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1 UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP PROJETO INTEGRADO MULTIDISCIPLINAR NOME DO ALUNO: Sonia Regina Aparecida Faccin R.A:0544523 Flavia Roberta do Nascimento R.A:2092640 POLO: Republica DATA:25/11/20 2 UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP PROJETO INTEGRADO MULTIDISCIPLINAR CURSO: Estética e Cosmética PIM VIII: Redução de fibroedema geloide por meio de recursos tecnológicos, técnicas manuais e reeducação alimentar. NOME DO ALUNO: Sonia Regina Aparecida Faccin R.A:0544523 Flavia Roberta do Nascimento R.A:2092640 POLO: Republica DATA:25/11/2021 3 RESUMO O estudo teve como objetivo investigar os principais recursos eletroterapêuticos utilizados no tratamento do fibroedemageloide. As informações obtidas nas bases de dados PubMed, Dovepress, Scielo, LILACS, ScienceDirect foram escolhidas e organizadas no formato de uma revisão descritiva sobre as alterações do fibroedemageloide na pele e os recursos eletroterapêuticos envolvidos no seu tratamento. Dentre os inúmeros problemas que podem surgir no corpo, o Fibro Edema Gelóide é uma desordem estética que atinge várias pessoas, principalmente mulheres. Nesse sentido, a nutrição é um requisito essencial para assegurar uma melhoria nessa desordem inestética, onde a aplicação de padrões alimentares saudáveis é uma importante ferramenta no tratamento e na prevenção do FEG (Fibro Edema Gelóide). O efeito da massagem modeladora no tratamento do Fibro Edema Geloide (FEG). Tal abordagem se faz necessária para tratarmos esta possível patologia que acomete a pele, que além de ser desagradável do ponto de vista estético, tal afecção ocasiona problemas de ordem psicossociais originados pela cobrança dos padrões estéticos, pode acarretar problemas álgicos nas zonas acometidas e diminuição das atividades funcionais. A finalidade deste trabalho é focar na massagem modeladora como uma das técnicas alternativas no tratamento do FEG. 4 SUMÁRIO INTRODUÇÃO .................................................................. 5 1. O FEG............................................................................ 6 2. TRATAMENTOS ELETROTERAPEUTICOS................. 7 2.1 Dioxido de Carbono................................................. 8 2.2 Radiofrequência....................................................... 8 2.3 Ultrassom................................................................. 9 3. MASSAGEM MODELADORA........................................11 4. NUTRIÇÃO NA ESTÉTICA............................................12 CONCLUSÃO.....................................................................14 REFERÊNCIAS...................................................................15 5 INTRODUÇÃO O fibro edema geloide é uma disfunção inflamatória, complexa e multifatorial que afeta o tecido conjuntivo subcutâneo com característica de uma infiltração edematosa acompanhada de polimerização da substância fundamental que, infiltra-se nas tramas e produz uma reação fibrótica consecutiva. E graças à compreensão da etiologia e fisiopatologia do FEG, houve um avanço no arsenal eletroterapêutico aumentando os recursos para abrandar ou corrigir algumas imperfeições que atingem a derme profunda e o tecido adiposo superficial com mais segurança. Houve também uma evolução nos procedimentos de avaliação e acompanhamento do tratamento do FEG, como o uso de imagens ultrassonográficas, a criação da escala de gravidade fotonumérica, etc. Abordamos a eficácia da massagem modeladora como uma das técnicas terapêuticas usadas no tratamento do Fibro Edema Geloide, mostrando que este tipo de problema/patologia pode alterar o estado psicológico, mas também ocasiona perdas funcionais nas áreas acometidas. Tal abordagem é devido ao fato que o FEG, além de ser desagradável aos olhos do ponto de vista estético, ocasiona problemas de ordem psicossocial, originados pela cobrança dos padrões estéticos dos dias atuais, e pelo fato de acarretar problemas álgicos nas zonas acometidas gerando perdas funcionais. Algumas práticas impróprias na alimentação influenciam muito na estética do indivíduo, uma vez que é de grande importância hábitos adequados na alimentação. Devido a fatores como: gravidez, modificações hormonais, acúmulo de gordura, as disfunções estéticas são mais frequentemente no sexo feminino, sendo uma das maiores reclamações o surgimento do fibro edema gelóide (FEG), não obstante essa disfunção se apresenta também em pessoas magras e adolescentes (NAVARRO; WAIDEMAN; SILVA, 2017). 