Joelho - RESUMO

Prévia do material em texto

Carolina Pithon Rocha | Medicina | 4o semestre
1
Joelh�
ESTRUTURA DO JOELHO
A estrutura do joelho permite a sustentação de grandes cargas e a mobilidade necessária
para as atividades locomotoras. O joelho é uma grande articulação sinovial, que inclui
três articulações na cápsula articular. As articulações de sustentação de carga são as
duas articulações elipsóideas da articulação tibiofemoral, sendo a terceira articulação a
articulação patelofemoral. Embora não seja parte do joelho, a articulação tibiofibular
tem conexões de tecido mole que influenciam discretamente o movimento do joelho.
Articulação tibiofemoral
Os côndilos medial e lateral da tíbia e do fêmur se articulam para formar duas
articulações elipsóideas lado a lado. Essas articulações funcionam juntas
principalmente como uma articulação em gínglimo modificada por causa dos
ligamentos restritores, sendo permitidos alguns movimentos laterais e rotacionais. Os
côndilos da tíbia, conhecidos como platôs tibiais, formam discretas depressões
separadas por uma região conhecida como eminência intercondilar. Como os côndilos
medial e lateral do fêmur diferem de certo modo em tamanho, formato e orientação, a tíbia
gira lateralmente sobre o fêmur durante os últimos graus de extensão para produzir o
“bloqueio” do joelho. Esse fenômeno, conhecido como mecanismo de pivô, traz o
joelho para a posição de travamento de extensão completa. Como as curvaturas do platô
tibial são complexas, assimétricas e variam significativamente de indivíduo para indivíduo,
alguns joelhos são muito mais estáveis e resistentes à lesão do que outros.
A anatomia óssea do joelho requer uma pequena quantidade de rotação lateral da tíbia
para acompanhar a extensão completa.
Meniscos
Os meniscos, também conhecidos como cartilagens semilunares por causa de seu
formato em meia lua, são discos de fibrocartilagem firmemente fixados entre os platôs
tibiais pelos ligamentos coronários e pela cápsula articular e os condilos femorais. Eles
também estão ligados um ao outro pelo ligamento transverso. Os meniscos são mais
espessos em suas bordas periféricas, nas quais as fibras da cápsula articular os ancoram
solidamente à tíbia. O disco semilunar medial também está fixado diretamente ao ligamento
colateral medial. Medialmente, ambos os meniscos se afinam até a espessura de uma folha
de papel, com as extremidades internas não fixadas ao osso.
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 4o semestre
2
Os meniscos recebem um rico suprimento de vasos sanguíneos e nervos. O suprimento
sanguíneo permite a inflamação, o reparo e o remodelamento. A parte externa de cada
menisco é inervada, fornecendo informação proprioceptiva a respeito da posição do
joelho, bem como velocidade e aceleração dos movimentos do joelho.
Os meniscos aprofundam as faces articulares dos platôs tibiais e ajudam na
transmissão de carga e absorção de impacto no joelho. A estrutura interna dos dois
terços mediais de cada menisco é particularmente adequada para resistir à compressão. O
estresse sobre a articulação tibiofemoral pode ser muito maior durante a sustentação de
cargas se os meniscos tiverem sido removidos. Os joelhos lesionados, com parte do ou todo
o menisco removido, ainda podem funcionar adequadamente, mas sofrem maior desgaste
das superfícies articulares, aumentando significativamente a probabilidade de
desenvolvimento de doenças degenerativas na articulação. A osteoartrite do joelho é
frequentemente acompanhada por rupturas do menisco. Enquanto uma ruptura do
menisco pode levar ao desenvolvimento de osteoartrite ao longo do tempo, ter osteoartrite
também pode causar ruptura espontânea do menisco.
Ligamentos
Muitos ligamentos cruzam o joelho, aumentando significativamente sua estabilidade. A
localização de cada ligamento determina a direção em que ele é capaz de resistir ao
deslocamento do joelho.
