resumo nutrição em saúde coletiva

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Resumo 
Aula 1 – Modulo 1 
Trata-se de uma disciplina fundamental no campo da saúde coletiva, uma vez que os estudos epidemiológicos são direcionados para diferentes grupos populacionais, como, por exemplo, população indígena, crianças menores de um ano de idade, usuários de um serviço de saúde ou trabalhadores rurais. A população-alvo dos estudos epidemiológicos também pode ser definida em termos geográficos, como a população de um país, município ou bairro.
Para Rouquayrol, Goldbaum e Santana (2013), os estudos epidemiológicos são orientados de acordo com três macro-objetivos:
Descrever a distribuição e a magnitude dos problemas de saúde das populações humanas.
Proporcionar informações para o planejamento, a execução e a avaliação das ações de prevenção, controle e tratamento das doenças.
Identificar fatores etiológicos na gênese das enfermidades.
No quadro a seguir, apresentamos alguns estudos que foram desenvolvidos tendo como referência estes objetivos:
	Objetivos
	Estudos epidemiológicos
	Descrever a distribuição e a magnitude dos problemas de saúde das populações humanas.
	Tendência da mortalidade por diabetes melito em capitais brasileiras, 1980-2007 (MATTOS et al., 2012)
Prevalência de sobrepeso e obesidade em adolescentes escolares do município de Fortaleza, Brasil (CAMPOS; LEITE; ALMEIDA, 2007)
	Proporcionar informações para o planejamento, a execução e a avaliação das ações de prevenção, controle e tratamento das doenças.
	Avaliação do impacto dos centros de lactação sobre os padrões de amamentação, morbidade e situação nutricional: um estudo de coorte (BARROS et al., 2002)
Avaliação do impacto de programas nutricionais (SANTOS, 2009)
	Identificar fatores etiológicos na gênese das enfermidades.
	Obesidade: atualização sobre sua etiologia, morbidade e tratamento (FRANCISCHI et al., 2000)
Anemia do lactente: etiologia e prevalência (HADLER; JULIANO; SIGULEM, 2002)
Quadro: Principais objetivos dos estudos epidemiológicos brasileiros.
MATRIZES DA EPIDEMIOLOGIA
Como campo do conhecimento, a epidemiologia possui interface com outras três grandes áreas do saber: Ciências Biológicas, Ciências Sociais e Estatística. A confluência desses saberes fez com que ganhasse diferentes matrizes, subdividindo-se em:
Epidemiologia clínica
Reúne conceitos da clínica e da epidemiologia com o propósito de buscar melhores diagnósticos, prognósticos e tratamento de doenças, a partir do manejo de problemas encontrados na prática médica com pacientes (ALMEIDA FILHO, 1993).
Epidemiologia social
Tem como pressuposto básico a compreensão de que os eventos relacionados à saúde não se distribuem ao acaso entre as pessoas. Há grupos populacionais que apresentam maior chance de desenvolver determinada doença se comparados a outros grupos. As diferenças ocorrem, pois os fatores que influenciam o estado de saúde das pessoas não estão distribuídos igualmente na população e acometem mais alguns grupos do que outros (PEREIRA, 2013).
Epidemiologia nutricional
Reúne conceitos da nutrição e da epidemiologia com o propósito de estudar o efeito da dieta sobre a ocorrência de doenças específicas. No contexto mundial, os fatores nutricionais desempenham importante papel na morbidade e mortalidade das doenças crônicas não transmissíveis (KAC; SICHIERI; GIGANTE, 2007).
Epidemiologia descritiva
Tem o objetivo de descrever a distribuição das doenças e dos agravos à saúde segundo as variáveis de tempo e lugar e as características do indivíduo. Trata-se de responder à pergunta: quando, onde e quem adoece? (LIMA-COSTA; BARRETO, 2003).
Epidemiologia analítica
Tem o objetivo de investigar a existência de associação entre uma exposição e uma doença ou um agravo à saúde, com o intuito de estabelecer explicações para uma eventual relação entre eles. Além disso, busca os fatores determinantes dos eventos (LIMA-COSTA; BARRETO, 2003).
Diante desses conceitos, podemos constatar que o processo saúde-doença representa o conjunto de relações que produz e condiciona o estado de saúde e doença de uma população, a qual se modifica segundo a época em que vivemos, assim como os interesses dos diversos grupos sociais. Portanto, saúde não é um conceito abstrato. Define-se no contexto histórico de determinada sociedade e em dado momento de seu desenvolvimento científico (GUALDA; BERGAMASCO, 2004). Essa concepção aborda o binômio saúde-doença em uma perspectiva interacional, ressaltando os aspectos biológico, econômico, cultural e social que permeiam o processo de produção do adoecimento atrelado ao contexto sócio-histórico em que se insere o indivíduo ou grupo populacional.
DETERMINAÇÃO SOCIAL DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA
No quadro a seguir, observamos que as definições relacionadas à determinação social do processo saúde-doença levam em consideração as condições de vida e trabalho dos indivíduos e de grupos da população como fatores determinantes da situação de saúde:
	Autores
	Conceitos de DSS
	Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS)
	Os DSS são os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população.
	Organização Mundial da Saúde (OMS)
	Os DSS são as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham.
	Krieger (2001)
	Os DSS são os fatores e mecanismos por meio dos quais as condições sociais afetam a saúde e que, potencialmente, podem ser alterados a partir de ações baseadas em informação.
De acordo com Possas (1989), a determinação social do processo saúde-doença é definida essencialmente pelas seguintes condições:
Condições de vida
Condições materiais necessárias à subsistência, relacionadas à nutrição, à habitação, ao saneamento básico e às condições do meio ambiente, entre outros fatores determinantes do processo saúde-doença.
Condições de trabalho
São aquelas que teriam como referência o processo de trabalho em si, como os fatores de exposição no ambiente de trabalho, o desgaste físico e mental, e o modo de inserção do indivíduo na estrutura ocupacional.
Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), a Análise de Situação de Saúde (ASIS) é um processo analítico-sintético que permite caracterizar, medir e explicar o processo saúde-doença de uma população. Debruça-se sobre os problemas de saúde, assim como seus determinantes, tendo como finalidade a identificação de necessidades e prioridades em saúde, a identificação de intervenções e de programas apropriados, e a avaliação de seu impacto (BRASIL, 2015).
Na análise da situação de saúde, também é importante fazer a distinção conceitual entre:
Desigualdades
Quaisquer diferenças observáveis entre subgrupos (de nível econômico, escolaridade, local de residência, sexo etc.) dentro de uma população.
Iniquidades
Desigualdades de saúde entre grupos populacionais, que, além de sistemáticas e relevantes, também são evitáveis, injustas e desnecessárias.
Buss e Pelegrini Filho (2007, p. 85-86) descrevem cada uma dessas camadas dos DSS, fazendo uma correlação com possíveis políticas públicas que, uma vez implementadas, podem modificar tais fatores. Vamos avaliar essa descrição:
1ª camada – Estilo de vida dos indivíduos
Fatores comportamentais e de estilos de vida das pessoas. Para uma ação efetiva neste nível, são necessárias políticas públicas que estimulem a mudança de comportamento por meio de “programas educativos, comunicação social, acesso facilitado a uma alimentação saudável, criação de espaços públicos para a prática de esportes e exercícios físicos, bem como proibição à propaganda do tabaco e do álcool em todas as suas formas”.
2ª camada – Redes sociais e comunitárias
“Relações de solidariedade e confiança entre pessoas e grupos são fundamentais para a promoção e proteção da saúde individual e coletiva. Para atuar neste nível, são incluídas as políticas que busquem estabelecer redes de apoio social e fortalecer a participação das pessoas e das comunidades”.
3ª camada – Condições de vida e de trabalho
“Condições materiais e psicossociaisnas quais as pessoas vivem e trabalham”. As políticas públicas que atuam neste nível são de responsabilidade de vários setores, como oferecer a população água limpa e tratada, saneamento básico, habitação, “alimentos saudáveis e nutritivos, emprego, ambientes de trabalho saudáveis, serviços de saúde e educação de qualidade”.
4ª camada – Condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais
Trata-se dos macrodeterminantes. As políticas que atuam neste nível são as “macroeconômicas e de mercado de trabalho, de proteção ambiental, e de promoção de uma cultura de paz e solidariedade, que [possam] promover um desenvolvimento sustentável, [diminuindo] as desigualdades sociais e econômicas, as violências, a degradação ambiental e seus efeitos sobre a sociedade”.
Modulo 2 
Os indicadores servem para (JANNUZZI, 2009):
Subsidiar as atividades de planejamento e a formulação de políticas públicas.
Monitorar e avaliar os resultados das ações governamentais.
Mensurar as condições de vida e bem-estar da população.
Aprofundar a investigação acadêmica sobre a mudança social e sobre os determinantes dos diferentes fenômenos sociais.
No entanto, de acordo com a Rede Interagencial de Informação para a Saúde (RIPSA, 2008), para que possa cumprir sua função de mensuração, o bom indicador deve atender a alguns critérios de qualidade essenciais. São eles:
	Critérios de qualidade
	Descrição
	Validade
	Capacidade de representar, com a maior proximidade possível, a realidade que se deseja medir e modificar.
	Confiabilidade
	Origem em fontes confiáveis, que utilizem metodologias reconhecidas e transparentes de coleta, processamento e divulgação.
	Simplicidade
	De fácil obtenção, construção, manutenção, comunicação e entendimento pelo público em geral.
