HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

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1 Laylla Oliveira Fagundes – Medicina – Urgência e Emergência 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
 
➔ CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS DE HDA: 
• HEMATÊMESE: 
o A hematêmese (excluindo-se a hemoptise) é observada durante o sangramento GI; 
o A lavagem nasogástrica geralmente revela um aspirado que é grosseiramente sanguinolento e 
positivo para o teste do guáiaco. 
 
• MELENA E HEMATOQUEZIA: 
o O aspirado será negativo em, aproximadamente, 10% dos pacientes com sangramento GI de fonte 
duodenal; 
o Uma fonte duodenal não pode ser excluída, a menos que o conteúdo da lavagem gástrica 
contenha bile; mesmo com a bile, o sangramento pode ter hemostasiado antes da chegada do 
paciente → se o paciente relata hematêmese não testemunhada e o lavado gástrico é inconclusivo 
→ a consultoria com um gastroenterologista com vista a endoscopia com brevidade é indicada. 
 
➔ RECONHECER FATORES DE RISCO PARA HEMORRAGIA DIGESTIVA GRAVE: 
• Sinais e sintomas, ou uma história que indique sangramento ativo: 
o Hematêmese ou hematoquezia profusas; 
o Hipotensão, taquicardia ou outros sinais de choque; 
o Hipotensão, taquicardia ou tontura posturais; 
o Possibilidade de fístula aortoentérica (história de aneurisma de aorta abdominal operado ou 
massa pulsátil abdominal palpável); 
o Varizes esofágicas conhecidas ou suspeitadas; 
o História de sangramento digestivo prévio; 
o História de diverticulite. 
 
➔ INICIAR PROCEDIMENTOS DE ESTABILIZAÇÃO: 
A. Avaliar a necessidade de controle das vias aéreas: 
• Considerar IOT para pacientes com hematêmese maciça em curso, ou se os sinais e sintomas de choque 
estiverem presentes; 
• Se o controle das vias aéreas imediato não for necessário, fornecer oxigênio suplementar, conforme a 
necessidade, para manter a saturação de oxigênio acima de 93%. 
 
B. Obter acessos venosos: 
• Introduzir dois cateteres intravenosos de grande calibre em veias periféricas; 
• Se o acesso periférico não puder ser obtido, considerar a colocação de um cateter venoso central. 
 
C. Iniciar a ressuscitação volêmica: 
• Restaurar o volume intravascular com infusões rápidas de soro fisiológico normal ou de ringer lactato 
aquecidos. 
 
D. Avaliar a necessidade de transfusão de sangue imediata: 
• Quando houver hipotensão persistente, apesar da infusão de 2L de cristaloide, considerar a transfusão 
imediata de sangue tipo-específico, se disponível; se não, transfundir sangue O-, até que o sangue com 
provas cruzadas esteja disponível; 
• Deve haver liberalidade em se transfundir para pacientes idosos ou aqueles com doença cardíaca 
conhecida; 
• Continuar a transfusão para manter a PA sistólica maior do que 90mmHg. 
 
E. Solicitar exames laboratoriais: 
• Enviar sangue para um hemograma completo; 
• Realizar a tipagem e prova cruzadas de sangue para 2-6 unidades, dependendo da gravidade da 
hemorragia e do estado do paciente; 
 
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• Medir o tempo de protrombina e o tempo de tromboplastina parcial, para avaliar a quaisquer 
coagulopatias; 
• Mensurar os eletrólitos séricos e as funções renal e hepática; 
o A ureia sérica está elevada em muitos pacientes com HDA; 
• A gasometria venosa e o lactato podem ser úteis na avaliação do estado de perfusão tecidual; 
• Sempre que possível, extrair sangue do paciente para análises antes da transfusão, para não prejudicar a 
aferição das provas de coagulação. 
 
F. Solicitar um eletrocardiograma: 
• Obter um ECG para: 
o Qualquer paciente com idade >50 anos; 
o Qualquer paciente com história de miocardiopatia isquêmica; 
o Qualquer paciente com história de anemia significativa; 
o Qualquer paciente com dor torácica, falta de ar ou hipotensão grave. 
• Se o ECG inicial demonstrar isquemia em curso em face de hemorragia digestiva, então, considerar a 
transfusão imediata de concentrado de hemácias; 
• Se hematócrito inicial de um paciente for <30% e ele apresentar uma história de miocardiopatia 
isquêmica, considerar a transfusão precoce; 
• Manter um baixo limiar de suspeita de IAM, já que pacientes que sofrem infartos após hemorragia maciça 
podem não sentir dor torácica. 
 
