Queixas comuns no consultório

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Vict�ria K. L. Card�so
Bibli�grafia: Tratado de Geriatria e Ger�nt�l�gia
Queixas c�muns n�s c�nsultóri�s
Introdução
Pontos importantes a lembrar:
● São comuns as apresentações atípicas.
● Muitas vezes, as queixas resultam de duas
ou mais causas simultâneas.
● Deve-se sempre avaliar as medicações em
uso e revisar os possíveis efeitos adversos
das medicações, evitando a cascata
iatrogênica.
Tratamento geral:
● Tratamento farmacológico, por curto
intervalo de tempo com antidepressivos
inibidores seletivos de recaptação de
serotonina (ISRS), esperando no mínimo 4
semanas para o início da resposta.
○ A medicação deve ser suspensa em
caso de piora dos sintomas ou na
ausência de melhora após 6 a 8
semanas.
● Abordagem multidisciplinar + orientações
gerais → psicoterapia, higiene do sono,
informações quanto ao quadro clínico e
grupos terapêuticos.
Obs: correção de deficiência de ferro em
pacientes não anêmicos pode melhorar o
quadro.
Tontura
Conceito: termo inespecífico que descreve
sintomas relativos a alterações do equilíbrio
(vertigem, pré-síncope, desequilíbrios ou
sensações inespecíficas), sintomas como
plenitude auditiva, zumbido e sintomas
digestivos.
● É uma queixa prevalente na Geriatria.
● Aumenta o risco de quedas, causa perda
funcional, institucionalização e até
mesmo morte.
● Características comuns de estarem
associadas:
○ Ansiedade.
○ Sintomas depressivos.
○ Infarto agudo do miocárdio prévio.
○ Hipotensão ortostática.
○ Polifarmácia → > 5 medicamentos
simultâneos.
○ Baixa acuidade auditiva.
Queixas comuns associadas:
● Sensação de movimento inexistente, não
necessariamente rotatório -> Vertigem.
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● Sensação de balançar, como um barco ->
Desequilíbrio.
● Sensação de desfalecimento,
escurecimento visual -> Pré-síncope.
● Sensação de atordoamento, "cabeça vazia"
-› Atordoamento.
Pesquisa para diagnósticos diferenciais:
● Tempo de evolução (agudo, recorrente,
crônico).
● Desencadeadores (postura, Valsalva,
mudança de postura).
● Fatores agravantes (movimento da
cabeça).
● Outros:
○ Nistagmo.
○ Instabilidade postural.
○ Perda de audição.
○ Ataxia e fraqueza.
○ Alteração da voz ou da visão.
Desequilíbrio
Características:
● Sensação de instabilidade principalmente
ao caminhar.
● Pode ser causada por:
○ Distúrbios neurológicos
(neuropatia periférica, Parkinson,
alterações vestibulares e
cerebelares).
○ Diminuição de acuidade visual.
○ Alterações musculoesquelética
(sarcopenia e osteoartrose).
Principal causa em idosos: deficiência sensorial
múltipla, muito associado a fraqueza de
membros inferiores e uso de medicações.
● Alterações do sistema visual.
+
● Alterações proprioceptivas.
+
● Alterações vestibulares.
Avaliações fundamentais:
● Marcha.
● Acuidade visual.
● Coordenação de movimentos.
● Exclusão do diagnóstico de
parkinsonismo.
Tratamento: tratar a(s) causa(s) de base.
● Tratar o parkinsonismo.
● Tratar deficiência de vitamina B.
● Correção de déficits sensoriais.
● Fortalecimento muscular.
● Treinamento de equilíbrio e de marcha →
fisioterapia.
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● Adequação de medicações.
● Orientações quanto ao risco de queda.
Vertigem
Conceito: sintoma de assimetria aguda do sistema
vestibular.
● Descrição: sensação de movimento
(próprio ou do ambiente), na maioria das
vezes em rotação.
● Pode decorrer de causas periféricas ou
centrais.
● Avaliação precisa na anamnese e no
exame clínico minucioso.
Causas mais comuns:
● Alterações periféricas: muito associadas
a náuseas, vômitos e sintomas auditivos.
● Alterações centrais: é potencialmente
mais grave e estão geralmente associadas
a alterações no equilíbrio.
Sintomas de vertigem: costumam durar algumas
semanas, mesmo quando há lesão permanente,
pois o sistema nervoso central se adapta.
● Deve-se sempre diferenciar entre
sintomas agudos recorrentes e queixas
crônicas, sugerindo outros tipos de
tontura.
