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Uropatia e Nefropatia Obstrutiva

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GABRIEL GALEAZZI 1 
 
Uropatia e Nefropatia Obstrutiva 
1. Conceitos 
 Hidronefrose 
 É a dilatação dos cálices renais e pelve renal como 
resultado de um ponto de obstrução na via 
urinária 
 Uropatia Obstrutiva 
 É o impedimento do fluxo de urina, de origem 
estrutural ou funcional que pode ocorrer desde a 
pelve renal até a porção mais distal da uretra 
 Nefropatia Obstrutiva 
 Qualquer anormalidade funcional ou anatômica 
dos rins decorrente de obstrução 
2. Classificação 
 Duração 
 Aguda (horas a dias) 
 Subaguda (dias a semanas) 
 Crônica (semanas a meses) 
 Gravidade 
 Alto Grau (Impedimento completo ao fluxo 
urinário – obstrução total) 
 Baixo Grau (Impedimento incompleto ao fluxo 
urinário – obstrução parcial) 
3. Etiologia 
3.1 Causas Congênitas (Crianças) 
 Estenose da Junção Ureteropélvica (JUP) 
 Principal causa de obstrução do trato urinário na 
infância 
 Ureter Retrocava 
 Anomalia caracterizada por um curso do ureter 
direito por trás da veia cava inferior, que pode 
comprimir o ureter e provocar obstrução e 
hidronefrose 
 Sinal radiológico do “J” invertido 
 Refluxo Vesicoureteral 
 Causa funcional de obstrução ao fluxo urinário 
devido a uma inserção anormal dos ureteres na 
bexiga, caracterizada por um fluxo retrógrado da 
urina 
 Pode causar impedimento de um fluxo 
anterógrado efetivo da urina, pielonefrite aguda, 
pielonefrite crônica com insuficiência renal e 
hipertensão mediada por renina e distúrbios de 
crescimento das crianças afetadas 
 Ureterocele 
 Dilatação do ureter distal que obstrui o orifício 
ureteral e faz prolapso da bexiga. Frequentemente 
acompanha duplicação do sistema coletor e do 
ureter (ureterocele ectópica) 
 Estenose da Junção Ureterovesical (JUV) 
 Segunda principal causa congênita de obstrução 
do trato urinário 
 Comumente associado a uma dilatação maciça do 
ureter envolvido (megaureter) 
 Síndrome da Barriga em Ameixa”Prunebelly” 
 Ausência de musculatura abdominal + 
Criptorquidia Bilateral + Dilatação Maciça Ureteral 
 Hipoplasia pulmonar e oligodramnia são 
complicações perinatais comuns 
 Associado à bexiga aumentada de tamanho com 
musculatura pouco desenvolvida, úraco patente, 
dilatação ou estenose de uretra e refluxo 
vesicoureteral 
 Divertículos de Bexiga 
 Ocorrem, normalmente, em torno da JUV 
 Associados a Refluxo Vesicoureteral, Bexiga 
Neurogênica e Estenose de Uretra 
 Os divertículos de grande tamanho levam à 
retenção e estese urinária, e consequente ITU 
 Bexiga Neurogênica por Meningomielocele 
 O disrafismo ou defeito do tubo neural, tem como 
característica o não fechamento espontâneo do 
tubo neural que ocorre por volta da 3ª-4ª semana 
de desenvolvimento embrionário 
 A localização mais comum é a região lombo sacra 
 Incontinência fecal e urinária são achados comuns 
 As pressões intravesicais aumentadas por 
dissinergia do órgão transmitem-se para o trato 
urinário superior, dificultando um fluxo adequado 
de urina dos ureteres para a bexiga e ocasionando 
hidronefrose. A insuficiência renal é o resultado 
final deste processo 
 Válvula de Uretra Posterior 
 Principal causa de hidronefrose bilateral em 
meninos (ocorre exclusivamente no sexo 
masculino) 
 Presença de um tecido anormal, semelhante a um 
folheto, que se localiza distal à uretra prostática, 
obstruindo o fluxo urinário. Os folhetos são 
separados por uma diminuta fenda que permite a 
passagem de quantidade variável de urina 
 Válvula de Uretra Anterior 
 Desordem ocasionada por um divertículo uretral 
que se expande durante a micção e comprime a 
porção distal da própria uretra causando 
obstrução 
 Atresia Uretral 
 É a forma mais severa de obstrução do trato 
urinário em meninos 
 Acompanhada de hidrouteronefrose bilateral e 
bexiga distendida, oligodramnia e hipoplasia 
pulmonar 
 A maioria dos recém-nascidos, geralmente 
prematuros, falece por conta das complicações 
3.2 Causas Adquiridas (Adultos) 
3.2.1 Causas Adquiridas Intrínsecas 
 Intraluminal 
 Intrarrenal 
 Nefropatia pelo ácido úrico; Mieloma 
múltiplo; Drogas (sulfonamidas, aciclovir) 
 Extrarrenal (intraureteral) 
 Nefrolitíase; Necrose de papila; Coágulos 
 Intramural 
 Funcional 
 Diabetes mellitus; Esclerose múltipla; Doença 
cerebrovascular; Lesão da medula espinhal; 
 