Para mensurar os efeitos do processo saúde-doença de determinada população ou grupo específico ou para verificar o desempenho dos serviços de saúde, utilizamos os indicadores de saúde. De modo geral, a análise de um conjunto de indicadores de saúde expressa as condições de saúde segundo (RIPSA, 2008):
· A área geográfica – estados, municípios, bairros
· Os grupos demográficos – crianças, idosos, mulheres
· Os grupos vulneráveis específicos – profissionais do sexo, população privada de liberdade, população em situação de rua
Os indicadores de saúde podem ser classificados como:
	Classificação
	Indicadores
	Indicadores de mortalidade
	· Taxa de mortalidade infantil
· Taxa de mortalidade prematura por doenças crônicas
· Razão de mortalidade materna
	Indicadores de morbidade
	· Taxa de incidência de tuberculose
· Taxa de prevalência de desnutrição infantil
	Indicadores de nutrição, crescimento e desenvolvimento
	· Proporção de baixo peso ao nascer
· Índice de massa corporal (IMC)
· Índice de amamentação exclusiva
	Indicadores de serviços de saúde
	· Número de equipes de saúde da família por habitante
· Proporção de cobertura vacinal
· Taxa de ocupação de leito hospitalar
Para mensurar outros aspectos relacionados aos fatores determinantes das condições de vida e trabalho, é preciso incluir na análise indicadores de diferentes setores, como, por exemplo:
	Indicadores
	Demográficos
	Socioeconômicos
	De condições ambientais
	Número de moradores por domicílio
	Taxa de desemprego
	Índice de qualidade da água
	Proporção de mulheres chefe de família
	Taxa de evasão escolar
	Índice de poluição atmosférica
	Taxa de crescimento da população
	Índice de desenvolvimento humano (IDH)
	Proporção de saneamento básico
NÚMERO ABSOLUTO
É o resultado de uma contagem ou estimativa em valor absoluto. São dados comuns que, por terem sido dotados de um significado ou conceito, passam a ser considerados indicadores.
Exemplo: Número de leitos obstétricos
Método de cálculo: Contagem simples do número de leitos
PROPORÇÃO
Quociente entre duas medidas. O numerador é o número de casos específicos e o denominador é o número total de casos, multiplicado por 100. O numerador sempre está incluído no denominador.
Exemplo: Mortalidade proporcional por pneumonia
Método de cálculo: Nº de óbitos por pneumonia/Nº total de óbitos x 100
TAXA OU COEFICIENTE
Quociente em que o número de eventos ocorridos (numerador) é ponderado pelo número de pessoas potencialmente expostas ao evento (denominador). Expressa a noção de risco (probabilidade de ocorrência), pois mostra a relação entre eventos reais e potenciais, ou seja, os valores do denominador estão sujeitos ao que ocorre no numerador.
Como o resultado da divisão é sempre um número decimal, devemos multiplicá-lo por 1.000 ou 10.000 ou 100.000, a fim de tornar o resultado mais fácil de compreender.
Exemplo: Taxa de mortalidade infantil
Método de cálculo: Nº de óbitos de menores de 1 ano no RJ em 2019/Nº de crianças nascidas vivas no RJ em 2019 x 1.000
RAZÃO
A razão entre dois números (quantidades) nada mais é do que a divisão entre duas medidas. O denominador não inclui o numerador, ou seja, são duas medidas separadas e excludentes. É geralmente expressa como “razão de a para b”, indicando quantas vezes a primeira medida contém a segunda. Quando o quociente resultante é inferior a 1, pode ser multiplicado por 100 para melhor interpretação.
Exemplo: Razão de mortalidade materna
Método de cálculo: Nº de óbitos de mulheres em idade fértil no RJ em 2019/Nº de crianças nascidas vivas no RJ em 2019 x 100.000
Os indicadores de saúde são elementos fundamentais para a análise da situação de saúde e para a identificação de problemas agudos e crônicos que acometem a população. Sem eles, seria impossível estabelecer metas, traçar objetivos, executar ações de saúde e avaliar o impacto de tais medidas sobre a saúde da população (GOMES, 2015).
Incidência
A incidência é a frequência de casos novos de determinada doença ou determinado problema de saúde em certo intervalo de tempo, oriundo de uma população exposta ao risco de adoecer (COSTA; KALE; VERMELHO, 2009).
Um importante fator a considerar no cálculo das medidas de frequência de doenças é o total de pessoas expostas, isto é, pessoas que podem vir a ter a doença. Esse número deveria incluir somente pessoas que são potencialmente suscetíveis a adquirir a doença em estudo. Por exemplo, as mulheres não devem ser incluídas no cálculo da ocorrência de câncer de próstata.
Para calcular o número de casos incidentes, basta contabilizar o número absoluto de casos novos de determinada doença em certo intervalo de tempo. Contudo, para expressar a velocidade e o risco (probabilidade) de ocorrência de uma doença ou de um agravo em uma população ou em um grupo, é necessário calcular a taxa de incidência. Essa taxa é calculada a partir do quociente entre o número de casos novos de uma doença que ocorre em um intervalo de tempo determinado e o total da população exposta ao risco de contrair a doença no mesmo período.
Mortalidade
Medida muito utilizada como indicador de saúde, porque permite avaliar os níveis de saúde de uma população. É calculada dividindo-se o número de óbitos pela população exposta ao risco
Letalidade
Medida da gravidade da doença. Expressa o poder que uma doença ou um agravo à saúde tem de provocar a morte nas pessoas acometidas. É calculada dividindo-se o número de óbitos por determinada doença pelo número de casos da mesma doença. Há doenças com alta letalidade e outras doenças com baixa letalidade.
Prevalência
A prevalência pode ser definida como a frequência de casos existentes de determinada doença em determinada população e em um dado momento. São os casos já existentes (antigos) somados aos casos novos em certa população durante um intervalo de tempo (COSTA; KALE; VERMELHO, 2009).
A prevalência é calculada a partir do quociente entre o número de casos existentes (novos e antigos) de uma doença que ocorre em um intervalo de tempo determinado e o total da população no mesmo período.
Essa é uma medida estática que expressa o número de casos existentes em uma população (estoque de doentes). Ela pode ser calculada considerando:
Um dado instante : Prevalência pontual ou instantânea. Exemplo: aferição doscasos no 1º dia do ano.
Um dado periodo: Prevalência de período. Exemplo: aferição dos casos durante 1 ano.
FONTES DE INFORMAÇÃO
Para calcular os indicadores de saúde, é preciso saber onde os dados são armazenados e como são acessados. De maneira geral, as informações de interesse para análise das condições de dessa área são extraídas dos Sistemas de Informação em Saúde (SIS).
No quadro a seguir, apresentamos os principais SIS de abrangência nacional:
	Sistemas
	Sigla
	Dado coletado
	Usos
	Sistema de Informação sobre Mortalidade
	SIM
	Óbito
	Estudos de mortalidade
	Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos
	SINASC
	Nascido vivo
	Estudo das condições de nascimento
	Sistema de Informação de Agravos de Notificação
	SINAN
	Doenças e agravos de notificação obrigatória
	Estudos de morbidade
	Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde
	SIH-SUS
	Internação hospitalar
	Estudo da morbidade hospitalar
	Sistema de Informação em Saúde da Atenção Básica
	SISAB/e-SUS AB
	Condições de vida e saúde das famílias cadastradas
	Monitoramento da Estratégia de Saúde da Família (ESF)
	Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunização
	SI-PNI
	Vacinação
	Monitoramento do Programa Nacional de Imunização
	Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
	SISVAN
	Política Nacional de Alimentação e Nutrição
	Monitoramento do perfil alimentar e da situação nutricional
O uso de base de dados secundárias oferece algumas vantagens:
· Grande volume de informação produzida.
· Ampla cobertura populacional.
· Possibilidade de análise dos dados de forma desagregada por bairro, distrito, município.
· Dados disponibilizados de forma on-line.
Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM)
Este foi o primeiro SIS do Brasil. Seus objetivos são captar os dados de óbitos e fornecer informações sobre mortalidade. O sistema tem como instrumento padronizado de coleta de dados a Declaração de Óbito (DO), cuja emissão é de competência exclusiva do Ministério da Saúde (BRASIL, 2011). Tornou-se uma das mais importantes fontes de informação para o sistema de vigilância epidemiológica ao registrar os dados sobre as causas da morte. Com os dados informados no SIM, é possível analisar a mortalidade proporcional por causa básica da morte, faixa etária, sexo, local de ocorrência e de residência, bem como calcular taxas de mortalidade geral, infantil ou materna ou por grupos de causas (BRASIL, 2011).
Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC)
Tem como finalidade captar dados sobre os nascidos vivos do Brasil, a fim de fornecer informações sobre a gestação, o parto e as condições de nascimento nos estabelecimentos de saúde públicos e privados. O sistema tem como instrumento padronizado de coleta de dados a Declaração de Nascido Vivo (DNV), cuja emissão, a exemplo da DO, é de competência exclusiva do Ministério da Saúde (BRASIL, 2011). Entre os indicadores mais relevantes para o monitoramento da atenção à saúde materno infantil, destacam-se:
· Proporção de nascidos vivos de baixo peso.
· Proporção de nascimentos prematuros.
· Proporção de partos cesáreos.
· Proporção de nascidos vivos por faixa etária da mãe.
· Número de consultas de pré-natal realizadas.
· Mês da gestação em que se iniciou o pré-natal.
Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN)
O SINAN foi implantado, de forma gradual, a partir de 1993. É o principal sistema da vigilância epidemiológica, pois consolida os dados sobre as notificações e investigações dos casos de doenças e agravos incluídos na Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória (BRASIL, 2007). A análise dos dados do SINAN permite a construção de importantes indicadores de incidência e prevalência das doenças de notificação compulsória, usados para descrever o perfil de morbidade.
Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS)
Tem como finalidade captar dados sobre as internações hospitalares ocorridas em unidades próprias e conveniadas do SUS. Fornece informações sobre o perfil de morbidade hospitalar e o custo das internações por procedimentos realizados. O sistema tem como instrumento padronizado de coleta de dados a Autorização de Internação Hospitalar (AIH), emitida pelas centrais de regulação hospitalar (BRASIL, 2011). Entre os indicadores mais relevantes para análise da morbidade hospitalar, destacam-se:
· Proporção de internações por diagnóstico.
· Tempo médio de internação.
· Custo da internação por procedimento realizado.
· Taxa de mortalidade hospitalar.
Sistema de Informação em Saúde da Atenção Básica (SISAB/e-SUS AB)
O e-SUS AB é o sistema operacional de alimentação do SISAB, em que são coletadas, de forma individualizada, as informações clínicas e administrativas dos usuários das Unidades Básicas de Saúde (UBS). Uma de suas funções é servir como prontuário eletrônico, facilitando a organização do fluxo de atendimento e a gestão do cuidado realizado pelas equipes de Atenção Primária à Saúde (APS) (BRASIL, 2019).
Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI)
O objetivo deste sistema é possibilitar o monitoramento da cobertura vacinal, da taxa de abandono e do controle do envio de boletins de imunização. Desenvolvido em 2010, o SI-PNI é formado por um conjunto de nove módulos. Os mais utilizados nas UBS são (BRASIL, 2011):
· Avaliação do PNI.
· Estoque e Distribuição de Imunobiológicos.
· Eventos Adversos Pós-vacinação.
Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN)
Tem como objetivo avaliar o estado nutricional de indivíduos para obter o diagnóstico precoce dos desvios nutricionais, seja baixo peso, seja sobrepeso/obesidade. Permite, ainda, monitorar a tendência das condições de nutrição e alimentação de uma população (BRASIL, 2009).
Sistema de Informação de Câncer de Útero e de Mama (SISCAN)
Sistema on-line que integra e substitui os sistemas de informação do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO) e do Programa Nacional de Controle do Câncer de Mama (SISMAMA). Desenvolvido em 2012, o novo sistema tem como objetivo aprimorar as ações de rastreamento, na medida em que permite a identificação das usuárias pelo número do cartão SUS e a atualização automática de seu histórico de seguimento (INCA, 2013).
Sistema Nacional de Regulação (SISREG)
Sistema on-line desenvolvido em 2001 para apoiar os gestores na função de regulação do acesso à atenção à saúde, conforme previsto na Política Nacional de Regulação Assistencial. O sistema é utilizado para o gerenciamento e a operacionalização de todo complexo regulatório, e vai da rede básica à internação hospitalar, visando ao maior controle do fluxo e à otimização no uso dos recursos. O sistema é composto por três módulos (BRASIL, 2010):
· Ambulatorial – Central de Marcação de Consultas e Exames Especializados
· Internação Hospitalar – Central de Internação Hospitalar
· Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo (APAC)
Aula 2 – Modulo 1
CONCEITO DE TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA
O processo de transição demográfica refere-se aos efeitos que as mudanças nas taxas de natalidade e mortalidade provocam sobre a dinâmica de crescimento populacional e na estrutura etária da população, sendo que uma das consequências mais importantes desse processo é o envelhecimento da população.
Segundo Lebrão (2007), os países podem ser divididos em três classes, considerando a fase em que iniciaram o seu processo de transição demográfica:
Países europeus com iniciação precoce da transição (década de 1920 a 1930).
Países da América Latina e Caribe que iniciaram tardiamente o processo de transição demográfica (década de 1950 a 1960).
Países africanos que ainda não iniciaram seu processo de transição demográfica, ou seja, ainda têm estrutura jovem de população.
Primeira fase ou período pré-transição
Quando a população de uma determinada sociedade apresenta taxas de natalidade e de mortalidade elevadas. Nesta etapa do processo de transição, o crescimento vegetativo da população é baixo e sua estrutura etária é predominantemente jovem.
Segunda fase ou períododa aceleração demográfica
Quando as taxas de mortalidade diminuem, porém, a taxa de natalidade é elevada. Logo, nesta etapa da transição demográfica, a velocidade de crescimento populacional é mais acelerada, com isso, a base da estrutura etária da população se mantém jovem.
Terceira fase ou período da desaceleração demográfica
Quando a população inicia a redução das taxas de natalidade, ao mesmo tempo, que se mantém a redução das taxas de mortalidade. Nesta etapa do processo de transição, as taxas de crescimento populacional diminuem significativamente, dando início ao processo de envelhecimento da população.
Quarta fase ou período da estabilização demográfica
Nesta etapa, a população apresenta as taxas reduzidas tanto de natalidade quanto de mortalidade, provocando uma estabilização dos níveis de crescimento populacional.
A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA NO BRASIL
Passados vinte anos, inicia-se uma nova fase da transição com a desaceleração do crescimento populacional (2,5% ao ano) motivado por uma leve queda na taxa de natalidade. Nas décadas seguintes, é mantida a tendência de redução da taxa de natalidade para níveis mais baixos, intensificando-se, assim, a queda na taxa de crescimento para os valores atuais, em torno de 1,2% ao ano.
No Brasil, o fenômeno da urbanização está fortemente atrelado ao movimento das migrações internas, com fluxo populacional saindo, principalmente, da região Nordeste em direção ao Sudeste. Nos anos 1960, a região Sudeste era um importante polo de atração, pois concentrava as principais atividades econômicas e maiores chances de emprego então existentes no país (SIMÕES, 2016).
As modificações consideradas mais significativas no padrão demográfico só aconteceram a partir de meados da década de 1940, quando se inicia a tendência de declínio acelerada da taxa de mortalidade geral.
Vale destacar o efeito positivo que os tratamentos medicamentosos com antibióticos produziram na queda mortalidade, repercutindo em um primeiro momento na redução da mortalidade adulta e, posteriormente, na redução da mortalidade de crianças e jovens (SIMÕES, 2016).
A natalidade, outro componente fundamental no processo de transição demográfica, inicia sua tendência de redução somente a partir dos anos 1960, motivada pelo crescente processo de urbanização por conta dos intensos deslocamentos populacionais para os centros urbanos. Outro fator relevante foi a introdução dos contraceptivos orais (pílula anticoncepcional), os quais possibilitaram maior controle da fecundidade. Além disso, no final da década de 1970, uma política “não oficial” de controle da natalidade incentivou a prática da esterilização feminina (SIMÕES, 2016).
MUDANÇAS NA DINÂMICA POPULACIONAL
Redução da fecundidade
A taxa de fecundidade é considerada como um dos indicadores mais importantes da dinâmica demográfica, pois afeta diretamente as mudanças ocorridas na estrutura etária das populações. Países que com elevados níveis de fecundidade apresentam, de maneira geral, uma estrutura etária caracterizada por muito jovens e baixa proporção de pessoas idosas (SIMÕES, 2006).
A série histórica da taxa de fecundidade no Brasil demostra que, entre os anos de 1940 até 1960, as mulheres tinham em média seis filhos por ano.
A partir deste período, esse indicador vem sofrendo reduções significativas em todas as regiões do país e entre todos os grupos sociais, ainda que em ritmos diferentes.
Em 2010, ano do último censo demográfico, o país apresentou taxa de fecundidade de 1,9 filhos por mulher (VASCONCELLOS; GOMES, 2012).
Redução da mortalidade infantil
Uma expressiva queda da taxa de mortalidade infantil vem sendo verificada em vários países do mundo desde a década de 1950. No Brasil, as curvas de tendência da taxa de mortalidade infantil apresentam diferentes níveis quando se analisa as regiões brasileiras. Verifica-se que as regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul em 1930 já apresentavam tendências de redução da mortalidade. Enquanto, na Região Nordeste e Norte, somente ao final da década de 1940 se inicia o movimento de queda da mortalidade infantil (SIMÕES, 2002).
A ampliação da oferta de serviços de saneamento básico, a implantação do programa nacional de saúde da mulher e da criança, as campanhas de imunização infantil, os programas de aleitamento materno e de reidratação oral muito contribuíram para a redução das taxas de mortalidade infantil no Brasil, principalmente, a partir dos anos 1980 (MOREIRA et al., 2012).
Aumento da expectativa de vida ao nascer
O incremento significativo nos níveis de sobrevivência da população brasileira pode ser observado a partir de meados da década de 1930, quando a média de anos de vida foi estimada em 41,5 anos, passando para 55,5 anos nos anos 50. Entre os fatores explicativos para o ganho dos anos de vida média ao nascer, destacam-se as melhorias na infraestrutura urbana e, principalmente, os avanços da indústria químico-farmacêutica que, com o desenvolvimento de imunobiológicos (vacinas), tornou possível o controle e a redução da incidência de várias doenças, principalmente, as transmissíveis, que afetavam de forma considerável as crianças menores de cinco anos (SIMÕES, 2002).
