Módulo 2 - Conceitos Fundamentais de Segurança Operacional - Versão 2021

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SGSO para Provedores de Serviços de Aviação Civil (PSAC) 
Módulo 2 – Conceitos Fundamentais de Segurança Operacional 
 
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SGSO PARA PROVEDORES DE SERVIÇOS 
DE AVIAÇÃO CIVIL (PSAC) 
MÓDULO 2 
CONCEITOS FUNDAMENTAIS DE 
SEGURANÇA OPERACIONAL 
SGSO para Provedores de Serviços de Aviação Civil (PSAC) 
Módulo 2 – Conceitos Fundamentais de Segurança Operacional 
 
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 Conceitos Fundamentais de Segurança 
Operacional 
 
 
1 Objetivos 
 
 Ao final deste módulo, você será capaz de: 
• Identificar o conceito de segurança operacional; 
• Reconhecer como o entendimento sobre segurança operacional vem 
evoluindo ao longo do tempo; 
• Identificar os conceitos de falhas ativas, condições latentes, defesas e as 
causas dos acidentes no modelo de Reason; 
• Descrever o acidente organizacional; 
• Identificar o papel das interações entre o indivíduo e seu ambiente de 
trabalho nas falhas de segurança operacional, com o apoio do modelo 
SHELL; 
• Descrever o conceito de cultura organizacional e reconhecer a sua 
importância para o gerenciamento da segurança operacional; 
• Identificar os conceitos de erros e de violações; 
• Descrever os aspectos relevantes da cultura organizacional para a 
segurança operacional; 
• Reconhecer o gerenciamento da segurança operacional. 
Nas próximas páginas, iremos bater um papo sobre os conceitos fundamentais 
de segurança operacional. No decorrer dos textos, alguns assuntos serão destacados 
em negrito para fixação do conteúdo. Ao final de cada módulo, haverá um resumo do 
que foi estudado. 
Mas, antes de prosseguirmos, citemos a principal referência utilizada nesse 
módulo, o documento chamado Safety Management Manual (Doc. 9859) da ICAO, 
quarta edição (ICAO, 2018). Outras referências também foram utilizadas, e serão 
indicadas durante a aprendizagem. 
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Módulo 2 – Conceitos Fundamentais de Segurança Operacional 
 
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2 Introdução 
No passado, o foco da segurança estava na abordagem puramente técnica. Os 
gestores das organizações de aviação atuavam exclusivamente na parte técnica das 
empresas, discutindo os assuntos de segurança operacional apenas no escopo interno. 
Embora os fatores humanos tenham se destacado ao longo dos anos como os principais 
fatores contribuintes aos acidentes aéreos, ficou claro que fatores organizacionais 
tinham uma participação importante. 
Esses fatores, em um sentido mais amplo, 
só passaram a ser considerados anos 
depois, com a incorporação das melhores 
práticas à indústria de aviação, bem como 
de noções de administração de empresas, 
tratando a segurança operacional de forma 
mais integrada no campo da gestão. 
Nesta Unidade estudaremos os principais fundamentos da segurança 
operacional, notadamente os conceitos que formam a base do gerenciamento da 
segurança operacional. Primeiramente, será apresentado o conceito de segurança 
operacional, e como ele foi evoluindo ao longo do tempo. 
 
3 A Segurança Operacional 
Caro aluno, esta seção apresenta o conceito de segurança operacional e como 
a sua percepção foi evoluindo ao longo dos anos. Vamos então iniciar nossa jornada? 
 
3.1 O Conceito de Segurança Operacional 
O transporte aéreo é parte importante da sociedade atual, conectando diferentes 
países e culturas para fomentar o crescimento econômico e o desenvolvimento global. 
A aviação civil está em um estágio de desenvolvimento no qual as operações se 
tornaram excepcionalmente confiáveis, sustentáveis e seguras. Este último aspecto, a 
segurança das operações, será discutido nesta seção. 
Mas antes de começarmos a conversar sobre o tema, observe 
a imagem a seguir e reflita. Essa é a aviação que queremos? Como 
podemos contribuir para uma aviação segura? 
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Na aviação, o conceito de segurança operacional pode ter diversas conotações, 
dependendo da perspectiva. Na visão dos passageiros, segurança operacional está 
relacionada a fazer uma viagem sem acidentes ou incidentes sérios. A segurança 
operacional também está relacionada à ausência de perigos, isto é, de fatores que 
podem causar danos, prejuízos ou lesões. Ou ainda, para os que atuam na aviação, a 
segurança está ligada à atitude frente a atos ou condições inseguras, ou também a 
ações para evitar erros. Finalmente, do ponto de vista dos gestores, a segurança 
envolve cumprir com os regulamentos vigentes. 
Todas essas concepções possuem um denominador em comum: o controle 
absoluto de todos os fatores envolvidos na aviação que, de uma maneira ou de 
outra, podem contribuir para um evento indesejável (acidente ou incidente grave). 
No entanto, dado o caráter dinâmico e complexo da aviação, esse controle absoluto não 
é realizável. Não existe obra do ser humano que possa existir ou funcionar sem perigos 
ou erros operacionais. Assim, a segurança precisa ser entendida como um conceito 
relativo, dentro do qual os riscos inerentes às operações são aceitáveis. 
Com isso, a segurança operacional foi definida pela OACI (Organização de 
Aviação Civil Internacional) da seguinte maneira (ICAO, 2018): 
Segurança Operacional é o estado no qual os riscos associados às 
atividades da aviação, assim como às atividades relacionadas ou de 
suporte direto às operações de aeronaves, são reduzidos e 
controlados a um nível aceitável. 
 
Esta definição está apresentada de maneira diferente da definição clássica de 
segurança operacional, que aparece nas edições mais antigas do Safety Management 
Manual (ICAO, 2009). A definição clássica era: “Segurança Operacional é o estado 
no qual a possibilidade de lesões às pessoas ou de danos materiais é reduzida e 
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mantida em um nível aceitável, ou abaixo desse nível, por meio de um processo 
contínuo de identificação de perigos e gerenciamento de riscos”. 
Não devemos ver a nova definição como uma ruptura em relação à definição 
clássica. A nova definição é uma evolução, assim não temos mais explicitamente escrito 
no conceito o trecho: “processo contínuo de identificação de perigos e de gerenciamento 
de riscos”. Na nova definição, a identificação de perigos e o gerenciamento de riscos 
estão cobertos pela redução e controle de riscos. 
Também na nova definição não vemos explicitamente “lesões às pessoas ou 
danos materiais”. Temos, no entanto, que o foco são os riscos associados às atividades 
da aviação, inclusive aqueles inerentes às atividades relacionadas ao suporte das 
operações de aeronaves. Esta abordagem engloba a questão das lesões e dos danos, 
e dá ênfase às interfaces que existem entre as diversas atividades da aviação. 
 
