Modelo de Prontuário-inscrição-triagem

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8.0 PRONTUÁRIO/ INSCRIÇÃO/ TRIAGEM 
PRONTUÁRIO DO PACIENTE 
 
 
SUA LOGOMARCA 
 
 
 
PRONTUÁRIO DO PACIENTE 
 
 
 
Número do prontuário: Data de Abertura: 
 
 
Nome completo: 
 
 
Data de nascimento: / / Sexo: [ ] M [ ] F 
 
 
Endereço: 
 
 
Telefone(s): E-mail: 
 
 
Nome, telefone ou outro tipo de contato do responsável/cuidador (se aplicável): 
 
 
 
Médico(s) do Paciente (se houver): ________________________________________________ 
 
 
Escolaridade: Ocupação: _______________________ 
 
 
Limitação: [ ] Cognitiva [ ] Locomoção [ ] Visão [ ] Audição [ ] Outras: ________________ 
 
Alergia: 
 
 
 
 
 
 
 
 
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(INSERIR LOGOTIPO) 
PRONTUÁRIO/ TRIAGEM PSICOLÓGICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Data 
/ / 
Modalidade 
 
Criança  Adolescente  Adulto  Casal  família 
 
Nº do Prontuário 
 
Identificação do Paciente 
Nome do paciente 
 
Data de nascimento: / / Idade Atual Sexo  F  M 
RG CPF 
Endereço 
Bairro Cidade UF CEP 
Profissão/ Ocupação Renda 
Apresenta alguma necessidade especial?  Não  Sim. 
Se sim, qual? 
 
Participa de algum programa social? ( Ex: COMPP/ CREAS)  Sim  Não 
 
Se sim, Qual(is)? 
 
Telefones para contato 
Residencial ( ) Trabalho ( ) 
Celular ( ) Recado ( ) Nome 
 
Identificação do responsável 
Nome do responsável 
 
 
Parentesco 
RG 
CPF 
Profissão/ Ocupação 
 
Renda 
 
 
 
 
Encaminhamento 
 Iniciativa própria  Vizinhos ou Amigos  Familiares  Médico ou 
Terapeuta 
 Empresa/Órgão em que trabalha 
 
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 Instituição Parceira – Nome: 
___________________________________________________________________ 
 Outra instituição de saúde/ socioassistencial/ escola: 
_________________________________________________ 
Motivo do Encaminhamento: 
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ 
 
 
Situação atual do paciente 
1. Queixa principal contextualizada: 
 Relações sociais 
 Outros tipos de ajuda buscados 
 Expectativa em relação ao atendimento da Clínica-Escola 
 Quando surgiu a queixa principal 
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ 
2. Já fez tratamento psicoterápico?  Não  Sim 
 Se sim, por quanto tempo? 
_______________________________________________________________________ 
 
3. Há outros membros da família sob tratamento psicoterápico e /ou psiquiátrico?  Não  Sim 
 Se sim, especificar qual a parentalidade dos familiares (atentar para familiares em gerações 
anteriores): 
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ 
 
4. Tem hábito de se automedicar?  Não  Sim 
Se sim, por quanto tempo? 
_______________________________________________________________ 
 
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Em que circunstâncias, qual tipo e nome do medicamento utilizado? 
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ 
 
5. Faz uso de medicação psiquiátrica?  Não  Sim 
Se sim, qual(is)? 
_______________________________________________________________________ 
Há quanto tempo? ___________________ 
Identificar o último Médico Psiquiatra: ________________________________________________ 
 
 
 
6. Há histórico de internação psiquiátrica?  Não  Sim 
Se sim, quando? 
_______________________________________________________________________ 
Qual o nome da Instituição de internação? 
___________________________________________________ 
Segue em atendimento psiquiátrico?  Não  Sim 
 
7. Faz uso de drogas?  Não  Sim 
Se sim, Qual(is) a(s) substância(s) psicoativa(s) utilizada(s)? Qual a frequência? 
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________ 
 
Atividade Profissional 
 Ativo  Licenciado  Aposentado por invalidez  
Desempregado 
 
Informações Complementares 
1. No caso de crianças e adolescentes (Período em que estuda e nome da escola) 
__________________________________________________________________________________ 
2. Horários disponíveis para a psicoterapia: 
__________________________________________________________________________________ 
3. Queixa original: 
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 
162 
 
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ 
 
 
Adicional 
 
  URGENTE: 
 Há encaminhamento de outros profissionais? 
 Qual(is): 
_________________________________________________________________ 
 Afirma ideação suicida 
 Identifica-se ideação suicida 
 Possui histórico de ideação suicida 
 Possui histórico de tentativa de autoextermínio 
 Possui histórico de violência familiar contínua 
 Uso abusivo de drogas psicoativas 
 Sem autonomia para autocuidado 
 Desempenho no trabalho se mantém instável 
 Transtornos mentais associados 
 Nível de estresse significativo nos últimos dias/meses 
 Tem se sentido ameaçado por situações de risco de morte 
 Tratamentos psiquiátricos não concluídos 
 Tratamento psiquiátrico em andamento 
 Manifesta necessidade de psicoterapia mais de uma vez por semana 
 
 
Indicação da Modalidade de atendimento 
 Individual  Grupo  Casal 
  Familiar 
 
 
 
 
 
 
 
163 
 
 
(INSERIR LOGOTIPO) 
 
 
FICHA CADASTRO DO PACIENTE 
 
 
 
 
NOME 
DATA DE NASCIMENTO 
NATURALIDADE 
ESTADO CIVIL 
GRAU DE INSTRUÇÃO 
PROFISSÃO 
CPF 
RG 
TELEFONE 
E-MAIL 
ENDEREÇO 
BAIRRO 
CIDADE 
ESTADO 
CEP 
TOMA MEDICAÇÃO? SE SIM, ESPECIFIQUE. 
NOME DO PAI 
NOME DA MÃE 
 
164 
 
(Logotipo) 
Ficha de Triagem 
 
 
 
 Nº ___________ 
 
 
 
Nome: 
Sexo: ( ) F ( ) M IdadeData de Nascimento 
Estado Civil Escolaridade _______________________________ 
Escola 
Filiação 
Endereço 
Bairro Cidade 
CEP Telefone 
Profissão 
 Renda Nº dependentes 
Procura espontânea 
Encaminhado por 
Horário de atendimento: 
Motivo da procura 
 
 
Data Triado por