6 1. O FEG: O fibroedemageloide tem importância social em virtude das disfunções estéticas que promovem um forte impacto psicológico, sobretudo quando afeta áreas extensas ou proporções exuberantes (Barata, 2015), por isso merece atenção terapêutica e estética. Há várias nomenclaturas para designar o fibroedemageloide, tais como: linfóstase cutânea regional, lipodistrofiaginoide, hidrolipodistrofia ginoide, paniculopatia edematofibroesclerosa, no entanto a mais conhecida é celulite. Foi na França, em torno de 1920, que Alquier e Paviot descreveram o termo celulite acreditando que ela seria uma distrofia celular complexa não inflamatória do tecido mesenquimatoso, cuja etiologia estaria centrada numa disfunção no metabolismo da água em resposta a agressão de ordem traumática, tóxica ou endócrina, acrescida da saturação do tecido adjacente por fluido intersticial. Todavia, Lagèse, em 1928, confirmou a existência de soro no espaço intersticial, fibrose e retração esclerótica, fato este que contesta o termo anterior (Mendonça & Ramires, 2016). O FEG é um distúrbio prevalente em cerca de 90% das mulheres em todo o planeta e é mais raro nos homens, pois eles apresentam uma diferença na arquitetura subcutânea em relação às mulheres (Coutinho & Bravo, 2018). É sabido que os adipócitos são organizados em lóbulos, os quais são separados uns dos outros por septos de tecido conjuntivo que ligam a derme reticular à fáscia muscular. Nos homens os septos são mais espessos e estão dispostos em diagonal, porém nas mulheres eles são mais finos e em perpendicular (Seeley et al., 2011). Essas características fazem com o que nos homens, quando ocorre aumento de tecido adiposo sob a pele, este se projete para o fundo. Porém, nas mulheres quando ocorre o aumento do tecido gorduroso, ele se projeta para fora, por isso as irregularidades são mais visíveis na superfície da pele da mulher. Os sintomas do FEG variam de acordo com o grau no qual se encontra. No estágio inicial, o FEG é assintomático, no entanto no estágio mais avançado a região fica fria, endurecida, dolorosa, sensível à palpação e com aspecto ondulado da epiderme, tipo “casca de laranja”. Para identificá-lo é possível fazer três testes bem simples e rápidos, a saber: teste da casca de laranja, o qual consiste em pedir ao cliente que faça uma contração voluntária na musculatura no local a ser examinado; 7 o teste de preensão, que consiste em apertar entre os dedos a região examinada; e o de palpação e rolamento entre os dedos (Ramos, 2018). Abaixo a classificação dos estágios da FEG: Tabela 1. Estágios da FEG. Estágio Classificação clínica Patogênese Histologia e hidtoquímica I Pele pálida e pastosa Má distribuição microcirculatória e defeito vasomotor Lipoedema, anisopoiquilocitose e rotura da membrana II Hiperelasticidade cutânea, hipertermia e parestesia Estase, ectasia de microvaso, hipovolemia anormal e hipóxia zonal Manifestaçõesadipócitas regressivas, dilatação de microvaso maciça e fibrilopoiese III Pele de casca de laranja (manchas de hiperqueratose), pequenos nódulos palpáveis Redução do fluxo capilar e aumento nas áreas de relativa hipóxia Neofibrinogênese e adipócitos degenerados encapsulados em micronódulos IV Nódulos dolorosos Estase, hipovolemia, telangiectasia e microvaricosidade Pacotes de colágeno esclerótico de conexão ao redor de macronódulos. Fenômenos distróficos locais da derme e da epiderme Fonte: Terranova et al., 2006. 