 
3.2 A Evolução do Pensamento de Segurança Operacional 
Nesse tópico iremos apresentar a evolução do pensamento a respeito da 
segurança operacional, que se aperfeiçoou com o desenvolvimento da aviação, 
identificando três etapas distintas desse processo. As referências para esta parte da 
Seção 3 são o Safety Management Manual, segunda edição (ICAO, 2009) e quarta 
edição (ICAO, 2018). 
Vamos conhecer quais são essas etapas? 
A primeira etapa caracterizava-se pela ideia de que a segurança operacional 
poderia ser garantida por meio do cumprimento dos regulamentos. Nos seus anos 
iniciais, a aviação comercial se caracterizava pela baixa regulamentação, tecnologia 
pouco desenvolvida, falta de infraestrutura adequada, supervisão limitada, 
compreensão insuficiente dos perigos associados às operações e poucos recursos para 
satisfazer as demandas de transporte. 
Deste modo, o transporte aéreo evoluía em um contexto com muitos acidentes. 
A frequência alta de acidentes necessitava de ações de prevenção, cuja principal fonte 
era a investigaçãode acidentes. Com as melhorias tecnológicas resultantes da 
investigação de acidentes, em conjunto com um incremento sensível da infraestrutura 
aeronáutica e dos regulamentos existentes, a taxa de acidentes começou a diminuir 
gradualmente. Na década de 1950, a aviação havia se tornado uma das indústrias mais 
seguras e regulamentadas do mundo. 
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A segunda etapa está ligada à noção de que a segurança operacional estaria, 
de alguma forma, relacionada com as atitudes dos funcionários da empresa frente a 
atos ou condições inseguras, para evitar erros. Portanto, no caso de uma ocorrência de 
acidente ou incidente grave, a investigação deveria buscar primeiramente se havia tido 
alguma falha tecnológica ligada à falha de segurança operacional. Não havendo tais 
falhas, passaria a buscar por um ato inseguro ou falha ativa, isto é, ações ou omissões 
das pessoas diretamente envolvidas com as operações da empresa que resultou na 
ocorrência. 
 
Ou seja, buscava-se a identificação de ações ou omissões por parte do pessoal 
envolvido com a operação que estariam diretamente associadas a uma falha de 
segurança operacional. Um dos resultados da investigação era a possibilidade de 
atribuição de culpa e eventual punição àquele que não executou seu trabalho de 
maneira segura. Outro resultado era a geração de recomendações de segurança 
diretamente ligadas à falha ativa, identificada como causadora da ocorrência, sem 
maiores preocupações com o contexto operacional e com as condições lá presentes. 
 
A terceira etapa se caracteriza pela busca de uma compreensão plena das 
falhas de segurança operacional. A perspectiva da segunda etapa foi bastante eficaz na 
análise das falhas de segurança operacional, ao determinar O QUE aconteceu, QUEM 
foi o responsável e QUANDO aconteceu. Por outro lado, essa perspectiva não era eficaz 
ao tentar revelar o PORQUÊ e COMO a falha aconteceu, aspectos de extrema 
importância para a compreensão das falhas operacionais. 
 
 
 
A evolução do pensamento sobre a segurança operacional pode ser dividida 
esquematicamente em “eras” ao longo das últimas décadas, como ilustra a Figura 1. 
Observe que no futuro é esperado uma abordagem integral de todos os aspectos 
da aviação, considerando inclusive as interfaces entre os atores envolvidos na 
prestação dos serviços. 
Agora que você já sabe 
quais são a etapas. Vamos 
prosseguir com os estudos 
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Figura 1 - Evolução do pensamento de segurança operacional - adaptado de ICAO (2018) 
 
Você sabia que, a partir do final da Segunda Guerra Mundial, as 
preocupações de segurança operacional estavam principalmente 
relacionadas a fatores técnicos, marcando assim o início da “Era 
Técnica”? 
 
Bem, na parte inicial da “Era Técnica”, o transporte aéreo experimentou um 
grande crescimento, ainda que a tecnologia fosse relativamente incipiente. Assim, as 
falhas tecnológicas tinham grande participação nas ocorrências de segurança 
operacional. Em consequência, os esforços para melhoria da segurança operacional se 
concentraram na investigação das ocorrências e no desenvolvimento dos fatores 
técnicos da aviação. 
Com o desenvolvimento técnico da aviação, com motores a jato, pilotos 
automáticos, radares mais capazes, comunicações mais eficientes e outras tecnologias 
para aumentar o desempenho do transporte aéreo, o sistema foi se tornando cada vez 
mais complexo. Isso colocou em evidência a questão dos fatores humanos para a 
segurança da aviação. 
O início da década de 1970 foi o começo da “Era dos Fatores Humanos”, pois 
os esforços de segurança operacional passaram a considerar o desempenho dos 
indivíduos e suas diversas interações, incluindo a interface entre o homem e a máquina. 
Muitos investimentos foram feitos para tentar controlar e reduzir o erro humano. No 
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entanto, mesmo com o desenvolvimento notável na questão dos fatores humanos na 
aviação, as falhas de segurança operacional continuavam a ocorrer. 
O foco em fatores humanos tinha um ponto fraco, o foco no indivíduo, e a pouca 
atenção ao ambiente dentro do qual ele realizava suas tarefas. Na década de 1990, 
chegou-se ao reconhecimento de que os indivíduos operavam dentro de um ambiente 
definido por aspectos organizacionais. 
 
Já vimos que a segurança operacional teve inicialmente um foco 
bem forte em aspectos técnicos. Depois, vimos que os fatores 
humanos foram ganhando destaque nas preocupações de 
segurança operacional. Agora, na evolução do pensamento 
sobre a segurança operacional, um novo aspecto entra em jogo: 
a organização. Vamos conhecer a “Era dos Fatores 
Organizacionais”? 
 
O chamado erro humano, que era visto como a causa de falhas de segurança 
operacional, passou a ser compreendido como um sintoma de problemas e de 
deficiências na organização. Dentro deste contexto, a percepção do papel do erro 
humano foi aprimorada. Assim, ao se identificar um erro do indivíduo, percebeu-se que 
não se chegava à causa de um acidente, mas sim ao ponto de partida para a busca dos 
fatores contribuintes. 
Nesta nova abordagem, a influência de fatores organizacionais na segurança 
operacional tornou-se bastante relevante. A segurança operacional passou a ser tratada 
de maneira sistêmica, incluindo os fatores organizacionais. Esta é a chamada “Era dos 
Fatores Organizacionais”, na qual o erro humano é visto como um sintoma de 
problemas organizacionais. A cultura organizacional passou a ter um impacto sobre a 
maneira com a qual os riscos eram enfrentados e mitigados. Nesta era, houve avanços 
no tratamento da segurança operacional que são a base para o que se faz hoje, em 
particular, a ênfase nos dados para fundamentar as tomadas de decisão, o 
monitoramento dos riscos e as análises de tendências para evitar ocorrências. 
Até agora, a segurança operacional vinha considerando os fatores técnicos, os 
fatores humanos e os fatores organizacionais como causadores dos acidentes. Porém, 
uma organização não trabalha isolada e sim de forma integrada. Ela se relaciona com 
outras organizações na prestação de serviços de aviação civil, por isso, este 
relacionamento tem uma influência na segurança operacional, e compreender esta 
influência tem se tornado cada vez mais importante na percepção da segurança. 
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As organizações não trabalham isoladas no sistema de aviação 
civil. A inter-relação entre as organizações em um sistema tão 
complexo como a aviação é um fator que pode causar falhas na 
segurança operacional. Vamos conhecer a “Era do Sistema 
Integrado”? 
 
