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UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL Dinâmica de Grupo Marcele Schreiner Tonet Aléxia Teixeira, Daniela Pippi, Eveline Freese, Hanna Kemel, Kamila Moreira e Laíne Domingues PRÁXIS GRUPAL NA SAÚDE: GRUPOTERAPIAS, TERAPIA DE FAMÍLIAS, GRUPOS DE AJUDA RECÍPROCA, CUIDANDO DOS CUIDADORES Cachoeira do Sul 2019 1. Grupoterapias A prática grupal é uma importante ferramenta utilizada para melhor atender as necessidades de áreas da saúde pública, pois é voltada para a população que necessita de atendimento de forma gratuita. Ao participar de uma grupoterapia o indivíduo experiencia situações positivas, pois com o trabalho em grupo se mostram sensíveis à cultura, à linguagem de seus membros, valorizando o contexto social. O grupo ainda representa o coletivo que permite reconhecer o sofrimento do outro, proporcionando um melhor entendimento e significação do processo de saúde e doença. Através dos ramos da Sociologia, antropologia e psicologia social, a psicologia grupal é um resultado do encontro de contribuições das Ciências Sociais e da teoria psicanalítica. De acordo com Ribeiro (1944), um grupo terapêutico deve transformar-se em um grupo primário, que seria “um grupo de pessoas caracterizado por uma associação ou cooperação face a face. Ele é o resultado de uma integração íntima e de certa fusão de individualidades em todo comum, de tal modo que a meta e a finalidade do grupo são a vida em comum, objetivos comuns e um sentido de pertencimento, com um sentimento de simpatia e identidade”. O trabalho feito pelo psicólogo com indivíduos através de um grupo proporciona uma importante troca das mais diversas experiências de vida de cada um, assim como uma maior socialização, espírito de coletividade e corresponsabilidade. Ao ouvir e às vezes até mesmo conviver com o problema, ou doença do outro, o sujeito passa a enxergar as suas próprias limitações ou dificuldades de forma diferente, tal experiência oportuniza momentos de empatia e maior entendimento sobre seus próprios sentimentos em relação às dificuldades. Quando utilizado com finalidade terapêutica, o trabalho grupal possui o objetivo de possibilitar uma elaboração e desenvolvimento mental e do pensamento de um grupo. Dessa forma o grupo é pensado como uma forma de produzir conscientização, e de fazer emergir o conhecimento sobre si e dos outros, assim levando a uma melhora dos participantes. Os grupos que têm finalidade terapêutica servem também como possibilidade de alívio ou eliminação de sintomas, e na composição de comportamentos saudáveis. E assim como afirma Freud: ...“o êxito que a terapia passa a ter no indivíduo haverá de obtê-la igualmente na coletividade” (1910). A experiência adquirida através da vivência em conjunto com outros individuais possibilita um tratamento saudável e com maior socialização, coisas que são bastante importantes para pessoas que lutam contra doenças, e em alguns casos tais atividades podem ser aplicadas com pacientes internados. Pode-se ainda considerar os grupos de autoajuda, para os casos de alcoolistas, drogadictos, distúrbios alimentares cardíacos e também pós-cirurgizados. Segundo Bechelli (2005) o psicólogo que atua em grupos terapêuticos é caracterizado pelo comportamento de manter o foco na fala grupal, proporcionar apoio aos participantes que necessitam, mediar conflitos e garantir que as regras estabelecidas sejam cumpridas, assim como, estimular sentimentos positivos que possam auxiliar em seus processos internos, por meio de comportamentos e reações, possibilitando a tomada de decisão e para que possa manter o controle sobre os receios e ansiedades que possam surgir durante a dinâmica em grupo. É importante que o psicólogo mantenha-se coerente e flexível de forma a facilitar a interação de seus membros, pois tal contato fortalece sua autoestima e cria vínculos afetivos, dessa forma viabiliza a elaboração psicossocial de seus participantes. Dentro da categoria de grupos existem os que chamamos de grupos terapêuticos, composto por diversas ramificações, o de autoajuda, por exemplo, que é basicamente composto por indivíduos portadores de uma mesma categoria de necessidade, que normalmente está ligado ao campo da saúde e