseguido 
marcar o exame para antes de dois meses, ela sozinha não teria a menor chance. A. pensa 
em fazer o exame particular, mas descarta rapidamente a ideia; as dívidas que acumulava 
não permitiam que ela pensasse nessa possibilidade. Após dois meses A. realiza a biópsia 
e o resultado indica uma neoplasia maligna. Dessa vez ela lê o laudo e consegue perceber 
a gravidade. Leva rapidamente o laudo para o médico do Saúde da Família, que decide 
encaminhá-la a um mastologista:
— Dona A., o que eu podia fazer eu já fiz, agora é preciso um tratamento com um 
especialista. O melhor tratamento está na capital, mas é melhor a senhora voltar à Secretaria 
de Saúde e procurar aquela mesma senhora da outra vez. Certamente será mais fácil. Já são 
seis meses desde a sua primeira consulta aqui no PSF, é preciso agilizar, lembre-se do que 
eu lhe disse da última vez.
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A. recorre novamente à Secretaria Municipal de Saúde para agendar a consulta do 
mastologista. Como no município não há essa especialidade, S. marca o atendimento no 
hospital estadual da capital para um mês. 
[...]
No mês seguinte, A. estava lá no horário e dia agendados para a consulta. Ela e outras 
dezenas de mulheres, vindas de vários cantos do estado. 
[...]
A. é recebida pelo mastologista, que a examina e analisa os laudos de seus exames 
realizados. O médico é taxativo: 
— Dona A., a senhora já está ciente de que tem um nódulo maligno e que precisa retirá-lo. 
No momento, este nódulo tem aproximadamente dois centímetros e não há aparência 
de comprometimento clínico da sua cadeia linfática axilar, o que significa que existe a 
possibilidade de não precisarmos retirar a mama toda. A senhora poderá voltar às suas 
atividades normais. Para dar continuidade ao tratamento, temos que realizar uma bateria de 
exames para saber exatamente qual é a situação atual da sua doença. Só assim poderemos 
saber o que fazer e tomar nossas decisões. 
A. pergunta apreensiva: 
— Mas onde eu farei esses exames? 
— Aqui mesmo. Vou lhe indicar o setor de marcação de exames para que possa agendar 
— responde o médico. 
No setor de marcação de exames, A. descobre que terá que fazer várias idas à unidade 
para realizar os exames, pois nem todos podem ser realizados no mesmo dia. Além disso, 
um dos exames teria que aguardar o conserto de um aparelho quebrado. Com isso, A. levou 
quase três meses para fazer todos os exames solicitados e obter os laudos. Além dos exames, 
A. tinha que participar de reuniões com outros pacientes em tratamento, com o objetivo 
de discutir e compreender melhor a doença e compartilhar suas angústias e expectativas. 
As idas e vindas de A. à capital oneravam seu orçamento e apenas faziam-na sentir-se 
mais e mais cansada. Um monte de questões sempre passava por sua cabeça: por que esses 
aparelhos estão sempre quebrados? Uma unidade não pode emprestar para a outra ou usar 
o equipamento da outra? Será que alguns exames mais simples não poderiam ser feitos 
no meu município? Ninguém pensa que tudo isso pode prejudicar ainda mais a vida das 
pessoas? Por que tantas reuniões de esclarecimento? E quem não tem dinheiro para pagar 
todas essas passagens, como fica? 
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[...]
Na consulta com o mastologista para a avaliação dos resultados dos exames, 
A. recebe a notícia de que fará uma cirurgia de retirada parcial da mama, mas que durante 
o procedimento cirúrgico será feita uma avaliação pelo médico patologista. Dependendo 
do resultado, a conduta poderá ser de retirada de toda a mama (mastectomia). A. assina 
um termo de consentimento informado e esclarecido e tem sua cirurgia marcada para dali 
a três semanas.