Bem, a partir do início do século XXI, diversos Estados e provedores de serviços 
de aviação civil (PSAC) começaram a atingir um grau de maturidade mais notável, com 
base em experiências das abordagens de segurança da aviação de anos anteriores. O 
gerenciamento da segurança operacional passou a ser realizado de forma mais efetiva 
nos provedores pela implementação de um Sistema de Gerenciamento da Segurança 
Operacional (SGSO), como parte das exigências estabelecidas pelos Programas de 
Segurança Operacional dos Estados (State Safety Program ou SSP, em inglês), 
resultando em melhorias na segurança. 
Entretanto, o foco deste gerenciamento ainda está voltado a um escopo mais 
localizado, centrado na organização e com uma percepção bem limitada a respeito do 
sistema da aviação como um todo. O reconhecimento da complexidade do sistema e da 
interação entre os seus diversos componentes vem indicando quea questão da 
segurança precisa ser tratada sob um ponto de vista integrado. Assim chegaríamos ao 
que chamamos de a “Era do Sistema Integrado”. 
Nesta seção, aprendemos sobre o conceito de segurança operacional e como o 
pensamento a respeito da segurança operacional veio evoluindo ao longo das últimas 
décadas. Dentro desta evolução, pudemos perceber que o desempenho humano tem 
uma participação de destaque no contexto da segurança. 
 A seguir, estudaremos alguns conceitos relacionados aos fatores humanos, 
considerando a sua importância para o gerenciamento da segurança operacional. 
4 Fatores Humanos no Gerenciamento da Segurança 
Operacional 
Nesta seção, abordaremos a influência dos fatores humanos no gerenciamento da 
segurança operacional, considerando o erro humano e as violações como decorrentes 
do desempenho normal dos indivíduos no contexto operacional. 
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4.1 A importância dos Fatores Humanos 
Conforme destaca o Safety Management Manual (Doc. 9859 da ICAO, 2018), 
um fator que tem uma importância muito grande no desempenho da segurança 
operacional de uma organização é a maneira com a qual as pessoas interagem entre si 
para desempenhar as suas atividades, e também como elas encaram as suas 
responsabilidades em relação à segurança. 
Ainda de acordo com o mesmo manual, o 
gerenciamento da segurança operacional 
precisa abordar como as pessoas podem 
contribuir, tanto positivamente, quanto 
negativamente, para a segurança operacional da 
organização. Para tanto, é necessário levar em 
consideração os fatores humanos, isto é, buscar 
a compreensão de como as pessoas interagem 
com o seu ambiente, assim como, de suas 
capacidades e de suas limitações. É necessário abordar também como influenciar a 
atividade humana, visando melhorar o seu desempenho. 
 
4.2 A Avaliação dos Fatores Humanos no Desempenho Operacional 
Diversos modelos já foram propostos para auxiliar na avaliação dos fatores 
humanos no desempenho da segurança operacional. Dentre eles, o modelo SHELL se 
destaca por oferecer uma visualização direta da interação entre o ser humano e os 
diferentes componentes do sistema de aviação civil, buscando esclarecer, 
conceitualmente, os fatores humanos envolvidos na interação entre o ser humano e o 
ambiente da aviação. 
O modelo foi proposto em 1972 pelo Professor Elwyn Edwards em 1972, e foi 
colocado sob a forma de diagrama de blocos, em 1975, por Frank Hawkins. 
Além do Safety Management Manual (Doc. 9859, ICAO, 2009), uma referência 
muito boa sobre este assunto é o CAP 718: Human Factors in Aircraft Maintenance and 
Inspection, da Autoridade de Aviação Civil do Reino Unido (CAA, 2002). 
O nome do modelo é um acrônimo formado pelas iniciais dos componentes do 
sistema da aviação considerados: 
• Software: representando procedimentos, treinamento, suporte, etc.; 
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• Hardware: representando máquinas e equipamentos; 
• Environment: representando as circunstâncias operacionais em que os outros 
componentes do sistema devem funcionar; 
• Liveware (no centro): representando o indivíduo no local de trabalho; 
• Liveware: representando outras pessoas. 
Com o auxílio do modelo SHELL, é possível buscar um entendimento melhor do 
desempenho operacional e de como os diversos componentes do ambiente da aviação 
podem afetar esse desempenho. 
No centro do diagrama está o indivíduo que realiza suas atividades na aviação, 
representado pelo bloco Liveware. O indivíduo é o componente mais crítico do sistema, 
ao mesmo tempo em que é o mais flexível. Na Figura , a interface do indivíduo com os 
demais componentes do modelo é rugosa, buscando representar as dificuldades que o 
indivíduo encontra para se adaptar ao ambiente em que trabalha. 
 
Figura 2 - Modelo SHELL - adaptado de CAA (2002) 
 
Tensões no ambiente de trabalho, que são representadas no modelo por um 
encaixe com falhas nas interfaces entre os blocos, favorecem o erro humano. Assim, é 
necessário conhecer como se dão as conexões entre o Liveware e os demais blocos do 
diagrama SHELL, que afetam o desempenho humano. É preciso, portanto, 
compreender a relação existente entre as pessoas e o contexto operacional, visando 
evitar a ocorrência de erros. 
Vamos conhecer logo abaixo as possíveis interações entre o Liveware e os 
demais componentes do modelo SHELL são: 
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• Liveware-Hardware (L-H) – a interface entre o indivíduo e as 
máquinas/equipamentos envolve questões de ergonomia, ao tratar de como 
o ser humano interage com o ambiente físico de trabalho. Tendo em vista a 
tendência natural do ser humano a se adaptar às eventuais 
incompatibilidades L-H, existe a possibilidade de deficiências graves serem 
mascaradas e evidenciadas apenas após uma ocorrência. 
• Liveware-Software (L-S) – a interface entre o indivíduo e os sistemas de 
apoio e de orientação encontrados no ambiente de trabalho (normas, 
publicações, manuais, software de computador, etc.) inclui questões de 
facilidade de utilização pelo indivíduo, que precisa se adaptar a variáveis 
como atualização, precisão, formato e apresentação, vocabulário, clareza e 
simbologia. 
• Liveware-Liveware (L-L) – a interface entre o indivíduo e as demais pessoas 
do ambiente de trabalho envolve aspectos como interação com a liderança, 
cooperação, trabalho de equipe e personalidade. Programas como o CRM 
(Crew Resource Management) são exemplos de como essa interface deve 
ser trabalhada no ambiente da cabine da aeronave. A interface L-L também 
é influenciada por fatores como o relacionamento entre os funcionários da 
empresa e a alta administração, a cultura corporativa, o clima organizacional 
e as pressões operacionais. 
Enfim, para que sejam evitados erros operacionais, é preciso observar as 
interações entre os elementos do sistema de aviação e tratar as potenciais falhas de 
conexão que possam acontecer. Por exemplo, máquinas e equipamentos podem ter 
características de desempenho bem desenvolvidas para as condições especificadas de 
operação, e essas condições podem ser bem definidas durante o processo de 
certificação pelas autoridades reguladoras. A organização pode desenvolver 
Procedimentos Operacionais Padronizados (Standard Operations Procedures, ou 
SOPs), e fornecer treinamentos iniciais e recorrentes para seu quadro operacional. 
 