medicina. Os grupos de autoajuda podem se dividir em sub-grupos, especificamente para adictos (obesos, fumantes, tóxicos, alcóolatras); cuidados primários de saúde (programas preventivos, diabéticos, hipertensos); reabilitação (infartados, espancados, colostomizados); sobrevivência social (estigmatizados, como os homossexuais, deficientes físicos) e suporte (cronicidade física ou psíquica, pacientes terminais). A terapia grupal em casos de doenças traz ao paciente diversos benefícios para esse momento difícil de percorrer, pois possibilita que as pessoas doentes aceitem e assumam a sua deficiência, de forma menos conflituosa e vergonhosa. A grupoterapia com pacientes somáticos, segundo alguns aconselham a utilização de uma grupoterapia homogênea, de base psicanalítica. Nessa categoria de terapia em grupo é possível identificar que diferente do que acontece em terapias individuais, onde há frequentemente abandono e interrupções por parte do paciente, no tratamento feito em grupo, os pacientes beneficiam-se mais. Segundo o autor Júlio de Mello Filho (1986) isso acontece porque o grupo se forma como um suporte, permitindo que se crie um espaço abundante de trocas de experiências. Nos grupos de autoajuda, o mecanismo de ação terapêutica decorre de alguns fatores, como exercer uma função de conter e absorver angústias e dúvidas; representar um estímulo a socialização; proporcionar um maior envolvimento comunitário; ser um teste de confronto com o real; possibilitar que as pessoas doentes aceitem e assumam seus problemas sem conflitos e humilhação etc. Na atualidade, há dificuldade em implementar o atendimento grupal dentro da saúde pública, já que os grupos com atividades manuais precisam considerar outros fatores além da “realização de uma tarefa”, promovendo uma produção subjetiva na realização do trabalho. 2. Terapia de Famílias A terapia familiar floresceu não só devido à sua efetividade clínica, mas também pela redescoberta da interligação que caracteriza a comunidade humana. Os terapeutas familiares conceituaram a família como um sistema, não como uma coleção de indivíduos separados, mas sim como um todo orgânico cujas partes funcionam de maneira que transcende suas características separadas. O trabalho com esse sistema completo significa considerar não somente a família como um todo, mas também as dimensões pessoais das experiencias de cada indivíduo. A terapia do grupo familiar comporta muitas variações teórico-técnicas provindas, principalmente, das correntes da psicanálise e da teoria geral dos sistemas, sendo que a complexidade aumenta em virtude de que há diferentes linhas de pensamento dentro de cada uma destas duas. A técnica de terapia da família que parte das concepções psicanalíticas kleinianas privilegia o entendimento da interiorização das relações inter e intra- familiares, que se estruturam de forma complementária em função das intensas ansiedades primitivas presentes em cada um e todos. Dessa forma consegue ir estruturando um a identidade familiar. Os seguidores dessa linha valorizam, sobretudo, a importância do jogo das identificações projetivas, assim como se a utilização das mesmas está servindo como um meio de comunicação empática, ou para um a finalidade de controle e de intrusão. O terapeuta deve encarar a família como sendo ao mesmo tempo um a produção coletiva e um aspecto do mundo interno de cada membro em separado. Em termos práticos, o maior cuidado que o terapeuta de família deve ter é o de não permitir que o tratam então se concentre em um único paciente-emergente e assim fique transformadonum a terapia individual feita sob as vistas públicas dos demais familiares. A teoria da terapia familiar sistêmica é fundamentada, basicamente, na teoria geral dos sistemas desenvolvida inicialmente por Von Bertallanfy nos anos 40. Do ponto de vista dessa teoria, segundo Von Bertallanfy (1972), a família pode ser considerada um sistema aberto, devido ao movimento de seus membros dentro e fora de uma interação uns com os outros e com sistemas extrafamiliares (meio ambiente-comunidade), num fluxo reciproco constante de informação, energia e material. Então, a dinâmica da família consiste essencialmente em uma compreensão abrangente entre as várias