A cirurgia foi um sucesso, mas A. teve que retirar toda a mama e ainda esvaziar o 
conteúdo ganglionar de sua axila, pois havia indícios de comprometimento metastásico. 
A. levou um grande choque após a cirurgia, ao descobrir que estava sem a mama e que 
teria ainda que se submeter por um tempo ao tratamento de quimioterapia e radioterapia. 
Todo o tratamento deprimia-a ainda mais. De volta para casa, não encontrava consolo. 
Sentia-se envergonhada, inútil, não sabia mais como se posicionar diante dos filhos e do 
marido. Enquanto esteve no hospital, o ritmo acelerado dos profissionais parecia não dar 
espaço para uma conversa sobre esses sentimentos. O único espaço possível eram as reuniões 
abertas com os pacientes. A. resumia-se a comer e dormir, mais dormir do que comer. 
As visitas de amigos que recebia mais a angustiavam do que a acalentavam. A família não 
sabia mais o que fazer para animá-la. 
Após três semanas, A. recebe alta hospitalar e é encaminhada para o serviço de oncologia 
clínica do hospital para iniciar o tratamento de quimioterapia. O hospital agenda a consulta 
com o oncologista para dali quatro semanas, e A. se desespera, achando que é muito tempo 
de intervalo. Com medo, recorre a um dos mastologistas do ambulatório do hospital (aquele 
que lhe pareceu mais atencioso com ela). 
— Doutor, desculpe-me incomodá-lo, sei que o senhor já está de saída, mas estou 
muito angustiada. Só consegui agendar a consulta com o oncologista para daqui a quatro 
semanas. Tenho filhos ainda para criar, doutor. Já estou há muito tempo tentando resolver 
meu problema, estou com muito medo… 
— Calma, dona A., vou ver o que posso fazer — fala o mastologista. O médico pega o 
celular e liga para seu colega oncologista. Explica o caso e desliga o telefone. — Dona A., 
na terça-feira que vem o doutor C. irá atendê-la. A senhora deve chegar cedo, ele fará um 
encaixe para a sua consulta. 
— Obrigada, doutor. Nem sei como agradecer.
Após essa consulta de encaixe, A. inicia as sessões de quimioterapia e passa a entender 
que dentro do hospital não existe um fluxo corretoentre os diversos serviços envolvidos 
no tratamento de uma patologia como a sua, e que as relações informais, associadas à 
simpatia, são elementos importantíssimos para a obtenção de resultados. 
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A. passou os quatro meses seguintes em tratamento com quimioterapia; depois foi 
encaminhada para o setor de radioterapia. Na radioterapia, enfrentou outras dificuldades: 
as já conhecidas, como as filas e a indisponibilidade de aparelhos, e outras de natureza 
clínica e econômica. As aplicações diárias causavam queimaduras e obrigavam A. a 
suspender as aplicações. A falta de dinheiro e a ausência de apoio do município dificultavam 
seu deslocamento. A. conclui, após um ano, a pior parte de seu tratamento, mas, como seu 
tumor tinha receptores hormonais positivos, pelos próximos cinco anos ela deveria tomar a 
medicação, fornecida pelo hospital. Nos cinco anos seguintes A. terá de ir à capital buscar o 
seu remédio, rezando para que ele não esteja em falta na farmácia.
Concluído o tratamento, A. é orientada a fazer o acompanhamento clínico por meio 
de consultas semestrais e mamografias anuais. De volta à unidade de Saúde da Família, o 
médico a orienta de que o melhor acompanhamento de seu caso é o hospital da capital que 
realizou o tratamento, apesar de o município vizinho possuir ginecologista e mamografia 
disponíveis. A. não suportava mais pensar em voltar à capital, mas entendia que ali talvez 
fosse o lugar mais adequado para o acompanhamento. 