4.3 Erros Operacionais 
O erro operacional é frequentemente colocado como um fator contribuinte na 
maioria dos acidentes da aviação (ICAO, 2009). Não é surpreendente reconhecer que 
erros humanos acontecem e são um dos produtos de qualquer atividade desempenhada 
por seres humanos. Isso tem uma relevância ainda mais notável na aviação, que vem 
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experimentando um crescimento bem robusto nas últimas décadas. Esse crescimento 
tem se dado com o apoio de soluções tecnológicas que procuram em primeiro lugar 
atender à demanda pelo transporte, mantendo o nível de segurança operacional 
existente. Ou seja, a melhoria da segurança operacional não é necessariamente um 
fator preponderante na incorporação de novas tecnologias. 
Assim, considerando o crescimento do transporte 
aéreo e a introdução de tecnologias no sistema 
principalmente para atender a demanda pelo 
transporte, o pessoal operacional pode encontrar 
dificuldades ao desempenhar suas atribuições, 
notadamente na interface entre o indivíduo e os 
equipamentos (L-H) do modelo SHELL. 
 Uma perspectiva prática para se descrever a origem do erro operacional é vê-lo 
comouma falha na interface L-H (indivíduo – tecnologia), em contraposição à 
abordagem de supor que o erro humano tem sua fonte na pessoa e em seus aspectos 
psicológicos. Desta maneira, podemos atuar efetivamente sobre essa interface para 
tentar dominar as possíveis falhas através do gerenciamento da segurança operacional. 
Considerando que os desajustes e as falhas de conexão entre os blocos do 
modelo SHELL são inevitáveis, o alcance dos erros humanos na aviação é enorme. É 
preciso buscar compreender como esses desajustes podem afetar o desempenho 
humano e, com base nisso, procurar implementar estratégias de gerenciamento de 
segurança operacional. 
Ainda que não se possa evitar completamente os erros humanos, existem 
alternativas que podem auxiliar a gerenciá-los, como a aplicação de novas tecnologias, 
treinamentos pertinentes e normas e procedimentos apropriados. Assim, o erro humano 
precisa ser gerenciado segundo uma abordagem ampla, considerando fatores 
organizacionais, regulatórios e ambientais, tal como descrito pelo modelo SHELL. 
Na aviação, sabe-se que milhões de erros operacionais são cometidos todos os 
dias antes que uma grande falha de segurança operacional ocorra. Mais precisamente, 
para cada milhão de ciclos de produção (em termos de operações), ocorre um erro 
operacional com potencial de derrubar as defesas do sistema e gerar uma ocorrência 
grave. 
É, portanto, muito importante que você tenha a noção de como o contexto 
operacional influencia o desempenho operacional e também os erros operacionais. 
Existe uma percepção de que é possível atribuir uma relação linear entre o erro 
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operacional e as suas consequências. Porém, essa percepção é equivocada e um 
mesmo erro pode ter consequências muito diferentes, dependendo do seu contexto e 
independente de quem o tenha cometido. A Figura 3 ilustra esse conceito, que tem um 
impacto significativo nas estratégias de mitigação do erro operacional. 
 
Figura 3 - Erro humano e o contexto operacional - adaptado de ICAO (2009) 
 
 
Diariamente, os desajustes ou falhas de conexão nas interfaces entre os blocos 
do modelo SHELL geram dezenas de milhares de erros operacionais nas operações 
normais da aviação. Esses erros operacionais, todavia, são contidos pelas defesas do 
sistema, que acabam por mitigar o potencial de danos. O controle de erros operacionais 
ocorre diariamente através do desempenho eficaz das defesas do sistema. 
 
4.4 Erros Versus Violações 
Até o momento, a discussão está sendo ao redor dos erros operacionais, que 
foram caracterizados como um componente normal de sistemas em que existe a 
interação entre seres humanos e tecnologias, como é o caso da aviação. É preciso 
também tratar de outro aspecto que, como os erros operacionais, também provoca 
falhas no sistema e pode levar a situações perigosas: a violação. Portanto, deve-se 
estabelecer a diferença entre erros e violações para que o gerenciamento da segurança 
operacional seja realizado satisfatoriamente. 
Em essência, a diferença entre erros e violações está na intenção (ICAO, 2009). 
Enquanto erros operacionais são involuntários, as violações são atos deliberados. 
Indivíduos que cometem erros operacionais estão tentando fazer a coisa certa mas, por 
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causa do erro, não chegam a cumprir seus objetivos. Os erros podem ser as 
consequências de lapsos de memória, enganos ao fazer o que se pretendia ou o 
resultado de erros conscientes por opinião. Já os indivíduos que cometem uma violação 
estão infringindo voluntariamente regras, cometendo desvios de procedimentos, 
protocolos, normas ou práticas operacionais estabelecidas. 
É importante para a organização garantir uma comunicação livre e proativa 
e a implantação de uma política não punitiva no que diz respeito a erros não 
premeditados ou inadvertidos, exceto em casos que envolvam negligência ou 
violação intencional, os quais não deverão ser tolerados. 
 
5 A Organização e a Segurança Operacional 
Vimos na seção anterior conceitos importantes relacionados ao desempenho do 
ser humano no sistema da aviação civil. Agora, vamos demonstrar como a organização 
para evitar falhas de segurança operacional. Falaremos um pouco sobre a existência de 
falhas diretamente ligadas ao ser humano – as falhas ativas – e as falhas que estão 
intimamente ligadas à organização, que resultam das chamadas condições latentes. 
Você sabia que o papel das falhas ativas e das condições latentes em uma 
ocorrência de segurança operacional, seja ela um acidente ou um incidente grave, pode 
ser melhor compreendido com auxílio do modelo desenvolvido pelo Professor James 
Reason (ICAO, 2009)? Vamos entender melhor observando a Figura , abaixo. 
 
 
 
Figura 4 - Causalidade dos acidentes no modelo de Reason - adaptado de ICAO (2009) 
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O modelo de Reason representa a operação do sistema de aviação civil sob 
condições de perigo. Nesse modelo, o acidente é resultante de sucessivas 
violações de múltiplas defesas por meio da combinação de condições latentes 
(aspectos organizacionais) e falhas ativas (desempenho humano). Assim, fatores 
isolados não resultam em um acidente, pois as defesas do sistema atuam de maneira a 
evitar a catástrofe. 
O modelo representa as camadas representativas da organização (englobando 
decisões gerenciais e processos organizacionais), do local de trabalho (englobando as 
condições de trabalho), das pessoas (englobando erros e violações) e as camadas de 
defesas. Os orifícios nas camadas representam as falhas em partes distintas do 
sistema. Caso esses orifícios venham a se alinhar, fica estabelecido um caminho que 
leva a um comprometimento da segurança operacional e a um eventual acidente ou 
incidente. 
Para que um acidente ocorra, é necessário que uma série de fatores isolados se 
unam de maneira favorável para romper as defesas do sistema. As defesas não são 
intransponíveis. Existem brechas nas defesas que são consequências de decisões 
tomadas nos níveis mais elevados do sistema (alta chefia, diretoria, alta direção). Essas 
brechas permanecem latentes até que sejam ativadas por circunstâncias específicas, 
como erros humanos na operação. 
Como foi dito anteriormente, os acidentes resultam de uma combinação de 
condições latentes (ligadas a aspectos organizacionais) e falhas ativas (ligadas ao 
desempenho humano na operação). Sob tais circunstâncias específicas, as falhas 
humanas no nível operacional agem como gatilhos das condições latentes. 
Aqui, cabe uma pergunta: Como podemos identificar o que são as falhas 
ativas? 
As falhas ativas são ações ou omissões, incluindo erros e violações, que 
têm um efeito adverso imediato. As falhas ativas são vistas como atos inseguros e 
são geralmente associadas ao pessoal operacional (pilotos, controladores de tráfego 
aéreo, mecânicos de manutenção aeronáutica, etc.). As falhas ativas ocorrem em um 
contexto operacional que inclui as chamadas condições latentes. 
E o que são as condições latentes? Vamos entender melhor! 
As condições latentes são as condições presentes no sistema em um 
estado adormecido, bem antes da ocorrência de uma falha de segurança 
operacional, que se tornam evidentes por fatores desencadeantes específicos. 
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 Por conta de sua natureza, as condições latentes só têm a sua natureza nociva 
evidenciada após uma ocorrência de segurança operacional, e é a partir daí que elas 
são reconhecidas como sendo falhas. As condições latentesusualmente são ligadas ao 
pessoal da administração da empresa, isto é, aqueles que tomam decisão. 
Cada organização possui um contexto operacional específico que pode ser 
definido como um conjunto de condições que definem como a empresa trabalha: a 
utilização dos seus recursos, a certificação da ANAC, a comunicação, o programa de 
treinamento, o relacionamento com clientes, as interações com fornecedores, as 
instalações da empresa, os procedimentos técnicos, os processos de trabalho, o 
sistema de controle de qualidade, enfim, todos os aspectos que são importantes para 
que a empresa desenvolva as suas atividades ou operações. 
Por sua vez, o ambiente operacional é definido pela alta administração da 
empresa: diretores, gestores, presidentes e vice-presidentes, e todos os nomes 
possíveis para os tomadores de decisão. Mas, este ambiente não é perfeito. Por mais 
que os tomadores de decisão busquem fazer as coisas da melhor maneira possível, não 
é possível atingir a perfeição. Ainda existirão lacunas que os planejamentos não 
cobriram. Em outras palavras, existem condições latentes, ocultas ou disfarçadas, que 
não ficam evidentes à primeira vista, mas que estão presentes no sistema, influenciando 
a rotina da empresa. 
O conceito de condição latente é particularmente útil no processo de 
investigação de acidentes, uma vez que encoraja o estudo dos fatores 
contribuintes que podem ter ficado escondidos por um longo período até 
finalmente contribuírem para a ocorrência. 
Mas é preciso ter algo em mente: Devemos esperar um acidente para identificar 
as condições latentes ou esperamos descobri-las antes que os acidentes aconteçam? 
De fato, nosso objetivo é identificar as condições latentes antes dos acidentes 
acontecerem. A empresa precisa identificar perigos e gerenciar riscos para dominar as 
condições latentes e evitar que algo pior aconteça e comprometa a segurança das 
operações. 
As defesas são recursos fornecidos pelo sistema para proteger contra os riscos 
de segurança operacional que organizações geram e devem controlar. No sistema de 
aviação, há várias defesas que são incorporadas em profundidade para proteger contra 
flutuações no desempenho humano ou contra decisões deficientes em todos os níveis 
da organização, desde o pessoal operacional até a alta administração, passando pelos 
níveis de supervisão e de gerência. 
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Módulo 2 – Conceitos Fundamentais de Segurança Operacional 
 
