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N esse tratado que todo aluno do CRMedway recebe, fizemos um compilado de vários checklists para que você consiga saber exatamente o que revisar perto de suas provas e o provável modo como os temas serão cobrados. Nesta coleção, teremos adaptações de checklists que já caíram em outros anos e alguns checklists “extras” exclusivos para os nossos alunos. Alguns temas aparecem mais de uma vez, para que você tenha mais clareza sobre possíveis caminhos que uma estação de prova prática pode tomar. Resumindo, esse material está absolutamente completo com tudo que você precisa saber para estar preparado para as provas práticas - e por isso mesmo o batizamos de Bíblia! Quanto aos alunos do CRMedway Presencial, pode gerar aquela dúvida: os checklists do presencial já estão aqui? Vou saber o que vai cair antes de chegar no curso? De modo algum! Lá você terá mais de 30 checklists novos, mas claro… somente após passar pelo curso! Se tiver qualquer dúvida em qualquer momento, fique à vontade para nos contactar via plataforma do CRMedway que estaremos ágeis para te responder. Introdução Aproveite! A tão esperada Bíblia de Checklists! ... tenho que te informar uma coisa. Ele faz parte de um curso todo estruturado para ensinar nossos alunos a pensar como a banca e entender a fundo os checklists, além de uma preparação completa para a prova multimídia: o CRMedway. A preparação para a prova prática vai além da Bíblia! Por isso, te convido a participar de um minicurso gratuito que nós da Medway fizemos, voltado para essa etapa do seu processo seletivo. São 3 aulas, 100% online e gratuitas, que vão te mostrar a prova prática como ela realmente é! E se Você Caiu Nesse Material por Acaso... Acessar Minicurso H oje, a Medway é um time formado por médicos recém-egressos ou ain da Residentes nas principais ins tituições do Brasil! USP, UNIFESP, UNICAMP e em todos os lugares que você sonha fazer a sua residência médica! Mas chegar até aqui não foi nada fácil. Durante nossa preparação, fomos obrigados a desembolsar um altíssimo valor para a realização de um curso prático presencial (atualmente em torno de R$ 8.000,00 para quem é aluno já matriculado no cursinho) e, mesmo assim, quando nos deparamos com a prova prática, vimos um cenário diferente do que havíamos treinado. Inconformados com tal situação, nós decidimos estruturar um curso prático que entregasse o REAL valor por trás da prova prática: o CRMedway. Através de simulações de estações exatamente da forma como elas são cobradas nos concursos, conseguimos transmitir a essência da segunda fase e o resultado final foi de mais de 500 alunos inscritos e incontáveis aprovações nos principais processos seletivos do país. Tudo isso a um preço justo, acessível, de forma 100% online e que permitiu com que todos os nossos alunos brigassem de “igual pra igual” com quem fez um curso prático presencial. Você pode conferir o que falaram do CRMedway 2020 na próxima página: Quem Somos O que Nossos Alunos Estão Falando! Conteúdos Em vez de simplesmente ler essa Bíblia, faça como o João recomenda na nossa aula do curso do módulo zero, sobre como e quando estudar: • Junte um grupo de amigos • Divida os checklists igualmente entre vocês (de preferência os que não estavam no curso) • Quem for o dono do checklist vai aplicar a estação com examinador nos outros alunos e dar a orientação ao ator da estação (se houver) • E como falamos… após ter treinado com checklists e estações existentes, vá para o que mais importa e onde você mais vai aprender: crie suas próprias estações e checklists! RECOMENDAÇÃO NÍVEL DE EVIDÊNCIA IA Sumário Síndrome do Corrimento Uretral Masculino..............13 Acidente com Material Biológico...............................19 Violência Sexual........................................................25 Spikes......................................................................31 Atestado de Óbito.....................................................36 Mordedura de Cão....................................................39 Pneumonia Comunitária...........................................44 Depressão.................................................................50 Sarampo...................................................................56 Tentativa de Suicídio.................................................62 Genograma..............................................................69 Hanseníase...............................................................73 Erro Médico..............................................................78 Dengue....................................................................82 Prevenção de IST'S...................................................88 Tabagismo................................................................92 Isolamento e Paramentação.......................................97 Estratégia de Saúde da Família e Gestão de UBS.......100 Princípios do SUS...................................................104 Rastreio Polineuropatia Distal no Diabetes...............107 Tuberculose Pulmonar..............................................111 Investigação Tuberculose Latente.............................117 Acidente Escorpiônico..............................................122 Acidente Botrópico.................................................125 Consulta de Rotina..................................................129 Vacinação................................................................134 Estudos Epidemiológicos..........................................138 Meningite Meningocócica........................................141 Consulta de Rotina Hipertensão..............................145 Infarto Agudo do Miocárdio em Unidade Básica de Saúde.......................................................150 Acidente por Loxosceles...........................................164 Acidente Crotálico..................................................168 Consulta de Rotina: Emagrecimento.........................172 Febre Amarela.........................................................178 Testes Diagnósticos..................................................182 Técnica de Uso de Insulina em Diabetes Tipo 2........186 Infecção por Zika....................................................190 Saturnismo.............................................................194 SOAP.....................................................................198 Influenza................................................................207 Curva ROC.............................................................211 Reação Adversa à Vacina BCG.................................215 Prevenção à Saúde...................................................219 Infecção pelo Vírus HIV...........................................223 Vigilância Epidemiológica........................................228 Síndrome Gripal por Sars CoV2...............................232 Tétano Acidental.....................................................236 12 Capítulo 3 Os checklists abaixo não são oficiais e representam uma forma didática de orientar o aluno, elaborada pela Medway com base nos relatos dos candidatos. 13 Tema: Síndrome do Corrimento Uretral Masculino Caiu em: ISCMSP 2016 / HIAE 2020 Grau de dificuldade: baixo Tempo da estação: 8-10 minutos Ator/examinador: ator para interagir diretamente Cenário: mesa, duas cadeiras, papel e caneta Início da Estação Caso Clínico: Paciente jovem, sexo masculino, busca demanda espontânea da sua unidade básica de saúde com queixa de “saída de secreção pelo pênis”. Tarefa 01: Realize o atendimento inicial. Tarefa 02: Diante da sua principal hipótese diagnóstica, escreva na folha o(s) agente(s) etiológico(s) mais prováveis e os respectivos tratamentos antimicrobianos. Síndrome do Corrimento Uretral Masculino 14 Tarefa 03: Dê as condutas pertinentes ao caso para o paciente. Orientações ao Ator: • Apenas dar informaçõessobre o caso quando questionado diretamente • Referir não usar preservativo em todas as relações sexuais • Negar tratamento de doenças sexualmente transmissíveis prévias • Negar comorbidades, alergias e vícios • Referir múltiplos relacionamentos sexuais casuais • Referir não ter carteira de vacinação • Em relação à queixa, relatar saída de secreção em aspecto de leite condensado pelo pênis há 2 dias - sem outros sintomas ou sinais associados • Após o exame físico, questionar ativamente o médico: “Doutor(a), o que eu tenho?” • Negar ter dúvidas sobre o uso correto do preservativo Orientações ao Examinador: • Oferecer a próxima tarefa apenas após o candidato ter finalizado a anterior • Não pontuar o check list, caso a tarefa já tenha sido finalizada • Entregar a foto do exame físico genital, apenas se o candidato solicitar o exame físico 15 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se (nome e função) Questionou sobre a queixa: aspecto da secreção, duração e sintomas associados Questionou ativamente sobre presença de úlceras, vesículas e linfonodomegalias Questionou sobre antecedentes pessoais: alergias, vícios e comorbidades Checklist Exame físico do paciente: • Sinais vitais: FC 72 bpm, PA 120x80 mmHg, satO2 97%, FR 12 rpm • Ectoscopia: ausência de lesões de pele • Demais aparelhos: nada digno de nota TÉRMINO DA ESTAÇÃO Fonte: https://greenlifehealths.com/wp-content/ uploads/2019/09/male-and-femal-Gonorrhea.jpg 16 Questionou sobre uso de preservativo nas relações Questionou sobre parcerias sexuais Questionou sobre DSTs prévias Solicitou carteira vacinal Pediu permissão para examinar o paciente Higienizou as mãos e calçou as luvas Solicitou o exame físico da genitália Definiu a hipótese diagnóstica Esclareceu a suspeita diagnóstica ao paciente (DST) Tarefa 02 Escreveu corretamente os agentes etiológicos Prescreveu Ceftriaxona 500mg IM e Azitromicina 1g VO Tarefa 03 Ofereceu anti HIV, VDRL e sorologias para