A. já não é mais a mesma. Não sente mais as dores físicas da doença, mas é uma 
mulher marcada por um grande sofrimento, se sente insegura e deprimida com sua 
condição de saúde, o que repercute na sua vida conjugal e familiar. Todo seu percurso 
pelo sistema de saúde do município e da capital havia deixado nela uma marca de 
tristeza; ela presenciou problemas mais graves que o seu, e se sentiu insegura em 
muitos momentos. Sua cirurgia havia sido um sucesso, diziam os médicos, mas ela se 
questionava: que sucesso é esse que me retirou a mama? Se eu tivesse conseguido fazer 
logo os exames teria sido esse o meu destino? A. pensava em suas opções. Conhecia 
pessoas que haviam cansado do sistema público e que compravam planos de saúde 
particulares, mas A. não achava isso justo, conhecia seus direitos e sabia que os planos 
não davam conta dos problemas mais complexos. O que A. queria mesmo era que o 
sistema público de saúde funcionasse, mas nesse momento, depois de toda a experiência 
vivida, só lhe restava rezar.
Fonte: Baptista, Machado e Lima (2009).
Baseado em todos os temas que foram desenvolvidos no transcorrer deste livro-texto, o conteúdo a 
seguir apresenta algumas questões para reflexão:
Exemplo de aplicação
O médico da Saúde da Família gostaria de ter pedido uma mamografia, mas em seu município 
há uma regra que determina que apenas o especialista está autorizado a pedir tal exame. Por isso ele 
solicita uma consulta com o especialista. Como você avalia a resolutividade da atenção básica em relação 
a essa questão, uma vez que esse nível da atenção é definido como uma estratégia para reestruturação 
do sistema de saúde?
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A. saiu da unidade de Saúde da Família sem um caminho certo; terá que, por sua própria conta, 
buscar informações sobre onde estão os médicos ginecologistas que atendem pelo SUS no município. 
Quais são os problemas nessa forma de orientar o encaminhamento dos usuários? 
Que outras formas de encaminhar poderiam ser adotadas pelas unidades?
O que poderia ser feito pelo gestor local para melhor organizar os fluxos de encaminhamento dos usuários?
O que é possível identificar de problemas na organização do sistema de saúde no percurso de A.? 
Como se organiza a relação entre os municípios? Há formas estabelecidas de encaminhamento dos 
usuários para outros municípios? 
Há mecanismos de acompanhamento dos usuários de modo a verificar suas dificuldades para a 
realização de exames ou consultas? 
Quem se responsabiliza pelo usuário-paciente nesse caso?
Quais as consequências que se pode prever pela demora na realização de exames e na 
obtenção de diagnóstico?
Que estratégias poderiam ser traçadas para garantir o acesso mais fácil da população a esse 
tipo de serviço?
Como resolver a questão financeira do deslocamento desses pacientes?
No caso de A. o tratamento clínico propriamente dito foi suficiente para resolver o problema? Que 
outros tipos de acompanhamento seriam necessários nesse caso e deveriam ser previstos na organização 
desse sistema?
O que o Conselho Municipal de Saúde poderia fazer para contribuir para uma organização do sistema 
de saúde nesse município e região?
 Resumo
Antes do estabelecimento do SUS, que ocorreu com a promulgação da 
Constituição Cidadã de 1988, o Brasil não possuía um sistema universalizante 
de atenção à saúde, pois vivíamos sob uma assistência à saúde dividida 
entre a medicina previdenciária e a saúde pública. A medicina previdenciária 
oferecia assistência aos trabalhadores que estavam na economia formal, 
com carteira de trabalho assinada e, majoritariamente, concentrados nos 
centros urbanos, com caráter essencialmente curativo. Por sua vez, a saúde 
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pública, com ações paliativas e pontuais, se ocupava das zonas rurais e das 
populações em grande situação de vulnerabilidade social e era gerida pelo 
Ministério da Saúde, ao passo que a medicina previdenciária era gerida 
pelos Institutos de Pensão e Aposentadorias.