partes/(subsistemas) componentes de um a totalidade maior e interdependente. Dentro do próprio corpo da terapia da família de orientação sistêmica há múltiplas tendências divergentes, mas todas destacam a importância da distribuição dos papéis entre/ os familiares, especialmente o do “paciente identificado” (o depositário), assim como todos concordam com o fato de que ,o sistema familiar se comporta como um conjunto integrado, ou seja, qualquer modificação de um elemento do sistema, necessariamente, vai afetar o sistema como um todo. Um dos maiores desafios para o terapeuta é enxergar além das personalidades e perceber padrões de influência que determinam o comportamento dos membros da família, o que se manifesta como comportamento de uma pessoa pode ser produto de relacionamentos. O mesmo indivíduo pode ser submisso em um relacionamento e dominante no outro. São empregados diversos conceitos para descrever como as pessoas em um relacionamento contribuem para o que acontece entre elas como ciclos de perseguidor-distanciador, superfuncionamento-subfuncionamento, controle- rebeldia, e assim por diante. É comum que haja nas famílias uma compulsão à repetição, de geração a geração, de um mesmo código de valores estratificados e que se constituem nos chamados “mitos familiares”: difíceis de serem desfeitos. Também os terapeutas da linha sistêmica enfatizam o fato de que no atendimento conjunto de um paciente com a sua família deve-se procurar o desmascaramento da farsa de que há um único paciente e uma família vítima e desesperançada. A tendência atual na terapia da família é a de um a “corrente integradora" entre as concepções psicanalíticas, as sistêmicas e as da teoria comunicacional, assim como a de eventual utilização de técnicas psicodramáticas. 3. Grupos de autoajuda Grupos de autoajuda são formados com a participação de um profissional, onde o objetivo do grupo é o fator que define o tipo de trabalho havendo flexibilidade na medida em que os participantes mostrem suas necessidades. Grupos de autoajuda caracterizam-se por sua formalidade, pela não participação efetiva de um profissional de saúde, fundamentando-se na aprendizagem social e seus resultados. Entende-se como uma modalidade de tratamento que cria uma possibilidade de melhoria da situação de patologia de uma pessoa, seja no aspecto da saúde orgânica, psíquica ou social. Com base nessa premissa, percebeu-se o grupo de autoajuda como modalidade de tratamento tendo em vista que se promove acolhimento, respeito, reinserção social, troca de experiências, possibilidade de expressarem o que sentiam e alcance da abstinência. O acolhimento no grupo e a disponibilidade em relação aos membros do grupo, em casos de necessidades, foram citados. O excerto a seguir denota que o acolhimento nem sempre foi contemplado nos serviços de saúde buscados como alternativa para o tratamento. O acolhimento é um arranjo tecnológico que busca garantir acesso aos sujeitos com o objetivo de escutá-los, resolver problemas e/ou referenciá-los, se necessário. Consiste na abertura dos serviços para a demanda e a responsabilização por determinados problemas de uma região. Ao sentirem-se acolhidas, as pessoas procuram, além dos seus limites geográficos, serviços receptivos e resolutivos. Reportando-se ao setor saúde, o acolhimento possibilita a inclusão social com uma escuta clínica solidária e a construção da cidadania. O acolhimento contribui para a humanização das interações entre profissionais de saúde e usuários dos serviços. O encontro entre esses sujeitos possibilita a criação de um espaço no qual se produz uma relação de escuta e responsabilização, baseada em vínculos e compromissos que norteiam os projetos de intervenção. Somado ao acolhimento, os relatos dos informantes trazem menções do grupo como espaço de ajuda na tomada de consciência como ser social, favorecendo o convívio e a interação social, a inserção em círculo de amigos com atitudes positivas em relação a patologia e a partilha das experiências. 