hepatite B e C Orientou sobre a necessidade de convocar as parceiras para realização de atendimento Orientou uso de preservativo em todas as relações sexuais e sobre disponibilidade na UBS Questionou sobre dúvidas a respeito do uso correto do preservativo Orientou necessidade de vacinação: hepatite B, dupla adulto, tríplice viral e febre amarela 17 Notificou para unidade sentinela (síndrome do corrimento uretral masculino) Agendou retorno para checar exames e dar seguimento Questionou o paciente sobre dúvidas Debriefing Estação de preventiva sobre consulta de atenção básica de paciente com queixa de corrimento uretral. A chave aqui é atender o paciente de forma empática, mas não perder o foco da estação: abordagem a uma doença sexualmente transmissível. Como em toda a estação com um ator para interagir, devemos nos apresentar e nos definir como médicos, além de conhecer minimamente o paciente (nem sempre o ator e o personagem coincidem!). Depois, vamos ao que interessa - nossa primeira tarefa: realizar o atendimento inicial - claro que vamos fazer uma anamnese e exame físico direcionados e dar um “toque da preventiva” e avaliar a exposição sexual do paciente. Lembrem que mesmo que o diagnóstico seja óbvio desde o início, há um passo a passo importante que devemos focar para não perder nossos pontos do check list. Depois de firmado o diagnóstico e explicado ao paciente que se tratar de uma DST, podemos ir para a tarefa 2 - mais direta, onde o candidato deve escrever os agentes etiológicos prováveis (Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis) e o tratamento antimicrobiano indicado. E para terminar, vamos às condutas. Diante de um paciente com uma DST, devemos sempre buscar a possibilidade de outras - então, oferecer as sorologias para HIV, HBV e HCV e sífilis é obrigatório. Além disso, pela possibilidade de infecção de outras pessoas, devemos convocar as parcerias sexuais recentes para avaliação e possível tratamento. 18 E não vamos esquecer da preventiva, moçada - prevenção!!!!! Aqui, entramos com a orientação sobre o uso correto do preservativo, além das vacinas indicadas para a idade do paciente. A notificação para unidade sentinela seria a cereja do bolo, aqui. A dica é sempre se questionar, em uma estação de preventiva, se aquela condição é de notificação compulsória - com certeza, isso vai estar no checklist! E por fim, você é o médico da UBS, garanta o atendimento longitudinal ao paciente e marque um retorno, fechou? Agora, ficou moleza não?! Bora em frente! 19 Tema: Acidente com Material Biológico Caiu em: UFG 2019 Grau de dificuldade: moderado Tempo da estação: 10 minutos Ator/examinador: ator para interagir diretamente Cenário: mesa, duas cadeiras, carteira vacinal e exames laboratoriais (entregar apenas quando solicitado) Início da Estação Caso Clínico: Você é o médico de plantão de um hospital de média complexidade. Um técnico de enfermagem da sua equipe refere ter se furado com uma agulha de origem desconhecida quando foi realizar um descarte de uma material. Tarefa 01: Realize o atendimento inicial. Tarefa 02: Após realização dos exames solicitados, paciente retorna com os resultados. Dê as condutas pertinentes ao caso para o paciente. Acidente com Material Biológico 20 Orientações ao Ator: • Após a entrada do candidato na sala, mostrar-se nervoso e ansioso com a situação e só iniciar o diálogo sobre o ocorrido após acolhimento e empatia por parte do candidato • Apenas dar informações sobre o caso quando questionado diretamente • Quando questionado sobre o acidente, informar que se furou em indicador direito com agulha de origem desconhecida, quando foi descartar material em “descarpack" • Referir que houve saída de pequena quantidade de sangue no local do acidente • Referir que estava em uso de EPI (luva de procedimento) • Informar que o acidente ocorreu há cerca de 1 hora • Quando questionado, relatar que higienizou o local do acidente com água e sabão, imediatamente após o acidente • Negar comorbidades, especificamente infecção prévia por HBV, HCV e HIV • Negar medicações de uso contínuo e alergias • Quando solicitado, entregar carteira vacinal completa com última dose de tétano há 3 anos e 3 doses de hepatite B • Quando disponível o resultado dos exames, perguntar ativamente para o candidato: “Dr., eu me infectei?” • Quando prescrita a PEP para infecção por HIV, questionar sobre possibilidade de infecção mesmo em uso de profilaxia • Após esclarecimentos sobre a PEP para HIV, questionar sobre profilaxia de HBV e HCV • Negar ter dúvidas ao final da consulta 21 Orientações ao Examinador: • Oferecer a próxima tarefa apenas após o candidato ter finalizado a anterior • Ao solicitar a segunda tarefa, entregar ao candidato os resultados dos exames: Anti HCV NR Anti HIV NR HBsAg NR Anti HBs > 10 • Não pontuar o check list, caso a tarefa já tenha sido finalizada • Não fazer contato verbal ou não verbal com o candidato • Ao solicitar exame físico, informar apenas exame físico sem alterações. Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se (nome e função) Realizou acolhimento do funcionário, de forma empática Questionou sobre o acidente: tipo (perfurocortante) e material biológico envolvido (sangue) Questionou sobre o paciente fonte Checklist TÉRMINO DA ESTAÇÃO 22 Questionou sobre tempo decorrido desde o acidente Questionou se o funcionário higienizou o local do acidente Questionou sobre o uso correto de EPI no momento do acidente Questionou sobre comorbidades, especificando infecção por HIV, HCV e HBV Questionou sobre alergias e medicações de uso contínuo Solicitou carteira vacinal Pediu permissão para examinar o paciente e lavou as mãos Realizou exame físico do local do acidente Esclareceu sobre necessidade de sorologias do paciente para definir conduta Solicitou anti HBs, HBsAg, anti HCV e anti HIV Tarefa 02 Explicou que o resultado dos exames negativos não excluem a possibilidade de infecção, indicam apenasque não há doença no momento do acidente Prescreveu PEP para HIV: tenofovir, lamivudina e dolutegravir por 28 dias Orientou sobre efeitos colaterais possíveis da PEP - pelo menos dois: diarreia, náuseas e vômitos, dor abdominal, fadiga, cefaleia, tontura, exantema Explicou que a PEP reduz a chance de infecção principalmente nas primeiras 72h - mas que não é nula Orientou que paciente é imune para hepatite B e não necessita de profilaxia Orientou que não existe profilaxia para HCV 23 Orientou sobre não haver necessidade de vacina de tétano Orientou sobre a necessidade de uso de preservativo nas relações sexuais durante o acompanhamento Notificou acidente de trabalho para a vigilância epidemiologica Realizou abertura do CAT Agendou retorno para dar seguimento Orientou sobre necessidade de acompanhamento por no mínimo 6 meses Questionou o paciente sobre dúvidas Debriefing Apesar de não ser um tema tão cobrado nas provas práticas, acidente com material biológico é a “cara da preventiva”! Vale a pena relembrar alguns tópicos, que podem te ajudar até mesmo na prova teórica. Aqui, a estação se inicia com uma dificuldade de comunicação com o ator que se apresenta muito nervoso e o nosso papel é acalmá-lo para que a estação possa se desenrolar. Depois do acolhimento inicial, o enfoque é entender como foi o acidente para definir a necessidade ou não de profilaxias. Devemos entender como foi o acidente - material biológico envolvido (sangue, líquor, sêmen, etc.), quantidade de tecido e/ou fluido, tipo de acidente (exposição percutânea, em mucosa, em pele não íntegra) - além do status sorológico da fonte e do acidentado. Apenas diante desse panorama, podemos tomar condutas frente ao acidente. Lembrando que o primeiro passo é a realização de cuidados com a área exposta, lavando com água e sabão, em caso de exposição cutânea ou percutânea, ou a lavagem abundante com água ou solução salina, em 24 mucosas. Belezinha até aqui? Com uma anamnese direcionada, entendemos que estamos diante de um acidente perfurocortante com fonte desconhecida e assim, devemos "olhar" para o nosso acidentado. Claro, que vamos questionar sobre antecedentes pessoais, incluindo alergias, medicações de uso contínuo e comorbidades (em especial as infecções transmissíveis pelo acidente!) - mas, além do básico, há dois tópicos obrigatórios: vacinação e sorologias para HCV, HBV e HIV. Aqui, se encerrava a tarefa 01. Agora, sabemos que o nosso paciente está com a vacinação em dia, com imunidade para HBV e não infectado pelo HIV e HCV, então, vamos às condutas. Primeiro, não há necessidade de profilaxia para HBV e não temos nenhuma medida frente à possibilidade de infecção pelo HCV. E para o HIV? Aqui, podemos oferecer a profilaxia pós exposição para HIV (menos de 72h do acidente), com o uso de tenofovir, lamivudina e dolutegravir por 28 dias - lembrando de reforçar a necessidade do uso correto da medicação e mencionar a possibilidade de efeitos adversos. Feito isso, devemos manter o acompanhamento do nosso paciente por 6 meses, reforçando a necessidade do uso de preservativo durante esse período. E como não poderia deixar de pontuar numa estação de preventiva, devemos notificar o acidente de trabalho, tanto para a vigilância epidemiológica, como pela abertura do CAT. Questão boa, mas pode trazer dificuldade se você não estiver por dentro do tema. Belezinha, moçada? Vamos pra próxima. 