Vivíamos o contexto social e político da ditadura militar, onde os 
militares se esforçavam para que se estabelecesse e se expandisse a 
assistência privada, uma assistência que já repercutia uma agenda neoliberal, 
que possibilitou a entrada de uma grande quantidade de capital estrangeiro 
no país. Capital esse que não se traduziu em melhorias nas condições de vida 
da população e não trouxe incrementos na área da saúde, principalmente a 
pública. O que ocorreu foi um grande crescimento da saúde medicalizada, 
hospitalocêntrica, com enfoque curativo, em detrimento de ações de 
promoção da saúde.
A partir do final da década de 1970, a crise econômica internacional teve 
repercussões também na área da saúde e culminou com dois importantes 
movimentos sociais – a Reforma Sanitária e a Reforma Psiquiátrica ou Luta 
Antimanicomial. Esses movimentos foram os precursores de uma agenda 
de saúde mais inclusiva para todos os segmentos sociais da população, em 
destaque aos grupos com maior vulnerabilidade social.
O SUS é a maior política pública de inclusão social do país e a que 
também possui os melhores resultados. Cada ente federado tem uma 
função específica para manter a sua viabilidade; a saber: União: coordena 
os sistemas de saúde de alta complexidade e laboratórios públicos, 
planeja e fiscaliza o SUS em todo o País e responde pela metade dos 
recursos da área; a verba é prevista anualmente no Orçamento Geral da 
União. Estados: cria suas próprias políticas de saúde e ajuda na execução 
das políticas nacionais aplicando recursos próprios (mínimo de 12% 
de sua receita), além dos repassados pela União; coordena sua rede de 
laboratórios e hemocentros, define os hospitais de referência e gerencia 
os locais de atendimentos complexos da região. Repassa verbas aos 
municípios. Municípios: garante os serviços de atenção básica à saúde e 
presta serviços em sua localidade, com a parceria dos governos estadual 
e federal. Cria políticas de saúde e colabora com a aplicação das políticas 
nacionais e estaduais, aplicando recursos próprios (mínimo de 15% de 
sua receita) e os repassados pela União e pelo Estado; deve organizar e 
controlar os laboratóriose hemocentros e administrar os serviços de saúde 
da cidade, mesmo os mais complexos. Distrito Federal: acumulam-se as 
competências estaduais e municipais, aplicando o mínimo de 12% de sua 
receita, além dos repasses feitos pela União.
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A LOS no 8.080/90 foi o principal marco jurídico sobre a 
regulamentação da saúde no Brasil, e é através dela que todas as ações 
de implementação são realizadas. Ela é bem abrangente e determina o 
caráter inclusivo de política de bem-estar social do SUS. Outro aspecto 
importante na LOS são os princípios do SUS, que retratam de forma 
clara o conceito de saúde pública que se pretende, como resultado 
do intenso processo que foi a Reforma Sanitária, que se dividem em 
doutrinários (universalidade; integralidade; equidade e solidariedade) 
e organizacionais (controle social; descentralização; regionalização; 
hierarquização; racionalização e resolutividade).
Para compreender o processo de saúde-doença, é imprescindível que 
sejam considerados os aspectos sociais que envolvem o indivíduo e que 
a população seja olhada de maneira analítica, pois o meio ambiente é 
também condicionante importante do processo de saúde-doença. Nesse 
sentido, em 2005, a OMS criou a Comissão sobre Determinantes Sociais 
da Saúde. Em 2006, foi criada no Brasil a Comissão Nacional sobre 
Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS). Existem diversos modelos 
explicativos sobre o processo saúde-doença, a CNDSS resolveu adotar o 
modelo de Dahlgren e Whitehead.
O modelo tecnoassistencial para o gerenciamento da saúde se refere ao 
conjunto de iniciativas que uma sociedade elege para cuidar dos processos 
de saúde-doença de sua população, interligando os recursos humanos, 
tecnológicos e estruturais disponíveis para a aplicação do modelo escolhido. 