4. Cuidando dos cuidadores Leitão e Almeida (2000) descrevem o cuidador como a pessoa que assume a responsabilidade em cuidar, proporcionando suporte e visando a melhoria da qualidade de vida da pessoa a ser cuidada. Sabe-se que a exaustão profissional está presente em qualquer profissão, principalmente quando o convívio é diário com altos níveis de estresse e observa-se muito esse caso na área da saúde. Vemos que o perfil dos cuidadores geralmente é de alguém desgastado e descrente com a situação em que se encontram, são pessoas que vivem em constante tensão, e conforme Sebastiani (2002) é esperado que sempre estejam bem, dispostos e sejam sempre resolutivos. Remen (1993) adverte que como o profissional de saúde está exposto à dor, doença e morte por todo o tempo, essas situações passam a integrar sua vida, tornando-se realidades cotidianas. A sobrecarga do cuidador pode ser definida como conjunto de problemas físicos, psicológicos e emocionais experienciados por aqueles que cuidam de pacientes com algum tipo de comprometimento. Portanto, os cuidadores também devem ser foco de cuidado, para que não adoeçam, tendo em vista o possível desenvolvimento de estresse crônico, síndrome de burnout, depressão, ansiedade, entre outros. Considerando os aspectos citados acima, cuidar de quem cuida, na visão de Almeida (2005) passa a ser então um problema real e uma função no papel dos profissionais de saúde. Cabe a esses profissionais então, oferecer suporte, buscando desenvolver ações que tragam melhorias na qualidade de vida do cuidador. A função de cuidador, pode ser dividida em alguns âmbitos, para melhor explicação: • Cuidador Formal É chamado de cuidador formal, o profissional preparado em instituições de ensino, para prestar cuidados seguindo as necessidades específicas do usuário no domicílio (REJANE & CARLETTE, 1996). Brasil (1999) opina que, este indivíduo terá a função de auxiliar e/ou realizar a atenção adequada às pessoas que apresentam limitações para as atividades básicas e instrumentais da vida diária, estimulando a independência e respeitando a autonomia destas. Os cuidadores devem interagir então, da melhor forma possível com a pessoa cuidada, onde acabam criando vínculos, visto que muitas vezes os pacientes tem os cuidadores como alguém para levar angústias que não compartilham com os familiares, relacionadas a sua situação atual, o que pode ser um ponto negativo para o profissional que desenvolve um sentimento de impotência frente a situação e acaba sendo acometido emocionalmente, desenvolvendo problemas psicológicos como já citado anteriormente. • Cuidador Informal Nesse âmbito então, o cuidador é uma pessoa da família ou da comunidade, que presta cuidados de forma parcial ou integral ao necessitado. Esta responsabilidade é transferida como uma função a mais para a família, modificando por completo a sua rotina. Conforme Levorato (2006), o aumento das responsabilidades assumidas pelo cuidador interfere psicológica, física e socialmente na vida deste, pois suas ações diárias passam a se voltar exclusivamente para o familiar a ser cuidado. A sobrecarga do cuidadorinformal é uma perturbação resultante do lidar com a dependência física e a incapacidade mental do indivíduo alvo da atenção e dos cuidados (MARTINS, 2005). A tarefa de cuidar de um ente querido é complexa, e muitas vezes delegada a pessoas que não tem condições físicas e psicológicas para exercer tal papel. Mendes (2005) em sua pesquisa constatou que há uma faixa etária idosa cuidando dos também idosos dependentes. Sendo que esses cuidadores têm um risco maior de apresentar doenças crônicos-degenerativas. Em muitos casos o cuidador é um dos cônjuges, que acabam se responsabilizando por essa função. Também de acordo com Mendes (2005), são quatro fatores principais para a designação do cuidador: parentesco (cônjuges, filhos); gênero (na maioria mulheres); proximidade física (quem vive com a pessoa); proximidade afetiva (com destaque para a relação entre cônjuges e entre pais e filhos). Equipe Hospitalar No contexto hospitalar, os profissionais são responsáveis pela assistência a esses pacientes. Associado à complexidade de cuidado e risco de morte, vivenciam situações de morte e luto cotidianamente, o que os tornam mais suscetíveis às repercussões emocionais e ao estresse. Trabalhar nessa área, leva os profissionais de imediato a lidar com essas situações, porém os indivíduos necessitam de uma assistência para lidar com tais questões em seu cotidiano. A equipe