25 Tema: Violência Sexual Caiu em: UNICAMP 2015 / USP RP 2016 / UNESP 2016 / UFPR 2017 Grau de dificuldade: baixo Tempo da estação: 10 minutos Ator/examinador: atriz para interagir diretamente Cenário: mesa, duas cadeiras, carteira vacinal (entregar apenas quando solicitado) Início da Estação Caso Clínico: Você é o médico da equipe de estratégia de saúde da família de uma unidade básica e recebe uma paciente jovem na demanda espontânea muito chorosa e nervosa. Tarefa 01: Realize o atendimento inicial. Tarefa 02: Faça a prescrição antimicrobiana indicada para paciente. Tarefa 03: Dê as demais condutas pertinentes ao caso para a paciente. Violência Sexual 26 Orientações à Atriz: • Após a entrada do candidato na sala, permanecer em um canto "chorando” e só iniciar diálogo quando o candidato se mostrar empático e garantir sigilo da consulta • Apenas dar informações sobre o caso quando questionada diretamente • Quando questionada sobre o ocorrido, referir que foi “abusada" sexualmente • Referir que foi abordada na saída da estação de metrô por um homem desconhecido portando uma faca e ele a violentou sob ameaça • Referir que o agressor chegou a ferir sua coxa com a faca, com uma lesão superficial, porém com sujidades • Referir que foi agressor único com violência vaginal e anal, sem preservativo, com ejaculação • Referir que a violência ocorreu na noite anterior, cerca de 12h do momento da consulta • Quando questionada, relata que já tomou banho e higienizou o local da agressão • Negar uso de métodos contraceptivos atual • Negar doenças sexualmente transmissíveis prévias • Negar comorbidades, medicações de uso contínuo e alergias • Negar antecedentes patológicos ginecológicos ou obstétricos • Quando solicitado, entregar carteira vacinal completa com última dose de tétano há 7 anos e 3 doses de hepatite B • Aceitar encaminhamento para apoio psicossocial • Negar ter dúvidas ao final da consulta 27 Orientações ao Examinador: • Oferecer a próxima tarefa apenas após o candidato ter finalizado a anterior • Não pontuar o check list, caso a tarefa já tenha sido finalizada • Quando solicitar exame físico, oferecer imagem de lesão superficial e suja em região de coxa, com escoriações ao redor Exame físico da paciente: Geral: regular estado geral, chorosa, agitada, corada, hidratada, acianótica, anictérica, perfusão periférica adequada. Sinais vitais: FC: 102 bpm, FR: 22 irpm e PA: 124 x 82 mmHg ACV: RCR 2T BNF sem sopros AR: MVUA sem RA, sem esforço respiratório Abdome flácido, peristáltico, indolor, sem massas ou visceromegalias Genitália: hiperemia vulvar com escoriações perineais, sem presença de semên Pele e anexos: Fonte: https://www.google.com/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Fcliqueuniao.com.br%2Festrada-em-reforma-registra- quatro-acidentes-em-dois-dias%2F&psig=AOvVaw0kmm_e8wH3hI9XOG_7_J27&ust=1592165606632000&source=i mages&cd=vfe&ved=0CAIQjRxqFwoTCIjioarN_-kCFQAAAAAdAAAAABAJ 28 • Não fazer contato verbal ou não verbal com o candidato Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se (nome e função) Perguntou o nome da paciente Acolheu paciente e garantiu privacidade e sigilo Questionou sobre ocorrido: data e hora, local da violência, agressor e tipo de violência Questionou sobre o uso de violência física e materiais cortantes Questionou se foi feito uso de preservativo durante a violência Questionou se houve ejaculação durante a violência Questionou sobre doenças sexualmente transmissíveis prévias Questionou sobre comorbidades, medicações de uso contínuo e alergias Questionou sobre uso atual de métodos contraceptivos Questionou sobre antecedente ginecológicos e obstétricos Solicitou carteira vacinal Pediu permissão para examinar o paciente e lavou as mãos Checklist TÉRMINO DA ESTAÇÃO 29 Solicitou o exame físico da paciente Tarefa 02 Prescreveu azitromicina 1g via oral dose única Prescreveu penicilina benzatina 2,4 milhões de unidades (1,2 milhões em cada nádega) Prescreveu ceftriaxona 500mg intramuscular dose única Indicou nome da paciente, endereço, data e assinatura na receita Tarefa 03 Solicitou sorologias: HIV, HBV, HCV e sífilis Orientou que paciente é vacinada com 3 doses para hepatite B e não necessita de profilaxia Prescreveu PEP para HIV: tenofovir, lamivudina e dolutegravir por 28 dias Orientou sobre necessidade de uma dose de vacina de tétano (lesão de alto risco com última dose há mais de 5 anos) Prescreveu anticoncepção de emergência: levonorgestrel 1,5 mg dose única Orientou que, em caso de gestaçãoindesejada, paciente tem direito a abortamento até 20 semanas Orientou sobre a possibilidade de realizar boletim de ocorrência, sem obrigatoriedade Realizou notificação imediata da violência sexual para a vigilância epidemiológica Agendou retorno para dar seguimento Ofereceu encaminhamento para apoio psicossocial 30 Questionou a paciente sobre dúvidas Debriefing Essa estação é uma intersecção entre a preventiva e a ginecologia-obstetrícia, então, é uma ótima pedida pelas bancas (inclusive já caiu em algumas provas importantes!). Aqui, a queixa não é trazida no caso clínico, mas o candidato tem que ter a sensibilidade para entender que algo aconteceu para explicar o nervosismo da paciente. Por medo, a paciente só se abriria ao se sentir acolhida e quando fosse garantido o sigilo abertamente. A partir desse momento, a estação realmente “começaria”. Por mais que seja um assunto difícil de abordar, o candidato tem que perguntar diretamente sobre a violência para poder garantir um atendimento adequado - principalmente: data e local da violência, informações sobre o agressor (se é conhecido, números de agressores, etc.), tipo de violência, uso de preservativo, se houve ejaculação e uso de materiais perfurocortantes na coerção. Após esse momento inicial, temos que entender o panorama de saúde da nossa paciente - principalmente em relação a saúde sexual e reprodutiva, então, é essencial questionar sobre DSTs prévias e anticoncepção, além dos demais antecedentes pessoais. Mais uma vez, a carteira vacinal é essencial na estação de preventiva, pois mudará completamente a conduta do caso. E para finalizar a tarefa 01, o candidato deveria solicitar o exame físico da paciente - na qual haveria uma lesão superficial em coxa com sujidade (atenção para o tétano!). Em seguida, tarefa 02 era direta - prescrever o tratamento antimicrobiano indicado para paciente (azitromicina, penicilina benzatina e ceftriaxona), não esquecendo das “formalidades” de uma receita médica. Por fim, a tarefa 03 solicitava as demais condutas para a paciente - já prescritos os antibióticos - o candidato deveria solicitar sorologias e avaliar necessidade de profilaxias das infecções virais, de anticoncepção de emergência e de profilaxia para tétano, além das condutas da “preventiva”: notificação, planejamento da longitudinalidade e articulação do sistema de saúde para garantir a integralidade no atendimento da paciente. E como sempre, não esqueça de verificar se o paciente compreendeu tudo, beleza?! 31 Tema: Spikes Caiu em: USP RP 2020 / HIAE 2019 / HSL 2019 / UEM 2019 / UNICAMP 2018 / PUCCAMP 2018 / UNIFESP 2016 / HSL 2016 / HSL 2015 Grau de dificuldade: baixo Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: ator para interagir diretamente Cenário: mesa, duas cadeiras, lenço de papel e copo d’água (se solicitado) Início da Estação Caso Clínico: Você é o médico do serviço de emergência de um hospital secundário e recebe um paciente idoso de 84 anos, hipertenso, diabético, portador de demência de Alzheimer avançada e acamado devido à sequela de AVE isquêmico há 4 anos, por quadro de febre, tosse produtiva e cansaço há 3 dias. Os familiares o trouxeram referindo que, hoje, estava mais sonolento. Na sua avaliação inicial, paciente apresentava-se taquidispneico, com rebaixamento de nível de consciência, febril, taquicárdico e hipotenso. Ao exame físico, paciente apresentava ausculta respiratória com estertores em base direita e perfusão periférica lentificada. Considerando se tratar de um choque séptico de foco pulmonar, coletou culturas, iniciou antibioticoterapia e infusão de volume. Porém, apesar das medidas, paciente não apresentou melhora clínica significativa. Tarefa Única: Converse com o filho. Spikes 32 Orientações ao Ator: • Imediatamente antes do candidato entrar na sala, caminhe de um lado para o outro da sala, na tentativa de mostrar angústia e nervosismo; • Ao candidato entrar na sala, permaneça em pé e vá ao seu encontro, ansioso; • Caso o candidato não solicite que você se sente, permaneça em pé. Caso contrário, aceite e sente-se; • Caso o candidato pergunte o que sabe sobre a condição do paciente, diga de forma coloquial que ele estava com febre e cansaço e decidiu trazê-lo para tomar algum remédio mais forte; • Caso o candidato fale diretamente sobre a gravidade do quadro do paciente, seja questionador e diga que não é possível já que ele estava “bem” em casa; • Se o candidato perguntar, diga que quer saber melhor sobre o estado de saúde do paciente; • Caso o candidato use palavras técnicas, pergunte o que significa e diga que não está entendendo muito bem o que está acontecendo; • Quando o candidato acabar de contar, pergunte diretamente: “isso é grave, Dr(a)?’” • Após o candidato afirmar a gravidade do caso, olhe para baixo e encene choro; • Caso seu momento de silêncio seja interrompido de forma não acolhedora, reaja e diga que ele não sabe o que está passando; • Seja reativo e questionador, caso candidato não seja acolhedor com o seu sofrimento; • Caso o candidato ofereça, aceite um copo d’água e um lenço de papel; • Permita o contato físico durante o período de emoção; • Após se emocionar, olhe novamente para o candidato e pergunte: “E agora? Ele vai ficar bem?" • Caso o candidato proponha medidas invasivas (IOT, por exemplo), questione se isso “salvará” o paciente; 33 • Quando o candidato propor medidas de conforto, concorde e diga que não quer ver o seu pai sofrer; • Pergunte se o paciente terá que ficar sozinho nesse momento difícil; • Negue ter dúvidas, ao ser questionado. Orientações ao Examinador: • Oferecer a próxima tarefa apenas após o candidato ter finalizado a anterior • Não pontuar o check list, caso a tarefa já tenha sido finalizada • Não fazer contato verbal ou não verbal com o candidato Itens avaliados Sim Não Tarefa Única Apresentou-se (nome e função) Perguntou o nome do acompanhante e seu grau de parentesco