18 
As defesas do sistema são agrupadas em três camadas: tecnologia, treinamento 
e regulamento. Barreiras tecnológicas, pessoal operacional treinado, regulamentos 
tanto internos, como externos à organização, são alguns exemplos dessas defesas. 
Com essas noções, a percepção do acidente sob o aspecto organizacional visa 
identificar as condições latentes ao longo de todo o sistema, reduzindo as falhas ativas. 
Essas, por sua vez, devem ser vistas como sintomas de problemas na segurança 
operacional, e não a causa desses. 
Uma outra perspectiva do acidente organizacional pode ser vista a partir do 
diagrama de blocos mostrado na Figura 5. Processos organizacionais são aqueles em 
que a organização possui controle direto em grau razoável, tais como, a formulação de 
políticas, planejamento, comunicação e supervisão. 
Quando existem deficiências em processos organizacionais, dentre elas, 
comunicação inadequada, procedimentos ambíguos, programações não razoáveis, 
recursos insuficientes e orçamentos irrealistas, cria-se a possibilidade do surgimento de 
erros operacionais. 
Nesse contexto, os dois processos de relevância primordial para a segurança 
operacional são a alocação de recursos e a comunicação. Deficiências nesses 
processos são a origem de um caminho duplo para falhas de segurança operacional 
que levam ao acidente: o caminho das condições latentes e o das condições do local de 
trabalho. 
 
Figura 5 - Noção de acidente organizacional - adaptado de ICAO (2009) 
 
O primeiro desses caminhos é o caminho das condições latentes. Como vimos 
anteriormente, as condições latentes estão em geral relacionadas com as decisões 
tomadas pela administração da organização. Condições latentes podem surgir quando 
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Módulo 2 – Conceitos Fundamentais de Segurança Operacional 
 
19 
a organização não fez adequadamente a identificação de perigos à segurança 
operacional, e o gerenciamento dos riscos associados, de maneira que as 
consequências dos perigos poderão se manifestar em um momento específico. 
As condições latentes também podem existir quando a organização tolera os 
desvios de procedimentos, ou as situações onde a exceção se tornou regra, indicando 
a normalização de um desvio, ainda que informal. Nessa situação, a criação de atalhos 
que envolvem desvios de procedimentos tem o potencial de se solidificar na cultura da 
organização, podendo contribuir para a diminuição da adesão aos procedimentos 
corretos. 
O segundo caminho é o caminho das condições do local de trabalho. Essas 
condições são os fatores que influenciam diretamente o desempenho e a eficiência dos 
trabalhadores, favorecendo assim o surgimento de falhas ativas. Elas incluem 
estabilidade, qualificação e experiência, moral, credibilidade da gestão e fatores 
ergonômicos. 
Sob a perspectiva do acidente organizacional, os esforços de segurança 
operacional devem ser direcionados para monitorar os processos organizacionais e 
identificar condições latentes, para então reforçar as defesas do sistema. Ao mesmo 
tempo, esse monitoramento permitirá melhorar as condições do local de trabalho para 
conter as falhas ativas. Desta maneira, evitando o encadeamento de todos esses 
fatores, os esforços de segurança operacional podem intervir na ocorrência de acidentes 
ou incidentes graves. Esses esforços de segurança operacional são mostrados 
esquematicamente na Figura 6. 
 
Figura 6 - O acidente organizacional e o gerenciamento da segurança operacional - adaptado de ICAO (2009) 
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Módulo 2 – Conceitos Fundamentais de Segurança Operacional 
 
20 
6 Cultura de Segurança Operacional 
Vimos nas seções anteriores como o desempenho humano interfere no escopo 
da segurança operacional. Em seguida, estudamos sobre o papel das organizações no 
mesmo contexto. Agora vamos falar sobre cultura de segurança operacional, como as 
pessoas se comportam diante das diversas interações realizadas no dia a dia de 
trabalho, ao se depararem com os perigos inerentes à atividade aérea. 
As organizações são essencialmente grupos de pessoas e, desta forma, não 
estão imunes a considerações culturais. A cultura afeta praticamente todos os tipos de 
interações interpessoais e entre organizações. Podemos entender a cultura de 
segurança operacional como uma consequência natural da existência de seres 
humanos no sistema de aviação. 
Cultura de segurança operacional é o padrão de comportamento das 
pessoas em relação à segurança operacional e aos riscos identificados, 
quando ninguém está observando (ICAO, 2018). 
 