GABRIEL GALEAZZI 2 
 
Doença de Parkinson; Drogas (alfametildopa, 
anticolinérgicos) 
 Anatômica 
 Estenose uretral; Irradiação, drogas, 
tuberculose, esquistossomose; Estenoses 
uretrais; Tumores da pelve renal, ureter ou 
bexiga 
3.2.2 Causas Adquiridas Extrínsecas 
 Trato Reprodutivo 
 Sexo feminino 
 Útero (gravidez, prolapso, tumores malignos, 
endometriose, etc); Ligadura inadvertida do 
ureter (cirurgia ginecológica); Ovário 
(abscesso tubo-ovariano, tumor) 
 Sexo masculino 
 HPB; Adenocarcinoma da Próstata 
 Neoplasias malignas 
 Trato urinário 
 Tumores primários do rim, ureter, bexiga e 
uretra 
 Outros sítios 
 Disseminação metastática; Extensão direta 
 Tubo digestivo 
 Doença de Crohn; Diverticulite 
 Desordens Vasculares 
 Aneurismas arteriais 
 Aorta abdominal; Artérica ilíaca 
 Desordens venosas 
 Tromboflebite da veia ovariana 
 Desordens retroperitoneais 
 Fibrose 
 Idiopática; Associada a drogas (metisergida); 
Inflamatória (linfagite ascendente de MMII, 
tuberculose, sarcoidose) 
 Linfonodos retroperitoneais aumentados 
 Invasão tumoral 
 Massa tumoral 
4. Fisiopatologia da Obstrução 
 Alterações da Hemodinâmica Renal 
 Obstrução unilateral total de um dos rins 
 Pressão na pelve renal e no interior dos 
túbulos eleva-se imediatamente → Produção 
inicial excessiva de prostaglandinas → 
Vasodilatação da arteríola aferente → 
Aumento da pressão hidrostática no tufo 
capilar glomerular (Fase Hiperêmica) → Após 
algumas horas há Produção excessiva de 
Angiotensina II e Tomboxane → Diminuição da 
TFG → Pressão intratubular aumentada se 
opõe à pressão hidrostática 
 Obstrução bilateral 
 Ocorre de forma mais aguda, a pressão 
hidrostática dos túbulos eleva-se ainda mais, o 
que somado ao efeito vasoconstritor, vem a 
comprometer capilares pós-glomerulares 
 Obstrução parcial crônica 
 O grau de comprometimento da TFG depende 
da gravidade da obstrução e da presença ou 
não de déficit de volume extracelular, o que 
pode agravar a perfusão renal 
 Alterações da Função Tubular 
 Distúrbios de Concentração 
 Acidificação urinária 
5. Manifestações Clínicas 
 Dor lombar com irradiação para grandes lábios ou 
escroto (Obstrução ureteral aguda) 
 Massa palpável em flanco (Hidronefrose) 
 Massa palpável em hipogástrio (Globo vesical) 
 Alterações do Débito Urinário 
 Poliúria nas obstruções parciais; Anúria nas 
obstruções completas 
 Manifestações em Obstruções Agudas 
 Cólica renal; Insuficiência renal aguda (pós-renal); 
Anúria; Hematúria; HAS; Policitemia 
 Manifestações em Obstruções Crônicas 
 Dor intermitente ou assintomática; Azotemia leve 
assintomática; Poliúria, densidade urinária baixa 
(isotenúria); Hematúria; HAS; Acidose metabólica 
hipercalêmica e hiperclorêmica 
 ITU 
6. Diagnóstico 
 RX Simples 
 Avalia a possibilidade de nefrocalcinose ou de 
cálculo radiopaco em qualquer nível do sistema 
coletor urinário 
 USG 
 O principal achado sugestivo é o de Hidronefrose 
 Sistema coletor dilatado contendo fluido 
anecóico em seu interior 
 Adelgaçamento do córtex renal, perda da 
dissociação corticomedular renal (devido à fibrose) 
pode ser encontrado em uropatias obstrutivas 
crônicas, representando função bastante 
comprometida 
 Cálculos urinários podem ser detectados 
 A ausência de dilatação não exclui obstrução, 
como ocorre no paciente desidratado nos casos de 
obstrução de instalação muito recente, cálculos 
coraliformes, fibrose retroperitoneal ou doença 
renal infiltrativa (falso-negativos) 
 Avaliação Urodinâmica 
 Indicada para Bexiga Neurogênica 
 Cistoscopia 
 Avalia desordens dabexiga e uretra 
 Em casos de obstrução do trato urinário inferior 
 Cistouretrografia miccional 
 Investigação da presença de Refluxo 
Vesicoureteral 
OBS: O DIAGNÓSTICO PRECOCE E TRATAMENTO RÁPIDO SÃO 
ESSENCIAIS, POIS O GRAU DE INSUFICIÊNCIA RENAL RESULTANTE DA 
OBSTRUÇÃO ESTÁ RELACIONADO À SUA INTENSIDADE E DURAÇÃO 
7. Tratamento 
 Obstrução Aguda Completa (Paciente Anúrico) 
 Cateter ureteral retógrado (duplo “J) 
 Nefrostomia percutânea 
 Obstrução Aguda Unilateral 
 