hospitalar pode sentir-se sobrecarregada pelo contato direto com os familiares do paciente, que na maioria das vezes exige respostas para os casos em meio ao caos que estão vivenciando. Essa sobrecarga é decorrente de vários fatores: complexidade das tarefas a serem cumpridas, número insuficiente de profissionais disponíveis, alterações nas escalas de plantão, grande número de pacientes nas unidades. Por vezes os profissionais podem sentir que seu trabalho não está sendo reconhecido, não podem compartilhar seus sentimentos e muitas vezes até se acham merecedores deles. Terapia Grupal: Cuidando dos Cuidadores Os grupos nos quais é dada oportunidade aos membros para partilharem experiências e conhecimentos, são úteis no alívio da sobrecarga e na diminuição dos sintomas depressivos, bem como no favorecimento de comportamentos de saúde e de procura de apoio social, os quais colaboram para uma melhor qualidade de vida e satisfação com a tarefa de cuidar (CHIEN et al., 2011). É de conhecimento da comunidade, que tais cuidados não são tão ofertados como deveriam, entre os cuidadores. O que, como já foi citado, degrada sua saúde psíquica e traz consequências bastante complicadas, principalmente frente a situação vivenciada pelo profissional/cuidador informal, que precisa de fato, cuidar de outra(s) pessoas. Rammiger (2005) nos traz que os cuidados dirigidos à saúde mental dos profissionais dependem muitas vezes, do funcionamento e das diretrizes de cada serviço. Mesmo sendo percebido a necessidade por gestores e equipes, há falta de políticas públicas que priorizem esses momentos nos ambientes de trabalho. É reforçada assim, a importância dos grupos de terapia para atender as demandas dos profissionais que tem essa função tão difícil, com o objetivo de propiciar escuta, acolhimento, pois como nos trazem Schrank e Olschowsky (2008) o grupo terapêutico possibilita o compartilhamento de experiências entre os participantes, orientação e construção de projetos terapêuticos condizentes com as necessidades dos sujeitos. Ao mesmo tempo, a vivência em grupo favorece maior capacidade resolutiva, por possuir vários olhares direcionados para um problema em comum. [...] a intensificação de práticas acolhedoras é um passo fundamental para se alcançar a efetivação da produção do cuidado, contribuindo para uma clínica mais humana e cidadã (Santos et al., 2007; Franco, Bueno, Merhy, 2006). De acordo com Brasil (2008) é possível conversar sobre as boas experiências e também sobre as angústias, medos e dificuldades. As pessoas do grupo formam uma rede de apoio social, já que todos estão unidos pelo mesmo motivo. É imprescindível a conservação da saúde do cuidador, havendo necessidade de apoio, durante todo o processo de trabalho. “Não se pode tratar de seres humanos como se não o fossem. Seres humanos são tanto os pacientes como os profissionais, isto é, ambos têm necessidades, desejos, medos e carências.” (Bleger 1979) Grupos Balint Modalidade grupal, criada em meados de 1950 por Michel Balint, com o objetivo de atender demandas de médicos generalistas e/ou médicos de família. Anteriormente, Balint já havia experienciado tais atividades, porém, houve o cancelamento por conta de intervenções do governo. Em 1940 os grupos voltaram a ocorrer, com assistentes sociais cuja atividade era visitar casais em conflito. Sua proposta era criar um espaço em que as assistentes sociais pudessem elaborar os aspectos contratransferenciais de sua relação com o casal em atendimento. Essa experiência possibilitou-lhe definir um setting grupal para atender ao seu antigo interesse de trabalhar a relação do médico generalista com seu paciente (BALINT, 1988). Futuramente, quando atingira sua meta da criação do grupo com médicos, os encontros funcionavam da seguinte forma: Os participantes devem relatar casos clínicos sem recorrer a nenhuma anotação, em associação livre de palavras, trazendo ao grupo a necessária riqueza de detalhes para esclarecer a situação, contexto, doença, transferência manifestada pelo paciente, envolvimento dos familiares e participações dos outros profissionais especialistas eventualmente consultados. Finalmente, devem trazer ao grupo seus sentimentos, reações e reflexões envolvendo esse atendimento, a