A cultura de segurança operacional é a expressão de como a segurança é 
percebida, valorizada e priorizada pelos funcionários e pela alta direção. Ela se expressa 
quando indivíduos e grupos: 
• Estão conscientes dos riscos e conhecem os perigos encontrados pela 
organização em suas atividades; 
• Estão continuamente se comportando para preservar e aumentar a 
segurança; 
• São capazes de acessar os recursos requeridos para realizar operações 
seguras; 
• São dispostos e capazes a se adaptar quando encontram problemas de 
segurança; 
• Estão dispostos a comunicar problemas de segurança; 
• Avaliam de maneira consistente os comportamentos relacionados à 
segurança através de toda a organização. 
A forma como são incorporados os valores de segurança operacional pelaorganização afeta diretamente o desempenho da segurança operacional e essa 
influência pode ser positiva ou negativa. Podemos perceber uma influência negativa 
quando se acredita que segurança não é tão importante, podendo resultar em soluções 
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Módulo 2 – Conceitos Fundamentais de Segurança Operacional 
 
21 
alternativas, atalhos ou decisões inseguras, especialmente quando o risco é percebido 
como baixo ou quando não há consequência ou perigo aparente. 
Por outro lado, quando a organização possui uma cultura positiva de 
segurança operacional, e esta é visivelmente apoiada pelos superiores, o pessoal 
operacional tende a sentir uma responsabilidade compartilhada em atingir os objetivos 
de segurança operacional da organização. Dessa forma, o estabelecimento de uma 
cultura positiva com relação à segurança operacional passa pelo estabelecimento de 
cima para baixo de um ambiente favorável para tal, isto é, com a sua origem nos níveis 
superiores da organização. Ela deve contar com um alto grau de confiança e respeito 
entre os funcionários e a administração. Os funcionários precisam acreditar que suas 
ações em prol da segurança operacional serão apoiadas pela chefia. Eles também 
precisam compreender que as violações de segurança operacional não serão toleradas. 
 
7 O Gerenciamento da Segurança Operacional 
 
Como vimos nas seções anteriores, as pessoas, as organizações e a cultura de 
segurança são elementos determinantes para a segurança operacional. Nesta seção, 
iremos conhecer como estes elementos são gerenciados de modo a evitar falhas no 
ambiente organizacional. 
 
7.1 Descrição e Objetivo do Gerenciamento da Segurança Operacional 
Esta seção é baseada no artigo Safety Management da SKYBRARY 
(SKYBRARY, 2017). O gerenciamento da segurança operacional pode ser definido da 
seguinte maneira: 
 
Gerenciamento da segurança operacional é entendido como 
a aplicação de um conjunto de princípios, estrutura, processos e 
medidas de prevenção de acidentes, lesões e outras 
consequências negativas que podem ser causadas por meio de 
um serviço ou produto. 
O gerenciamento da segurança operacional é uma função organizacional, que 
assegura que todos os riscos à segurança operacional são conhecidos, avaliados e 
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Módulo 2 – Conceitos Fundamentais de Segurança Operacional 
 
22 
mitigados de maneira satisfatória. Esta função existe para auxiliar os gestores a buscar 
o melhor cumprimento de suas responsabilidades dentro da organização, através de 
quaisquer previsões de deficiências do sistema antes da ocorrência de erros ou da 
identificação e correção de deficiências do sistema por meio de uma análise profissional 
de ocorrências de segurança operacional. 
O gerenciamento da segurança operacional está relacionado a uma abordagem 
sistemática de gerenciamento, incluindo a estrutura organizacional necessária para tal, 
as responsabilidades (remetendo ao termo accountabilities), as políticas da organização 
e os procedimentos. 
O artigo de referência para esta seção considera duas perspectivas para o 
gerenciamento da segurança operacional: a reativa e a proativa. Além destas 
perspectivas, há também a perspectiva preditiva. 
Assim, o objetivo do gerenciamento da segurança operacional é prevenir lesões 
às pessoas ou perda de vidas, e evitar danos a propriedades ou ao meio ambiente. Para 
tanto, o gerenciamento da segurança operacional se concentra na segurança dos voos 
e de todos os serviços relacionados e que pode ter um impacto na segurança 
operacional. É importante ressaltar que questões de higiene e segurança do trabalho 
não são tratadas diretamente pelo gerenciamento da segurança operacional, ainda que 
se reconheça que tenham influência sobre ela. 
 
7.2 As Estratégias para o Gerenciamento da Segurança Operacional 
 
Você sabia que existem três estratégias que auxiliam o gerenciamento da 
segurança operacional? Veja abaixo, em negrito quais são elas: 
• Estratégia reativa: é baseada na premissa de que se deve esperar uma 
falha do sistema antes de corrigi-lo. É apropriada para situações que 
envolvem falhas tecnológicas ou eventos inusitados. O valor da abordagem 
reativa para o gerenciamento da segurança depende da profundidade com 
que se conduz a investigação, indo além das causas imediatas e da 
atribuição de culpa e incluindo todos os fatores contribuintes e a constatação 
dos riscos. A investigação de acidentes e incidentes graves são exemplos 
de estratégia reativa de gerenciamento da segurança operacional. 
• Estratégia preventiva: baseada na premissa de que as falhas do sistema 
podem ser minimizadas. Identifica os perigos à segurança operacional 
existentes no sistema antes que ele falhe e toma as ações necessárias para 
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Módulo 2 – Conceitos Fundamentais de Segurança Operacional 
 
23 
reduzir os riscos que afetam a segurança operacional. Sistema de relatos 
mandatórios e voluntários, auditorias e pesquisas de segurança são 
exemplos de estratégia preventiva de gerenciamento da segurança 
operacional. 
• Estratégia preditiva: baseada na premissa de que o gerenciamento da 
segurança operacional pode ser otimizado quando se busca os problemas, 
sem esperar que eles apareçam. É caracterizada pela busca agressiva de 
informações de diferentes fontes que podem revelar riscos emergentes à 
segurança operacional. Sistemas de reportes confidenciais, análises dos 
dados de voo e vigilância das operações normais são exemplos de 
estratégia preditiva de gerenciamento da segurança operacional. 
 
7.3 Princípios do Gerenciamento da Segurança Operacional 
Agora que já conhecemos o conceito de gerenciamento da segurança 
operacional, podemos identificar os seus oito princípios (ICAO, 2009): 
• Compromisso da alta direção no gerenciamento da segurança 
operacional. O comprometimento da alta direção com a segurança 
operacional vai facilitar a alocação de recursos para as atividades que 
envolvem a segurança. 
• Relato efetivo de informação de segurança operacional. As informações 
obtidas pelo relato efetivo das informações de segurança operacional vão 
permitir a identificação de perigos e o gerenciamento dos riscos associados. 
Há um ditado que diz: “Você não pode gerenciar o que você não pode 
medir”. Portanto, é preciso que a organização seja capaz de desenvolver um 
ambiente em que o fluxo de informações de segurança operacional seja 
favorecido. 
• Monitoramento permanente por meio de sistemas que coletam, analisam 
e compartilham os dados de segurança operacional das operações normais. 
Além de coletar e armazenar os dados de segurança operacional, a 
organização precisa extrair informações úteis destes dados. E estas 
informações precisam ser compartilhadas com o pessoal operacional, que 
poderá utilizá-las em sua rotina. 
• Investigação das ocorrências que afetam a segurança operacional, para 
identificar as deficiências sistêmicas de segurança operacional, em vez de 
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Módulo 2 – Conceitos Fundamentais de Segurança Operacional 
 