G. Realizar o exame físico: 
• Realizar um exame físico completo, incluindo: 
o Aspecto geral; 
o Estado mental; 
o Ausculta cardíaca; 
o Ausculta pulmonar; 
o Exame abdominal (incluindo a observação de cicatrizes cirúrgicas, distensão, ausculta de sopros 
que possam indicar um aneurisma, palpando o tamanho dos órgãos); 
o Alterações cutâneas (palidez, umidade, telangiectasia, equimoses, petéquias); 
o Toque retal, para hemorroidas ou fissuras; 
o Exame de fezes (sangue oculto). 
 
H. Instalar uma sonda naso ou orogástrica: 
• Se hematêmese não foi documentada: 
o Preparar o conduto nasal e a faringe posterior com anestésico tópico; 
o Instalar uma sonda nasogástrica; 
o Fazer uma lavagem com soro fiisologico normal, em temperatura ambiente (líquidos frios podem 
impedir a coagulação normal), até que o aspirado fique claro. 
• Sangramento persistente durante a lavagem indica hemorragia digestiva alta ameaçadora à vida, e uma 
consultoria imediata com o gastroenterologista ou cirurgião deve ser obtida; 
• A lavagem antes da endoscopia pode melhorar a visualização durante o procedimento endoscópico, 
principalmente no fundo gástrico; 
• A administração de eritromicina IV irá estimular a motilidade gástrica e também irá ajudar a limpar o 
estomago de sangue antes de da endoscopia, para melhorar a visualização durante o procedimento. 
• Se o sangramento persistente for observado e o endoscopista der instruções para fazê-lo: 
o Instalar uma sonda nasogástrica para a lavagem gástrica, com incrementos de 200-300mL de soro 
fisiológico ou água da torneira; 
o O paciente deve estar na posição de decúbito lateral esquerdo, com a cama na posição de 
Trendelenburg invertida; 
o Lavar até o aspirado se tornar claro. 
 
I. Instalar uma sonda vesical: 
• Se o paciente está em choque ou tem histórico de disfunção cardíaca ou renal, inserir um ceteter de Foley 
na bexiga para monitorar o débito urinário; 
 
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• Solicitar análise de urina para detectar hematúria, que poderia indicar um aneurisma abdominal. 
 
J. Não administrar líquidos ou antiácidos: 
• Pacientes que estejam aguardando por uma endoscopia NÃO devem receber NADA por via oral; 
• Antiácidos podem impedir a adequada visualização durante o procedimento endoscópico. 
 
K. Corrigir coagulopatias: 
• Pacientes usuários de cumarínicos ou com insuficiência hepática (p. ex.: icterícia) podem necessitar de 
vitamina K e plasma fresco congelado para a correção da coagulopatia antes que o sangramento possa ser 
controlado. 
 
L. Consultoria precoce: endoscopia: 
• Após a estabilização inicial do paciente, contatar o cirurgião geral de plantão ou o gastroenterologista para 
endoscopia imediata e terapia ou mais instruções; 
• Se o serviço de endoscopia de urgência não estiver disponível na unidade de tratamento, o médico 
emergencista deve transferir o paciente para uma instituição capaz de prover esse cuidado e organizar o 
transporte rápido. 
 
 OUTROS EXAMES ESPECIAIS EM CASOS DE HDA: 
o SÉRIE DE RAIOS X DO TGI ALTO; 
o ANGIOGRAFIA: pode ser útil se na EDA não for possível identificar uma fonte de sangramento, 
mesmo quando há suspeita de sangramento ativo. 
 
➔ DESTINAÇÃO: 
• Com base em determinados critérios clínicos, como idade, comorbidades, sinais vitais, dados laboratoriais 
e disponibilidade de acompanhamento ambulatorial em poucos dias, um subgrupo de pacientes com 
hemorragia GI pode ser liberado → essa decisão deve ser feita juntamente com o gastroenterologista; 
• A internação em unidade de terapia intensiva (UTI) deve ser reservada para pacientes com sangramento 
anormal, sinais vitais alterados, doenças comórbidas significativas, ou necessidade de terapia 
transfusional, e para aqueles em maior risco de ressangramento (varizes esofágicas). 
 
