ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA E OUTRAS DOENÇAS DO NEURÔNIO MOTOR

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ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA) E OUTRAS 
DOENÇAS DO NEURÔNIO MOTOR 
 
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA) 
Epidemiologia 
• É a forma mais comum de doença progressiva do neurônio motor. 
• Idade média: 57 anos. 
• Incidência: 1 a 3/100.000. 
• Prevalência: 3 a 5/100.000. 
• Focos endêmicos: oeste do Pacífico (Guam/Papua Nova Guiné). 
• Maior prevalência masculina antes dos 60 anos e depois dessa idade é igual em 
homens e mulheres. 
• Maior parte dos casos é esporádica (95%) e o restante tem associação genética 
(5%). 
Patologia 
• Não é bem conhecida. 
• Glutamato (excitatório) está envolvido na morte neuronal. 
• Menor captação de glutamato por um transtorno astroglial. 
• Uma defesa celular contra a excitotoxicidade é a enzima SOD1 que desintoxica o 
radical livre, ânion superóxido. 
• A enzima mutante leva a reações catalíticas aberrantes – agregação de proteínas 
aberrantes – deficiência de transporte axonal, redução da produção de ATP – 
perturbações da função mitocondrial – ativação da cascata neuroinflamatória – 
morte celular. 
 
 
1. Morte dos neurônios motores inferiores (corno anterior da medula e tronco 
cerebral). 
2. Morte dos neurônios motores superiores ou corticoespinhais. 
3. Essa morte neuronal acontece devido ao acúmulo de lipídio pigmentado 
(lipofuscina) nas células neuronais que leva a desorganização do citoesqueleto do 
neurônio e consequentemente morte da célula. 
4. Proliferação de astróglia e de micróglia no local de morte neuronal e posterior 
cicatrização. 
 
 
 
 
 
 
 
• Geralmente Não são acometidos pela doença: 
1. Sensibilidade. 
2. Cognição (exceto nos casos de ELA plus em que há demência frontotemporal 
associada). 
3. Motilidade ocular. 
4. Neurônios parassimpáticos da medula sacral que inervam os esfíncteres 
intestinais e da bexiga (núcleo de Onuf). 
Manifestações clínicas 
• Sinais de síndrome do neurônio motor inferior + Sinais de síndrome do 
neurônio motor superior, tais como: 
o Início: fraqueza assimétrica distal em um dos membros. 
o Progride rapidamente para paresia difusa levando o paciente a óbito 
dentro de 4-5 anos. 
o Paresia musculatura bulbar (dificuldade de mastigação, deglutição, 
movimentação da face e língua). 
o Cãibras. 
o Atrofia progressiva muscular. 
o Fasciculações. 
 
• Sinais piramidais 
o Hiperreflexia (acentuação exagerada dos reflexos tendinosos profundos). 
o Espasticidade. 
o Sinal de Babinski. 
o Degeneração de projeção corticobulbar: disartria e afeto pseudobulbar. 
o Afeto pseudobulbar: exagero de expressões motoras de emoção, por 
exemplo, um excesso involuntário de riso ou choro. 
• Cognição preservada na ELA esporádica. 
• Geralmente os casos de ELA familiar (5%) estão associados à demência 
frontotemporal. 
Diretrizes para o diagnóstico (World Federation of Neurology) 
• Critérios: 
1. Envolvimento simultâneo dos neurônios motores superiores e inferiores com 
fraqueza progressiva. 
2. Exclusão de outros diagnósticos. 
3. ELA definida: 3 ou + locais acometidos: 
a. N. motores bulbares. 
b. N. motores cervicais. 
c. N. motores torácicos. 
d. N. motores lombossacros. 
4. ELA provável: 2 locais acometidos. 
5. ELA possível: 1 local acometido. 
• Exame obrigatório: eletroneuromiografia de 4 membros e face. 
• RNM de crânio e coluna cervical para descartar outros possíveis diagnósticos 
diferenciais. Atualmente com a RMN 3 tesla dependendo do grau de progressão 
da doença é possível até mesmo ver a degeneração glial do trato corticoespinal. 
 