24 
procurar culpados. A resiliência do sistema pode ser incrementada se a 
organização atuar sobre as deficiências, no lugar de remover os indivíduos 
supostamente “culpados”. 
• Compartilhamento de lições aprendidas e de melhores práticas de 
segurança operacional por meio de um intercâmbio ativo de informações de 
segurança. A aviação é uma indústria que se destaca por ter uma tradição 
no compartilhamento de lições aprendidas e de melhores práticas, e esta 
tradição tem um lugar de destaque no gerenciamento da segurança 
operacional. 
• Integração do treinamento de segurança operacional (incluindo Fatores 
Humanos) para o pessoal operacional. Raramente os treinamentos para o 
pessoal operacionalincluem treinamento de segurança operacional 
dedicado, tendo em vista a concepção equivocada de que o pessoal 
operacional já é por si só um especialista em segurança operacional. Assim, 
é preciso incluir um treinamento que dê noções básicas do gerenciamento 
da segurança operacional para todo o pessoal operacional da organização. 
• Implementação efetiva de procedimentos operacionais padronizados, tais 
como lista de verificação, briefings e Procedimentos Operacionais Padrão 
(SOP). Estas ferramentas são maneiras efetivas para o pessoal operacional 
desempenhar as suas atividades, e são vistas como uma manifestação de 
como a alta direção da organização espera ver as operações sendo 
conduzidas. 
• Melhoria contínua do nível geral da segurança operacional. O 
gerenciamento da segurança operacional não é um esforço que dá 
resultados consistentes de uma hora para outra. Os resultados são colhidos 
diariamente e o sucesso do gerenciamento será obtido através da melhoria 
contínua. 
O resultado de adotar esses oitos princípios é uma cultura organizacional que 
favorece práticas seguras, incentiva a comunicação sobre segurança efetiva e gerencia 
ativamente a segurança com a mesma atenção com que trata a gestão financeira. 
 
7.4 Benefícios do Gerenciamento da Segurança Operacional 
O gerenciamento da segurança pode trazer diversos benefícios para uma 
organização. Vamos analisar alguns exemplos para identificar como o gerenciamento 
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Módulo 2 – Conceitos Fundamentais de Segurança Operacional 
 
25 
da segurança operacional pode contribuir para cada um desses elementos (ICAO, 
2018). 
• Cultura de segurança reforçada: Quando a gestão de uma organização 
tem um comprometimento visível e define a segurança operacional como 
uma prioridade, envolvendo todo o pessoal no gerenciamento dos riscos, a 
cultura de segurança operacional é fortalecida. 
• Abordagem documentada e baseada em processos para garantir a 
segurança: Com a implantação do gerenciamento da segurança 
operacional, é possível estabelecer uma abordagem clara e documentada 
para atingir a segurança das operações de forma que seja possível explicar 
para pessoas externas e que seja compreendida pelos funcionários da 
organização. 
• Melhor compreensão das interfaces e relações que podem impactar a 
segurança: A documentação e descrição das interfaces pode contribuir 
para um melhor entendimento dos inter-relacionamentos dos processos 
aumentando o entendimento do processo de ponta-a-ponta e expondo 
oportunidades de melhoria. 
• Aprimorar a capacidade de detecção antecipada de perigos e riscos: A 
identificação proativa de riscos possibilita que assuntos emergentes de 
segurança possam ser detectados antes que causem acidentes e 
incidentes. 
• Tomada de decisões de segurança orientada por dados: A coleta de 
dados para a realização de análises de segurança possibilita que decisões 
sejam tomadas de maneira mais informada, influenciando aspectos 
importantes como a alocação de recursos em áreas de maior necessidade 
ou atenção. 
• Comunicação aprimorada de segurança: A promoção de uma linguagem 
de segurança comum à organização e à indústria, é um facilitador no 
entendimento dos objetivos e resultados alcançados. Os objetivos e 
indicadores de segurança operacional indicam a direção e a motivação, 
fazendo com que o pessoal esteja mais consciente do progresso feito e 
como eles contribuíram para o sucesso da organização. Essa linguagem 
comum também possibilita a troca de informações entre as diversas 
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Módulo 2 – Conceitos Fundamentais de Segurança Operacional 
 
26 
organizações, o que é importante para gerenciar as interfaces do sistema 
de aviação civil. 
• Evidência de que segurança é uma prioridade: Através da demonstração 
de como a gestão apoia a segurança operacional, como os riscos 
operacionais são identificados e gerenciados, e pela melhoria contínua do 
desempenho de segurança operacional, é possível aumentar a confiança da 
comunidade de aviação civil, interna e externamente à organização. 
• Possível economia financeira: Os resultados do sistema de 
gerenciamento da segurança operacional podem gerar descontos em 
seguros e indenizações. 
• Melhor eficiência: A integração com outros sistemas de gestão interna ou 
externamente e a identificação de ineficiências existentes em processos e 
sistemas pode possibilitar a redução de custos operacionais. 
• Evitar custos: O gerenciamento dos riscos da segurança operacional e a 
identificação proativa de perigos presentes nas operações possibilita que 
custos oriundos de acidentes e incidentes sejam evitados. 
 
7.5 Espaço de Segurança Operacional 
O gerenciamento da segurança operacional é uma função organizacional e pode 
ser visto também como um negócio principal da organização que desenvolve atividades 
de aviação civil. 
Desta maneira, o gerenciamento da segurança operacional está relacionado em 
linhas gerais a objetivos de proteção. Além dos objetivos de proteção, a organização 
presta serviços com o objetivo de ganhar dinheiro, ou seja, ela possui objetivos de 
produção. 
O principal objetivo de uma organização empresarial é gerar lucros. A 
organização precisa ganhar o máximo de dinheiro, minimizando os seus custos. Isso 
faz com que os objetivos de proteção e de produção sejam relacionados entre si. 
Quando a organização deseja aumentar a sua produção, ou seja, prestar mais serviços 
ou transportar mais pessoas ou cargas, há um aumento dos riscos envolvidos. 
Sob essa óptica, surge um dilema em que os objetivos de produção e de 
proteção competem entre si pelos recursos da organização. Essa competição pode levar 
a desequilíbrios com consequências indesejáveis. 
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Módulo 2 – Conceitos Fundamentais de Segurança Operacional 
 
27 
Ao privilegiar a alocação de recursos para os objetivos de produção em 
detrimento dos objetivos da proteção, mais próxima estará a organização de vivenciar 
a ocorrência de uma catástrofe. Por outro lado, quando se privilegia os objetivos de 
proteção em detrimento dos objetivos de produção, a organização vai se aproximar da 
condição de falência. 
Fica claro então que nível gerencial da organização precisa atuar para buscar 
um equilíbrio na alocação dos recursos entre estes dois objetivos, visando a geração de 
lucros com um nível aceitável de segurança operacional. Há uma situação na qual a 
alocação de recursos resulta em objetivos de produção e de proteção que são saudáveis 
no sentido de não levar a organização à falência ou a uma catástrofe. Trata-se de uma 
situação que é bem delimitada, com suas fronteiras definidas pelo gerenciamento 
financeiro e pelo gerenciamento da segurança operacional. Esta situação é conhecida 
como espaço de segurança operacional, e é ilustrada na Figura 7. 
 