CONCEITO DE TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
Conceitualmente, a transição epidemiológica é compreendida como: “o processo de mudanças ocorridas nos padrões de saúde e doença e que, em geral, ocorrem em conjunto com outras transformações demográficas, sociais e econômicas”
Modelo clássico
Relativo ao processo de transição que ocorreu nos países da Europa e da América do Norte.
Modelo acelerado
O exemplo mais expressivo é o do Japão, caracterizado por uma queda acentuada das suas taxas de mortalidade a partir de 1920
Modelo tardio ou contemporâneo
Descreve mudanças recentes, ainda em processo nos países subdesenvolvidos.
Trata-se de um conceito baseado na suposição de que as sociedades “tradicionais” (em grande parte, rurais) se transformam em sociedades “modernas” mediante uma sequência determinada de etapas específicas. Assim, o modo de viver tradicional/primitivo seria gradualmente substituído por um modo de viver moderno/dinâmico. O subdesenvolvimento e o desenvolvimento seriam os extremos opostos de um processo contínuo (BARRETO et al., 2007).
Críticas a esse conceito têm sido feitas ao longo do tempo por autores como Asa Cristina Laurell (1982). A autora conclui que esse conceito de transição epidemiológica elimina o caráter histórico e social do processo saúde-doença, não pressupondo que cada sociedade possa criar seu próprio perfil epidemiológico.
Segundo Frank, a multiplicidade nos padrões de mortalidade e morbidade nos países da América Latina apontam para um novo modelo de transição epidemiológica e podem ser classificados em três grupos básicos:
Os países que se encontram em uma etapa avançada de transição, dentro de uma modalidade um tanto semelhante à dos países desenvolvidos (Cuba, Costa Rica e Chile).
Os países que se encontram em uma etapa inicial de transição (Haiti, Bolívia e Peru).
Os países, como México e Brasil, que chegaram a uma etapa avançada, mas que apresentam um modelo diferente de transição. Para esse terceiro grupo, é proposto o nome de “modelo polarizado prolongado”.
Superposição de etapas
As doenças infecciosas superpõem-se às não infecciosas e ambas são causas importantes de morbimortalidade.
Contratransição
Doenças erradicadas ou em estágios avançados de controle ressurgem e se transformam em importantes problemas de saúde, como malária e cólera.
Transição prolongada
Permanece uma situação de morbimortalidade mista, em que se mantém uma grande incidência de doenças infecciosas, sem que se chegue ao predomínio absoluto dos processos crônicos.
Polarização epidemiológica
As três características antes descritas afetam desigualmente diferentes grupos sociais, fazendo com que a heterogeneidade seja um fator marcante, tanto entre países como dentro deles próprios, o que explicaria, inclusive, a natureza prolongada da transição.
Nesse sentido, a transição epidemiológica não ocorre da mesma forma em todas as regiões.A teoria de que haveria um padrão/modelo dos países “desenvolvidos” a ser seguido pelos países “subdesenvolvidos” não se comprovou/não ocorreu.
TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA NO BRASIL
No Brasil, a transição epidemiológica não tem ocorrido conforme o modelo experimentado pela maioria dos países desenvolvidos. Percebe-se a coexistência de velhos e novos problemas de saúde, com predominância das doenças crônico-degenerativas e um papel ainda importante das doenças transmissíveis (SCHRAMM et al, 2004). Schramm e outros colaboradores (2004) relatam que o processo engloba três mudanças básicas:
Substituição das doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis e causas externas.
Deslocamento da carga de morbimortalidade dos grupos mais jovens aos grupos mais idosos.
Transformação de uma situação em que se predomina a mortalidade para outra na qual a morbidade é dominante.
Araújo (2012) ressalta que a transição epidemiológica no Brasil é caracterizada pelo modelo de polarização epidemiológica conforme descrito por Frenk e colaboradores, combinando elevadas taxas de morbidade e mortalidade por doenças crônico-degenerativas com altas incidências de doenças infecciosas e parasitárias, e a prolongada persistência de níveis diferenciados de transição entre grupos sociais distintos. Esse modelo de transição faz com que se tenha uma tripla carga de doenças, pois o perfil epidemiológico do país envolve, ao mesmo tempo, uma agenda não concluída de doenças infectoparasitárias, desnutrição e problemas de saúde reprodutiva, com o surgimento das doenças crônicas degenerativas e problemas de causas externas (violências).
MUDANÇAS NO PADRÃO DE MORTALIDADE NO BRASIL
Seguindo uma trajetória inversa, a proporção de óbitos por doenças cardiovasculares aumentou sua participação de 11,8% para 31,5%, do total dos óbitos ocorridos no mesmo período. Nessa transição, também chama atenção a tendência de o crescimento significativo dos óbitos por causas externas, destacando-se o elevado número de óbitos por homicídios. Da mesma forma, as neoplasias vêm aumentando sua participação na composição da mortalidade, sendo que o maior incremento se deve aos cânceres de pulmão e de mama (BARRETO, 2007).
Um ponto a ser discutido refere-se ao contraste observado no padrão de mortalidade entre áreas de com baixo desenvolvimento social e econômico e entre os subgrupos populacionais. Nas regiões de precária infraestrutura e entre as populações mais pobres, ainda persistem elevada incidência das chamadas doenças emergentes, doenças reemergentes e as doenças negligenciadas.
CONCEITO DE TRANSIÇÃO NUTRICIONAL
De acordo com a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), a população brasileira passou por transformações sociais que resultaram em mudanças no seu padrão de saúde e consumo alimentar, destacando a redução da pobreza, da fome, da escassez de alimentos e, consequentemente, a redução da desnutrição. Em contrapartida, o aumento considerável da obesidade e sobrepeso nos indivíduos brasileiros apontou para um novo cenário de problemas relacionados à alimentação e à nutrição (BRASIL, 2013).
O excesso de peso e a obesidade são resultados de diversos fatores biológicos, comportamentais, ambientais, econômicos, sociais e culturais, influenciando, assim, nas escolhas alimentares, que são condicionadas pelo comportamento individual e pelo sistema alimentar no qual o indivíduo está inserido (RARBER; JAIME, 2019).
Atualmente, no Brasil, os casos de obesidade têm aumentado de maneira considerável. De acordo com dados do estudo Vigitel - 2019 (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) 20,3% da população encontra-se no quadro de obesidade, ou seja, dois em cada 10 brasileiros estão obesos e 55,4 % da população está classificada com excesso de peso. As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), como a diabetes mellitus, hipertensão arterial e a obesidade estão diretamente ligadas ao padrão alimentar da população, sendo esses os maiores problemas da saúde pública no Brasil, acarretando mudanças no padrão da distribuição da morbimortalidade da população.
Outros fatores relevantes foram a globalização, urbanização e o aumento do acesso aos alimentos industrializados, tendo em vista que os indivíduos passaram a adotar uma alimentação com alta densidade calórica, rica em gordura saturada, sódio e em açúcares simples, pobre em fibras e micronutrientes e, além disso, tornaram-se mais sedentários (BRASIL, 2013).
ALTERAÇÕES NO CONSUMO E PADRÃO ALIMENTAR DA POPULAÇÃO
BRASILEIRA E SEUS EFEITOS NA TRANSIÇÃO NUTRICIONAL
As mudanças no estilo e nos hábitos alimentares da população vêm acontecendo rapidamente na maioria dos países, sobretudo, naqueles subdesenvolvidos. As grandes mudanças envolvem a substituição de alimentos in natura ou minimamente processados (arroz, feijão, mandioca, batata, legumes, frutas e verduras) e preparações culinárias à base desses alimentos por produtos industrializados prontos para consumo. Essas modificações, observadas fortemente no Brasil, contribuem para o desequilíbrio na oferta de nutrientes e a ingestão excessiva de calorias
Nesse sentido, observamos que uma pequena parcela da população, menos de 25%, atinge o consumo diário adequado de frutas, legumes e verduras, demostrando um baixo consumo de alimentos saudáveis importantes para a promoção e prevenção da saúde. Em contrapartida, segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), a venda de alimentos industrializados aumentou cerca de 8,3% entre 2009 e 2014, último ano com dados disponíveis, e o estudo ainda prevê que aumentaram 9,2% de 2014 a 2019. A OPAS apresenta ainda que houve um aumento de 40,9% entre 2009 e 2014 na venda de bebidas açucaradas (OPAS, 2019).
ALTERAÇÕES NOS NÍVEIS DE INATIVIDADE FÍSICA E SEDENTARISMO
DA POPULAÇÃO BRASILEIRA, E SEUS EFEITOS NA TRANSIÇÃO NUTRICIONAL
Em consonância com as alterações no perfil alimentar da população brasileira, os níveis de prática de exercício físico de maneira sistemática também sofreram alterações. De acordo com a OMS, a recomendação de frequência semanal de exercício físico, é no mínimo de 150 minutos de atividades de intensidade moderada ou pelo menos 75 minutos de atividades de intensidade vigorosa, objetivando a manutenção e melhora da saúde (WHO, 2014).
A frequência de adultos que despendem três horas ou mais por dia do tempo livre assistindo à televisão ou usando computador, tablet ou celular aumentou consideravelmente nos últimos anos. Em 2010, o Vigitel apresentou que cerca de 28,2% da população entrevistada costumava assistir três ou mais horas de televisão por dia, já a partir dos dados divulgados em 2019, 62,7% da população entrevistada despende três horas ou mais por dia do tempo livre assistindo à televisão ou usando computador, tablet ou celular, o que caracteriza um comportamento sedentário (VIGITEL, 2019).