Solicitou que o familiar se sentasse Fechou a porta e garantiu privacidade Sentou ao lado do familiar (sem a mesa entre eles) Perguntou ao filho o que ele entende sobre a situação atual do paciente Checklist TÉRMINO DA ESTAÇÃO 34 Convidou o filho a saber mais sobre a situação do paciente Explicou de forma coloquial e compreensível sobre o estado de saúde atual do paciente Respeitou os momentos de silêncio e o fluxo de pensamento do familiar Apresentou postura de atenção e olhar dirigido ao familiar Ofereceu água ou um lenço para o familiar Demonstrou habilidade em contornar situações de tensão (negação, raiva, etc.) Propôs ao filho a não intuição de medidas invasivas Mostrou-se preocupado em garantir conforto ao paciente Convidou familiar a permanecer com o paciente Se colocou à disposição para dúvidas Debriefing Essa estação é certa no fim do ano em alguma grande prova de residência médica! A comunicação é uma habilidade que vem cada vez mais sendo valorizada dentro da prática médica e não preciso de dizer que saber o protocolo SPIKES é obrigatório. Estação com interação direta com o ator e basta seguir o passo-a-passo: (S)etting up, (P)erception, (I)nvitation, (K) nowledge, (E)motions e (S)trategy e Summary. Aqui, temos um paciente idoso com múltiplas comorbidades, com baixa expectativa de vida que evoluiu com um choque séptico refratário às medidas iniciais. A chave aqui é entender que não há indicação de instituir medidas invasivas e que devemos compartilhar essa decisão com a família (tanto que a tarefa é conversar com a família e não prosseguir com o atendimento). A tarefa única é conversar com a família: preparar o local de atendimento, compreender o que eles 35 sabem da situação, convidá-los para a notícia, explicar o quadro clínico do paciente (em linguagem acessível), respeitar o momento de emoção da família e por fim, resumir e propor estratégias - nesse caso, conforto ao paciente. Se seguir esse fluxo, não tem como não mandar muito bem nessa estação!36 Tema: Atestado de Óbito Caiu em: UEM 2019 / HSL 2016 Grau de dificuldade: moderado Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: examinador Cenário: mesa, cadeira, papel e caneta Início da Estação Caso Clínico: Mulher hígida de 40 anos, G7P6, comparece à consulta médica na 38ª semana de gestação com queixa de sangramento vaginal. Na ocasião, foi solicitada ultrassonografia e feito o diagnóstico de placenta prévia, sendo orientada a buscar a maternidade - porém, paciente não procurou o serviço. Dois dias após a consulta pré natal, paciente necessitou de internação em hospital de referência por choque hipovolêmico. Foi encaminhada ao centro cirúrgico para realizar a cesariana de emergência, porém, apresentou parada cardiorrespiratória e evoluiu a óbito. Tarefa 01: Preencha a parte VI do atestado de óbito. Tarefa 02: Escreva as três principais causas de morte materna no Brasil, em ordem de importância. Atestado de Óbito 37 Tarefa 03: Descreva o cálculo do coeficiente de mortalidade materna. Orientações ao Examinador: • Oferecer a próxima tarefa apenas após o candidato ter finalizado a anterior • Não pontuar o check list, caso a tarefa já tenha sido finalizada Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Preencheu item 37 - a morte ocorreu "na gravidez” Preencheu parte I - linha (a) do item 40 com “Choque hipovolêmico” Preencheu tempo na parte I - linha (a) do item 40 com "ignorado” Preencheu parte I - linha (b) do item 40 com “Placenta prévia com hemorragia" Preencheu tempo na parte I - linha (b) do item 40 com “2 dias" Preencheu parte II -”Gestação de 38 semanas” Tarefa 02 Doenças hipertensivas (1ª causa) Checklist TÉRMINO DA ESTAÇÃO 38 Hemorragia (2ª causa) Infecção puerperal (3ª causa) Indicou na ordem correta Tarefa 03 Indicou numerador correto: número de óbitos de causa materna Indicou o denominador correto: número de nascidos vivos Indicou que o coeficiente é interpretado em relação a 100.000 nascidos vivos Debriefing Atestado de óbito é um tema que cai em prova teórica e também já caiu em prova prática, então, muita atenção! O preenchimento correto da declaração de óbito pode ser tanto o foco de uma estação mais curta, quanto parte de uma estação mais longa. Aqui, temos um foco bem “preventiva”, misturando também conceitos de medidas de saúde coletiva sobre mortalidade materna. Tínhamos o caso de uma gestante que faleceu por choque hipovolêmico decorrente de uma placenta prévia e deveríamos preencher a declaração de óbito - respeitando a ordem de causa básica, intermediária e imediata e incluindo o tempo do evento até o óbito. Após, bastaria lembrar das principais causas de morte materna no Brasil, em ordem de importância, e citar como é calculado o coeficiente de mortalidade materna. Tranquilidade aqui! 39 Tema: Mordedura de Cão Caiu em: USP RP 2016 Grau de dificuldade: alto Tempo da estação: 8-10 minutos Ator/examinador: ator para interagir diretamente Cenário: mesa, duas cadeiras, caixa de luvas e carteira vacinal (quando solicitado) Início da Estação Caso Clínico: Homem hígido, 32 anos, busca unidade de pronto atendimento após ter sido mordido por um cão. Tarefa 01: Realize o atendimento inicial. Tarefa 02: Indique os cuidados locais com o ferimento no momento do atendimento. Tarefa 03: Dê as condutas pertinentes ao caso para o paciente. Mordedura de Cão 40 Orientações ao Ator: • Apenas dar informações sobre o caso quando questionado diretamente • Referir ter sido mordido por um cachorro na mão direita há 1 hora “do nada” (não estava interagindo com o animal) • Referir não conhecer o cachorro ou seu histórico vacinal e dizer que era um animal “de rua” e não sabe onde ele se encontra • Referir dor local, mas negar outros sintomas associados - como perda de sensibilidade ou força • Referir ter lavado o ferimento com água corrente, sem uso de sabão • Negar comorbidades, uso de medicações de uso contínuo, alergias e vícios • Quando solicitada carteira vacinal, entregar carteira completa com 3 doses de dupla adulta, sendo a última há 6 anos • Dar permissão aos procedimentos médicos necessários • Negar ter dúvidas sobre o tratamento e retorno Orientações ao Examinador: • Oferecer a próxima tarefa apenas após o candidato ter finalizado a anterior • Não pontuar o check list, caso a tarefa já tenha sido finalizada • Não se comunicar com o candidato • Ao ser solicitado exame físico, entregar foto da mão do paciente 41 Fonte: https://images.app.goo.gl/w1a7EbtRdkStkrDx6 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se (nome e função) Perguntou o nome do paciente Questionou sobre a queixa principal e tempo de evolução Questionou sobre sintomas associados - limitação de movimento, perda de força, alteração de sensibilidade, formigamento, etc. Questionou se paciente higienizou o ferimento Questionou sobre a origem do animal e histórico de vacinação Questionou se paciente sabe onde o animal está (é possível de ser observado por 10 dias?) Checklist TÉRMINO DA ESTAÇÃO 42 Questionou sobre comorbidades e medicações de uso contínuo Questionou sobre alergias Solicitou carteira de vacinação Pediu permissão para examinar o paciente Lavou as mãos e calçou luvas antes do exame Tarefa 02 Indicou lavagem do ferimento com solução fisiológica e degermante antisséptico Indicou desbridamento dos tecidos desvitalizados e controle de sangramento Não indicou realização de sutura Indicou curativo Tarefa 03 Indicou esquema de vacinação antirrábica com 4 doses (0, 3, 7 e 14 dias) Indicou soro antirrábico na porta de entrada Indicou uma dose de vacina antitetânica Prescreveu amoxicilina-clavulanato por 7 dias Orientou cuidados locais com a ferida e lavagem diária com água e sabão Orientou retorno se sinais de infecção da ferida - hiperemia local, edema, piora da dor, febre, saída de secreção Orientou retorno em 48h para reavaliação 43 Questionou o paciente sobre dúvidas Realizou notificação imediata de acidente com animal suspeito de raiva Debriefing Vamos para mais uma estação de preventiva e, dessa vez, esbarrando na cirurgia: mordedura por cachorro. A nossa primeira tarefa, nessa estação, é realizar o atendimento inicial da vítima. Como toda estação em que há interação com um ator, devemos nos apresentar e conhecer um pouco quem estamos atendendo (nem sempre o ator e o personagem coincidem!). Depois, devemos direcionar nossa anamnese para o acidente - o ocorrido, tempo de evolução, conhecimento sobre o animal, abordagem prévia do ferimento, além de sinais e sintomas associados. Compreendido o acidente, buscamos conhecer os antecedentes do nosso paciente, não esquecendo de um item essencial aqui: a carteira de vacinação. Finalizamos nossa primeira tarefa, com um passo óbvio e muito importante - o exame físico da lesão. Já na tarefa 02, devemos propor os cuidados locais com o ferimento: lavagem, desbridamento e curativo. E então, nossa última tarefa é indicar as demais condutas para o caso. Bom, o que temos até aqui? Um paciente vítima de mordedura por animal com comportamento suspeito para raiva com uma lesão de alto risco (extremidade). O paciente deveria, inicialmente, receber 2 doses da vacina antirrábica (0 e 3 dias) e, poderíamos observar o animal por 10 dias, mas como ele já se encontra desaparecido, devemos fazer direto as 4 doses e o soro antirrábico. Além da profilaxia para raiva, devemos avaliar a situação vacinal para tétano e indicar a profilaxia, considerando se tratar de um acidente grave (mordedura) - como nosso paciente tem a última dose há mais de 5 anos, está indicada uma dose de reforço. Para mordedura também deve ser prescrito antibiótico, em geral, usamos amoxicilina-clavulanato por 5 a 7 dias. Também deveria ser orientado sinais de alarme, retorno e cuidados locais com a lesão. E, para terminar, não podemos esquecer que acidente com animal suspeito de raiva é notificação compulsória imediata, não esqueçam de notificar! É isso, moçada! 