Fatores de risco 
• Maioria dos casos esporádicos (90-95%), porém, necessário algum fator 
desencadeador como exposição a pesticidas e inseticidas. 
• Genético (ELA familiar – 5-10%). 
ELA familiar 
• 5-10% dos casos. 
• Destes 20% autossômicos dominantes: mutação do gene que codifica a enzima 
citosólica de ligação do cobre e do zinco superóxido-dismutase (SOD1). 
• Autossômica recessiva (juvenil): gene alsina. 
• Mitocondrial: DNAmt. 
Diagnóstico diferencial 
1. Lesões estruturais: 
a. Tumor forame magno. 
b. Espondilose cervical. 
c. Malformação de Chiari. 
d. Siringomielia. 
e. MAV medular. 
Obs.: pedir obrigatoriamente uma RMN de crânio e coluna cervical. 
2. Infecções: 
a. Bacterianas (tétano, Lyme). 
b. Virais (poliomielite, herpes zoster). 
c. Mielopatia retroviral (HIV, HTLV). Paciente com HTLV pode apresentar 
a paraparesia espástica tropical, porém, diferentemente da ELA, essa 
doença geralmente se manifesta somente com sintomas de primeiro 
neurônio em MMII. 
Obs.: obrigatório exame de LCR com pesquisa de anticorpos anti-HTLV 1 e 2 e anti-
HIV, podendo ser solicitado também dependendo da situação pesquisa para outros 
anticorpos virais e Lyme. 
3. Intoxicações, agentes físicos: 
a. Toxinas: chumbo, alumínio. 
b. Fármacos: estricnina, fenitoína. 
Obs.: pesquisa de metais pesados na urina de 24 horas e nível sérico de chumbo. 
4. Mecanismos imunológicos: 
a. Discrasias plasmocitárias. 
b. Polirradiculoneuropatia autoimune. 
c. Neuropatia motora com bloqueio de condução. 
Obs.: Hemograma, VSG, imunoeletroforese de proteínas e anticorpos anti-GM1. 
5. Síndromes paraneoplásicas: 
a. Linfoma. 
Obs.: anticorpos anti-HU, RMN e biópsia de medula. 
6. Metabólica: 
a. Hiperparatireoidismo. 
b. Hipertireoidismo. 
c. Deficiência de folato, vitamina B12 (causa uma degeneração combinada 
subaguda devido a deficiência de vitamina B12 por gastrite atrófica. É uma 
mielopatia mais sensitiva devido ao maior acometimento do cordão 
posterior) e vitamina E. 
Obs.: exames a serem solicitados: glicemia, bioquímica de rotina + cálcio + fósforo, PTH, 
TSH e T4 livre, dosagem de folato + vitamina B12 + vitamina E. 
Hoje existe a possibilidade de reposição de vitamina B12 por VO por meio do 
medicamento dozemast 1.000 mg. 
7. Distúrbios genéticos: 
a. Mutação do gene SOD1 (análise de DNA em leucócitos). 
b. Doença de Kennedy (inserção CAG anormal no gene do receptor do 
androgênio). 
c. Amiotrofia espinhal. 
d. Deficiência de hexosaminidase. 
e. Doença de Pompe. 
f. Hiperglicenúria. 
Tratamento 
• Não há cura. 
• Medicamentos: 
o Riluzol 50 mg 1 cp 12/12h – Protocolo Brasil. 
 Paciente apresenta aumento modesto na sobrevida e redução na 
progressão da doença. 
 Critérios de inclusão para solicitação judicial do medicamento via 
SUS: menos de 5 anos de doença, CVF >60 e não 
traqueostomizado. 
o Edavorone – eliminador de radicais livres, reduzindo o estresse oxidativo. 
Aprovado desde 2015 no Japão e 2017 pelo FDA nos EUA. 
• Órteses. 
• Gastrostomia. 
• Sintetizadores de fala. 
• VNI ou VM. 
Prognóstico 
• Progressão inexorável. 
• Óbito por paralisia respiratória. 
• Sobrevida média: 3-5 anos. 
• 10%: sobrevida de 10 anos ou mais. 
 
OUTRAS DOENÇAS DO NEURÔNIO MOTOR 
1. Neurônio motor inferior: 
a. Doença de Kennedy. 
b. Doença de Tay-Sachs. 
c. Amiotrofia muscular espinhal. 
d. Neuropatia motora multifocal com bloqueio de condução. 
2. Neurônio motor superior: 
a. Esclerose lateral primária. 
b. Paraplegia espástica familiar. 
 
AMIOTROFIA ESPINOBULBAR LIGADA AO X (DOENÇA DE KENNEDY) 
• Homens de meia idade. 
• Insensibilidade a androgênios. 
• Ginecomastia e redução de fertilidade. 
• Fraqueza nos 4 membros e bulbar. 
• Alguns pacientes podem ter leve neuropatia sensitiva. 
• Expansão do CAG do gene receptor do androgênio no cromossomo X. 
 
