DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE SEPARAÇÃO DE FATO

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DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE SEPARAÇÃO DE FATO
Eu, ________________________, brasileira, viúva, do lar, nascida em ___________, filha de ______________________ e ____________________, portadora da cédula de identidade nº ______________ expedida pelo ______/RJ, inscrita no CPF nº _______________________, declaro para os devidos fins no sentido da inexistência de separação de fato até a data do óbito do Sr. ____________________________.
Assumo inteiramente a responsabilidade perante o Art. 299, do Código Penal, que versa sobre declarações falsas, documentos forjados ou adulterados, constituindo em crime de falsidade ideológica, além disso, declaro que estou ciente de que a inveracidade das informações prestadas poderá indeferir o requerimento.
Cidade e Data
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Assinatura do declarante