2. Tratamentos eletroterapeuticos: Muitos tratamentos têm sido propostos para o FEG, desde conduta de dieta balanceada, prática de exercícios e tratamentos estéticos específicos, tais como: uso de cosméticos associados ou não a condutas termoterapêuticas, fototerapêuticas, eletroterapêuticas e massoterapia. Dentre os procedimentos eletroterapêuticos, há destaque para a carboxiterapia, radiofrequência, ultrassom, terapia extracorpórea por ondas de choque e terapias combinadas. Todavia, o uso apenas de equipamentos não garante o sucesso absoluto do tratamento e nem a sua durabilidade, logo é 8 importante a combinação de tratamentos e adesão do cliente à mudança de hábitos e de estilo de vida mais saudáveis. É indispensável destacar que a avaliação do FEG e seu tratamento têm exigido o emprego de tecnologias que tornam os resultados mais efetivos e de menor custo (Pianez et al., 2016). Dentre os recursos eletroterapêuticos viáveis e eficientes para tratar o FEG, tem-se a terapia com dióxido de carbono (CO2) ou carboxiterapia, a qual não tem apresentado efeitos colaterais graves e tem se mostrado de grande eficiência estética a saúde da mulher. Além de tratar o FEG, ela também tem efeito sobre a diminuição de peso durante o tratamento e, desta forma, também auxilia no aumento da autoestima dos clientes (Silva et al., 2017). 2.1 Dióxido de Carbono O dióxido de carbono infundido pode propiciar o aumento do fluxo sanguíneo e consequente hiperoxigenação tecidual, além do estímulo à lipólise e a lise adipocitária. A aplicação para tratar o FEG é feita de forma hipodérmica, ou seja, a agulha é introduzida diretamente no tecido subcutâneo, utilizando um fluxo alto, a partir de 150 ml/min a 180 ml/min, sendo recomendadas duas sessões por semana (Borges & Scorza, 2016). 2.2 Radiofrequência Outro tratamento aconselhado para o FEG é a radiofrequência que consiste num campo eletromagnético com frequência muito variável, de 3 kHz a 300 GHz. Para verificar a eficácia da radiofrequência foi desenvolvido um estudo de campo com dez voluntárias com FEG nos graus II e III na região de glúteo. As participantes foram avaliadas através de anamnese, inspeção, teste de casca de laranja, cirtometria da região de flancos, quadril e culotes e fotografias da região de glúteo para posterior comparação. Elas foram submetidas a dez sessões de radiofrequência com o equipamento Spectra G1 (TONEDERM). É preciso salientar que a radiofrequência é um tipo de energia que penetra ao nível das células da epiderme, derme e tecido subcutâneo e inclusive nas células musculares. A energia eletromagnética ao penetrar nos tecidos encontra resistência e seu atrito eleva a temperatura. 9 Como a temperatura do tratamento para o FEG está acima de 40ºC é possível se estimular a produção de colágeno nas traves fibróticas e agravar o quadro clínico do cliente, por isso é aconselhável que em seguida, ainda com a pele aquecida, seja aplicado a vacuoterapia. E quanto à periodicidade do tratamento, sugere-se duas a três vezes por semana, em dias alternados, de acordo com a temperatura adotada (Borges & Scorza, 2016). 2.3 Ultrassom Mais uma alternativa de tratamento do FEG é a terapia por ultrassom. Um estudo do tipo longitudinal e com variáveis quantitativas e qualitativas consistiu em submeter 20 voluntárias a fonoforese. Elas eram sedentárias, na faixa de 20 a 30 anos, faziam uso de contraceptivos orais e apresentavam FEG na região glútea. Para analisar os resultados, as participantes foram previamente avaliadas por ficha de avaliação, registro fotográfico, perimetria, teste de casca de laranja, classificação do grau do FEG e escala de satisfação pessoal. Todas foram tratadas com 10 sessões com o equipamento de ultrassom da KLD, na frequência de 3MHz, modo contínuo e intensidade de 2,0 watts/cm. Utilizou-se o gel mobilizador reducxel slin com princípios ativos da empresa Adcos e o tempo de aplicação foi de 45 minutos e 2 vezes na semana. O estudo foi concluído com 19 participantes, pois uma não deu prosseguimento até o final, sendo descartada. Os resultados permitiram inferir que houve melhora no aspecto geral do glúteo, satisfação pessoal com aumento da autoestima, porém sem resultados excelentes. Visto que apenas 21,05% das voluntárias tiveram resultados satisfatórios, 47,37% resultados discretos e 31,58% não obtiveram resultados (Cappellazz et al., 2015). 