Principais pontos a avaliar no exame clínico:
● Motricidade ocular.
● Nistagmo.
● Alterações de coordenação motora.
● Déficits focais.
● Manobra de Dix-Hallpike:
○ Manobra: colocar o paciente
sentado com as pernas sobre a
maca, inclinando a cabeça em 60
graus para trás e a 45 graus para
um dos lados.
■ O examinador deita o
tronco do paciente
rapidamente, sem
modificar a posição de sua
cabeça.
○ Caso positiva, diagnostica
vertigem posicional paroxística
benigna (VPPB).
○ Há a possibilidade de resolução
pela manobra de Epley, a não ser
que haja estenose de carótida,
doença arterial coronariana
sintomática ou limitação
importante da movimentação
cervical, que contraindicam a
manobra.
○ Manobra de Epley: com o paciente
sentado na maca, pede-se para ele
virar a cabeça para a frente,
segurando-a com uma mão de
cada lado; a seguir, o examinador
girará a cabeça para a direita, em
um ângulo de 45 °, mantendo a
posição por 30 segundos.
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Tratamento sintomático: antivertiginosos
(meclizina, dimenidrinato) por curto período em
vigência de crises e reabilitação vestibular para
maioria dos casos.
Pré-síncope
Características:
● Conceito: perda iminente da consciência,
durante segundos ou minutos.
○ Pode apresentar palidez cutânea
pela redução de fluxo sanguíneo
cerebral, como na hipotensão
postural, em cardiopatias e em
episódios vasovagais.
● Avaliação de hipotensão postural, exame
cardiovascular completo e exames
complementares.
Tratamento:
● Principalmente: correção da causa base.
● Medidas não farmacológicas na
hipotensão postural:
○ Uso de meias elásticas.
○ Hidratação.
○ Manobras para mudança de
decúbito em três tempos.
Atordoamento
Características:
● É de difícil caracterização.
● Sempre importante investigar:
○ Causas psiquiátricas (depressão,
ansiedade, etilismo…).
○ Hiperventilação.
○ Hipoglicemia.
○ Medicações (antidepressivos,
anticolinérgicos e fármacos com
retirada abrupta).
○ Casos leves de vertigem ou
pré-síncope.
● Muitas vezes ocorre pelo medo de cair ou
pelo medo de ter novamente um quadro
vertiginoso (vertigem fóbica).
Insônia
Conceito: dificuldade de iniciar e/ou manter o
sono, o que causa um comprometimento da
qualidade e/ou da quantidade de sono, levando
prejuízo das atividades do dia.
● Muito comum em > 80 anos.
● Está relacionado com aumento de risco
de doenças cardiovasculares, depressão,
infecções e morte.
● Ao envelhecimento há alteração do ciclo
sono-vigília, com redução das horas de
sono (cerca de 6 horas por noite).
○ Há também redução das fases mais
profundas e restauradoras do sono
(fases 3 e 4 → mais profundas) e
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aumento do período de latência
para atingir essas fases.
● A insônia pode ser primária ou secundária
(causada por outras comorbidades, como
dor crônica, depressão, insuficiência
cardíaca, problemas sociais e psicológicos
e medicações).
● Na Geriatria, deve haver cuidado para
diferenciar depressão de insônia.
○ Depressão → causa alterações do
sono.
○ Insônia → pode piorar os sintomas
depressivos.
○ Em ambos → perda de
concentração e fadiga.
Ciclo do sono normal no idoso:
● É mais superficial.
● Possui despertares noturnos.
● Não costuma haver sonolência diurna ou
dificuldade nos afazeres do cotidiano (por
essas alterações).
○ Portanto, sempre se verifica se as
queixas de sono possuem prejuízo
no dia a dia.
Critérios diagnósticos: insatisfação com a
qualidade ou quantidade de sono, com pelo
menos um dos seguintes sintomas:
● Dificuldade para iniciar o sono.
● Dificuldade para manter o sono, com
despertares frequentes ou dificuldade
para voltar a dormir após acordar.
● Despertar muito antes do horário
programado e não conseguir voltar a
dormir.
Prejuízo nas atividades diárias:
● Fadiga ou pouca energia.
● Sonolência diurna.
● Perda de atenção, concentração ou
memória.
● Distúrbios do humor.
● Alterações de comportamento.
● Prejuízo no trabalho ou nos estudos.
● Prejuízo interpessoal ou social.
● Efeito negativo sobre o cuidador ou os
familiares.