➔ DETERMINAR O LOCALDE SANGRAMENTO: 
• Assim que o paciente estiver estabilizado, tente determinar o local do sangramento, se já não for óbvio; 
• Em 90% dos pacientes com hemorragia GI, o sangramento tem uma fonte do trato gastrointestinal 
superior (ou seja, proximal ao ligamento de Treitz); 
• Em cerca de 80-85% dos pacientes com hemorragia GI, o sangramento cessará antes da chegada do 
paciente no serviço de emergência. 
 
➔ MONITORIZAÇÃO POR RECIDIVA DO SANGRAMENTO: 
A. LAVAGEM GÁSTRICA: 
• Após a colocação de uma sonda nasogástrica, continuar a reavaliação para ressangramento usando 
aspiração contínua de baixa intensidade intermitente; 
• Sangue vermelho vivo ou coágulos no aspirado é uma indicação para lavagem gástrica suave; 
• A lavagem excessivamente vigorosa pode causar erosões gástricas; 
• Sangramento ou ressangramento é uma indicação para endoscopia emergencial. 
 
B. FEZES: 
• Registrar frequência, cor e quantidade aproximada informada pelo paciente; 
• A passagem continuada de fezes marrom-escarlates, vermelhas ou melênicas → necessidade de estudos 
adicionais ou transfusão. 
 
C. HB E HTC: 
• A verificação a cada 4h é essencial em pacientes com sangramento ativo depois de serem 
hemodinamicamente estabilizados; 
• Muitas vezes, o HTC inicial é normal; 
 
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• Após a reanimação com fluidos e o equilíbrio do volume intravascular, a Hb e o HTC devem ser 
reexaminados. 
 
➔ CONTROLE EMERGENCIAL DE DISTÚRBIOS ESPECÍFICOS DE HDA: 
1- ÚLCERA PÉPTICA: 
a. CLÍNICA: dor em queimação em quadrante superior esquerdo ou epigastralgia; dependendo da 
localização da úlcera, essa dor pode ser agravada ou até melhorada com a comida. 
b. TRATAMENTO: 
i. IBP (Omeprazol ou Rabeprazol) → início do tratamento se o paciente tiver suspeita de úlcera 
péptica; 
ii. SOMATOSTATINA (Octreotide)→ peptídeo endógeno que reduz o fluxo sanguíneo 
esplâncnico e a motilidade GI, inibe a secreção de ácido e pode ter efeito citoprotetor gástrico; 
iii. ORIENTAÇÕES: 
1. Os pacientes devem ser instruídos a não fumar, não consumir álcool ou cafeína, nem 
utilizar AINEs ou AAS regularmente; 
2. Hemorragia recorrente ou persistente requer avaliação para intervenção cirúrgica. 
 
2- GASTRITE: 
a. CLÍNICA: assintomática ou anorexia, náuseas, dispepsia, dor e vômitos pós-prandiais imediatos; 
OBS.: a gastrite raramente resulta em hemorragia maciça por si só, mas isso pode ocorrer na presença 
de hipertensão portal e coagulopatias. 
b. TRATAMENTO: 
i. Manter lavagem nasogástrica até que não seja mais encontrado sangue vivo; 
ii. Suspeita clínica de gastrite sem sangramento → tentativa de tratamento com ANTIÁCIDO com 
LIDOCAÍNA viscosa → alívio rápido; 
iii. Considerar IBP ou qualquer um dos muitos ANTAGONISTAS HISTAMINÉRGICOS H2 
(Famotidina, Ranitidina); 
iv. ORIENTAÇÕES: 
1. Evitar AAS, AINEs, cafeína e álcool. 
 
3- SÍNDROME DE MALLORY-WEISS: 
a. FISIOPATOLOGIA: rasgos na mucosa esofágica e na submucosa que geralmente ocorrem após arcadas 
vigorosas e vômitos, além de poder ser secundário a compressões torácicas, a tossir, espirrar, ou 
mesmo ao movimento intestinal. Em muitos casos, não há nenhum fator predisponente discernível. 
O uso abusivo de álcool é um fator de risco significativo. 
b. CLÍNICA: hematêmese. 
c. TRATAMENTO: 
i. Lavagem nasogástrica até clarear o aspirado; 
ii. Sangramento persistente → EDA emergencial com uma possível injeção de adrenalina 
terapêutica, coagulação ou embolização do vaso; 
iii. IBP ou SUCRALFATO → reduzem o ácido ou a bile que pode prejudicar a cicatrização da 
mucosa da fissura; 
iv. Tratamento de fatores predisponentes (náuseas e vômitos) → antieméticos. 
 