A ESF foi o modelo tecnoassistencial implantado no País como forma 
de produzir uma relação mais harmônica entre os usuários dos serviços de 
saúde e as equipes multiprofissionais, visando a integralidade do cuidado.
As equipes de atendimento são multiprofissionais e contam com, no 
mínimo, equipe básica: médico generalista ou especialista em Saúde da 
Família, ou médico de Família e Comunidade; enfermeiro generalista ou 
especialista em Saúde da Família; auxiliar ou técnico de enfermagem; e 
agentes comunitários de saúde. Podem ser acrescentados a essa composição 
os profissionais de saúde bucal, equipe ampliada: cirurgião-dentista 
generalista ou especialista em Saúde da Família; auxiliar e/ou técnico em 
Saúde Bucal. Cada equipe da ESF deve ser responsável por, no máximo, 
quatro mil pessoas – recomenda-se uma média de três mil, de acordo com 
os critérios de equidade.
Em 2008 foram criados os Nafs, com o objetivo de ampliar a abrangência 
e o escopo das ações da atenção básica, bem como sua resolubilidade. 
Eles configuram-se como equipes multiprofissionais que atuam de forma 
integrada com as equipes de Saúde da Família, bem como realizam ações 
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com as equipes de atenção básica para populações específicas (consultórios 
na rua, equipes ribeirinhas e fluviais) e com o Programa Academia da Saúde.
As RAS surgiram como forma de tentar solucionar as fragilidades no 
SUS referentes principalmente à integralidade da assistência; entre seus 
elementos constitutivos estão os modelos de atenção às condições crônicas 
e, de acordo com a CNDSS, mantivemos o modelo de Dahlgren e Whitehead, 
embora existam outros modelos para essas condições. Na atualidade existem 
as seguintes RAS instituídas: Rede Cegonha; Rede de Urgência e Emergência; 
Rede de Atenção Psicossocial; Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência; 
Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas.
As DCNT são as principais causas de morte mundial. Aproximadamente 
80% das mortes por DCNT ocorrem em países de baixa e média renda. 
Um terço dessas mortes ocorre em pessoas com idade inferior a 60 anos. 
A maioria dos óbitos por DCNT são atribuíveis às doenças do aparelho 
circulatório (DAC). As principais causas dessas doenças incluem fatores de 
risco modificáveis, como tabagismo, consumo nocivo de bebida alcoólica, 
inatividade física e alimentação inadequada. No Brasil, as DCNT constituem 
o problema de saúde de maior magnitude e correspondem a 72% das 
causas de mortes, os grandes fatores de risco globalmente conhecidos 
são: pressão arterial elevada (responsável por 13% das mortes no mundo), 
tabagismo (9%), altos níveis de glicose sanguínea (6%), inatividade física 
(6%) e sobrepeso e obesidade (5%).
As equipes da ESF devem estruturar suas ações da forma mais 
abrangente possível para que os usuários dos serviços de saúde tenham um 
melhor controle sobre sua condição de saúde e consigam estabelecer ações 
para diminuir os fatores de risco que ainda são prevalentes na população. 
As abordagens e metodologias compreensivas podem ser utilizadas 
com vistas à obtenção de resultados satisfatórios quando as equipes 
de ESF almejam que as pessoas se empoderem da capacidade sobre sua 
condição de saúde para realizarem o autocuidado. Essas são as principais 
metodologias e abordagens compreensivas: método clínico centrado na 
pessoa; abordagem cognitivo-comportamental; entrevista motivacional; 
problematização – empoderamento; abordagem familiar; educação para o 
autocuidado em grupos; técnicas educativas; consulta coletiva; e consultas 
multidisciplinares/consultas em sequência.
Além dessas abordagens, o Enfermeiro em suas consultas também 
poderá realizar a SAE, desde que ele não siga um roteiro estático, pois 
tem que lembrar que esse usuário voltará ao serviço, o que ele deve ter em 
mente é atender à queixa principal do usuário e, na medida do possível, 
ir realizando uma assistência integral, mas sem invadir a privacidade. 