10 Abaixo as formas de tratamento em tabela: Tabela 2. Métodos e técnicas usados para tratar o FEG (Adaptado). Fonte: Sahd, 2019, p.56-57. Tratamento Ação Carboxiterapia A técnica é realizada com auxílio de uma fina agulha em um cilindro de gás carbônico (CO2). A agulha é inserida no tecido subcutâneo, e o cilindro regula a vasão de CO2 injetado na região escolhida para o tratamento. No metabolismo do corpo, quando uma quantidade maior de gás CO2 é injetada nas células, ele age para equilibrar a quantidade de CO2 e de oxigênio nas estruturas, levando ao aumento da circulação sanguínea, proporcionando maior firmeza e sustentação da pele. Intradermoterapia Também conhecido como mesoterapia, esse método consiste na aplicação por intermédio de uma agulha fina, que injetará uma pequena quantidade da substância no tecido subcutâneo, proporcionando uma alta concentração de fármaco no local, potencializando a absorção pelos tecidos e promovendo resultados mais rápidos e potentes. Os medicamentos utilizados são substâncias lipolíticas, que também podem ser usadas em combinações com outros ativos, como Dimetilaminoetanol (DMAE), vitamina C, silício e ácido hialurônico. Smooth Shapes (laser de diodo aliado a massagem suave e vácuo) Esse método utiliza luz infravermelha para eliminar a gordura que se encontra dentro das células, além de um sistema de massagem de sucção e rolamento para drenagem linfática. O calor produzido e a massagem estimulam a regeneração do colágeno, colaborando com a diminuição de edemas causados por fibras de colágeno endurecidas. Ultra Accent XL (radiofrequência de alta potência associada ao ultrassom focado, com um sistema de resfriamento na ponteira) Esse aparelho associa ultrassom e radiofrequência para aquecer os tecidos, promovendo a regeneração das fibras de colágeno, quebrando as células de gordura, melhorando a circulação e drenando toxinas e líquidos. Velashape II (ação sinérgica da radiofrequência bipolar, led infravermelho, massagem mecânica e vácuo pulsado) Além de estimular a produção de colágeno, ele trata o FEG em qualquer grau e combate a flacidez moderada. Ele alia os benefícios da radiofrequência, do infravermelho e da massagem, ativando a circulação e melhorando os contornos da pele. 11 3. Massagem modeladora Segundo Ribeiro (2010) a massagem modeladora é uma técnica de massagem com movimentos de amassamento e bastante pressão sobre a pele, tal técnica tem como objetivo agir na redução de medidas e também no quadro do Fibro Edema Gelóide. Para ter um resultado satisfatório no tratamento, existem produtos cosméticos que podem auxiliar na melhoria, podendo atuar por três mecanismos diferentes: metabolizando a lipólise, melhorando a drenagem atravésde ativadores da circulação sanguínea e reestruturando o tecido lesado através de renovadores de colágeno (LEONARDI, 2008). A massagem causa diversos efeitos fisiológicos nas regiões trabalhadas, resultantes das manobras exercidas no tecido. Dentre os mais comuns, são eles: aumento da circulação sanguínea local, aumento da circulação linfática no local, aumento da oxigenação e nutrição local, diminuição de aderências, melhora da extensibilidade tecidual, aumento da maleabilidade tecidual, melhora das funções viscerais, melhora da permeação de ativos, estimulo da produção da secreção sebácea. Vale lembrar que além dos efeitos fisiológicos causados pela massagem, existem também os efeitos psicológicos causados pela mesma que são de extrema importância. São características provocadas e conhecidas pelos efeitos do toque. Alguns dos efeitos psicológicos causados pela massagem são relaxamento mental e aumento da sensação de bem-estar (PEREIRA, 2013). De acordo com Ribeiro (2006) em parceria com a Centella Asiática, a massagem modeladora pode ser usada, trata-se de um tipo de massagem onde são utilizados movimentos de amassamento, deslizamento e pressão com movimentos rápidos, vigorosos e repetitivos sobre a pele, seu principal objetivo é reduzir medidas e modelar o local onde a mesma é aplicada. Na prática desta massagem, além do uso da centella asiática, utilizam-se os também chamados hiperemiantes como: os nicotinatos, crioterápicos (cânfora, mentol e salicilato de metila) e lipolíticos (RIBEIRO, 2006). A Centella Asiática tem importante ação anti-inflamatória e antibacteriana, com concentração de 3 a 5% e nas formas de gel, cremes ou loção, ela age como cicatrizante de feridas da pele. Esse princípio ativo atua sobre as fibroses de várias 12 origens, sejam elas estéticas ou cirúrgicas. No FEG vai agir nos edemas de origem venosa (SILBERTO AZEVEDO, 2009). 