Esses dados merecem um olhar atencioso tendo em vista que diversos estudos apresentam que a inatividade física e o comportamento sedentário podem contribuir para o aumento da obesidade, sobrepeso e, consequentemente, para o aumento do risco de desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis, caracterizando a transição nutricional na população brasileira.
Peso ao nascer
O peso ao nascer é um dos determinantes da situação de saúde infantil, pois reflete, em muitos casos, a condição socioeconômica e nutricional da mãe e à qualidade da atenção recebida durante o período gestacional, além de influenciar no crescimento e no desenvolvimento do indivíduo ao longo de toda a sua vida (CZARNOBAY et al, 2019).
Segundo o Ministério da Saúde, a taxa de mortalidade infantil (crianças menores de 1 ano) apresentou uma queda nas últimas décadas no Brasil. O número de óbitos reduziu de 47,1 a cada mil nascidos vivos em 1990 para 15,6 em 2010 (BRASIL, 2012).
O excesso de peso ao nascer apresentou dados alarmantes e, de acordo com o estudo, em 2025, teremos cerca de 70 milhões de crianças nascidas com excesso de peso ao nascer, caracterizando um grave problema desaúde pública (CZARNOBAY et al, 2019).
Em relação ao baixo peso ao nascer (< 2.500g), no Brasil, a média é 8% dos nascidos vivos, sem grandes variações desde a década de 90, onde apresentou 7,9% em 1996, 8,2% em 2007 e 8,4% em 2010 (BRASIL, 2012).
Desnutrição em crianças
O processo de transição nutricional no Brasil provocou mudanças no perfil de saúde da população brasileira. O país avançou na luta contra a desnutrição e a fome, cenário epidemiológico até a década de 1990, e conseguiu reduzir esses agravos, embora ainda existam populações vulneráveis. Em contrapartida, os casos de excesso de peso em todas as faixas etárias aumentaram consideravelmente (BRASIL, 2014).
Nos últimos anos, os casos de desnutrição e fome começaram a aumentar novamente. De acordo com a
Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura, entre o período de 2014 e 2016, 37,5 milhões de pessoas viviam em situação de insegurança alimentar (dificuldade de acesso ao alimento seguro, nutritivo e suficiente o ano todo) moderada no país, já no período entre 2017-2019, esse número aumentou para 43,1 milhões de pessoas. O estudo apresenta ainda que a fome atualmente afeta 7,4% da população mundial e deve aumentar para 9,5% até 2030 (FAO, 2020).
Carências nutricionais: anemia
A anemia é um problema de saúde pública que afeta países desenvolvidos e em desenvolvimento, tendo como principais grupos de risco os lactentes, as crianças e as mulheres em idade fértil, incluindo as gestantes (BRASIL, 2006).
Ações do governo visando à redução dos casos de anemia no Brasil foram significativas para o controle dessa carência. Um exemplo dessas ações é a criação do Programa Nacional de Suplementação de Ferro, destinado a prevenir a anemia ferropriva (deficiência de ferro) a partir da suplementação universal de crianças de 6 a 18 meses de idade, gestantes a partir da vigésima semana gestacional e mulheres até o terceiro mês pós-parto e/ou pós-aborto.
Aula 3
HISTÓRICO E EVOLUÇÃO DA SAÚDE COLETIVA
Por vezes, os conceitos de Saúde Pública e Saúde Coletiva são confundidos, embora tragam diferenças históricas e semânticas entre o público e o coletivo, possuindo valores, fundamentos, projetos e enfrentamentos distintos. A partir do fim do século XVIII, o campo da Saúde Pública se estabelece na Europa com a polícia médica e a Medicina social, por meio de intervenção política e normatizadora do Estado sobre a sociedade em urbanização progressiva, de modo a enfrentar epidemias e endemias. Fundamentada no naturalismo médico, a Saúde Pública demonstrou historicamente tendências à marginalização e estigmatização de grupos populacionais, pouco considerando as dimensões sociais que levaram a sua ocorrência. Destaca-se a importância de se repensar tal modelo naturalista, enfatizando-se as construções simbólicas de se viver socialmente, que contempla aspectos linguísticos, culturais, históricos e relacionais diversos na definição de normatividade das práticas nos diferentes espaços sociais.
A ampliação e a complexificação do campo da saúde, transcendendo o naturalismo biológico, são marcas da crítica pela Saúde Coletiva quanto à centralização do Estado sobre a regulação dos comportamentos dos sujeitos sociais. Despertada a partir do início do século XX sob influência de Ciências Sociais e Humanas, a Saúde Coletiva tem suscitado abordagens multidisciplinares para a interpretação do conceito de saúde e gestão política das práticas sanitárias.
Com base na perspectiva crítica e reflexiva da Saúde Coletiva quanto à Saúde Pública institucionalizada, recomenda-se a desconstrução de qualquer hierarquia do Estado sobre a regulação moral da vida social ou a concessão de maior valor aos discursos biológicos sobre os multidisciplinares. Ao invés de campanhas preventivistas focalizadas, a Saúde Coletiva concentra seus esforços na prática política de transformação das relações de poder na sociedade para intervenção sobre os determinantes do processo saúde e doença.
No Brasil, em resposta ao contexto de ditadura militar, ao fim da década de 1970, influências da Saúde Coletiva inspiraram a luta pela democracia e pela reforma sanitária, que culminaram na implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), com mudanças em práticas acadêmicas e assistenciais além do setor saúde. A Saúde Coletiva constituiu-se como campo de conhecimento interdisciplinar que abrange a epidemiologia crítica, o planejamento em saúde e as ciências sociais em saúde.
No contexto da pandemia do coronavírus, vê-se a hegemonia das práticas normatizadoras da Saúde Pública, com fiscalização pelo Estado quanto à obrigatoriedade no uso de máscaras faciais e de distanciamento social, seguida de autuação e arrecadação de multas em caso de infração.
Por outro lado, medidas de Saúde Coletiva consistiriam no levantamento e enfrentamento das justificativas sociais para a não adesão ao uso de máscara ou participação em aglomerações por meio da população
No que se refere à determinação da obesidade, por exemplo, medidas de Saúde Pública tendem a reproduzir a culpabilização por escolhas individuais quanto ao estilo de vida, sob lógica estritamente biomédica. A Saúde Coletiva, por outro lado, considera que essas “escolhas” são determinadas por questões psíquicas, vulnerabilidade social e econômica, imobilidade urbana, insegurança pública, publicidade da indústria de alimentos, subsídios concedidos aos alimentos ultraprocessados, entre outras.
PRINCÍPIOS ORGANIZACIONAIS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
O movimento da reforma sanitária Brasileira constituiu-se no contexto de resistência contra a ditadura, inspirado em valores do Estado de bem-estar social, que compreendia um conjunto de ideias de transformações necessárias não somente no setor saúde, mas também voltadas primordialmente para a justiça social. Seu marco institucional ocorreu na 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, que acompanhava o processo de retorno do país ao regime democrático, e reverberou na Constituição Federal de 1988 e na criação do Sistema Único de Saúde (SUS).
A saúde passou a ser considerada um direito universal ao cidadão, assegurado pelo Estado. Até então, o acesso à saúde era restrito a contribuintes pertencentes a categorias profissionais específicas, exceto em campanhas preventivistas de massa. Com a implantação do SUS, foram homogeneizadas a saúde pública e a previdenciária.
A base legal do SUS é constituída por três documentos estruturantes de seus princípios organizacionais, como:
Constituição Federal de 1988, pela qual a saúde passa a compor a seguridade social, junto com a previdência e a assistência social.
Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre a organização e a regulação das ações e serviços de saúde no Brasil.
Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que prevê a participação popular no SUS e versa sobre as transferências de recursos financeiros para a área de saúde entre os entes federativos (federal, estadual e municipal).
Com base nos referidos marcos legais, os princípios organizacionais do SUS incluem: universalidade, equidade e integralidade.
De acordo com o artigo 196 da Constituição Federal (BRASIL, 1988), “saúde é direito de todos e dever do Estado”, passando a dispensar a contribuição ou pagamento pelo cidadão para acessar o sistema.
Todos os cidadãos brasileiros, inclusive a população de rua,
têm direito à Atenção à Saúde.
Nesse sentido, a universalidade relaciona-se ao direito social e coletivo à saúde, resultante do contexto econômico e social brasileiro, transcendendo a concepção biomédica do processo saúde e doença. Por isso, o SUS requer o desenvolvimento de ações intersetoriais para o alcance desse princípio, que representa tanto a universalidade do acesso às ações e serviços de saúde quanto a universalidade das condições de vida que possibilitem boas condições de saúde.
O princípio da equidade vai ao encontro da justiça social, com vistas à minimização das desigualdades no acesso, gestão e produção dos serviços de saúde. Não significa igualdade, mas, sim, direcionar-se para o equilíbriode necessidades coletivas, procurando investir onde a iniquidade é maior. A equidade consiste na regulação das diferenças por meio da distribuição justa de recursos, insumos e serviços de saúde.
Ao afirmar que o atendimento integral deve priorizar as ações preventivas, sem prejuízo das assistenciais, a Constituição Federal (BRASIL, 1988) amplia o espectro da atenção à saúde em todos os níveis do processo saúde e doença, incluindo prevenção, tratamento e reabilitação. O princípio também representa uma extrapolação da concepção estritamente biomédica, incorporando o conceito ampliado de saúde que deve ser compreendido por múltiplas dimensões determinantes em saúde, simbologia, sociais, ambientais. Para tanto, deve ser estimulada a escuta qualificada, o acolhimento e a humanização nas práticas de saúde, de modo que necessidades silenciosas, não somente biológicas, sejam expressas pelo usuário em sua relação com o profissional inserido no SUS.
