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GABRIEL GALEAZZI 1 Uropatia e Nefropatia Obstrutiva 1. Conceitos Hidronefrose É a dilatação dos cálices renais e pelve renal como resultado de um ponto de obstrução na via urinária Uropatia Obstrutiva É o impedimento do fluxo de urina, de origem estrutural ou funcional que pode ocorrer desde a pelve renal até a porção mais distal da uretra Nefropatia Obstrutiva Qualquer anormalidade funcional ou anatômica dos rins decorrente de obstrução 2. Classificação Duração Aguda (horas a dias) Subaguda (dias a semanas) Crônica (semanas a meses) Gravidade Alto Grau (Impedimento completo ao fluxo urinário – obstrução total) Baixo Grau (Impedimento incompleto ao fluxo urinário – obstrução parcial) 3. Etiologia 3.1 Causas Congênitas (Crianças) Estenose da Junção Ureteropélvica (JUP) Principal causa de obstrução do trato urinário na infância Ureter Retrocava Anomalia caracterizada por um curso do ureter direito por trás da veia cava inferior, que pode comprimir o ureter e provocar obstrução e hidronefrose Sinal radiológico do “J” invertido Refluxo Vesicoureteral Causa funcional de obstrução ao fluxo urinário devido a uma inserção anormal dos ureteres na bexiga, caracterizada por um fluxo retrógrado da urina Pode causar impedimento de um fluxo anterógrado efetivo da urina, pielonefrite aguda, pielonefrite crônica com insuficiência renal e hipertensão mediada por renina e distúrbios de crescimento das crianças afetadas Ureterocele Dilatação do ureter distal que obstrui o orifício ureteral e faz prolapso da bexiga. Frequentemente acompanha duplicação do sistema coletor e do ureter (ureterocele ectópica) Estenose da Junção Ureterovesical (JUV) Segunda principal causa congênita de obstrução do trato urinário Comumente associado a uma dilatação maciça do ureter envolvido (megaureter) Síndrome da Barriga em Ameixa”Prunebelly” Ausência de musculatura abdominal + Criptorquidia Bilateral + Dilatação Maciça Ureteral Hipoplasia pulmonar e oligodramnia são complicações perinatais comuns Associado à bexiga aumentada de tamanho com musculatura pouco desenvolvida, úraco patente, dilatação ou estenose de uretra e refluxo vesicoureteral Divertículos de Bexiga Ocorrem, normalmente, em torno da JUV Associados a Refluxo Vesicoureteral, Bexiga Neurogênica e Estenose de Uretra Os divertículos de grande tamanho levam à retenção e estese urinária, e consequente ITU Bexiga Neurogênica por Meningomielocele O disrafismo ou defeito do tubo neural, tem como característica o não fechamento espontâneo do tubo neural que ocorre por volta da 3ª-4ª semana de desenvolvimento embrionário A localização mais comum é a região lombo sacra Incontinência fecal e urinária são achados comuns As pressões intravesicais aumentadas por dissinergia do órgão transmitem-se para o trato urinário superior, dificultando um fluxo adequado de urina dos ureteres para a bexiga e ocasionando hidronefrose. A insuficiência renal é o resultado final deste processo Válvula de Uretra Posterior Principal causa de hidronefrose bilateral em meninos (ocorre exclusivamente no sexo masculino) Presença de um tecido anormal, semelhante a um folheto, que se localiza distal à uretra prostática, obstruindo o fluxo urinário. Os folhetos são separados por uma diminuta fenda que permite a passagem de quantidade variável de urina Válvula de Uretra Anterior Desordem ocasionada por um divertículo uretral que se expande durante a micção e comprime a porção distal da própria uretra causando obstrução Atresia Uretral É a forma mais severa de obstrução do trato urinário em meninos Acompanhada de hidrouteronefrose bilateral e bexiga distendida, oligodramnia e hipoplasia pulmonar A maioria dos recém-nascidos, geralmente prematuros, falece por conta das complicações 3.2 Causas Adquiridas (Adultos) 3.2.1 Causas Adquiridas Intrínsecas Intraluminal Intrarrenal Nefropatia pelo ácido úrico; Mieloma múltiplo; Drogas (sulfonamidas, aciclovir) Extrarrenal (intraureteral) Nefrolitíase; Necrose de papila; Coágulos Intramural Funcional Diabetes mellitus; Esclerose múltipla; Doença cerebrovascular; Lesão da medula espinhal; GABRIEL GALEAZZI 2 Doença de Parkinson; Drogas (alfametildopa, anticolinérgicos) Anatômica Estenose uretral; Irradiação, drogas, tuberculose, esquistossomose; Estenoses uretrais; Tumores da pelve renal, ureter ou bexiga 3.2.2 Causas Adquiridas Extrínsecas Trato Reprodutivo Sexo feminino Útero (gravidez, prolapso, tumores malignos, endometriose, etc); Ligadura inadvertida do ureter (cirurgia ginecológica); Ovário (abscesso tubo-ovariano, tumor) Sexo