Os ligamentos colaterais medial e lateral evitam os movimentos laterais do joelho, do
mesmo modo que os ligamentos colaterais do cotovelo. Eles também são chamados
respectivamente de ligamentos colaterais tibial e fibular, por causa de suas fixações
distais. As fibras do complexo do ligamento colateral medial se fundem à cápsula
articular e ao menisco medial para conectar o epicôndilo medial do fêmur à face medial
da tíbia. A inserção do ligamento ocorre logo abaixo da pata de ganso (pes anserinus), a
inserção comum dos Mm. semitendíneo, semimembranáceo e grácil à tíbia, posicionando
assim o ligamento para resistir ao cisalhamento direcionado medialmente (valgo) e às forças
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 4o semestre
3
rotacionais que atuam sobre o joelho. O ligamento colateral lateral segue de alguns
milímetros posteriores à crista do epicôndilo lateral do fêmur até a cabeça da fíbula,
contribuindo para a estabilidade lateral do joelho. O ligamento colateral medial em
forma de leque é consideravelmente mais longo, mais largo e mais fino do que o
ligamento colateral lateral em forma de corda.
Os ligamentos cruzados anterior e posterior limitam o deslizamento para a frente e para
trás do fêmur sobre o platô tibial durante a flexão e a extensão do joelho e também
limitam a hiperextensão do joelho. O nome cruzado deriva do fato de que esses ligamentos
se cruzam um sobre o outro; anterior e posterior se referem às suas respectivas inserções na
tíbia. O ligamento cruzado anterior se estende a partir da região anterior da fossa
intercondilar da tíbia, em uma direção superior, posterior até a superfície posteromedial
do côndilo lateral do fêmur. O ligamento cruzado posterior mais curto e mais forte se
estende da região posterior da fossa intercondilar tibial em uma direção
anterossuperior até a superfície anterolateral do côndilo medial do fêmur. Esses
ligamentos limitam o deslizamento anterior e posterior do fêmur sobre o platô tibial
durante a flexão e a extensão do joelho e limitam a hiperextensão do joelho.
Vários outros ligamentos contribuem para a integridade do joelho. Os ligamentos poplíteos
oblíquo e arqueado cruzam posteriormente o joelho e o ligamento transverso conecta
os dois discos semilunares internamente. Outra estrutura restritiva é o feixe ou trato
iliotibial, um feixe largo e espesso da fáscia lata com inserções nos côndilos laterais do
fêmur e da tíbia.
Articulação patelofemoral
A articulação patelofemoral consiste na articulação entre a patela com formato triangular,
incrustada no tendão patelar com o sulco troclear entre os côndilos femorais. A
superfície posterior da patela é coberta por cartilagem articular, que reduz o atrito entre
a patela e o fêmur.
A patela desempenha várias funções biomecânicas. Mais notavelmente, ela aumenta o
ângulo de tração do tendão do M. quadríceps femoral, melhorando a vantagem mecânica dos
músculos que formam o M. quadríceps femoral em produzir a extensão do joelho. Ela também
centraliza a tensão divergente dos músculos extensores do joelho que é transmitida ao
tendão patelar. A patela também aumenta a área de contato entre o tendão patelar e o
fêmur, diminuindo o estresse por contato da articulação patelofemoral. Finalmente, ela
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 4o semestre
4
também ajuda a proteger a face anterior do joelho e o tendão do M. quadríceps femoral
contra os ossos adjacentes.
Cápsula e bolsas articulares
A cápsula articular fina do joelho é grande e frouxa, envolvendo as articulações
tibiofemoral e patelofemoral. Várias bolsas estão localizadas dentro e ao redor da
cápsula para reduzir o atrito durante os movimentos do joelho. A bolsa suprapatelar,
posicionada entre o fêmur e o tendão do M. quadríceps femoral, é a maior bolsa
sinovial do corpo. Outras bolsas importantes são a bolsa subpoplítea, localizada entre
o côndilo lateral do fêmur e o músculo poplíteo, e a bolsa semimembranosa, situada
entre a cabeça medial do M. gastrocnêmio e os tendões semitendíneos.
Outras três bolsas importantes associadas ao joelho, mas não contidas na cápsula
articular, são as bolsas pré patelar, infrapatelar superficial e infrapatelar profunda. A
bolsa pré patelarestá localizada entre a pele e a superfície anterior da patela,
permitindo a liberdade de movimento da pele sobre a patela durante a flexão e a
extensão. A bolsa infrapatelar superficial amortece a região entre a pele e o tendão
patelar, e a bolsa infrapatelar profunda reduz o atrito entre a tuberosidade tibial e o
tendão patelar.