44Tema: Pneumonia Comunitária Caiu em: USP RP 2018 / CERMAM 2018 (pediatria) / HSL 2017 (pediatria) / HIAE 2015 (pediatria) Grau de dificuldade: baixo Tempo da estação: 10 minutos Ator/examinador: ator para interagir diretamente Cenário: mesa, duas cadeiras, papel, caneta e placas referentes aos exames solicitados Início da Estação Caso Clínico: Homem jovem hígido busca demanda espontânea da Unidade Básica de Saúde por febre e tosse há 3 dias. Tarefa 01: Realize o atendimento inicial. Tarefa 02: Diante da principal hipótese diagnóstica, escreva três outras alterações do exame físico pulmonar que poderiam ser encontradas nesse paciente. Pneumonia Comunitária 45 Tarefa 03: Solicite o(s) exame(s) complementar(es) pertinente(s) ao diagnóstico. Tarefa 04: Dê o diagnóstico e as condutas pertinentes ao caso para o paciente. Orientações ao Ator: • Apenas dar informações sobre o caso quando questionado diretamente • Referir ter 31 anos • Referir tosse com catarro amarelado e 4 picos febris (38-38,5°C), iniciado há 3 dias em piora • Negar dispneia ou dor torácica, mas referir expectoração amarelada • Negar internação recente ou uso de antibiótico nos últimos 90 dias • Negar tabagismo ou alcoolismo • Negar comorbidades e uso de medicações de uso contínuo • Referir alergia à levofloxacina, com reação grave - dizer que não conseguia respirar após seu uso • Dar permissão aos procedimentos médicos necessários • Após o candidato explicar o diagnóstico, questionar se terá que ir ao hospital - já que seu avô até faleceu de pneumonia • Referir que mora nas proximidades da UBS, mas que nunca fez acompanhamento • Aceitar marcar conduta com equipe de estratégia de saúde da família • Negar ter dúvidas sobre o tratamento e retorno 46 Orientações ao Examinador: • Oferecer a próxima tarefa apenas após o candidato ter finalizado a anterior • Não pontuar o check list, caso a tarefa já tenha sido finalizada • Não se comunicar com o candidato • Entregar as placas referentes ao exame físico conforme solicitação do candidato: • Sinais vitais: FR 23 rpm, satO2 95%, FC 88 bpm, TAX 37,1°C, PA 120x75 mmHg e dextro 101 • Escala de coma de Glasgow 15 - orientado em tempo e espaço • Pulmonar: estertores em terço superior do hemitórax esquerdo • Demais aparelhos sem alterações dignas de nota • Entregar as placas referentes aos exames complementares, conforme solicitação do candidato: • RX de tórax: • Ureia 30 mg/dL • Se solicitar outro exame, referir que exame está em andamento ou não disponível (exame de alta complexidade) Fonte: https://images.app.goo.gl/GkjWdkSJjb9f7ChY8 TÉRMINO DA ESTAÇÃO 47 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se (nome e função) Perguntou o nome e idade do paciente Questionou sobre a queixa principal e tempo de evolução Questionou sobre sintomas associados - dor torácica, dispneia e expectoração Questionou se paciente apresentou internação recente Questionou sobre uso de antibiótico nos últimos 90 dias Questionou sobre vícios Questionou sobre comorbidades e medicações de uso contínuo Questionou sobre alergia medicamentosa Pediu permissão para examinar o paciente e lavou as mãos antes do exame Solicitou nível de consciência Solicitou pressão arterial Solicitou frequência respiratória Solicitou exame físico pulmonar: inspeção, palpação, percussão e ausculta Checklist 48 Tarefa 02 Citou um dos: taquipneia, retração subcostal/intercostal/ fúrcula, redução da expansibilidade pulmonar, aumento do frêmito toracovocal, submacicez à percussão, broncofonia e pectorilóquia Citou mais um dos acima Citou mais um dos acima Tarefa 03 Solicitou RX de tórax - PA e perfil Solicitou ureia Tarefa 04 Explicou o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade ao paciente Explicou que não há necessidade de transferência para ambiente hospitalar para tratamento Prescreveu sintomático para febre Prescreveu antibiótico: macrolídeo, amoxicilina (com ou sem clavulanato) ou doxiciclina por 5-7 dias Explicou que melhora clínica ocorrerá em 48 a 72 horas Orientou retorno ao serviço se sinais de alarme (pelo menos dois): persistência dos sintomas após 72h, dispneia, confusão mental, febre alta, piora clínica Questionou o paciente sobre dúvidas 49 Questionou paciente sobre acompanhamento na UBS e orientou marcar consulta médica A prescrição de levofloxacino (ou quinolonas) anulará a tarefa 04. Debriefing Moçada, aqui temos uma estação de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) - tema que não costuma dar muito trabalho! Essa estação pode aparecer na prova de clínica médica, pediatria e até mesmo preventiva - cada um com um enfoque. A chave da abordagem ao paciente com pneumonia é definir a gravidade da infecção - utilizando escores, como o CURB-65 - para realizar o tratamento no ambiente adequado (domiciliar ou hospitalar). Aqui, temos um paciente jovem com quadro típico de PAC, sem comorbidades ou vícios, atendido na UBS. O exame físico não apresenta qualquer sinal de alarme e é compatível com a hipótese diagnóstica. Na tarefa 02, foi abordada a semiologia pulmonar esperada em uma pneumonia. Na tarefa 03, o candidato deveria solicitar exames pertinentes ao caso, lembrando que saber o local de atendimento é importante para compreender os recursos disponíveis. Por fim, na tarefa 04, entrariam o diagnóstico e as condutas pertinentes ao caso. Aqui, era importante definir o local do tratamento - lembrando que caso fosse necessária internação hospitalar, o paciente deve ser transferido - e o antibiótico adequado. E, nessa estação, tinha um item de morte súbita: prescrição de quinolona já que o paciente era alérgico (nunca esqueçam de questionar sobre alergias!) - muito cuidado! Deveríamos também orientar retorno precoce, se sinais de alarme, e como estamos na UBS, é importante lembrar que o atendimento na demanda espontânea é sempre uma oportunidade de aproximar o usuário da unidade de saúde, portanto, não esqueça de oferecer acompanhamento longitudinal ao paciente. Molezinha, não? 50 Tema: Depressão Caiu em: USP RP 2019 / HIAE 2019 Grau de dificuldade: moderado / alto Tempo da estação: 10 minutos Ator/examinador: ator para interagir diretamente Cenário: mesa, duas cadeiras, papel e caneta Início da Estação Caso Clínico: Mulher, 41 anos, comparece à consulta em Unidade Básica de Saúde por queixa de desânimo. Tarefa 01: Realize o atendimento inicial. Tarefa 02: Escreva dois diagnósticos diferenciais para o quadro da paciente e os exames laboratoriais que auxiliariam na diferenciação. Tarefa 03: Explique o diagnóstico e as condutas pertinentes à paciente. Depressão 51 Orientações ao Ator: • Apenas dar informações sobre o caso quando questionada diretamente • Referir estar desanimada há 2 meses e dizer que não buscou o serviço antes, pois achou que ia melhorar sozinha • Ao ser questionada, referir que, na maior parte do tempo, se sente triste e chora “fácil” • Referir que sempre gostou de cozinhar e cuidar do jardim, mas que não tem tido mais prazer nessas atividades • Referir que sente culpa por estar “assim triste", já que sua vida é boa e não tem do que “reclamar” • Referir que não sentiu alterações no apetite ou no peso corporal • Negar alterações de psicomotricidade • Negar alterações de memória ou atenção • Referir que se sente sem energia e que, mesmo dormindo mais, o cansaço não “passa” • Negar querer se matar, porém referir que já pensou como seria se não existisse • Negar episódios semelhantes prévios • Negar episódios de mania • Negar episódios psicóticos • Negar antecedentes pessoais ou familiares de doenças psiquiátricas • Negar eventos recentes na vida pessoal, familiar ou profissional • Negar uso de drogas lícitas ou ilícitas • Negar comorbidades, uso de medicações de uso contínuo e alergias • Referir morar com o marido com o qual tem um bom relacionamento e que poderia contar com ele para o que precisasse • Dar permissão aos procedimentos médicos necessários • Ao serinformada sobre o diagnóstico, questionar se não há necessidade de fazer exames para confirmar 52 • Aceitar tratamento proposto • Negar ter dúvidas sobre o tratamento e retorno Orientações ao Examinador: • Oferecer a próxima tarefa apenas após o candidato ter finalizado a anterior • Não pontuar o check list, caso a tarefa já tenha sido finalizada • Após ser solicitado, entregar placa com exame físico dentro da normalidade • Não se comunicar com o candidato TÉRMINO DA ESTAÇÃO Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se (nome e função) Perguntou o nome da paciente Questionou sobre a queixa principal e tempo de evolução Questionou se paciente ainda sente prazer nas atividades que antes gostava Questionou se paciente se sente triste, na maior parte do tempo Questionou sobre alterações no padrão de sono da paciente Checklist 53 Questionou se paciente apresentou alteração no apetite ou do peso Questionou se paciente se sente culpada ou inútil Questionou se paciente apresentou alterações de memória ou dificuldade de concentração Questionou se paciente se sente lentificada ou com alteração de motricidade Questionou se paciente se sente cansada ou com falta de energia Questionou se paciente pensa em morte Questionou se paciente pensa em se matar Questionou se paciente já se sentiu de forma semelhante em algum momento da vida Questionou episódios de mania prévios (redução da necessidade de sono, hiperssexualização, aumento de gastos, etc.) Questionou episódios psicóticos prévios (acreditar em uma verdade irrefutável, ouvir vozes, etc.) Questionou uso de drogas lícitas e ilícitas Questionou sobre eventos recentes que são causas de tristeza (luto, por exemplo) Questionou sobre antecedentes de doenças psiquiátricas ou uso de medicações psiquiátricas Questionou sobre internações psiquiátricas prévias Questionou sobre antecedentes familiares de doenças psiquiátricas Questionou sobre comorbidades, medicações de uso contínuo e alergias