O principal obstáculo para consolidação dos princípios organizacionais do SUS corresponde à emergência de forças políticas neoliberais imediatamente após sua constituição, trazendo grande enfrentamento ao ideário de bem-estar social. A presença de um Estado minimizado em políticas sociais e favorável ao mercado passa a ser hegemônica em nível global; e no Brasil, a saúde suplementar recebe incentivos fiscais e cresce progressivamente.
Os relatórios de organismos internacionais destinados aos países em desenvolvimento partem do pressuposto inevitável dos ajustes neoliberais em políticas públicas de saúde. A universalidade passa a ser confundida com cobertura universal de serviços delimitados, a equidade passa a ser confundida com atenção seletiva e a integralidade se torna inalcançável. O financiamento insuficiente do SUS é um problema crônico, radicalizado com emendas constitucionais contemporâneas que delimitam o teto de gastos sociais inclusive com saúde.
As diretrizes de articulação do SUS com os princípios organizacionais incluem descentralização, regionalização e hierarquização, e participação da comunidade. Entenda seus significados:
Clique nos itens a seguir.
Descentralização
Corresponde à distribuição de poder político, responsabilidades e recursos da esfera federal para a estadual e a municipal.
Regionalização e hierarquização
Relaciona-se com a noção de território, para que o planejamento de ações em saúde se baseie em perfis epidemiológicos e sociais regionalizados, pautado na lógica de que a proximidade da população favorece a identificação de necessidades em saúde e sua gestão.
Regionalização e hierarquização
Relaciona-se com a noção de território, para que o planejamento de ações em saúde se baseie em perfis epidemiológicos e sociais regionalizados, pautado na lógica de que a proximidade da população favorece a identificação de necessidades em saúde e sua gestão.
Ao longo de seus 32 anos de existência, o SUS construiu uma base técnica e institucional de sustentação de políticas de saúde, no marco constitucional (reconhecimento do direito à saúde), no financiamento público (ainda que insuficiente e decrescente) e na ampliação do rol de serviços prestados. Muitas de suas políticas são reconhecidas como de vanguarda frente a outros países. Contudo, as transformações políticas, sociais e econômicas globais e internas mantiveram ou exacerbaram as iniquidades sociais.
A luta pelo SUS requer a revisão do pacto político que contempla as relações entre Estado, mercado e sociedade, assim como o enfrentamento da concentração irregular de renda e riqueza, por meio de justiça tributária e políticas sociais.
REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
Com vistas à garantia do princípio de integralidade do SUS, com qualidade e resolutividade, constituem-se as Redes de Atenção à Saúde (RAS) como arranjos organizacionais de ações e serviços de saúde, em consonância com suas diversidades tecnológicas.
Para Merhy e outros colaboradores (2006), tecnologias em saúde podem ser classificadas como “leves, leve-duras e duras”. Conheça suas características:
Leves
Envolvem a produção de vínculo e relações entre profissional e usuário de saúde, assim como a gestão de processos de trabalho em saúde.
Leve-duras
Compreendem os saberes estruturados e as teorias.
Duras
Representam os recursos materiais, como medicamentos, equipamentos e estruturas organizacionais.
Com vistas a uma melhor gestão da regionalização do sistema de saúde, configuram-se as Redes de Atenção à Saúde (RAS), concretizadas a partir do diagnóstico de territórios vivos, em contínuos movimentos de composição demográfica e contextualização de modos de vida e repercussões epidemiológicas. Confere-se, assim, responsabilidade às Secretarias Estaduais de Saúde para coordenação das RAS nas regiões de saúde e para qualificação da Atenção Primária à Saúde (APS) de forma conjunta aos municípios.
As RAS são constituídas pela população colocada sob sua responsabilidade sanitária, estrutura operacional e modelos de atenção à saúde. A sua estrutura operacional é dividida em três níveis de atenção à saúde: primária, secundária e terciária. Conheça suas características:
características:
Também compõem a Redes de Atenção à Saúde (RAS):
Sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico
• Assistência farmacêutica
• Teleassistência
• Sistemas de informação em saúde
• Sistema de acesso à regulação
• Governança da RAS
O funcionamento da RAS pode variar conforme o modelo de atenção à saúde adotado por cada Estado, com ênfase a situações agudas ou crônicas.
De acordo com a especificidade local, é possível que se constituam redes temáticas que podem extrapolar aquelas prioritárias definidas na Portaria GM/MS nº 4.279, de 2010 (BRASIL, 2010), que consideram:
• Rede Cegonha
• Rede de Urgência e Emergência
• Rede de Atenção Psicossocial
• Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência
• Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas
Dentre os desafios para operacionalização das RAS, podem ser citadas a descontinuidade de ações com mudança nas lideranças regionais ou municipais a cada mandato, o investimento irregular nos níveis de atenção e a hegemonia do modelo médico-centrado, que por vezes prioriza as tecnologias duras.
POLÍTICA NACIONAL DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO
Políticas públicas concernem mediação de processos sociais pelo Estado, com objetivo final de bem-estar da sociedade e interesse público. As políticas públicas podem ser classificadas:
Politica distribuitiva: São relacionadas à alocação de bens, serviços e recursos públicos em contexto de restrição financeira, podendo ser enviesadas por assistencialismo ou conflito de interesses.
Redistribuitiva: Buscam a alocação de bens, serviços e recursos públicos para um maior número de pessoas, guiadas pelo princípio da equidade, mas que precisam ser monitoradas, de modo a promoverem autonomia e inclusão social.
Regulatoria: Visam estabelecer padrões e regras que orientam a ação do Estado e de grupos de interesse da sociedade, por meio de leis, decretos, portarias e resoluções.
Quanto à sua abrangência
Publica universal: Têm como alvo beneficiários dotados de um dado direito legítimo.
Publica focalizada: Voltam-se para um determinado segmento da população definido por critério demográfico, socioeconômico ou epidemiológico.
Quanto ao seu grau de intervenção:
Publica estrutural: Voltam-se para os determinantes sociais, como alimentação, renda, trabalho e emprego.
Publica compensatória: Buscam amenizar um problema específico, intervindo sobre causas mais proximais ou urgentes.
A alimentação adequada e saudável é um dos determinantes da saúde e está relacionada a dois direitos constitucionais brasileiros: à saúde e à alimentação adequada (DHAA), sendo este incluído na Constituição Federal a partir de 2010. Dentre as principais políticas de caráter regulatório, universal e estrutural inerentes à alimentação e nutrição, destaca-se a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN).
A primeira edição da PNAN, publicada pelo Ministério da Saúde em 1999, tinha como propósito a promoção de práticas alimentaressaudáveis e a prevenção e o controle de distúrbios nutricionais, a garantia da qualidade dos alimentos e o estímulo às ações intersetoriais para acesso universal aos alimentos. Motivado pelo debate em torno da conformação das Redes de Atenção à Saúde (RAS), o processo de revisão de suas diretrizes culminou na segunda e vigente edição, publicada em 2011.
A PNAN pretende reorganizar, qualificar e aperfeiçoar as ações de alimentação e nutrição no SUS, visando à melhoria das práticas alimentares, acompanhadas por vigilância alimentar e nutricional, a fim de impactar positivamente nas condições de saúde da população (BRASIL, 2012). Essa política brasileira tem como norte a humanização de práticas de saúde por meio da alimentação, vista para além de sua dimensão biológica, incluindo a determinação social e a transdisciplinaridade atravessada pelo campo da alimentação e nutrição. Contempla, ainda, o respeito à diversidade e à identidade da cultura alimentar de cada região do país, objetivando a segurança alimentar e nutricional.
A PNAN está estruturada em oito diretrizes que indicam linhas de ações prioritárias para promoção da saúde:
Organização da atenção nutricional na RAS, guiada pelo perfil epidemiológico do território.
Promoção da alimentação adequada e saudável, vista como um conjunto de estratégias que fomentam práticas alimentares apropriadas aos aspectos biológicos e socioculturais, além de serem ambientalmente sustentáveis.
Vigilância alimentar e nutricional, que valoriza a integração de dados antropométricos e consumo alimentar com informações derivadas de sistemas de informação em saúde, inquéritos populacionais e produções científicas, a fim de subsidiar o planejamento de ações.
Gestão das ações de alimentação e nutrição, de responsabilidade tripartite (federal, estadual e municipal), por meio da articulação intra e intersetorial.
Participação e controle social, que pressupõe o protagonismo da população na militância pelo direito à saúde e à alimentação adequada e saudável, com inserção em conselhos e conferências de saúde.
Qualificação da força de trabalho, por meio de educação profissional em saúde que suscite a promoção da alimentação saudável para a população.
Controle e regulação de alimentos para proteção à saúde.
Fomento à pesquisa, inovação e ao conhecimento em alimentação e nutrição.
Nos dias atuais, tem ocorrido uma importante retração em políticas sociais sob regime com tendências autocráticas, que não têm freado estratégias corporativas da indústria de alimentos e do agronegócio em descredibilizar as diretrizes alimentares nacionais, assim como têm minimizado os espaços de participação popular.