DOENÇA DE TAY-SACHS DO ADULTO 
• Lentamente progressiva. 
• Pode haver disartria e atrofia cerebelar. 
• Deficiência da enzima hexosaminidase. 
 
AMIOTROFIA MUSCULAR ESPINHAL 
• Defeito genético no cromossomo 5. 
• Codifica uma proteína de sobrevivência neuronal (SMN). 
• Função: formação e tráfego de complexos de RNA através da membrana nuclear. 
• Formas clínicas: 
o AME I (severa), também conhecido como Síndrome de Werdnig-
Hoffmann): bebê já nasce hipotônico, não consegue sugar, com 
fasciculações na língua, precisa as vezes suporte ventilatório ao nascer, 
porém, possui uma inteligência normal. Geralmenteem pacientes não 
tratados o óbito ocorre em 1 ano. 
o AME II (intermediária ou crônica): se manifesta mais tardiamente, 
geralmente na 1ª infância (2-3 anos). 
o AME III (branda ou juvenil), também chamado de doença de 
Kugelberg-Welander): se manifesta no final da infância (em torno dos 
10 anos), evolução lenta, fraqueza proximal > distal. 
o AME IV (adulta): não há consenso sobre o momento de surgimento da 
doença (suspeita-se que pode ser na faixa dos 30 anos). A perda motora 
não é muito séria, e os sintomas são mais leves. A expectativa de vida é 
normal. 
 
NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL COM BLOQUEIO DE CONDUÇÃO 
• A função do neurônio motor inferior é comprometida regional e cronicamente por 
bloqueios de condução focais. 
• Anticorpos anti-GM1 (gangliosídeo). 
• Anticorpos produzem desmielinização focal paranodal dos neurônios motores. 
• Tratamento: imunoglobulina EV. 
 
ESCLEROSE LATERAL PRIMÁRIA 
• Rara. 
• Se mantiver por pelo menos 4 anos somente com manifestações clínicas de 
primeiro neurônio já se pode descartar ELA. 
• Adultos de meia idade e idosos. 
• Paresia espástica dos membros progressiva. 
• Disartria espástica e disfagia. 
• ENM e biópsia muscular normais. 
• Evolução variável. 
• Sobrevida pode ser semelhante a ELA. 
 
PARAPARESIA ESPÁSTICA FAMILIAR 
• Autossômica dominante, alguns casos recessivos. 
• Início na 3 ou 4 décadas de vida. 
• Paresia espástica progressiva que se inicia distalmente em MMII. 
• Sobrevida longa, poupa função respiratória. 
• Degeneração dos tratos corticoespinhais. 
• 11 genes implicados, gene espastina (proteína de interação microtubular). 
 
DOENÇAS DEMIELINIZANTES 
Definição 
• Doenças que afetam a bainha de mielina no SNC. 
 
• Bainha de mielina: 
o Membrana fosfolipídica formada por oligodendrócitos no SNC. 
o Rapidez do impulso nervoso  Condução saltatória. 
Causas 
1. Autoimune: esclerose múltipla, ADEM. 
2. Infecciosa: leucoencefalopatia multifocal progressiva. 
3. Tóxica/metabólica: deficiência de vitamina B12, hipóxia, radiação. 
4. Hereditária: adrenoleucodistrofia. 
5. Vascular: doença de Binswanger. 
 
ESCLEROSE MÚLTIPLA 
• Doença autoimune e multigênica. 
• Iniciada por antígenos autodirecionados para as células T do SNC. 
• Lesão da bainha de mielina com formação de placas de desmielinização. 
• Indivíduos suscetíveis: genética, ambiental, mimetismo molecular. 
 
Epidemiologia 
• Incidência: 20-40 anos. 
• Mulheres /Homens: 3/1. 
• Prevalência no Brasil: 15/100.000. 
• Prevalência Europa/Canadá: 60/100.000. 
• Predomínio em brancos. 
Quadro clínico 
• Surto: alteração neurológica com duração maior de 24 horas e precedendo um 
período de estabilidade clínica de pelo menos 30 dias, na ausência de febre ou 
infecção. 
• Neurite óptica: 
o Dor ocular unilateral, exacerbada por movimentação ocular + 
redução/perda da visão central. 
o 90% recuperam a visão em 2-6 meses. 
• Oftalmoplegia internuclear devido ao acometimento do fascículo longitudinal 
medial. 
• Neuralgia do trigêmeo. 
• Mielite transversa. 
• Alterações sensitivas. 
• Alterações motoras manifestadas com sinais de liberação piramidal como 
hiperreflexia, sinal de Babinski. 
• Alterações cerebelares manifestadas por meio de sintomas de desiquilíbrio de 
marcha como ataxia, disdiadococinesia, disartria. 
• Vertigem (30-50%). 
• Alterações cognitivas (34-65%) com atrofia 
• Fadiga. 
• Sinal de Lhermitte: é uma sensação de choque que percorre a coluna cervical e 
dorsal, com irradiação para os membros superiores, e por vezes até os inferiores 
quando o paciente realiza a flexão da coluna cervical. 
 