MOVIMENTOS NO JOELHO
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 4o semestre
5
Flexão e extensão
A flexão e a extensão são os principais movimentos permitidos na articulação
tibiofemoral. Entretanto, para que a flexão seja iniciada a partir de uma extensão
completa, o joelho precisa estar “destravado”. Na extensão completa, a superfície
articular do côndilo medial do fêmur é mais longa do que a do côndilo lateral, fazendo
com que o movimento seja quase impossível. A função de destravamento é realizada
pelo músculo poplíteo, que atua rodando medialmente a tíbia em relação ao fêmur,
permitindo que a flexão ocorra. Conforme a flexão ocorre, o fêmur precisa deslizar para
a frente sobre a tíbia para evitar a perda de contato com o platô tibial. Do mesmo modo,
o fêmur precisa deslizar para trás durante a extensão. A rotação medial da tíbia e a
translação anterior do fêmur sobre o platô tibial estão associadas à flexão do joelho,
mesmo quando a flexão é passiva. A natureza exata dessa relação pode variar entre os
joelhos de um dado indivíduo e também é influenciada pela carga sobre o joelho. Tanto os
ligamentos do joelho quanto os formatos das superfícies articulares influenciam os padrões
desses movimentos associados no joelho.
Os três músculos isquiotibiais são os flexores primários que atuam sobre o joelho. Os
músculos acessórios da flexão do joelho são o grácil, o sartório, o poplíteo e o
gastrocnêmio.
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 4o semestre
6
O músculo quadríceps femoral, formado pelos Mm. reto femoral, vasto lateral, vasto
medial e vasto intermédio, é o extensor do joelho. O M. reto femoral é o único desses
músculos que também cruza a articulação do quadril. Todos os quatro músculos se
fixam distalmente ao tendão patelar, que se insere na tíbia.
Rotação e abdução e adução passivas
A rotação da tíbia em relação ao fêmur é possível quando o joelho está em flexão e não
está sustentando carga, com a maior capacidade rotacional em aproximadamente 90°
de flexão. A contração dos Mm. semimembranáceo, semitendíneo e poplíteo produz a
rotação medial da tíbia, com a assistência do M. grácil e do M. sartório. O M. bíceps
femoral é responsável apenas pela rotação lateral da tíbia.
São permitidos alguns poucos graus de abdução e adução passivas no joelho. Os momentos
de abdução e de adução no joelho também podem ser produzidos ativamente pela
concentração dos músculos que cruzam as faces medial e lateral do joelho para resistir
aos momentos de adução e de abdução aplicados externamente. A principal
contribuição desses momentos resistivos vem da concentração dos isquiotibiais e do
M. quadríceps femoral, com contribuições secundárias do M. grácil e do M. tensor da
fáscia lata.
Movimento da articulação patelofemoral
Durante a flexão e a extensão na articulação tibiofemoral, a patela desliza inferior e
superiormente contra a extremidade distal do fêmur com excursão de aproximadamente 7
cm. A trajetória do centro da patela é circular e uniplanar. O deslizamento da patela
contra o fêmur depende da direção da força líquida produzida pelo M. quadríceps
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 4o semestre
7
femoral. O M. vasto lateral (VL) tende a puxar a patela lateralmente, enquanto o M. vasto
medial oblíquo (VMO) se opõe à tração lateral do M. vasto lateral, mantendo a patela
centralizada no sulco patelofemoral. Os componentes de força medial e lateral do M.
quadríceps femoral também giram a patela nos planos sagital e transversal. O feixe
iliotibial também influencia a mecânica do joelho e sua compressão excessiva pode prejudicar
o deslizamento patelar.
CARGAS SOBRE O JOELHO
Forças sobre a articulação tibiofemoral
A articulação tibiofemoral sofre cargas tanto de compressão quanto de cisalhamento nas
atividades diárias. A sustentação de peso e a contração dos músculos que cruzam o joelho
contribuem para essas forças, predominando a compressão quando o joelho está
completamente estendido. Os músculos que cruzam o joelho são os principais
responsáveis pela compressão tibiofemoral, embora o M. glúteo médio também
contribua substancialmente para a compressão no platô tibial medial.
A força compressiva na articulação tibiofemoral é discretamente maior do que três
vezes o peso corporal durante a fase de apoio da marcha, aumentando para até quatro
vezes o peso corporal durante a subida de uma escada. O platô tibial medial suporta a
maior parte dessa carga durante o apoio quando o joelho está estendido, sustentando
o platô tibial lateral a maior parte das cargas menores durante a fase de balanço. Uma
vez que o platô tibial medial apresenta uma área de superfície cerca de 60% maior do que o
platô tibial lateral, o estresse que atua sobre essa articulação é menor do seria se o pico da
carga fosse distribuído medialmente. O fato de que a cartilagem articular no platô medial é
três vezes mais espessa do que no platô lateral também ajuda a proteger a articulação
do desgaste.