4- VARIZES ESOFÁGICAS: 
a. CLÍNICA: a HDA secundária a varizes não pode ser diagnosticada clinicamente, com base em sinais e 
sintomas unicamente. A fonte do sangramento pode ser diferente das varizes. 
b. TRATAMENTO: 
i. MEDIDAS EMERGENCIAIS; 
ii. CONTROLE DAS VIAS AÉREAS: 
1. Se alteração do estado mental ou hematêmese → IOT protetora. 
iii. MONITORAÇÃO HEMODINÂMICA: 
1. Se instabilidade + comorbidades significativas → monitoração invasiva da PA e da 
pressão venosa central. 
iv. CONTROLE CLÍNICO: 
 
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1. Sonda nasogástrica → monitorar a quantidade de hemorragia GI e facilita a EDA por 
evacuação do conteúdo gástrico, incluindo o sangue; 
2. Octreotide → diminui o fluxo sanguíneo hepático e esplâncnico, bem como as 
pressões trans-hepáticas e variceais. 
v. TERAPIA ENDOSCÓPICA: 
1. Escleroterapia → injeção de vários agentes esclerosantes → promove a formação de 
trombos; 
2. Ligadura elástica → faixas de borracha colocadas por via endoscópica → boqueiam o 
fluxo sanguíneo e promovem a formação de trombos; 
Obs.: associada a menos complicações que a escleroterapia. 
vi. TAMPONAMENTO COM BALÃO: 
1. Em raras circunstâncias, pode ser necessário inserir um tubo de Sengstaken-
Blakemore para tamponamento da hemorragia descontrolada antes da confirmação 
endoscópica; 
Obs.: os pacientes devem ser intubados antes da inserção do tubo. 
 
5- HEMOBILIA: 
a. FISIOPATOLOGIA: pode ocorrer secundária a traumatismos, tumores hepáticos, cálculos biliares ou 
parasitas; 
b. CLÍNCIA: sangramento gastrintestinal; 
Obs.: durante a EDA, o sangramento é percebido como proveniente da ampola de Vater; 
c. TRATAMENTO: 
i. Hospitalização para observação e tratamento; 
ii. Embolização por técnica radiológica intervencionista → terapia de escolha. 
 
6- ANEURISMA DE AORTA (FÍSTULA AORTOENTÉRICA): 
a. CLÍNICA: hemorragia secundária a uma fístula aortoentérica (até que se prove o contrário). O 
sangramento pode ser moderado inicialmente, mas hemorragia profusa pode eventualmente ocorrer, 
a menos que o tratamento adequado seja administrado. 
b. TRATAMENTO: 
i. Estabilização; 
ii. Avaliação cirúrgica imediata. 
 
 
 
 
6 Laylla Oliveira Fagundes – Medicina – Urgência e Emergência 
FLUXOGRAMA EM CASOS DE HEMATÊMESE OU SUSPEITA DE HDA: 
 
1- AVALIAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO: 
a. INSTÁVEL e com evidência de CHOQUE: 
i. RESSUSCITAÇÃO; 
1. LAVAGEM pela SONDA NASOGÁSTRICA: 
a. NEGATIVA → MELENA no toque retal? 
i. NÃO → considerar outras causas de choque; 
ii. SIM → considerar HDA pós-pilórica → ENDOSCOPIA → UTI ou 
LAPAROSCOPIA EXPLORADORA (se a HDA não for controlada por 
EDA). 
b. POSITIVA → ENDOSCOPIA → UTI ou LAPAROSCOPIA EXPLORADORA (se a 
HDA não for controlada por EDA). 
b. ESTÁVEL: 
i. LAVAGEM pela SONDA NASOGÁSTRICA: 
1. ASPIRADO continuamente sanguinolento, SEM CLAREAR → ENDOSCOPIA → UTI ou 
LAPAROSCOPIA EXPLORADORA (se a HDA não for controlada por EDA); 
2. ASPIRADO CLAREIA ou efluente cor de café → reavaliar o quadro clínico → EXAMES 
LABORATORIAIS E ECTOSCOPIA: HTC, provas de coagulação, sinais vitais e PA em 
ortostatismo NORMAIS, na ausência de comorbidades importantes? 
a. NÃO → INTERNAÇÃO e EDA; 
b. SIM → EDA e acompanhamento ambulatoriais. 
3. LAVAGEM NEGATIVA → considerar outras fontes de sangramento (hemoptise ou 
hemorragia digestiva por úlcera pós-pilórica).