• Fenômeno de Uhtoff: é o agravamento ou reaparecimento de sintomas 
neurológicos ocasionado por aumento da temperatura corpora. À medida que a 
temperatura aumenta, a condução nervosa é atrasada ou bloqueada nos nervos 
afetados, mas assim que a temperatura volta ao normal, os sinais ou sintomas 
melhoram ou desaparecem por completo. 
Formas de apresentação 
• Remitente (também chamado de recorrente ou surto remissão) (85%). É a 
forma que apresenta o melhor prognóstico. 
• Secundariamente progressiva – 50% dos casos após 10 anos do diagnóstico (em 
casos sem tratamento). As placas começam a aumentar no cérebro e a pessoa 
começa a ter um acúmulo de lesões e pequenos déficits, não apresentando mais 
remissão da doença. 
• Primariamente progressiva (10 a 15%). 
Exames laboratoriais 
• Hemograma. 
• Função hepática, renal e tireoidiana. 
• VDRL. 
• HTLV. 
• Anti-HIV. 
• FAN. 
• ANCA. 
• Vitamina B12. 
• Sorologias para hepatites B e C. 
• Anti-cardiolipina/anti-coagulante lúpico. 
• Anti-Ssa/anti-Ssb. 
Exames de imagem 
• Ressonância magnética de encéfalo, de coluna cervical e de coluna torácica 
COM CONTRASTE. As placas aguda/recente captam contraste (gadolíneo). 
Dessa forma, uma lesão recente de esclerose múltipla terá uma quebra de barreira 
hematoencefálica e o contraste consegue passar e a placa esclerótica o capta por 
pelo menos 4 semanas, podendo persistir a captação por até 8 meses. 
 
 
 
Exame de Líquor 
• Celularidade e proteínas normais em 2/3 dos pacientes, sendo que quando alterado 
é pouca coisa (no máximo 50 células). 
• Duas características clássicas relacionada a esclerose múltipla: 
o Índice de IgG aumentado (IgG é coletado no líquor e no mesmo momento 
no sangue): aumento de síntese intra-tectal de imunoglobulinas (70-90% 
de sensibilidade). 
o Eletroforese de proteínas: presença de bandas oligoclonais (85-95% de 
sensibilidade). 
Exames não obrigatórios, mas que podem ser solicitados 
• Potenciais evocados: 
o Visuais. 
o Auditivo. 
o Sensitivo. 
o Motor. 
Critérios diagnósticos McDonald 
O diagnóstico de EM pode ser feito desde que preencha qualquer das cinco categorias de 
critérios, dependendo do número de surtos que ocorreram: 
• ≥2 surtos clínicos: 
o Com ≥2 lesões com evidência clínica objetiva. 
Dedos de Dawson: Acúmulo de lesões periventriculares. 
o Outros dados não são necessários. 
• ≥2 surtos clínicos: 
o Com uma lesão com evidência clínica objetiva e uma história clínica 
sugestiva de lesão prévia. 
o Outros dados não são necessários. 
• ≥2 surtos clínicos: 
o Com uma lesão com evidência clínica objetiva e sem história clínica 
sugestiva de lesões prévias. 
o Com disseminação no espaço evidente pela RMN. 
• 1 surto clínico (i.e. Síndrome Clínica Isolada): 
o Com ≥2 lesões com evidência clínica objetiva. 
o Com disseminação no tempo evidente pela RMN ou demonstração de 
bandas oligoclonais específicas no exame de líquor. 
• 1 surto clínico (i.e. Síndrome Clínica Isolada): 
o Com 1 lesão com evidência clínica objetiva. 
o Com disseminação no espaço evidente na RMN. 
o Com disseminação no tempo evidente na RMN ou demonstração de 
bandas oligoclonais específicas no exame de líquor. 
Diagnóstico diferencial 
• AVC. 
• Vasculites do SNC. 
• LES, Síndrome de Sjögren, Doença de Behcet, poliartrite nodosa. 
• Deficiência de vitamina B12 (degeneração combinada subaguda). 
• HIV, neurosífilis. 
• Paraparesia espástica tropical causada devido infecção por HTLV. Paciente 
apresenta hiperreflexia e espasticidade de MMII associado também a dificuldade 
de marcha. 
• Doenças granulomatosas como a sarcoidose. 
Tratamento 
• Surto: 
o Pulsoterapia com metilprednisolona 1g EV por 3 a 5 dias. Solicitar uma 
dieta hipossódica e hipoglicidica mesmo o paciente não sendo hipertenso 
ou diabético, pois é muito comum que o corticoide em dose alta causa uma 
desregulação geral, incluindo a glicemia e a pressão arterial. 
o Em casos graves pode ser necessário o uso da plasmaférese por 3 a 5 dias. 
• Preventivo: 
o Imunomoduladores como interferon beta SC ou IM, acetato de 
glatirâmer SC, fingolimode VO, teriflunomida VO, dimetil-fumarato VO. 
o Anticorpos monoclonais como natalizumabe EV, alentuzumabe EV. 
Tratamento direcionado as sequelas da doença 
• Espasticidade: baclofeno, tizanidina. 
• Tremor: propranolol, clonazepam.• Fadiga: amantadina, modafinil, metilfenidato. 
• Depressão: IRSS. 
 