Questionou sobre relacionamentos e rede de apoio 54 Pediu permissão para examinar a paciente e lavou as mãos Tarefa 02 Citou dois entre os diagnósticos diferenciais: hipotireoidismo, anemia, deficiência de vitamina B12, infecção por HIV e neurossífilis Citou dois entre os exames: TSH, hemograma, ácido fólico, vitamina B12 , VDRL e anti-HIV Tarefa 03 Informou o diagnóstico de depressão de forma empática Explicou para paciente que o diagnóstico de depressão é clínico Orientou a prática de exercício físico Ofereceu acompanhamento psicológico Prescreveu antidepressivo inibidor de recaptação da serotonina Agendou retorno precoce Questionou paciente sobre dúvidas Debriefing Estação de preventiva que cobrou um tema cada vez mais frequente nas provas de residência médica: psiquiatria. E dentro dessa área, nada mais justo que cobrar uma doença tão prevalente - a depressão. Mais uma estação em que o candidato deveria interagir de forma empática com o ator, sempre se apresentando como médico e buscando compreender o que motivou a consulta. Ao investigar a queixa principal da paciente, a depressão entraria como uma hipótese importante a partir daí tínhamos 55 que focar a anamnese nos critérios diagnóstico do DSM-V. Na vida real, evitaríamos perguntas fechadas, mas em um prova de poucos minutos, temos que conseguir as informações necessárias para fechar o diagnóstico. Além dos sintomas apresentados pela paciente, era importante questionar sobre antecedentes psiquiátricos pessoais e familiares para descartar outras afecções psiquiátricas, como transtorno afetivo bipolar, transtorno psicótico e os induzidos por uso de substâncias. Compreender sobre a vida pessoal e rede de apoio da paciente também eram item cobrado, dada a importância da articulação do cuidado em pacientes com doenças psiquiátricas. A tarefa 01 era finalizada após o candidato solicitar o exame físico da paciente. A tarefa 02, mais direta, exigia que o candidato citasse dois diagnósticos diferenciais de depressão e os exames que poderiam ser solicitados para descartar. Por fim, a tarefa 03 solicitava que o candidato explicasse à paciente sobre o diagnóstico e o tratamento - incluindo condutas medicamentosas e comportamentais. Agora, ficou moleza hein?! 56 Tema: Sarampo Caiu em: HSL 2019 / SCMSCP 2019 / PUCCAMP 2019 Grau de dificuldade: moderado Tempo da estação: 10 minutos Ator/examinador: ator para interagir diretamente Cenário: mesa, duas cadeiras e imagens do exame físico (quando solicitado) Início da Estação Caso Clínico: Criança de 2 anos é trazida à demanda espontânea da Unidade Básica de Saúde por manchas na pele há 2 dias. Tarefa 01: Realize o atendimento inicial. Tarefa 02: Solicite exame complementar para confirmar o diagnóstico mais provável. Tarefa 03: Dê o diagnóstico à mãe e explique as condutas individuais pertinentes ao caso. Tarefa 04: Dê as condutas coletivas pertinentes ao caso. Sarampo 57 Orientações ao Ator: • Apenas dar informações sobre o caso quando questionado diretamente • Referir que as manchas vermelhas iniciaram há 2 dias perto do cabelo e foram descendo até atingir todo o corpo do paciente, sem descamação • Referir que o paciente, três dias antes das manchas, iniciou quadro de febre alta, tosse e lacrimejamento • Quando solicitada carteira vacinal, referir que a família voltou a morar no Brasil recentemente e que o paciente ainda não foi vacinado • Negar comorbidades, uso de medicações de uso contínuo e alergias • Referir que o paciente mora somente com os pais, ainda não vai à escola, mas tem frequentando o playground do prédio • Referir que não apresenta carteira vacinal, nem seu marido • Negar possibilidade de gestação • Negar conhecimento sobre casos de sarampo ou pessoas com sintomas semelhantes • Dar permissão aos procedimentos médicos necessários • Após ser informada sobre o diagnóstico, perguntar como o paciente pode ter se infectado • Questionar se o candidato não vai dar uma “benzetacil” para seu filho, porque ele sempre melhora quando toma • Questionar sobre a gravidade da doença - “Dr(a)., meu filho vai ficar bem?” • Concordar sobre atualização vacinal da família • Negar ter dúvidas sobre o tratamento e retorno 58 Orientações ao Examinador: • Oferecer a próxima tarefa apenas após o candidato ter finalizado a anterior • Não pontuar o check list, caso a tarefa já tenha sido finalizada • Não se comunicar com o candidato • Ao ser solicitada ectópica do paciente, entregar foto 01 • Ao ser solicitada oroscopia do paciente, entregar foto 02 TÉRMINO DA ESTAÇÃO Foto 01 Foto 02 Fonte: https://images.app.goo.gl/ EVeGHYk7wo5DVdzX8 Fonte: https://images.app.goo.gl/ X6VPgHtgyCCLnsrA9 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se (nome e função) Perguntou o nome do paciente e da mãe Checklist 59 Questionou sobre o exantema (aspecto, evolução e descamação) e tempo de evolução Questionou sobre sintomas associados - pelo menos três dos: tosse, febre, coriza, conjuntivite e fotofobia Solicitou carteira vacinal do paciente Questionou sobre comorbidades, medicações de uso contínuo e alergias Perguntou sobre os contactantes da criança Solicitou carteira vacinal dos pais Questionou se a mãe é gestante ou possibilidade de gestação Perguntou sobre contato com casos de sarampo ou com sintomas semelhantes Pediu permissão para examinar o paciente e lavou as mãos antes do exame Solicitou oroscopia, otoscopia, ectoscopia e sinais vitais Tarefa 02 Solicitou anticorpos IgM e IgG para sarampo em soro e/ ou e detecção viral em amostras de urina e swab naso/ orofaríngeo Tarefa 03 Explicou que a principal hipótese diagnóstica é de sarampo Explicou que é uma doença de transmissão respiratória Explicou sobre a não necessidade de uso de antibiótico por ser uma infecção viral Prescreveu vitamina A - 2 doses de 200.000 UI (doses (1 no diagnóstico e outra no dia seguinte) 60 Prescreveu antitérmico para uso domiciliar Indicou isolamento do pacienteaté 4 dias após aparecimento do exantema (mais dois dias) Orientou sobre possibilidade de complicações - citou pelo menos duas: pneumonia, otite e encefalite Orientou atualização da carteira vacinal, em um segundo momento Orientou retorno em 48h para reavaliação Questionou a mãe sobre dúvidas Tarefa 04 Orientou uma dose de tríplice viral para os pais Indicou vacina de bloqueio, no prédio, aos contatos susceptíveis em até 72h Realizou notificação imediata de sarampo Debriefing Não preciso dizer que sarampo é um tema “quente” para as provas práticas, mesmo já tendo sido cobrada em grandes instituições de residência médica. Em 2019, foram mais de 18.000 casos confirmados de sarampo no Brasil, sendo que o último caso tinha ocorrido há anos, então, muita atenção aqui! É um tema de interseção entre as áreas clínicas e a preventiva, podendo ser cobrado de diversas maneiras - mas o legal é sempre ter em mente a abordagem individual e coletiva. Com esse pensamento, vai ser mais fácil não esquecer nenhuma conduta necessária diante de um caso de sarampo. Nessa estação, há um ator para interagirmos, tirarmos a história clínica, explicar o diagnóstico e o tratamento - sempre de forma acessível e empática. O candidato deveria não só questionar sobre o quadro clínico do paciente, 61 como também entender o contexto epidemiológico em que ele estava inserido: um paciente não vacinado com um exantema maculopapular avermelhado, de progressão céfalocaudal, com tosse, febre e conjuntivite associados. Não tinha como não suspeitar de sarampo! Ao exame físico, também encontraríamos as famosas manchas de Koplik, patognomônicas do Sarampo. Com a hipótese clara na mente, o candidato também deveria questionar sobre possíveis contactantes para planejar sua conduta, no âmbito coletivo. A tarefa 02 solicitava o exame confirmatório para o caso, tranquilo. Já na tarefa 03, o candidato deveria explicar o diagnóstico para mãe, responder seus questionamentos e dúvidas, além de afastar o paciente do convívio e prescrever vitamina A (indicada apenas para as crianças). E como estamos na atenção básica, também deveríamos marcar retorno e já planejar a atualização vacinal do paciente. Por fim, a tarefa 04 abordava as condutas coletivas: notificação imediata, avaliação dos contactantes e vacina de bloqueio em até 72h. Belezinha? Vamos em frente! 62 Tema: Tentativa de Suicídio Tempo da estação: 8-10 minutos Ator/examinador: dois atores para interagir diretamente Cenário: mesa e duas cadeiras Grau de dificuldade: moderado Início da Estação Caso Clínico: Paciente, 19 anos, é trazida pela mãe à demanda espontânea em Unidade Básica de Saúde por desânimo profundo. Mãe refere que paciente não sai do quarto há dias e decidiu trazê-la para ser avaliada pelo médico. Tarefa 01: Realize o atendimento inicial. Tarefa 02: Explique o diagnóstico e as condutas pertinentes à paciente. Tentativa de Suicídio 63 Orientações à Atriz que representar a paciente: • Apenas dar informações sobre o caso quando questionada diretamente • Somente iniciar diálogo com o candidato quando estiver sozinha na consulta, caso contrário, apenas a mãe irá conversar com o médico • Referir estar infeliz há 6 meses, não vendo mais sentido em continuar vivendo com essa angústia • Ao ser questionada, referir que, na maior parte do tempo, se sente triste; que não sente mais prazer nas atividades que antes gostava; que não vê perspectiva no futuro; que sente cansaço e sono o tempo todo e nem sente mais fome • Negar alterações de psicomotricidade ou de memória • Referir pensar em morte o tempo todo, já que é o único caminho que vê para acabar com toda essa angústia; • Referir que deseja se matar e planeja fazer isso ainda hoje • Referir que efetuará o plano hoje, pois sua mãe tem atividades voluntárias na igreja e ficará sozinha durante algumas horas • Referir que comprou pacotes de “chumbinho” e tomará vários para ter certeza de que, dessa vez, irá conseguir • Referir que tentou se