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É também fundamental realizar todos os registros de forma completa para 
a continuidade do cuidado e o necessário respaldo ético legal.
A Cipesc é mais indicada do que a Cipe para ser utilizada na atenção 
básica, pois revela a dimensão, a diversidade e a amplitude das práticas de 
enfermagem da atenção básica, que não são incorporadas por esta.
O RCOP, que consiste em uma adaptação do Registro Médico Orientado 
por Problemas, pode ser adaptado e utilizado por todos os profissionais da 
Equipe de Saúde da Família, permitindo a padronização das notas clínicas e 
potencializando o trabalho e a comunicação em equipe.
As visitas domiciliárias constituem um instrumento de trabalho 
importante das equipes de ESF, principalmente para a equipe de enfermagem, 
como uma importante ferramenta de produção do cuidado. As visitas 
deverão ser programadas pela equipe multiprofissional, considerando 
os critérios de risco e vulnerabilidade de modo que famílias com maior 
necessidade sejam visitadas mais vezes.
O DM refere-se a um transtorno metabólico de etiologias heterogêneas, 
caracterizado por hiperglicemia e distúrbios no metabolismo de 
carboidratos, proteínas e gorduras, resultantes de defeitos da secreção 
e/ou da ação da insulina. A patologia vem aumentando nos últimos anos 
e sua importância pela sua crescente prevalência, e habitualmente está 
associada à dislipidemia, à hipertensão arterial e à disfunção endotelial. 
As evidências demonstram que o bom manejo desse problema na atenção 
básica evita hospitalizações e mortes por complicações cardiovasculares 
e cerebrovasculares, e pode melhorar também a qualidade de vida das 
pessoas acometidas pela doença.
Na atenção básica, o enfermeiro está habilitado a realizar o 
acompanhamento dos usuários portadores de DM de maneira que muitos 
aspectos sobre o cotidiano e condiçõesde vida dos portadores sejam 
contemplados. O tratamento medicamentoso junto à prática de atividades 
físicas e à alimentação balanceada com o controle de carboidratos, gorduras 
e sódio fazem parte do tratamento do portador de DM.
A HA é condição clínica multifatorial caracterizada por elevação 
nos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou 90 mmHg. Frequentemente associada 
a distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou estruturais de 
órgãos-alvo, sendo agravada pela presença de outros fatores de risco, como 
dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e DM. Mantém 
associação independente com eventos como morte súbita, AVE, IAM, IC, 
DAP e DRC.
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Unidade I
O tratamento da HA inclui medidas não medicamentosas (controle 
do peso, medidas nutricionais, prática de atividades físicas, cessação do 
tabagismo, controle de estresse) e o uso de fármacos anti-hipertensivos, 
com o objetivo de reduzir a PA, proteger órgãos-alvo, prevenir desfechos 
CV e renais.
A consulta de enfermagem faz parte da estratégia dirigida a grupos de 
risco que propõe uma adequada intervenção educativa em indivíduos com 
valores de PA limítrofes, que estão mais predispostos à hipertensão. Essa 
consulta objetiva promover a educação em saúde para a prevenção primária 
da doença, por meio do estímulo à adoção de hábitos saudáveis de vida e 
também de avaliar e estratificar o risco para doenças cardiovasculares.
Faz parte das competências da atenção básica o primeiro atendimento 
em saúde mental, esse primeiro atendimento é bastante estratégico 
pela facilidade de acesso das equipes aos usuários e vice-versa. Por essas 
características, é comum que os profissionais de atenção básica se encontrem 
a todo o momento com usuários em situação de sofrimento psíquico.