Os meniscos atuam distribuindo as cargas sobre a articulação tibiofemoral por uma
área maior, reduzindo a magnitude do estresse da articulação, e também auxiliam
diretamente a absorção de força no joelho, suportando uma estimativa de 45% da carga
total. Uma vez que o menisco ajuda a proteger as superfícies articulares do desgaste,
os joelhos que sofreram meniscectomias totais ou parciais são mais propensos a
desenvolver condições degenerativas.
As medidas da deformação da cartilagem articular no platô tibial durante o
levantamento de peso mostram que o estresse na articulação é máximo de 180 a 120°
de flexão, com estresse mínimo a aproximadamente 30° de flexão. A comparação entre
os exercícios de agachamento com o peso atrás ou à frente dos ombros não demonstra
diferenças no recrutamento muscular geral, mas significativamente menos força compressiva
atua sobre o joelho durante o agachamento com o peso à frente dos ombros. Entre
corredores, cargas maiores sobre o joelho estão relacionadas com menor flexibilidade
dos isquiotibiais, maior peso corporal, maior distância semanal percorrida e maior
força muscular. Outros fatores de risco gerais para o desenvolvimento de osteoartrite do
joelho incluem grandes índices de massa corporal e danos ao menisco.
Forças sobre a articulação patelofemoral
Foi observado que a força compressiva sobre a articulação patelofemoral corresponde
à metade do peso corporal durante a marcha normal, aumentando para até três vezes o
peso corporal durante a subida de uma escada. A compressão patelofemoral aumenta
com a flexão do joelho durante o levantamento de peso. Existem duas razões para isso. A
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 4o semestre
8
primeira é que o aumento da flexão do joelho aumenta o componente compressivo da
força que atua sobre a articulação. A segunda é que, conforme a flexão aumenta, uma
quantidade maior de tensão no M. quadríceps femoral é necessária para evitar que o
joelho se curve contra a gravidade.
O exercício de agachamento é conhecido por ser particularmente estressante para a
articulação patelofemoral, e as forças de reação na articulação patelofemoral aumentam com
a profundidade do agachamento, assim como com carga. Entretanto, o treinamento na faixa
de flexão de joelho de 0 a 50° é recomendado para aqueles que desejem minimizar as forças
no joelho. Foi demonstrado que o agachamento é um exercício efetivo para uso durante
a reabilitação após cirurgias nos ligamentos cruzados e patelofemorais.
LESÕES COMUNS DO JOELHO E DA PERNA
Lesões do ligamento cruzado anterior
As lesões ao ligamento cruzado anterior (LCA) são comuns em esportes como
basquetebol e handebol, que envolvem giros e cortadas, bem como o esqui alpino, em
que um mecanismo comum envolve apoiar a ponta doesqui na neve, com o esquiador
girando e caindo simultaneamente. Aproximadamente 70% das lesões do LCA não são
por contato, e a maioria delas ocorre quando o fêmur é rodado sobre a perna fixada
com o joelho perto da extensão completa durante a cortada, a aterrissagem ou a
parada. Esses tipos de atividade envolvem mudanças súbitas de direção combinadas com
aceleração ou desaceleração do corpo produzindo grandes momentos rotacionais e forças
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 4o semestre
9
em varo/valgo no joelho, particularmente quando esses movimentos são planejados de modo
inadequado. O LCA é carregado quando a força líquida de cisalhamento no joelho é
direcionada anteriormente. Assim, para que uma ruptura de LCA ocorra, precisa haver
excesso de translação ou rotação anterior do fêmur em relação à tíbia.
Existe uma grande disparidade de gênero nas incidências de lesão no LCA, e as mulheres
são 3,5 vezes mais suscetíveis a sofrer lesões do LCA sem contato do que os homens.
Alguns defendem a hipótese de que o fortalecimento ou o tensionamento dos
isquiotibiais protege o LCA, uma vez que as mulheres atletas tendem a apresentar
maiores taxas de força entre os músculos quadríceps femoral/isquiotibiais do que os
homens atletas. Outros defendem que o fortalecimento do M. quadríceps femoral
protege contra lesões ao LCA, uma vez que esse músculo fornece a principal restrição
muscular à translação tibial anterior durante atividades como corrida ou salto.