Figura 7 - Espaço de segurança operacional (adaptado de ICAO (2009)) 
7.6 Deriva Prática 
Nos estágios iniciais do projeto de um sistema, as interações entre as pessoas 
e as tecnologias e o contexto operacional são levados em conta para levantar limitações 
de desempenho e identificar perigos. 
Durante essa fase inicial de projeto, três premissas fundamentais são 
consideradas: se a tecnologia necessária para atingir os objetivos de produção está 
disponível; se as pessoas estão adequadamente treinadas para operar esta tecnologia; 
e se os regulamentos e procedimentos determinarão o comportamento tanto do sistema, 
quanto das pessoas. Essas premissas definem o desempenho de referência do sistema. 
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Módulo 2 – Conceitos Fundamentais de Segurança Operacional 
 
28 
Terminado o projeto e iniciada a operação, o sistema terá o desempenho 
projetado na maior parte do tempo. Em outras ocasiões,o desempenho operacional se 
afasta do desempenho de referência, por mais bem projetado que o sistema tenha sido. 
Como consequência da operação no cotidiano do sistema, face às condições reais de 
funcionamento, acontece um desvio gradual do desempenho do sistema em relação ao 
desempenho de referência. Esse desvio gradual é chamado de “deriva prática”. 
A deriva prática é uma ferramenta teórica que busca explicar a razão pela qual 
o desempenho de um sistema se distancia do desempenho projetado, ou desempenho 
de referência (ou baseline), à medida em que a organização não tem meios de antecipar 
todas as situações que ocorrem no cotidiano da operação do sistema. As condições 
reais de operação do sistema são o motor da Deriva Prática. 
Vejamos abaixo, alguns exemplos: 
• A tecnologia empregada no sistema não tem o desempenho especificado o 
tempo todo; 
• Em algumas ocasiões, as pessoas não conseguem executar os 
procedimentos exatamente como eles foram escritos; 
• Os regulamentos podem se mostrar inaplicáveis em determinados 
contextos; 
• Durante a vida do sistema, pode haver a incorporação de modificações no 
mesmo, com a adição de novos componentes ou modificação de 
componentes existentes; 
• A influência de outros sistemas. 
Com o sistema operando fora de seu desempenho de referência, é normal que 
as pessoas busquem por soluções criativas para fazer com que o sistema entregue o 
resultado desejado, ficando o desempenho operacional cada vez mais longe da 
referência. 
Muitas vezes, a operação do sistema fora do desempenho de referência não 
resulta em situação adversa, pois as defesas existentes (tecnologia, treinamento e 
regulamento) são capazes de evitar os acidentes ou incidentes. No entanto, quando a 
Deriva Prática torna o desempenho operacional do sistema muito distante do 
desempenho de referência, as defesas podem não ser capazes de cumprir sua função. 
O resultado é o acidente ou o incidente. A Figura 8 ilustra o conceito de Deriva Prática. 
O gerenciamento da segurança operacional precisa monitorar o desempenho 
operacional do sistema, procurando diminuir a deriva prática. 
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29 
 
 
Figura 8 – O Conceito de Deriva Prática 
7.7 A Necessidade da Mudança de Foco 
O sistema de aviação civil vem evoluindo com o passar dos anos em um ritmo 
bastante intenso. Desde os primeiros passos do transporte aéreo até os dias atuais, 
muitas inovações tecnológicas vêm sendo incorporadas ao sistema para contribuir com 
a eficiência deste setor na economia global. 
O crescimento da aviação tem sido bem robusto. Em um estudo de 2013 (ICAO, 
2013), a ICAO mostrou que o tráfego de passageiros da aviação civil cresceu 4.6% ao 
ano em média de 1995 até 2010, e a projeção de crescimento de 2010 até 2030 é de 
4.5% ao ano em média. Na região da América Latina e Caribe, a taxa média de 
crescimento anual de 1995 até 2010 foi de 6.2%. A projeção de crescimento é de 5.9%. 
Tendo em vista este cenário de crescimento da aviação e aumento da 
complexidade do sistema, visando realizar o transporte aéreo com eficiência, os 
métodos tradicionais de controle de riscos à segurança operacional começaram a 
mostrar limitações para manter o nível de segurança em um nível aceitável. Portanto, 
são necessários métodos alternativos para efetuar o gerenciamento da segurança 
operacional. 
A abordagem tradicional para a segurança operacional, que se baseia em 
investigação de acidentes e incidentes, estava associada a um modelo que assume que 
o sistema de aviação funciona na maior parte do tempo de acordo com as 
especificações de projeto, buscando a conformidade com requisitos e é orientado para 
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Módulo 2 – Conceitos Fundamentais de Segurança Operacional 
 
30 
as consequências ou resultados. Já a nova abordagem para a segurança 
operacional, que considera o aumento de complexidade e de tráfego aéreo, reconhece 
que a aviação é um sistema em que ocorrem desvios conforme explicado pelo fenômeno 
da deriva prática. Reconhece também que o sistema de aviação precisa trabalhar 
considerando o desempenho, além do cumprimento dos requisitos regulamentares. Por 
fim, o sistema é orientado para os processos. 
Adicionalmente, a complexidade da aviação tem colocado em evidência as 
dificuldades que podem surgir no relacionamento que as organizações prestadoras de 
serviços desenvolvem entre si e também com os órgãos reguladores. Esta nova 
condição se coloca como mais um desafio a ser enfrentado no escopo da segurança 
operacional. 
 
8 Resumo 
Neste módulo, aprendemos sobre os conceitos fundamentais envolvidos no 
estudo da segurança operacional. Vimos o conceito mais atual de segurança 
operacional, e como ele evoluiu em relação ao conceito tradicional. Percebemos como 
a ideia de segurança operacional foi sendo aprimorada nas últimas décadas e como o 
desempenho das pessoas nas atividades da aviação civil interferem na segurança 
operacional devido as diversas interações dos indivíduos e o comportamento por eles 
adotado dentro das organizações. 
Após estudarmos sobre fatores humanos e sua relevância para entender os 
problemas de segurança, abordamos sobre o gerenciamento da segurança operacional 
como função organizacional e como um negócio principal da organização para gerar 
benefícios. 
Por fim, podemos concluir que os valores centrais de uma organização são 
aqueles ideais que formam a fundação sobre a qual a organização conduz suas 
atividades. Assim, cabe a organização estabelecer o gerenciamento da segurança 
operacional como um valor central, tornando-a parte integral do seu sistema de gestão, 
visando a formação de uma cultura de segurança operacional em um ambiente 
colaborativo e integrado. 
Nesse sentido a gerenciamento da segurança operacional irá englobar um 
conjunto de ações, métodos e procedimentos a serem adotados, no âmbito de uma 
organização, para a prevenção de acidentes aeronáuticos, visando à melhoria contínua 
de toda a operação. 
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Módulo 2 – Conceitos Fundamentais de Segurança Operacional 
 
31 
No próximo módulo do nosso curso falaremos sobre o que é um Sistema de 
Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO) e como ele é formado, em outras 
palavras, falaremos sobre a Estruturação do SGSO. 
 
 Atividade 
 
 Chegamos ao fim deste Módulo. Vamos agora fixar o que 
aprendemos sobre os Conceitos Fundamentais de Segurança Operacional. 
Para tanto, retorne à página inicial do curso e realize o exercício, respondendo 
corretamente as questões. 
 
 
 Até o próximo Módulo... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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9 Referências 
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em SGSO”. Brasília: ANAC, 2016. 
BRASIL. Ministério da Defesa. Comando da Aeronáutica. DECEA (Departamento de 
Controle do Espaço Aéreo). Cultura de Segurança Operacional – MCA 63-19. Rio de 
Janeiro: DECEA, 2017. 
CAA (U.K. Civil Aviation Authority). CAP 718: Human Factors in Aircraft Maintenance 
and Inspection. London: CAA, 2002. 
ICAO (International Civil Aviation Organization). Human Factors Digest No. 16: Cross-
Cultural Factors in Aviation Safety (Circular 302-AN/175). 1st ed. Montreal: ICAO, 2004. 
ICAO (International Civil Aviation Organization). ICAO Circular 333: Global Air Transport 
Outlook to 2030 and Trends to 2040. 1st ed. Montreal: ICAO, 2013. 
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Módulo 2 – Conceitos Fundamentais de Segurança Operacional 
 
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