A partir da Reforma Psiquiátrica, a proposta de atendimento em saúde 
mental visa à desinstitucionalização, à reabilitação psicossocial e à redução 
de danos. Nessa proposta a articulação entre a saúde mental e a atenção 
básica, o apoio matricial, constitui um arranjo organizacional que visa a 
ações conjuntas. Dessa forma, a referência de saúde mental participa de 
reuniões de planejamento das equipes de ESF, realiza discussão de caso 
e atendimento compartilhado para propor um PTS. Além disso, participa 
das iniciativas de capacitação e de gestão do atendimento de modo a 
proporcionar continuidade no atendimento.
A entrevista familiar, o genograma familiar, o ecomapa, a Firo, a Practice, 
a discussão e reflexão de casos clínicos, o Projeto Terapêutico de Cuidado à 
Família e a visita domiciliária são ferramentas utilizadas em usuários com 
transtornos mentais.
A PNAISM, ao considerar o gênero, a integralidade e a promoção 
da saúde como perspectivas privilegiadas, bem como os avanços no 
campo dos direitos sexuais e reprodutivos, sob orientação das diferentes 
dimensões dos direitos humanos e questões relacionadas à cidadania, 
volta-se ao fortalecimento das ações para as mulheres que foram 
historicamente excluídas das políticas públicas, como forma de garantir a 
legitimidade às suas necessidades e especificidades.
As linhas de cuidado prioritárias da PNAISM são: atenção obstétrica 
e neonatal qualificada e humanizada, baseada em evidências científicas; 
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saúde sexual e reprodutiva de mulheres e adolescentes (promoção, 
prevenção e tratamento das DST/Aids); atenção às mulheres e adolescentes 
em situação de violência sexual; redução da morbimortalidade por câncer 
de mama e colo uterino e atenção integral às mulheres no climatério.
Foi priorizada a construção de redes temáticas, com ênfase em 
algumas RAS como a Rede Cegonha para atenção materno-infantil e 
a Rede de Atenção Oncológica para prevenção e controle do câncer de 
mama e de colo do útero. A Rede de Atenção Oncológica propõe a 
implementação de linha de cuidado para o câncer de mama por meio de 
ações de prevenção, detecção precoce e tratamento oportuno; e para o 
câncer de colo do útero, ações de prevenção, diagnóstico e tratamento 
das lesões precursoras. A enfermagem na atenção básica deve realizar a 
avaliação e o acompanhamento da saúde da mulher com enfoque nas linhas 
de cuidados prioritários e ações de promoção da saúde, redução de risco ou 
manutenção de baixo risco, rastreamento/detecção precoce, diagnóstico, 
tratamento e reabilitação de doenças, considerando-se a individualidade, 
necessidades e direitos da mulher.
O câncer de mama é o que mais acomete mulheres em todo o 
mundo, constituindo a maior causa de morte por câncer nos países em 
desenvolvimento. No Brasil, é o segundo tipo mais incidente na população 
feminina. O câncer de colo do útero, também chamado de câncer cervical, 
é a terceira localização primária de incidência e de mortalidade por câncer 
em mulheres no país, com exceção do câncer de pele não melanoma. 
Ele é responsável por 265 mil óbitos por ano, sendo a quarta causa mais 
frequente de morte por câncer em mulheres. Esse tumor é o que apresenta 
maior potencial de prevenção e cura quando diagnosticado precocemente
Essas são as principais atribuições do enfermeiro na atenção básica 
para o controle dos cânceres de colo de útero e mama: atender as 
usuárias de maneira integral; realizar consulta de enfermagem e a coleta 
do exame citopatológico, de acordo com a faixa etária e quadro clínico 
da usuária; realizar consulta de enfermagem e o exame clínico das 
mamas, de acordo com a faixa etária e quadro clínico da usuária; solicitar 
exames de acordo com os protocolos ou normas técnicas estabelecidos pelo 
gestor local; examinar e avaliar usuárias com sinais e sintomas relacionados 
aos cânceres do colo do útero e de mama; avaliar resultados dos exames 
solicitados e coletados e, de acordo com os protocolos e diretrizes clínicas, 
realizar o encaminhamento para os serviços de referência em diagnóstico 
e/ou tratamento dos cânceres de mama e do colo do útero; prescrever 
tratamento para outras doenças detectadas, como IST, na oportunidade do 
rastreamento, de acordo com os protocolos ou normas técnicas estabelecidos 
pelo gestor local; realizar cuidado paliativo, na unidade ou no domicílio, 
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Unidade I
de acordo com as necessidades da usuária; avaliar periodicamente, e sempre 
que ocorrer alguma intercorrência, as usuárias em cuidados paliativo, e, se 
necessário, realizar o encaminhamento para unidades de internação.