Entretanto, foi demonstrado que as forças que atuam sobre o joelho no plano sagital
não podem romper o LCA durante o movimento de drible lateral, de maneira que, nessa
manobra, a sobrecarga em valgo é o mecanismo de lesão mais provável. Outra
perspectiva é que o aumento da capacidade de controlar o movimento lateral do tronco
durante os movimentos de cortada e aterrissagem pode ajudar a prevenir lesões do
LCA em atletas do sexo feminino, porque o movimento lateral do tronco aumenta o
momento de abdução no joelho.
Ligamento cruzado posterior
As lesões do ligamento cruzado posterior (LCP) são comumente o resultado de atividade
esportiva ou de acidentes com veículos motores. Quando o LCP se rompe
isoladamente, sem danos a outros ligamentos ou ao menisco, o mecanismo que ocorre
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 4o semestre
10
normalmente é a hiperflexão do joelho com o pé em flexão plantar.Por outro lado, o
impacto contra o painel durante acidentes automotivos com força direta sobre a região
anteroproximal da tíbia resulta em danos ligamentares combinados na maioria dos
casos. Lesões do LCP isoladas são habitualmente tratadas de forma não cirúrgica.
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 4o semestre
11
alto da patela -> base
incisura intercondilar
patela lateralizada - passa andar num trajeto diferente -> lesões condrais
4 ligamentos
Ligamento Cruzado Anterior - principal função reduzir
movimento exacerbado entre fêmur e tíbia. Ele impede
que a tíbia se desloque para frente do fêmur, além de
conferir estabilidade rotacional do joelho. Joelho ir para
frente e para trás.
Ligamento Cruzado Posterior - é impedir a translação
posterior da tíbia no fêmur. O LCP também desempenha
um papel como um eixo central, controlando e conferindo
estabilidade rotacional ao joelho.
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 4o semestre
12
Ligamento Colateral Medial - é aquele que “segura” o joelho para que ele não seja torcido
em excesso para a parte de dentro da perna. Outra função importante é a de auxiliar o
ligamento cruzado anterior, principalmente quando o joelho se encontra esticado. A sua
função é estabilização do joelho contra o movimento em valgo excessivo.
Ligamento Colateral Lateral - possui um papel de estabilização do joelho contra o varo
excessivo.
Menisco - anel fibrocartilaginoso que funciona como amortecedor, ajuda na
congruência. Deixa o platô tibial numa zona mais profunda, côncava.
temos a parte anterior e posterior
os ligamentos passam por fora do menisco
hiperextensão de joelho -> comprimir mais o menisco corno anterior (fechar mais a
parte anterior e abrir a posterior).
lesão no corno posterior do menisco -> lesão de hiperflexão
valgo - comprime mais o menisco lateral
valgo dinâmico - não aceitável, não
genético, é patológico. Tende a ter
disfunção na cintura pélvica.
varo - fechar mais o medial
OSTEOTOMIA VARIZANTE OU VALGIZANTE - o contrário do
que ela busca
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 4o semestre
13
JOELHO
1. articulação intermediária do MMII
2. só um grau de liberdade flexão-extensão
3. trabalha essencialmente em compressão
4. dois imperativos contraditórios grande estabilidade, grande mobilidade
5. possuem superfícies com encaixe frouxo, sujeito a entorses e luxações
redução no espaço articular medial
entrada a nível lateral do joelho - qual ligamento terá laceração, abertura -> reduz
espaço articular lateral e abre o medial. Compressão do menisco lateral.
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 4o semestre
14
fechando o medial e abrindo o lateral -> lacerando o ligamento colateral lateral
OS MÚSCULOS EXTENSORES DO JOELHO
constituído por 4 corpos musculares, que se insere por um aparelho
extensor na tuberosidade tibial anterior
1. reto femoral
2. vasto lateral
3. vasto medial
4. vasto intermediário
estendendo joelho - fortalecendo quadríceps
OS MÚSCULOS FLEXORES
constitui a parte posterior
da coxa
1. semitendinoso
2. semimembranoso
3. bíceps femoral
GASTROCNÊMIOS (GÊMEOS)
garante estabilidade ao joelho, durante a marcha
atua como antagonista-sinergistas
PATA DE GANSO OU PATA ANSERINA
músculos sartório, grácil e semitendinoso, a cerca de 5 cm
distalmente da porção medial da articulação do joelho
função primária flexora do joelho
protege o joelho contra o estresse em valgo
ESTRESSE EM VALGO
valgo dinâmico do joelho: caracterizado como
medialização do joelho em relação ao quadril
e ao tornozelo em atividades de CCF e é
associado ao desenvolvimento de DPF.
Carolina Pithon Rocha | Medicina | 4o semestre
15