contratransferência, como se estivessem em um grupo de supervisão. Feito o relato, os participantes do grupo colocam interrogações e afirmações, propõem questionamentos, solicitam esclarecimentos, apresentam recortes de situações semelhantes vivenciadas por eles e debatem. O conhecimento da situação relatada vai sendo ampliado, destrinchado, aprofundado, enquanto os participantes descortinam a situação médico- paciente-doença como um campo de análise. Assim pesquisam sobre o que acontece nessa situação particular na perspectiva da atividade profissional do médico e considerando que o paciente apresenta uma demanda que é singular, cujo atendimento adequado e construtivo implica em uma postura de acolhimento, atenção, interesse, dedicação e pesquisa (BALINT, 1988). 5. Dinâmicas: • Dinâmica: " das diferenças ". Material: Pedaço de papel em branco, caneta. Procedimento: O condutor da dinâmica distribui folhas de papel sulfite em branco e canetas para o grupo. O condutor da dinâmica pede que ao dar um sinal todos desenhem o que ele pedir sem tirar a caneta do papel. Ele pede que iniciem, dando o sinal. Pede que desenhem um rosto com olhos e nariz. Em seguida, pede que desenhem uma boca cheia de dentes. continuem o desenho fazendo um pescoço e um tronco. É importante ressaltar sempre que não se pode tirar o lápis ou caneta do papel. Pede que todos parem de desenhar. Todos mostram seus desenhos. O condutor da dinâmica ressalta que não há nenhum desenho igual ao outro, portanto, todos percebem a mesma situação de diversas maneiras, que somos multifacetados, porém com visões de mundo diferentes, por este motivo devemos respeitar o ponto de vista do outro. • Dinâmica: “dos problemas”. Material: Bexiga, tira de papel. Procedimento: Formação em círculo, uma bexiga vazia para cada participante, com um tira de papel dentro (que terá uma palavra para o final da dinâmica). O facilitador dirá para o grupo que aquelas bexigas são os problemas que enfrentamos no nosso dia-a-dia (de acordo com a vivência de cada um), desinteresse, intrigas, fofocas, competições, inimizade, etc. Cada um deverá encher a sua bexiga e brincar com ela jogando-apara cima com as diversas partes do corpo, depois com os outros participantes sem deixar a mesma cair. Aos poucos o facilitador pedirá para alguns dos participantes deixarem suas bexigas no ar e sentarem, os restantes continuam no jogo. Quando o facilitador perceber que quem ficou no centro não está dando conta de segurar todos os problemas peça para que todos voltem ao círculo e então ele pergunta: 1) a quem ficou no centro, o que sentiu quando percebeu que estava ficando sobrecarregado; 2) a quem saiu, o que ele sentiu. Depois destas colocações, o facilitador dará os ingredientes para todos os problemas, para mostrar que não é tão difícil resolvermos problemas quando estamos juntos. Ele pedirá aos participantes que estourem as bexigas e peguem o seu papel com o seu ingrediente, um a um deverão ler e fazer um comentário para o grupo, o que aquela palavra significa para ele. • Dinâmica do "Mestre": em círculo os participantes devem escolher uma pessoa para ser o adivinhador. Este deve sair do local. Em seguida os outros devem escolher um mestre para encabeçar os movimentos/ mímicas. Tudo que o mestre fizer ou disser, todos devem imitar. O adivinhador tem 2 chances para saber quem é o mestre. Se errar volta e se acertar o mestre vai em seu lugar. Esta dinâmica busca a criatividade, socialização, desinibição e a coordenação. REFERÊNCIAS AMARAL, Raquel Aires do; MORAES, Charlote Wagner; OSTERMANN, Germana Tagliaro. Cuidando do cuidador: grupo de funcionários no Hospital Geral. Rev. SBPH, Rio de Janeiro, v. 13, n. 2, p. 270-281, dez. 2010. ANDOLFI, Maurizio et al. Terapia familiar. Lisboa: Editorial Veja., 1981. AREOSA, Sílvia Virgínia Coutinho et al. Cuidar de si e do outro: estudo sobre os cuidadores de idosos. Psic., Saúde & Doenças, Lisboa, v. 15, n. 2, p. 482- 494, jun. 2014. BENEVIDES, Daisyanne Soares et al. Cuidado em saúde mental por meio de grupos terapêuticos de um hospital-dia: perspectivas dos trabalhadores de saúde. Interface (Botucatu), Botucatu, v. 14, n. 32, p. 127-138, Mar. 2010. BRANDT, Juan Adolfo. 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