masculino HPB; Adenocarcinoma da Próstata Neoplasias malignas Trato urinário Tumores primários do rim, ureter, bexiga e uretra Outros sítios Disseminação metastática; Extensão direta Tubo digestivo Doença de Crohn; Diverticulite Desordens Vasculares Aneurismas arteriais Aorta abdominal; Artérica ilíaca Desordens venosas Tromboflebite da veia ovariana Desordens retroperitoneais Fibrose Idiopática; Associada a drogas (metisergida); Inflamatória (linfagite ascendente de MMII, tuberculose, sarcoidose) Linfonodos retroperitoneais aumentados Invasão tumoral Massa tumoral 4. Fisiopatologia da Obstrução Alterações da Hemodinâmica Renal Obstrução unilateral total de um dos rins Pressão na pelve renal e no interior dos túbulos eleva-se imediatamente → Produção inicial excessiva de prostaglandinas → Vasodilatação da arteríola aferente → Aumento da pressão hidrostática no tufo capilar glomerular (Fase Hiperêmica) → Após algumas horas há Produção excessiva de Angiotensina II e Tomboxane → Diminuição da TFG → Pressão intratubular aumentada se opõe à pressão hidrostática Obstrução bilateral Ocorre de forma mais aguda, a pressão hidrostática dos túbulos eleva-se ainda mais, o que somado ao efeito vasoconstritor, vem a comprometer capilares pós-glomerulares Obstrução parcial crônica O grau de comprometimento da TFG depende da gravidade da obstrução e da presença ou não de déficit de volume extracelular, o que pode agravar a perfusão renal Alterações da Função Tubular Distúrbios de Concentração Acidificação urinária 5. Manifestações Clínicas Dor lombar com irradiação para grandes lábios ou escroto (Obstrução ureteral aguda) Massa palpável em flanco (Hidronefrose) Massa palpável em hipogástrio (Globo vesical) Alterações do Débito Urinário Poliúria nas obstruções parciais; Anúria nas obstruções completas Manifestações em Obstruções Agudas Cólica renal; Insuficiência renal aguda (pós-renal); Anúria; Hematúria; HAS; Policitemia Manifestações em Obstruções Crônicas Dor intermitente ou assintomática; Azotemia leve assintomática; Poliúria, densidade urinária baixa (isotenúria); Hematúria; HAS; Acidose metabólica hipercalêmica e hiperclorêmica ITU 6. Diagnóstico RX Simples Avalia a possibilidade de nefrocalcinose ou de cálculo radiopaco em qualquer nível do sistema coletor urinário USG O principal achado sugestivo é o de Hidronefrose Sistema coletor dilatado contendo fluido anecóico em seu interior Adelgaçamento do córtex renal, perda da dissociação corticomedular renal (devido à fibrose) pode ser encontrado em uropatias obstrutivas crônicas, representando função bastante comprometida Cálculos urinários podem ser detectados A ausência de dilatação não exclui obstrução, como ocorre no paciente desidratado nos casos de obstrução de instalação muito recente, cálculos coraliformes, fibrose retroperitoneal ou doença renal infiltrativa (falso-negativos) Avaliação Urodinâmica Indicada para Bexiga Neurogênica Cistoscopia Avalia desordens dabexiga e uretra Em casos de obstrução do trato urinário inferior Cistouretrografia miccional Investigação da presença de Refluxo Vesicoureteral OBS: O DIAGNÓSTICO PRECOCE E TRATAMENTO RÁPIDO SÃO ESSENCIAIS, POIS O GRAU DE INSUFICIÊNCIA RENAL RESULTANTE DA OBSTRUÇÃO ESTÁ RELACIONADO À SUA INTENSIDADE E DURAÇÃO 7. Tratamento Obstrução Aguda Completa (Paciente Anúrico) Cateter ureteral retógrado (duplo “J) Nefrostomia percutânea Obstrução Aguda Unilateral GABRIEL GALEAZZI 3 Aumento da Ingesta Hídrica (cálculos <5mm) para eliminação espontânea Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque (cálculos >7mm) localizados na pelve renal e nos terços proximal e médio do ureter Ureteroscopia combinada com extração ou fragmentação (cálculos >7mm) com localização distal Obstrução Crônica Indica-se o alívio imediato da obstrução parcial crônica em casos de ITU de repetição, sintomatologia significativa, retenção urinária e evidências de lesão renal recorrente ou progressiva Rim viável = desobstrução cirúrgica ou não Rim “terminal” = Nefrectomia 6.1 Diurese Pós-obstrutiva O alívio da obstrução bilateral completa das vias urinárias comumente produz uma diurese pós- obstrutiva, caracterizada por poliúria muitas vezes intensa Na grande maioria dos pacientes, a poliúria é fisiológica, eliminando o excesso hídrico e de sal, acumulados durante a obstrução. Entretanto, em alguns pacientes, a diurese pós obstrutiva se torna exagerada, levando-os a graves perdas de sal e água, e à desidratação e choque A Reposição volêmica no período pós-obstrutivo deve ser feito rigorosamente em função das necessidades do paciente