4. Nutrição Aplicada à estética Quando se tem uma mudança na alimentação, pode acontecer uma alteração tanto no perfil alimentar, uma vez que há um exagero ou carência de nutrientes no organismo que pode gerar desordens estéticas. É de caráter nutricional a maioria das disfunções estéticas, como carência de ácidos graxos essenciais, minerais, vitaminas. Destaca-se alterações estéticas como, envelhecimento cutâneo, obesidade, acne, queda de cabelo e fibro edema gelóide (GERALDO; FREITAS; BUFFO, 2015). Vários alimentos auxiliam desintoxicando o organismo, melhorando a circulação do sangue e também outras questões que pioram o FEG. Assim determinados alimentos realizam funções que tem capacidade de desempenhar papéis benéficos e importantes ao organismo humano, esses alimentos são chamados funcionais (NAVARRO; WAIDEMAN; SILVA, 2017). Os alimentos naturais são conhecidos como funcionais que, em sua composição, contém certos nutrientes que poderá oferecer benefícios a saúde do indivíduo, tanto no tratamento, quanto na prevenção de algumas doenças. Existem nutrientes que podem ajudar na melhora no restabelecimento da matriz intersticial que consequentemente vai auxiliar na melhoria do FEG, pois evita o aumento da permeabilidade vascular, reduzindo então o edema e até mesmo contribui a queima de gordura. Além do mais, os nutrientes ajudaram na eliminação de toxinas, que congestionam os tecidos e assim dificultando a saúde (NUNES, 2014). Para prevenir o FEG é fundamental a introdução na dieta alimentos ricos em fibras, legumes, vegetais e frutas, e também é essencial preferir os carboidratos integrais. Quando se tem uma ausência de nutrientes o organismo dificulta uma reação química que irá metabolizar as gorduras e consequentemente acontece de ter um maior acúmulo de adipócitos, resultando uma degradação muscular. Algumas orientações nutricionais ajudam a prevenir e ajudar no tratamento do FEG como: evitar bebidas alcoólicas e refrigerantes, preferir água e sucos naturais, substituir frituras por 13 cozidas, assadas ou grelhadas, ingerir no mínimo 2 litros de água por dia, consumir frutas e vegetais e diminuir o consumo de sal (NAVARRO; WAIDEMAN; SILVA, 2017). Tabela 1. Nutrientes e possíveis ações: Autores/anos Nutriente Ações no FEG Klein, 2012; Dantas, 2014 Nunes, 2014; Lima, 2017 Geraldo; Freitas; Buffo, 2015 Damasceno e Santos, 2016 Navarro; Waideman e Silva 2017 Ômega 3 O ômega 3 tem como efeito antiinflamatório, que protege os vasos sanguíneos e melhora a circulação. Dantas, 2014 Lima, 2017 Geraldo; Freitas; Buffo, 2015 Vidal e Moreira, 2015 Navarro, Waideman e Silva, 2017 Vitamina C A vitamina C desempenha função de antioxidante no organismo. Sua ausência causa enfraquecimento nas estruturas de colágeno. Klein, 2012; Geraldo; Freitas; Buffo, 2015 Navarro, Waideman e Silva, 2017 Lima, 2017 Diuréticos Os alimentos diuréticos são essenciais para combater e prevenir o FEG, pois são ricos em água. Os seus nutrientes ajudam a combater as toxinas do corpo. Klein, 2012 Nunes, 2014 Vidal e Moreira, 2015 Navarro, Waideman e Silva, 2017 Fibra alimentar Os alimentos diuréticos são essenciais para combater e prevenir o FEG, pois são ricos em água. Os seus nutrientes ajudam a combater as toxinas do corpo. Klein, 2012 Nunes, 2014 Vidal e Moreira, 2015 Damasceno e Santos, 2016 Navarro, Waideman e Silva, 2017 Silício Os alimentos diuréticos são essenciais para combater e prevenir o FEG, pois são ricos em água. Os seus nutrientes ajudam a combater as toxinas do corpo. 