Obs:a dificuldade no sono ocorre pelo menos 3x
por semana, por pelo menos 3 meses e ocorre
em condições adequadas de sono.
Diagnóstico de insônia primária: é essencialmente
clínico, então investiga-se…
● Horário que se deita.
● Tempo até iniciar o sono.
● Hora que se levanta.
● Cochilos durante o dia.
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● Número e duração de despertares
durante a noite.
● Sintomas durante o dia
(sonolência/cansaço).
● Ambiente (quarto, iluminação e ruído).
● Outros questionamentos: roncos,
movimentos durante o sono ou
desconforto de MMII.
Obs: deve-se realizar um diário do sono, com
registros por 1 a 2 semanas, dando ênfase em
horários, problemas do sono e avaliação subjetiva
da qualidade do sono.
Causas de insônia:
● Clínicas:
○ Cardiológicos (insuficiência
cardíaca).
○ Dermatológicos (lesões de pele).
○ Endocrinológicas (diabetes,
hipertireoidismo).
○ Gastroenterológicos (doença do
refluxo).
○ Neurológicos (síndrome
demencial, Parkinson).
○ Osteoarticulares (dores).
○ Renais (noctúria, incontinência
urinária, prostatismo).
○ Respiratórios (doença pulmonar
obstrutiva crônica, apnéia
obstrutiva do sono).
● Psiquiátricas:
○ Alcoolismo.
○ Ansiedade.
○ Depressão.
● Farmacológicas:
○ Antidepressivos.
○ Betabloqueadores.
○ Cafeína.
○ Corticosteróides.
○ Diuréticos.
○ Neurolépticos.
○ Sedativos e hipnóticos.
○ Simpaticomiméticos.
○ Teofilina.
○ Tiroxinas.
● Ambientais
○ Hábito de dormir tarde.
○ Ficar até de manhã lendo,
assistindo à televisão…
Diagnósticos diferenciais:
● Sono curto: é constitucional, o paciente
tem menor necessidade de sono.
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○ Não há prejuízo no dia a dia.
● Distúrbio do ritmo circadiano: desperta
durante a madrugada, pois se deita muito
cedo (avanço da fase do sono).
● Restrição crônica de sono: há predomínio
de prejuízo no dia a dia → dorme quando
tem oportunidade.
● Distúrbios ambientais do sono: prejuízo
por conta de um ambiente desfavorável
para dormir.
● Síndrome das pernas inquietas:
desconforto intenso nos MMII na hora de
dormir.
● Movimento periódico dos membros
inferiores: parassonia → o acompanhante
refere movimento dos MMII no sono.
● Síndrome da apneia obstrutiva do sono:
microdespertares durante o sono, por
hipoxemia em virtude de
apeia/hipopneia.
● Distúrbio comportamental sono REM:
ausência de atonia durante o sono REM,
resultando em movimentos do corpo
durante o sonho.
Tratamento:
● Atuar nas possíveis causas.
● Revisar os medicamentos em uso.
● Orientar medidas de higiene do sono.
● Terapia cognitivo-comportamental para
insônia.
● Terapia farmacológica (agonistas
benzodiazepínicos e antidepressivos).
○ Evita-se o tratamento
farmacológico, pois há maior risco
de efeitos adversos (sedação
excessiva, agitação, confusão
mental, distúrbios do equilíbrio,
aumento do risco de quedas e
fraturas)
● Casos refratários: associação de ambos,
com encaminhamento para um
especialista de sono.
Orientações para higiene do sono:
● Ir para a cama apenas quando estiver com
sono.
● Evitar ficar na cama sem fazer nada.
● Levantar se tiver dormido o suficiente.
● Manter uma rotina de horários para
dormir e acordar, mesmo aos finais de
semana.
● Evitar usar a cama para trabalhar, ler ou
assistir à televisão.
○ A cama deve estar associada
somente com dormir e a atividade
sexual.
● Fazer atividade física regular,
preferencialmente de manhã ou no início
da tarde.
● Evitar café, álcool, cigarro ou muito
líquido 6 horas antes de se deitar.
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● Evitar deitar-se com fome, mas evitar
comidas pesadas antes de dormir.
● Manter o quarto agradável: calmo, com
luz e temperatura adequadas.
● Evitar levar problemas e angústias para a
cama.
● Estabelecer rotina de relaxamento
● Evitar cochilos após as 14 horas.
○ Se inevitável, máximo de 30
minutos.
● Aumentar tempo de exposição ao sol
Tratamento farmacológico:
● O medicamento depende do tipo de
insônia (inicial ou manutenção) e da
duração do efeito.