O avanço no sentido da efetiva implementação da PNAN está muito associado ao fortalecimento de movimentos contra-hegemônicos, com vistas à defesa dos direitos constitucionais associados à saúde, alimentação e nutrição.
POLÍTICA NACIONAL DE SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL
O sistema alimentar hegemônico no Brasil é marcado pela produção em larga escala de commodities agrícolas representadas por monoculturas voltadas para o mercado externo. Ao mesmo tempo, é dependente de grandes corporações transnacionais envolvidas na produção de insumos, sementes, alimentos e megarredes de supermercados, constituindo-se o agronegócio. Além de comprometer a sustentabilidade ambiental, tal configuração ameaça a soberania alimentar e a segurança alimentar e nutricional do país.
A Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) consiste na realização do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometimento ao acesso de outras necessidades essenciais. A SAN tem como base práticas alimentares promotoras de saúde que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, econômica e socialmente sustentáveis (BRASIL, 2010b). Esse direito foi formalizado em âmbito nacional com a inclusão do Direito Humano à Alimentação Adequada (DHAA) na Constituição, atribuindo ao poder público a adoção de políticas e ações para promoção e garantia da SAN da população (BRASIL, 2010b). A consecução de ambos pressupõe o respeito à soberania alimentar, compreendida juntamente com a SAN, entre os princípios da Política Nacional de Alimentação e Nutrição, pré-existente e atualizada em 2011.
A soberania alimentar é a primazia das decisões nacionais sobre o que produzir, para quem produzir e em que condições produzir, ou seja, autonomia sobre seus sistemas alimentares (BRASIL, 2012).
Criada pelo Decreto nº 7.272 de 25 de agosto de 2010, a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (PNSAN) tem como objetivos gerais:
Garantia da Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) por meio da promoção do acesso universal à alimentação adequada e saudável, com prioridade para as famílias em situação de insegurança.
Promoção do abastecimento alimentar com ênfase na sustentabilidade ambiental e agroecologia.
Consideração da SAN e DHAA nas ações de educação alimentar e nutricional, pesquisa e educação profissional em saúde.
Promoção, universalização e coordenação das ações de SAN voltadas para indígenas, quilombolas e outras comunidades tradicionais, bem como assentados da reforma agrária.
Fortalecimento das ações de alimentação e nutrição em todos os níveis da atenção à saúde, em articulação com ações de SAN.
Promoção do acesso universal à água, com prioridade para produção de alimentos da agricultura familiar e aquicultura.
Apoio a iniciativas de promoção da soberania alimentar, SAN e do DHAA em âmbito internacional.
Monitoramento da realização do DHAA (BRASIL, 2010).
Assim como a efetividade das diretrizes da PNAN encontra-se em situação vulnerável sob política de direita, a extinção da participação popular em instância deliberativa sobre SAN é exemplo da correlação de forças tendenciosas para consagração do poder do agronegócio e indústria de alimentos. Nos últimos anos de retração em políticas sociais, o Brasil retornou ao mapa da fome e a insegurança alimentar e nutricional tem se radicalizado, especialmente, no contexto da pandemia do coronavírus.
PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTAÇÃO ESCOLAR
Mediante a incorporação do direito humano à alimentação, adequada na Constituição, mudaram-se os paradigmas do Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE) – cuja constituição primária remonta aos anos 1930. Houve uma mudança de uma visão assistencialista com transferência de recursos para a concepção do direito e controle social.
Portanto, o PNAE deve garantir o acesso igualitário à alimentação escolar, conforme o direito humano à alimentação adequada e a SAN. Suas diretrizes incluem o estímulo ao exercício do controle social, o respeito aos hábitos alimentares regionais e à vocação agrícola, a oferta de uma alimentação de boa qualidade a todos os escolares e a responsabilização de todos os níveis de governo.
Os agentes envolvidos na execução do PNAE incluem o Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educação (FNDE), entidades executoras, escolas federais, Conselho de Alimentação Escolar, Controladoria Geral da União, Secretarias de Educação e de Saúde dos estados, Distrito Federal e municípios, órgãos do Ministério Público da União e Conselho Federal de Nutricionistas.
O repasse é feito diretamente aos estados e municípios, com base no censo escolar realizado no ano anterior ao do atendimento. Com base na Lei nº 11.947, de 16 de junho de 2009, 30% do valor repassado pelo PNAE deve ser investido na compra direta de produtos da agricultura familiar. Para que essa meta seja alcançada, faz-se necessária a qualificação da gestão municipal para que haja o estreitamento da produção agroecológica periurbana ou mesmo intraurbana.
O monitoramento e a transparência da aplicabilidade do PNAE nos estabelecimentos de ensino dos diversos municípios são essenciais para a garantia da promoção da alimentação saudável e sustentável para os escolares.
SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL
A Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN) é uma das diretrizes da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN),consistindo na descrição contínua e predição de tendência das condições de alimentação e nutrição da população, incluindo seus fatores determinantes. A consolidação de resultados antropométricos e de consumo alimentar serve ao planejamento e à articulação de ações locais ou desenvolvimento de políticas públicas voltadas para a melhoria do perfil alimentar e nutricional da população.
Os parâmetros para avaliação antropométrica variam segundo fases do ciclo da vida, sendo adotados os seguintes indicadores:
Para crianças menores de 5 anos:
Peso para idade, Estatura para idade, Peso para estatura, IMC para idade
Para crianças entre 5 e 10 anos incompletos:
Peso para idade, Estatura para idade, Peso para estatura, IMC para idade
Para adolescentes:
IMC para idade, Estatura para idade
Para gestantes:
IMC por idade gestacional
Para adultos:
IMC, Perímetro da cintura
Para idosos:
IMC para idoso, Perímetro da panturrilha
A classificação do estado nutricional pode ser realizada por meio da utilização de referências disponíveis na Norma Técnica do SISVAN e dos gráficos disponíveis nas cadernetas da criança, do adolescente, da gestante ou do idoso.
No que se refere ao consumo alimentar, métodos como anamnese alimentar, recordatório alimentar de 24h, questionário de frequência de consumo alimentar e registro alimentar podem ser empregados. Vale considerar a classificação NOVA proposta pelo Guia Alimentar para a População Brasileira em sua avaliação, que sugere a categorização de alimentos de acordo com o nível de processamento industrial, dividindo-os em:
In natura ou minimamente processados (obtidos diretamente de plantas ou animais sem qualquer adição de substância).
Ingredientes culinários (como óleos, gorduras, sal e açúcar, extraídos de alimentos in natura por processos como prensagem, moagem, trituração e refino).
Processados (produzidos com adição de sal, açúcar ou óleo para prolongar validade ou aumentar a palatabilidade).
Ultraprocessados (produzidos industrialmente, derivados de constituintes alimentares agregados de aditivos químicos, como corantes, conservantes, emulsificantes, realçadores de sabor que fazem com que a matriz do alimento de origem seja ínfima).
A regra de ouro do Guia Alimentar é preferir alimentos in natura ou minimamente processados (BRASIL, 2014).
As fontes de informação sobre VAN são principalmente oriundas de registros contínuos e sistemáticos pelos serviços da Atenção Primária à Saúde, com ênfase em grupos populacionais mais vulneráveis. O sistema de informação em saúde da VAN corresponde ao SISVAN Web, cujos dados são coletados pelos profissionais de saúde, mediante o acompanhamento nutricional, e inseridos por meio de plataforma on-line ou exportados a partir de prontuários eletrônicos locais. Dados provenientes de outros níveis de atenção da RAS não alimentam o SISVAN Web.
De modo geral, programas institucionais como Saúde na Escola, Academia da Saúde e Bolsa Família têm a VAN como condicionalidade, contribuindo para sua operacionalização em contiguidade às unidades de Atenção Primária à Saúde.
Por vezes, recorre-se ainda às chamadas nutricionais, que compreendem pesquisas transversais realizadas pontualmente para obtenção de dados em regiões e populações em situação de vulnerabilidade social e risco de insegurança alimentar e nutricional.
Inquéritos populacionais componentes de grandes pesquisas nacionais realizadas periodicamente contribuem para identificação de tendências temporais no estado nutricional e consumo alimentar da população, subsidiando intervenções políticas, exemplificados pela Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE); Pesquisa Nacional de Saúde (PNS); Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (Pense); Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel).
Já o Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) mostra frequência de excesso de peso de 55,4% e de obesidade de 20,3%, na população adulta brasileira, também em 2019. O número total de indivíduos entrevistados correspondeu a 52.443 (BRASIL, 2020b).
Conforme orientado na PNAN, a incorporação das práticas de VAN deve ser contínua e sistemática, operacionalizada de forma cíclica na gestão e produção de cuidado em saúde, delimitada por fases como coleta de dados e produção de informações – análise e decisão – ação – avaliação.
A coleta de dados se dá por meio de avaliações antropométricas e de consumo alimentar de indivíduos e famílias e deve ser realizada em todas as fases do ciclo da vida. Os dados devem alimentar a plataforma SISVAN Web ou ser inseridos em meios exportáveis para a essa plataforma. A partir das informações geradas sobre VAN, são realizados diagnósticos em alimentação e nutrição, que vão nortear prioridades no projeto terapêutico singular, intervenções coletivas ou formulação de políticas públicas locais. Essas vão reverberar em ações em âmbito individual, familiar ou coletivo, podendo ser intersetoriais. A avaliação consiste no processo contínuo que visa contribuir para implementação, reformulação e aprimoramento de indicadores e intervenções.