suicidar há 4 meses ao ingerir vários dos comprimidos de sua mãe, mas ela a levou no hospital e realizaram lavagem gástrica • Negar sintomas psicóticos • Negar uso de drogas lícitas e ilícitas • Referir antecedente de depressão, porém parou o tratamento quando se mudou para a nova casa já que perdeu acompanhamento médico • Negar internações psiquiátricas prévias • Referir que presenciou suicídio do pai há 3 anos • Negar comorbidades, uso de medicações de uso contínuo e alergias • Referir morar com a mãe com a qual tem um relacionamento próximo, 64 mas conflituoso - dizer que ela não entende como se sente • Referir que está desempregada e iria começar uma faculdade, mas ainda não sabe o que quer fazer da vida • Referir que tem alguns amigos, mas que desde a mudança, não os encontra com frequência (há 3 meses) • Dar permissão aos procedimentos médicos necessários • Negar ter dúvidas sobre o tratamento e retorno Orientações à Atriz que representar a mãe: • Referir que trouxe a filha, pois está preocupada com “esse desânimo que não passa” • Aceitar aguardar a consulta da filha • Mostrar-se preocupada com a condição da filha, mas receptiva às condutas médicas • Referir compreender as orientações médicas e não ter dúvidas Orientações ao Examinador: • Não se comunicar com o candidato • Oferecer a próxima tarefa apenas após o candidato ter finalizado a anterior • Não pontuar o check list, caso a tarefa já tenha sido finalizada • Após ser solicitado, entregar placa com exame físico dentro da normalidade • Se paciente questionar sobre avaliação das extremidades, ectoscopia ou sinais de automutilação, mostrar placa com a foto 01: 65 TÉRMINO DA ESTAÇÃO Fonte: https://images.app.goo.gl/HU4c5Rp1sQWhYCoZ8 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se (nome e função) Cumprimentou a paciente Perguntou o nome da paciente Solicitou que a mãe aguardasse a consulta fora do consultório para que possa atender a paciente sozinha Questionou sobre queixa da paciente e tempo de evolução Apresentou postura acolhedora com a paciente - por meio de postura, gestos e contato visual Questionou sintomas depressivos - pelo menos 3: anedonia, humor deprimido, culpa, fadiga, alterações de sono e/ou apetite, dificuldade de concentração, desesperança Checklist 66 Questionou pensamento de morte Questionou ideação suicida Questionou como paciente pretende se suicidar Questionou sobre data para cometer suicídio Questionou se já tentou se suicidar antes Questionou sobre como foi tentativa de suicídio prévia Questionou sobre acesso a meios letais - armas, medicamentos, venenos, etc. Questionou sintomas psicóticos - alterações de sensopercepção, delírio, etc. Questionou uso atual e prévio de drogas lícitas ou ilícitas Questionou sobre antecedentes de doenças psiquiátricas ou uso de medicações psiquiátricas Questionou sobre internações psiquiátricas prévias Questionou sobre antecedentes familiares de suicídio Questionou sobre comorbidades, medicações de uso contínuo e alergias Questionou sobre funcionalidade atual: trabalho, atividade social, estudo, etc. Questionou com quem paciente mora e relacionamento intradomiciliar Questionou sobre rede de apoio e relacionamentos pessoais Pediu permissão para examinar a paciente e lavou as mãos Questionou sobre sinais de automutilação 67 Tarefa 02 Avaliou risco suicida como alto Explicou a necessidade da presença da mãe na consulta Explicou necessidade de internação em emergência psiquiátrica Orientou familiar sobre medidas de prevenção - vigilância da paciente, esconder meios letais, etc. Ofereceu acompanhamento médico e psicológico na UBS Encaminhou paciente para serviço de psiquiatria Questionou paciente e familiar sobre dúvidas Debriefing Estação de preventiva que cobrou um tema cada vez mais frequente nas provas de residência médica: psiquiatria. E, dessa vez, foi abordada a tentativa/planejamento de suicídio. Na estação, a paciente foitrazida pela mãe por um “desânimo profundo” - o candidato deveria interagir de forma empática com as atrizes (mãe e filha) e buscar entender melhor a situação. A paciente se abriria apenas se o candidato solicitasse que a mãe aguardasse do lado de fora da consulta. Depois disso, ao questionar paciente sobre o motivo da consulta, ela deixaria clara sua angústia e sua vontade de “acabar com esse sofrimento”. Apesar de o candidato também dever investigar sintomas depressivos, o enfoque da estação era a ideação suicida e o planejamento da paciente. Na primeira tarefa, deveria ser feito todos os questionamentos sobre o plano suicida - incluindo acesso a meios letais, estruturação do plano, data de execução e tentativas prévias - além dos antecedentes psiquiátricos pessoais e familiares. Nesse momento, também é essencial entender como são as relações da paciente, sua rede de apoio e sua funcionalidade - dada a importância da articulação do cuidado 68 nesses pacientes. Ainda na tarefa 01, deveríamos solicitar o exame físico da paciente- e especificar a busca por sinais de automutilação que estariam presentes. Já na tarefa 02, o candidato deveria tomar as condutas frente a uma paciente alto risco de suicídio - com plano suicida estruturado, antecedente de depressão e de tentativas prévias. Aqui, era necessário indicar internação psiquiátrica e encaminhá-la a um serviço de emergência especializado. Nesse momento, a mãe deveria ser chamada para a consulta e informada sobre a situação, além de ser orientada quanto aos cuidados necessários com a filha. O candidato também deveria orientar que, em um segundo momento, a paciente acompanhasse com equipe médica e psicológica da unidade de saúde. Apesar de, na vida real, ser complexo atender um paciente com planejamento suicida estruturado - na prova, basta ter esse roteiro em mente, que você vai voar! 69 Tema: Genograma Caiu em: USP 2019 Grau de dificuldade: moderado Tempo da estação: 10 minutos Ator/examinador: examinador Cenário: mesa, uma cadeira, papel e caneta Início da Estação Caso Clínico: Você é o médico de família de uma Unidade Básica de Saúde e uma das famílias que acompanha está enfrentando “problemas” - conforme relata a agente comunitária de saúde responsável, durante a reunião de equipe. Para entender melhor o contexto dessa família, você decide analisar o genograma familiar. Genograma 70 Tarefa 01: Escreva o significado dos símbolos identificados pelas setas vermelhas de 1 a 6, apontadas no genograma. Tarefa 02: Cite duas regras básicas para a construção de um genograma. Tarefa 03: Você decide marcar uma consulta para a paciente Maria, esposa de José. Durante o atendimento, percebe que a paciente está chorosa e com marcas de violência física. Ao ser questionada, paciente relata sofrer violência doméstica e diz que “não pode mais aceitar essa situação”. Indique uma medida individual e uma coletiva para o caso de Maria. Tarefa 04: No dia seguinte, você atende a nora de Maria, Juliana de 23 anos. A paciente se mostra traumatizada com o abortamento, dizendo nunca mais querer ter filhos. Relata que queria fazer como sua mãe e “laquear” de uma vez - porém, seu marido não pensa da mesma forma - ainda quer filhos. Identifique dois fatores que impedem a contracepção definitiva de Juliana. Orientações ao Examinador: • Oferecer a próxima tarefa apenas após o candidato ter finalizado a anterior • Não pontuar o check list, caso a tarefa já tenha sido finalizada TÉRMINO DA ESTAÇÃO 71 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Identificou relação conflituosa entre Maria e José Identificou abortamento de Juliana Identificou que o círculo indicava pessoas morando na mesma casa Identificou relação de proximidade entre Maria e Juliana Identificou símbolo de divórcio Identificou óbito da primogênita de Maria e José Tarefa 02 Citou inclusão de no mínimo de 3 gerações, nome dos membros da família, idade ou data de nascimento dos membros da família, morte com data e causa, doenças ou problemas significativos, data de casamento e divórcio, membros em cronologia de idade, relações familiares e elementos que vivem na mesma casa Citou mais um dos acima Tarefa 03 Encaminhamento de Maria para serviço especializado - Centro de Referência da Mulher ou Centro de Defesa e Convivência da Mulher Notificação de violência doméstica para a vigilância epidemiológica Checklist 72 Tarefa 04 Consentimento expresso do cônjuge Idade acima de 25 anos ou pelo menos 2 filhos vivos Debriefing Genograma é um assunto que vem caindo cada vez mais nas provas de residência médica, não só na parte teórica - mas também na prática, como cobrou a USP SP em 2019. Lembrando que o genograma é uma ferramenta muito utilizada na saúde da família e comunidade já que é uma representação visual da interação familiar (de no mínimo três gerações!). Ele permite avaliar como funciona a família e, assim, propor intervenções, antecipar crises familiares a depender do ciclo de vida da família, etc – pode apostar que é um instrumento muito valioso na abordagem familiar. Aqui, foi cobrada a análise do genograma de uma família, para que o candidato soubesse interpretar símbolos básicos de genograma e nas tarefas seguintes propor intervenções e condutas. Ah, importante também ter noções básicas da construção de um genograma — vai que cai numa próxima prova! Só pra não esquecer, o ecomapa também é uma ferramenta gráfica importante na ESF, mas analisa a relação da família com as instituições e membros da comunidade. Fechou?! Bora pra próxima! 