● Medicamentos de curta duração: para
insônia inicial (lorazepam, zolpidem,
melatonina).
● Medicamentos de longa duração: para
insônia de manutenção (zolpidem de
liberação prolongada).
● Duração: via de regra, de 6 a 8 semanas.
● Medicações como os antidepressivos
atípicos: (trazodona e mirtazapina,
especialmente em doses baixas) não têm
evidência de benefício, mas na prática
clínica tem bons resultados e efeitos
adversos mais favoráveis em relação aos
benzodiazepínicos.
Fármacos de acordo com as queixas:
● Lorazepam e zolpidem (agonista
receptor benzodiazepínico): sonolência
diurna, ataxia, amnésia anterógrada e
alterações complexas do sono
(sonambulismo…).
● Trazodona (antidepressivo): sonolência
diurna e hipotensão ortostática.
● Mirtazapina (antidepressivo): sonolência
diurna, efeitos anticolinérgicos e ganho
de peso.
● Gabapentina (anticonvulsivante):
sonolência diurna, tontura e ganho de
peso.
Fadiga
Características:
● Conceito: sensação sustentada de
exaustão durante ou após as atividades
habituais e de capacidade diminuída para
realização de esforço físico e mental,
comumente relatada pelo paciente como
"cansaço" exagerado.
○ Fadiga crônica: duração > 6 meses.
● Pode ocorrer pela sobreposição de muitas
doenças crônicas ou por causa primária.
● Há importante redução na
funcionalidade.
○ O que contrasta com o esperado
na senescência, pois nesse caso,
devido às adaptações, não há
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prejuízo para a funcionalidade do
indivíduo.
Etiologia: multifatorial.
● Há concomitância de um diagnóstico
clínico ou uma doença psiquiátrica que
justifique os sintomas.
● Destaque: síndrome de fragilidade do
idoso, multimorbidades, depressão e
insônia.
● Quadros idiopáticos: conhecidos como
síndrome da fadiga crônica e fadiga
crônica idiopática.
● É importante uma anamnese e exame
físico detalhados.
○ Usam-se perguntas abertas como
"o que você entende por fadiga?"
ou "por favor, descreva o que você
sente" → é importante que o
paciente descreva com as próprias
palavras.
Importante:
● Determinar o impacto na vida diária e na
funcionalidade.
● Avaliar:
○ Perda ponderal.
○ Sudorese noturna.
○ Medicações em uso.
○ História psiquiátrica.
○ Qualidade do sono.
○ Avaliação social.
○ Sinais de violência doméstica.
Principais exames laboratoriais:
● Hemograma completo.
● VHS (velocidade de hemossedimentação).
● Função renal e eletrólitos (Na, K, Ca, P,
Mg).
● Glicemia.
● TSH e T4 livre.
● Proteínas totais e frações.
● Enzimas hepáticas e canaliculares.
● CPK (se houver dor ou fraqueza muscular
associada).
● Sorologias para HIV e hepatites.
● Urina tipo l.
Principais causas de fadiga crônica:
● Psiquiátricas:
○ Depressão.
○ Transtornos ansiosos.
○ Transtornos somatoformes.
○ Abuso de álcool ou drogas.
● Farmacológicos:
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○ Hipnóticos.
○ Betabloqueadores.
○ Antidepressivos.
○ Relaxantes musculares.
○ Anti-histamínicos de primeira
geração.
○ Opioides.
● Endocrinológicos ou metabólicos:
○ Síndrome de fragilidade.
○ Hipotireoidismo/hipertireoidismo.
○ Diabetes melito.
○ Doença de Cushing.
○ Hipercalcemia.
○ Insuficiência adrenal/doença de
Addison.
○ Doença renal crônica.
○ Insuficiência hepática.
○ Obesidade significativa.
● Idiopáticas:
○ Síndrome da fadiga crônica.
○ Fadiga crônica idiopática.
● Oncológicas e hematológicas:
○ Neoplasia oculta.
○ Anemia.
○ Linfoma.
● Infecciosas:
○ Endocardite.
○ Tuberculose.
○ Doença de Lyme.
○ Hepatite.
● Doenças parasitárias:
○ HIV.
○ Citomegalovírus.
○ Influenza.
○ Mononucleose
● Cardiopulmonares:
○ Doença pulmonar obstrutiva
crônica.
○ Insuficiência cardíaca congestiva.
● Reumatológicas:
○ Fibromialgia.
○ Síndrome de Sjögren.
○ Polimialgia reumática.
○ Arterite de células gigantes.
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