 Exercícios
Questão 1. (CRF/SC, 2018) A Lei nº 8.080/90 dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e 
recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Sobre o Sistema 
Único de Saúde (SUS), pode-se afirmar:
A) É objetivo do Sistema Único de Saúde (SUS) somente a identificação dos fatores condicionantes 
e determinantes da saúde.
B) O SUS é responsável, em seu campo de atuação, pela participação na formulação da política e na 
execução de ações de saneamento básico.
C) Faz parte de um dos princípios a universalidade de acesso aos serviços de saúde em somente 
alguns níveis de assistência.
D) A direção do SUS, no âmbito da União, é exercida pela Secretaria de Saúde.
E) A iniciativa privada não poderá participar do Sistema Único de Saúde (SUS) em caráter 
complementar.
Resposta correta: alternativa B.
Análise das alternativas
A) Alternativa incorreta.
Justificativa: “Art. 5º São objetivos do Sistema Único de Saúde SUS: I – a identificação e divulgação 
dos fatores condicionantes e determinantes da saúde; II – a formulação de política de saúde destinada 
a promover, nos campos econômico e social, a observância do disposto no § 1º do art. 2º desta lei; 
III – a assistência às pessoas por intermédiode ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, 
com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas” (BRASIL, 1990).
B) Alternativa correta.
Justificativa: “Art. 6º Estão incluídas ainda no campo de atuação do Sistema Único de Saúde (SUS): 
I – a execução de ações: a) de vigilância sanitária; b) de vigilância epidemiológica; c) de saúde do 
trabalhador; e d) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica; II – a participação na 
formulação da política e na execução de ações de saneamento básico” (BRASIL, 1990).
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
C) Alternativa incorreta.
Justificativa: “Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados 
ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS) são desenvolvidos de acordo com as 
diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios: 
I – universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência” (BRASIL, 1990).
D) Alternativa incorreta.
Justificativa: “Art. 9º A direção do Sistema Único de Saúde (SUS) é única, de acordo com o inciso I 
do art. 198 da Constituição Federal, sendo exercida em cada esfera de governo pelos seguintes órgãos: 
I – no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde” (BRASIL, 1990).
E) Alternativa incorreta.
Justificativa: “Art. 8º As ações e serviços de saúde, executados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), 
seja diretamente ou mediante participação complementar da iniciativa privada, serão organizados de 
forma regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade crescente” (BRASIL, 1990).
Questão 2. (NC/UFPR, 2016) No controle das doenças crônicas, compete ao enfermeiro em equipes 
de saúde:
A) Cuidar dos equipamentos (tensiômetros e glicosímetros) e solicitar sua manutenção, 
quando necessária.
B) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento não medicamentoso, 
adesão e possíveis intercorrências ao tratamento, encaminhando o indivíduo ao médico 
quando necessário.
C) Aferir os níveis da pressão arterial, na triagem de enfermagem, verificar peso, altura e circunferência 
abdominal, em indivíduos da demanda espontânea da unidade de saúde.
D) Tomar a decisão terapêutica, definindo o início do tratamento com droga.
E) Participar de decisões acerca de tratamentos terapêuticos propostos pela equipe de saúde.
Resolução desta questão na plataforma.