14 Klein, 2012; Nunes, 2014 Geraldo; Freitas; Buffo, 2015 Damasceno e Santos, 2016 Navarro, Waideman e Silva, 2017 Potássio Os alimentos diuréticos são essenciais para combater e prevenir o FEG, pois são ricos em água. Os seus nutrientes ajudam a combater as toxinas do corpo. Klein, 2012 Nunes, 2014 Damasceno e Santos, 2016 Navarro, Waideman e Silva, 2017 Ferro O ferro favorece na oxigenação sanguínea, pois é um componente que forma a hemoglobina, proteína responsável por transportar gás carbônico e oxigênio no sangue. FONTE: Elaborado pelos autores Entende-se que cada nutriente da tabela tem sua função no organismo, é de suma importância para prevenir e tratar o FEG II, cada um favorece e desempenha um papel fundamental na saúde e bem-estar do indivíduo. No caso do FEG II existem elementos que favorecem na oxigenação sanguínea, elimina toxinas do organismo, equilibra os líquidos do corpo, ajuda na reorganização de colágeno, efeito antiinflamatório, função de antioxidante, diuréticos, todos esses benefícios são essenciais para combater e prevenir o FEG II. CONCLUSÃO: As pessoas têm procurado melhorar a aparência através de tratamentos estéticos e vários procedimentos têm sido utilizados e muitos envolvem os recursos eletroterapêuticos. O estudo investigou o resultado de alguns tratamentos recomendados para o fibroedemageloide. A carboxiterapia consegue reduzir o grau de FEG e melhorar a organização das linhas fibrosas e reduzir o tecido adiposo entre a pele e os músculos nas regiões tratadas com resultados comprovados por ultrassonografia. Já a radiofrequência melhora o tônus da pele, diminuindo o seu Lima; Souza; Oliveira, 2011 Viana; Maia, 2013 Geraldo; Freitas; Buffo, 2015 Laurindo; Lourenço; Oliveira, 2018 Água A principal função da água é eliminar as toxinas do organismo. 15 aspecto ondulado, aumenta a espessura dérmica e reduz o número de herniados do tecido subcutâneo. Os resultados da radiofrequência também foram comprovados pela análise das imagens ultrassonográficas. A terapia por ultrassom foi a que teve o resultado mais modesto, mesmo quando associado a cosméticos. A massagem modeladora é umatécnica eficiente na redução de medidas e na melhora no aspecto da celulite. A técnica não reduz peso corporal, o que ocorre é uma redução de medidas e uma melhora no aspecto clinico e visual do FEG. A massagem modeladora é uma terapia coadjuvante no tratamento do Fibro Edema Gelóide, proporcionando resultados satisfatórios e bem estar ao cliente. O FEGdeve ser tratado de maneira personalizada com um programa de tratamento para cada paciente. Não há solução definitiva ou cura para a celulite, mas se pode conseguir um bom controle. Cuidados com alimentação, prática de atividades físicas e incremento no consumo de água também são fundamentais para o sucesso de qualquer tipo de terapia estética, melhorando seus resultados e permitindo a manutenção destes por muito mais tempo. Foi mostrado que escolher os alimentos com valor nutricional adequado ajuda na melhoria dos tratamentos estéticos e numa melhor qualidade de vida, pois até mesmo as últimas tecnologias lançadas no mercado da estética são incapazes de atingir resultados satisfatórios quando o organismo tem uma certa carência de nutrientes. E para combater o FEG, não basta recorrer somente aos tratamentos estéticos, a paciente deve estar ciente que para ter um resultado potencializado, deve optar bons hábitos alimentares, praticar atividades físicas e também é essencial recorrer a tratamentos associados para que os resultados sejam os mais esperados e satisfatórios. REFERÊNCIAS: Afonso, J. P. J. M., Tucunduva, T. C. M., Pinheiro, M. V. B. & Bagatin, E. 2010. Cellulite: a review. Surgical Cosmetic Dermatology, 2(3), 214-219. Albrecht, L. P., Botti, L. S., Bonfanti, G., Costa, D. H. & Deuschle, V. C. K. N. 2019. Tratamento do fibroedemageloide: uma revisão sobre o uso do ultrassom e dos ativos cafeína e centella asiática. Anais do 6º Congresso Internacional em Saúde – Vigilância em Saúde: Ações de Promoção, Prevenção, Diagnóstico e 16 Tratamento, UNIJUÍ, RS, Brasil. 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