GABRIEL GALEAZZI 3 
 
 Aumento da Ingesta Hídrica (cálculos <5mm) para 
eliminação espontânea 
 Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque 
(cálculos >7mm) localizados na pelve renal e nos 
terços proximal e médio do ureter 
 Ureteroscopia combinada com extração ou 
fragmentação (cálculos >7mm) com localização 
distal 
 Obstrução Crônica 
 Indica-se o alívio imediato da obstrução parcial 
crônica em casos de ITU de repetição, 
sintomatologia significativa, retenção urinária e 
evidências de lesão renal recorrente ou 
progressiva 
 Rim viável = desobstrução cirúrgica ou não 
 Rim “terminal” = Nefrectomia 
6.1 Diurese Pós-obstrutiva 
 O alívio da obstrução bilateral completa das vias 
urinárias comumente produz uma diurese pós-
obstrutiva, caracterizada por poliúria muitas vezes 
intensa 
 Na grande maioria dos pacientes, a poliúria é 
fisiológica, eliminando o excesso hídrico e de sal, 
acumulados durante a obstrução. Entretanto, em 
alguns pacientes, a diurese pós obstrutiva se torna 
exagerada, levando-os a graves perdas de sal e água, e 
à desidratação e choque 
 A Reposição volêmica no período pós-obstrutivo deve 
ser feito rigorosamente em função das necessidades do 
paciente

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