ENCEFALOMIELITE DISSMEINADA AGUDA - ADEM 
Características gerais 
• Se manifesta inicialmente com um quadro mais grave e agudo (não vai ser comum 
ver um paciente com ADEM procurar por atendimento ambulatorial, paciente já 
vai direto para emergência) e geralmente é monofásica (surto único) ficando o 
paciente com sequela e depois remitindo novamente a doença. 
• Associação pós-vacinação ou infecção viral sistêmica com produção de 
anticorpos que causam uma inflamação perivascular no SNC, com 
desmielinização rápida focal ou multifocal. 
• Pode ser idiopática. 
 
 
 
 
• Mortalidade: 10-30%. 
• Resolução completa: 50%. 
Quadro clínico 
• Alterações focais ou multifocais (paresias, paralisia de nervos cranianos, ataxia, 
alteração da sensibilidade). 
• Pode levar a quadro de encefalopatia variável de letargia a coma. 
• Crises convulsivas podem estar presentes devido ao edema associado as lesões. 
Diagnóstico 
• RM de encéfalo, se necessário complementar com coluna cervical e torácica. 
Lesões tumefativas, mais edemaciadas, borradas e extensas. 
Diferentemente da EM em que as lesões são periventriculares e bem menos 
expressivas no exame de imagem. 
• LCR pode ser normal ou ter leve aumento de células (<100) e moderado 
aumento de proteínas. 
• Exames laboratoriais na emergência (semelhante a EM): 
o Hemograma. 
o Função hepática, renal e tireoidiana (TSH, T4 livre e anti-TPO). 
o VDRL. 
o Anti-HIV. 
 
 
 
 
Diagnóstico diferencial 
• Esclerose múltipla. 
• AVC embólico. 
• Encefalite por vírus, autoimune. 
Paciente com lesões muito extensas sem presença de cicatrizes prévias fala 
mais a favor de ADEM do que EM. 
• Vasculite do SNC. 
Tratamento 
• Metilprednisolona 1g EV durante 5 dias. 
 
NEUROMIELITE ÓPTICA (DOENÇA DE DEVIC) 
Características gerais 
• Apresentação mais grave que a EM. 
• Se manifesta por meio de neurite óptica + mielite extensa. 
• Diagnóstico: 
o Paciente com tais manifestações deve-se solicitar anticorpos anti-
aqueporina 4 (alta sensibilidade e especificidade – em torno de 95 a 98%) 
que são utilizados como diagnóstico da doença. Também pode ser 
solicitado outros exames laboratoriais como forma de descartar outros 
possíveis diagnósticos: hemograma, função hepática, renal e tireoidiana, 
VDRL, HTLV, Anti-HIV, FAN, ANCA, Vitamina B12, Sorologias para 
hepatites B e C, Anti-cardiolipina/anti-coagulante lúpico, Anti-Ssa/anti-
Ssb. 
o Exame de imagem – RMN. 
o Exame de líquor. 
• Tratamento: 
o Agudo (surto): metilprednisolona 1g EV durante 5 dias, imunoglobulina 
ou plasmaférese. 
o A longo prazo (preventivo/modificador da história da doença): classe 
de imunossupressores (prednisona, azatioprina), anticorpos monoclonais 
específicos como rituximabe.