Aula 4:
POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA
Como vimos na introdução, novas estratégias de organização dos cuidados primários à saúde foram desenvolvidas em todo o território nacional, tendo em vista a Declaração de Alma-Ata e a Constituição Federal 1988. A Atenção Primária à Saúde (APS) também conhecida com Atenção Básica (AB) tornou-se essência e eixo central na organização do Sistema Único de Saúde (SUS), devendo funcionar como o primeiro contato do usuário com a rede de saúde, ou seja, a porta de entrada no Sistema Único de Saúde.
A APS é representada pelos serviços ambulatoriais direcionados a responder às necessidades de saúde mais comuns de uma população.
A APS possui uma estrutura complexa e que demanda intervenções amplas, envolvendo diversas dimensões da realidade da população. Dessa forma, a APS precisa ser construída e regulamentada a partir de diversos saberes da saúde, cultura, assistência social, esporte, lazer e outras esferas, para que a atenção possa ser mais eficaz, resolutiva, integral. Compreendendo, assim, um exercício permanente de interdisciplinaridade e de intersetorialidade na saúde.
A Atenção Primária à Saúde constitui-se em um conjunto de ações que dão consistência prática ao conceito de Vigilância em Saúde, articulando conhecimentos técnicos oriundos da epidemiologia, do planejamento e das ciências sociais em saúde, redefinindo as práticas em saúde, articulando as bases de promoção, proteção e assistência, a fim de garantir a integralidade do cuidado.
Tendo em vista a alta complexidade do SUS e da APS, identifica-se que a melhor estratégia para garantir a sustentabilidade do sistema de saúde em todo o território nacional é a ampliação da estrutura e dos serviços da Atenção Primária à Saúde. Dessa maneira, possibilitando o atendimento das populações de modo preventivo, integrado e contínuo.
Nesse cenário, programas e políticas voltados à Atenção Primária à Saúde começaram a ser implementados, trazendo grandes mudanças para a população brasileira, visando à reestruturação do modelo assistencial de saúde.
O Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) foi um dos pioneiros nesse sentido, juntamente com o Programa Saúde da Família (PSF), que, posteriormente, passou a ser Estratégia Saúde da Família (ESF). Esses programas e estratégias foram importantes para que os princípios estabelecidos pelo SUS fossem respeitados e a prática assistencial conseguisse ser mais consistente, alcançando, assim, a população mais necessitada de cuidados.
A seguir, destacam-se algumas ações, programas e estratégias e suas respectivas datas de criação (ALMEIDA et al., 2018):
1991
Criação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde.
1994
Criação do Programa Saúde da Família.
1998
Implantação do piso de Atenção Básica (montante de recursos financeiros federais destinados à viabilizaçãode ações de Atenção Básica à Saúde nos municípios, em substituição ao pagamento por produção).
Criação do Sistema de Informação da Atenção Básica.
1999
Publicação da Política Nacional de Alimentação e Nutrição.
2001
Implantação da saúde bucal no Programa Saúde da Família.
2003
Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família I.
Criação do Programa Bolsa Família.
2004
Criação da Política Nacional de Saúde Bucal.
2005
Instituição da autoavaliação para melhoria do acesso e da qualidade da Atenção Básica.
2006
Regulamentação profissional dos agentes comunitários de saúde.
Publicação da Política Nacional de Atenção Básica, da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares em Saúde e da Política Nacional de Promoção da Saúde.
Programa Saúde da Família torna-se Estratégia Saúde da Família.
2007
Criação do Programa Saúde na Escola.
2008
Criação do Núcleo de Apoio à Saúde da Família.
Inclusão do microscopista na Estratégia Saúde da Família.
2009
Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família II.
2010
Criação das equipes de saúde da família ribeirinhas e custeio de unidades básicas de saúde fluviais.
2011
Reformulação da Política Nacional de Atenção Básica.
Criação do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica, do Programa de Requalificação de Unidades Básicas de Saúde, do Programa Melhor em Casa, do Programa Academia da Saúde; das equipes de Consultório na Rua; do Telessaúde Brasil Redes e do Brasil Sorridente Indígena; revisão da Política Nacional de Alimentação e Nutrição.
2012
Criação do Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica.
2013
Criação do Programa Mais Médicos e substituição do Sistema de Informação da Atenção Básica pela estratégia e-SUS Atenção Básica.
2014
Publicação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade.
Revisão da Política Nacional de Promoção da Saúde.
2017
Reformulação e publicação da nova Política Nacional de Atenção Básica.
DILEMAS E PERSPECTIVAS SOBRE A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA
As políticas voltadas para o fortalecimento do APS com o objetivo de colocar em prática as diretrizes e os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) foram ganhando forças e direcionamentos a partir de documentos técnicos elaborados por especialista da área, visando à consolidação e ao bom funcionamento do SUS.
A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) elaborada em 2006 pelo Ministério da Saúde estabeleceu os atributos da Atenção Primária à Saúde como prioridades, destacando a abrangência da APS, e reconheceu a Saúde da Família como modelo substitutivo e de reorganização da Atenção Básica. Determinou também que as ações precisam ser desenvolvidas por meio de uma equipe multidisciplinar, em um território geograficamente definido e com sua respectiva população, tornando-se o primeiro ponto de contato da população com o sistema de saúde (BRASIL, 2012).
Segundo a PNAB, a Atenção Básica possui suas diretrizes pautadas em um conjunto de ações de saúde em âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde. Tendo como objetivo desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades (BRASIL, 2012).
Nesse sentido, a PNAB tem por objetivo ampliar e regulamentar as ações do SUS, sendo, portanto, um documento norteador para as ações da Atenção Básica no Brasil.
Desde a sua criação, a política teve duas atualizações que foram regulamentadas em 2011 pela Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011, que alterou pontos importantes. Essa portaria indicou a necessidade de uma nova organização no modelo de atenção, utilizando a Estratégia de Saúde da Família (ESF) como ação prioritária de expansão, consolidação e qualificação da APS.
A partir de então, a ESF fortaleceu-se contribuindo para a expansão das Equipes de Saúde Bucal (ESB) e para a criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf), estratégias essas que se correlacionam e são baseadas nos princípios do SUS.
Em 2017, a Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017, aprova a Política Nacional de Atenção Básica e estabelece a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica no âmbito do SUS. Nessa atualização, destaca-se a importância das Redes de Atenção à Saúde (RAS) como estratégia para a organização do SUS. Essa reformulação admite, além da ESF, outras estratégias de organização da Atenção Primária, e determina ainda os parâmetros para a contratação de profissionais, assim como a carga horária adequada desses trabalhadores.
Nesse sentido, a PNAB reforça que a Estratégia de Saúde da Família é a principal ação objetivando a ampliação e o fortalecimento da Atenção Básica. No entanto, outras estratégias de organização e expansão da cobertura das ações no país, respeitando a dinamicidade, a diversidade da população e a particularidade de cada território, podem e devem ser pensadas seguindo os princípios e diretrizes da Atenção Básica e do SUS.
A Política Nacional de Atenção Básica descreve os princípios e diretrizes da Atenção Básica apontados na Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017:
Princípios
Universalidade
possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada aberta e preferencial da RAS (primeiro contato), acolhendo as pessoas e promovendo a vinculação e corresponsabilização pela atenção às suas necessidades de saúde. O estabelecimento de mecanismos que assegurem acessibilidade e acolhimento pressupõe uma lógica de organização e funcionamento do serviço de saúde, que parte do princípio de que as equipes que atuam na Atenção Básica nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) devem receber e ouvir todas as pessoas que procuram seus serviços, de modo universal, de fácil acesso e sem diferenciações excludentes, e a partir daí, construir respostas para suas demandas e necessidades.
Equidade
ofertar o cuidado, reconhecendo as diferenças nas condições de vida e saúde e de acordo com as necessidades das pessoas, considerando que o direito à saúde passa pelas diferenciações sociais e deve atender à diversidade. Fica proibido qualquer exclusão baseada em idade, gênero, cor, crença, nacionalidade, etnia, orientação sexual, identidade de gênero, estado de saúde, condição socioeconômica, escolaridade ou limitação física, intelectual, funcional, entre outras, com estratégias que permitam minimizar desigualdades, evitar exclusão social de grupos que possam vir a sofrer estigmatização ou discriminação; de maneira que impacte na autonomia e na situação de saúde.
Integralidade
é o conjunto de serviços executados pela equipe de saúde que atendam às necessidades da população adscrita nos campos do cuidado, da promoção e manutenção da saúde, da prevenção de doenças e agravos, da cura, da reabilitação, redução de danos e dos cuidados paliativos. Inclui a responsabilização pela oferta de serviços em outros pontos de Atenção à Saúde e o reconhecimento adequado das necessidades biológicas, psicológicas, ambientais e sociais causadoras das doenças, e manejo das diversas tecnologias de cuidado e de gestão necessárias a esses fins, além da ampliação da autonomia das pessoas e coletividade.
Diretrizes
Regionalização e hierarquização
dos pontos de atenção da RAS, tendo a Atenção Básica como ponto de comunicação entre esses. Considera-se regiões de saúde como um recorte espacial estratégico para fins de planejamento, organização e gestão de redes de ações e serviços de saúde em determinada localidade, e a hierarquização como forma de organização de pontos de atenção da RAS entre si, com fluxos e referências estabelecidos.
Territorialização e adstrição
de forma a permitir o planejamento, a programação descentralizada e o desenvolvimento de ações setoriais e intersetoriais com foco em um território específico, com impacto na