73 Tema: Hanseníase Caiu em: USP RP 2020 / UNESP 2019 / USP SP 2017 Grau de dificuldade: moderado Tempo da estação: 8 minutos Ator/examinador: ator para interagir diretamente Cenário: mesa, duas cadeiras, maca, álcool, algodão, agulha de insulina e monofilamento 0,05 g Início da Estação Caso Clínico: Você é o médico de família de uma Unidade Básica de Saúde, em atendimento de demanda espontânea, e recebe paciente Claúdia de 38 anos com queixa de mancha em mão esquerda há 2 meses. Hanseníase Fonte: https://www.researchgate.net/figure/Figura-2-Forma-Tuberculoide- lesao-de-pele-anestesicas-bem-delimitada-e-assimetrica_fig2_270506911 74 Tarefa 01: Realize o atendimento inicial. Tarefa 02: Demonstre o exame físico direcionado. Tarefa 03: Dê o diagnóstico e as condutas pertinentes ao caso. Orientações ao Ator: • Apenas dar informações sobre o caso quando questionado diretamente • Referir que notou lesão há cerca de 2 meses, tendo passado em diversos atendimentos médicos e feito uso de pomadas, sem melhora da mancha • Negar “piora” da lesão, referir que permaneceu igual desde que notou seu aparecimento • Negar prurido ou dor no local da mancha • Referir que, uma vez, queimou-se cozinhando e só notou porque seu esposo disse que sua mão estava encostando na tampa da panela quente • Dizer que o local da lesão parece estar um pouco “anestesiado" • Negar sensação de formigamento no membro superior, dor em trajeto nervoso ou perda de força • Negar outras manchas no corpo • Referir que o seu irmão mais velho tratou hanseníase há 1 ano, mas que não tinha contado direto com ele há 2 anos • Referir que está desempregada, mas que mora com o marido e quatro filhos • Ao ser questionada, negar comorbidades, medicações de uso contínuo, alergias e vícios • Quando questionada sobre dúvidas, perguntar se a doença é contagiosa e se poderia transmitir aos filhos 75 Orientações ao Examinador: • Oferecer a próxima tarefa apenas após o candidato ter finalizado a anterior • Não pontuar o check list, caso a tarefa já tenha sido finalizada • Não fazer contato verbal ou não verbal com o candidato • Ao finalizar a demonstração do exame físico, informar: • Alteração da sensibilidade térmica e dolorosa, com preservação da sensibilidade tátil • Força motora grau 5 em todos os membros • Ausência de espessamento de troncos nervosos • Ausência de outras lesões dermatológicasTÉRMINO DA ESTAÇÃO Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se (nome e função) Questionou progressão da lesão: aspecto, tamanho, sintomas associados (prurido, dor, calor) Questionou se o local da lesão está adormecido Questionou se a paciente já se queimou ou se machucou sem perceber Questionou sobre sensação de formigamento ou queimação no mão e/ou braço Checklist 76 Questionou sobre dor em trajeto de nervos Questionou sobre perda de força nas mãos Questionou sobre presença de outras lesões no corpo Questionou se familiares, amigos ou colegas de trabalho tem lesões semelhantes ou tem diagnóstico de hanseníase Questionou sobre contactantes: com quem vive, trabalha, estuda, etc. Questionou sobre antecedentes pessoais: alergias, comorbidades, vícios e medicações de uso contínuo Tarefa 02 Lavou as mãos e pediu permissão para examinar a paciente Realizou palpação de troncos nervosos periféricos - pelo menos dois: nervo ulnar, radial, mediano, fibular comum e tibial posterior Realizou teste da sensibilidade térmica com algodão com e sem álcool Realizou teste da sensibilidade dolorosa com agulha de insulina Realizou teste de sensibilidade tátil com monofilamento ou algodão Avaliou força muscular Tarefa 03 Deu o diagnóstico de Hanseníase Paucibacilar Indicou o tratamento para Hanseníase Paucibacilar com rifampicina e dapsona Mencionou a duração do tratamento de 6 doses (cartelas) supervisionadas em até 9 meses 77 Notificou para a vigilância epidemiológica Convocou familiares e contactantes a comparecerem na Unidade Básica de Saúde Explicou que a transmissão ocorre por via respiratória Debriefing Não preciso dizer o quanto a Hanseníase é importante no nosso país, não é? Uma doença endêmica que, no último ano, registrou o maior índice relativo de casos no mundo – foram 26.875 casos novos de hanseníase no Brasil (12,7%). Como não podia ser diferente, essa importância se reflete nas provas – as bancas de residência médica não esquecem do tema! Nos últimos anos, foi lembrada por grandes instituições de São Paulo, então, muita atenção! É uma estação "bem preventiva". Você precisa avaliar o paciente, fazer o exame físico neurológico direcionado e diante da hipótese de hanseníase, tomar as medidas individuais e coletivas pertinentes. Não podemos esquecer que é uma doença de notificação compulsória semanal e que os contactantes dos últimos 5 anos devem ser investigados com exame dermatoneurológico. Belezinha? Dividindo as condutas no plano individual e coletivo, não tem erro! Bora pra mais uma? 78 Tema: Erro Médico Caiu em: USP SP R3 2019 / HIAE 2019 Grau de dificuldade: baixo Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: atriz para interagir diretamente Cenário: mesa e duas cadeiras Início da Estação Caso Clínico: Você é o médico responsável pela sala de trauma de um hospital secundário e, durante o seu plantão noturno, recebe um motociclista, vítima de trauma auto vs. moto. Terceiros relataram que paciente estava dirigindo alcoolizado e colidiu com um carro, em alta velocidade. Você faz a avaliação primária do trauma, sem alterações importantes - exceto por um rebaixamento do nível de consciência (ECG 12) que você atribui à intoxicação. Você solicita os exames de imagem pertinentes e volta ao conforto médico para descansar, enquanto o paciente realiza os exames. Após algumas horas, é chamado pela equipe de enfermagem por piora do nível de consciência desse paciente. Dessa vez, o paciente não responde a nenhum tipo de estímulo, inclusive doloroso, e não apresenta reflexos de tronco. Rapidamente, você checa a TC de crânio e observa uma extensa hemorragia intraparenquimatosa. Você solicita avaliação da equipe de neurocirurgia e é aberto protocolo de morte encefálica e após dois testes, é confirmado óbito do paciente. A assistente social entre em contato com as familiares que estão aguardando a equipe médica no saguão. Erro Médico 79 Tarefa única: Explique ao familiar o ocorrido. Orientações à Atriz: • Imediatamente antes do candidato entrar na sala, caminhe de um lado para o outro da sala, demonstrando nervosismo; • Ao candidato entrar na sala, permaneça em pé e vá ao seu encontro, ansiosa - e pergunte: “Está tudo bem com o meu Roberto? Ontem, ele saiu para fazer entregas de delivery para ajudar nas contas da casa e não voltou mais. Estava sentindo que algo de errado tinha acontecido! Foi quando o hospital me ligou, ele caiu da moto né? Mas já tá tudo bem, né Dr(a).?" • Caso o candidato não solicite que você se sente, permaneça em pé. Caso contrário, aceite e sente-se; • Caso o candidato dê a notícia sem que esteja sentada, desmaie e permaneça nesse estado por alguns segundos; • Caso o candidato pergunte o que sabe sobre a condição do paciente, diga que sabe que ele sofreu um acidente de moto e que estava fazendo exames para ver se estava tudo bem; • Quando o candidato der a notícia, chore copiosamente e diga que não entende o que aconteceu - já que na ligação da assistente social, tinha entendido que estava fora de perigo, já fazendo exames para voltar para sua casa; • Caso o candidato use palavras técnicas, pergunte o que significa e diga que não está entendendo muito bem o que está acontecendo; • Caso candidato não fale sobre o erro, seja questionadora e diga que não consegue entender como de uma hora para outra ele estava fora de perigo e depois, morto; • Se o candidato insistir em não contar o erro, pergunte de forma raivosa, chorando: “o que vocês fizeram com ele?” 80 • Caso o candidato não admita o erro e não seja acolhedor, deixe a cena, de forma dramática; • Se o paciente explicar o ocorrido de forma empática, fique em silêncio e chore e, após, alguns segundo questione: “então, ele poderia estar vivo agora se o senhor tivesse cuidado dele?” • Caso o candidato ofereça, aceite um copo d’água e um lenço de papel; • Seja reativo e questionador, caso candidato não seja acolhedor com o seu sofrimento - enfatizando que a culpa do ocorrido é do médico; • No fim, peça para levar o corpo para enterrar perto da família. Orientações ao Examinador: • Não se comunicar com o candidato, seja de forma verbal ou não verbal • Não pontuar o check list, caso a tarefa já tenha sido finalizada TÉRMINO DA ESTAÇÃO Itens avaliados Sim Não Tarefa Única Apresentou-se (nome e função) Perguntou o nome do acompanhante e seu grau de parentesco Solicitou que o familiar se sentasse Perguntou ao familiar o que ele sabe sobre a situação atual do paciente Checklist 81 Deu a notícia do óbito de forma compreensível Contou detalhadamente o que ocorreu Demonstrou habilidade em contornar situações de tensão (negação, raiva, etc.) Abriu espaço para perguntas Respeitou os momentos de silêncio e o fluxo de pensamento do familiar Admitiu o erro e disse que a culpa foi sua Pediu desculpas Explicou que não pode liberar o corpo do paciente, pois terá que encaminhar ao IML Debriefing Estação que cobra do candidato habilidades de comunicação, consideradas cada vez mais essenciais na atuação do médico. Não é a toa que tema foi assunto de prova de R3 da Clínica Médica da USP SP em 2019 e do HIAE em 2019 – o recado é: não dá para ser bom apenas no mundo teórico e a nossa querida prova prática aparece aí pra isso! O intuito da estação era que o candidato desse a notícia de um óbito e admitisse que o paciente evoluiu de forma desfavorável por erro dele. Era obrigatório admitir o erro para que a estação se desenrolasse de forma adequada, caso contrário, a relação com a atriz se tornaria cada vez mais conflituosa e tensa. Se o candidato assumisse o erro de forma empática e manejasse os momentos de tensão e conflito, a estação ficava muito tranquila. A chave da questão era comunicar o erro e pedir desculpas. Caso uma estação assim apareça novamente, conte sobre o erro e maneje a situação (que é difícil!). Beleza, moçada? Estação que é pra ser tranquila, hein! 82 Tema: Dengue Caiu em: SCMSP 2017
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