ISTs

Prévia do material em texto

Medicina Unigranrio • Lucas Albernaz 
INFECTOLOGIA • INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 
Introdução: 
• Uso do preservativo 
• Imunização para HAV, HBV e HPV 
• Conhecer o status sorológico para HIV da (s) parceria (s) sexual (is) 
• Testar regularmente para HIV e outras IST 
• Tratar todas as pessoas vivendo com HIV – PVHIV (tratamento como prevenção e I = I) 
• Realizar exame preventivo de câncer de colo de útero (colpocitologia oncótica) 
• Realizar profilaxia pré-exposição (PrEP), quando indicado 
• Conhecer e ter acesso à anticoncepção e concepção 
• Realizar profilaxia pós-exposição (PEP), quando indicado 
Rastreamento de ISTs: 
 
Tenofovir + entricitabina = PrEP 
 
A infecçoes sexualmente transmissíveis (ISTs) 
apresentam principais manifestações clínicas que 
podemos realizar uma abordagem sindrômica porque 
existem agente etiológicos bem definidos e muitas das 
vezes conseguimos tratar mesmo sem fechar um 
diagnóstico etiológico e conseguir sucesso no 
tratamernto. Atuamente, a orientação é sempre tentar, 
se for possível, o diagnóstico etiológico desde que não 
atrase o tratamento. As principais manifestações 
clínicas são: 
• Corrimento vaginal → principais agentes neisseria 
gonorrhoeae e clamydia trachomatis 
• Corrimento uretral → principais agentes neisseria 
gonorrhaeae e clamydia trachomatis 
Medicina Unigranrio • Lucas Albernaz 
• Úlceras genitais → maior parte dos casos são causados pela haemophilus ducreyl e treponema pallidum. 
Lesão herpética é de facil diagnóstico e já direciona o tratamento para herpes. 
• Verrugas anogenitais → principal agente é papilomavirus humano (HPV). 
Manejo clínico de IST sintomática: 
“O paciente que apresenta uma queixa de 
síndrome específica, realizamos anamnese 
e exame físico e identifcamos a sídrome, 
por exemplo, um úlcera genital. Se tiver 
laboratório disponível para fazer exame 
temos que fazer o fluxograma com 
laboratório e na primeira consulta já vai 
fazer o tratamento (mesmo sem o resultado 
do exame), ou seja, um tratamento baseado 
na clínica. Se não tiver laboratório, tem que 
tratar da mesma forma.” 
 
 
 
 
 
 
 
CORRIMENTO URETRAL (URETRITES): 
• Inflamação uretral 
• Pode ser adquirido através da relação vagina, anal e oral. 
• Corrimento varia: de mucoide à purulento 
• Sintomas: Dor uretral, disúria, estranguria, prurido e eritema do meato uretral. Alguns homens podem 
fazer uma inflamação na glande. 
 
Etiologia das uretrites: 
• A grande maioria dos casos são causados por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. 
• Outros agentes: trichomonas vaginalis, ureaplasma urealyticum, enterobactérias (nas relações anais 
insertivas), mycoplasma genitalium, vírus do herpes simples (HSV, do inglês Herpes Simplex vírus), 
adenovírus e cândida sp são menos frequentes. 
• Causas traumáticas devem ser consideradas. As vezes a pessoa inseriu algo ou utilizou algum produto 
irritável que lesionou. 
Uretrite gonocócica (gonorreia): corrimento purulento 
Medicina Unigranrio • Lucas Albernaz 
• Causada pela neisseria gonorrhoeae 
• Coco gram-negativo intracelular 
• Risco de transmissão: 50% por ato sexual 
• Sinais e sintomas determinados pelos locais primários de infecção. 
• Membranas mucosas da uretra (uretrite), endocérvice (cervicite), reto (proctite), faringe (faringite) e 
conjuntiva (conjuntivite). 
• No homem, a infecção é assintomática em menos de 10% 
• Corrimento (80%), disúria (50%) 
Se o paciente chega dizendo que está com uma infecção urinaria e quando perguntamos se está saindo alguma 
secreção para uretra e ele confirma, podemos ter certeza de que não é uma ITU, mas sim uma uretrite. Temos 
que tratar como uretrite e não como uma ITU, porque na infecção urinária o paciente pode ter esses mesmos 
sintomas, mas não tem corrimento. Uretrite = corrimento uretral, podendo até sangrar em caso de inflamação 
muito intensa. 
• Nas mulheres costuma ser assintomática a 
uretrite 
• Incubação: 2 a 5 dias – pesquisar parceiros 
recentes (dias) 
• Corrimento mucopurulento/purulento, em 
geral bastante significativo 
• Via ascendente: orquiepididimite, prostatite, 
estenose da uretra. 
• Na década de 70 começaram a surgir cepas produtoras de penicilinases havendo falha de tratamento. 
• Cepas resistentes crescente às Fluoroquinolonas (principalmente ciprofloxacina) 
Disseminação hematogênica (3% dos casos): bem raro. 
• Artrite séptica 
• Endocardite 
• Dermatite (dermatite/artrite) 
• Meningite 
• Osteomielite 
• Sepse (síndrome de Waterhouse-friderichsen) 
Tratamento para uretrite gonocócica: (escolher apenas uma droga) 
• Ceftriaxona: 250mg via IM dose única → pelo MS a droga de escolha é sempre ceftriaxona 
• Cefotaxima: 1g IM dose única 
• Espectonomicina (quase não usa): 2g IM dose única 
• Doxiciclina 100mg VO de 12/12 horas durante 7 dias 
• Ciprofloxacino: 500mg VO dose única 
Uretrite não-gonocócica: (corrimento mucoide) 
• As uretrites não-gonocócica apresentam-se com um corrimento não purulento. 
• Exame direto (gram), cultura ou biologia molecular negativas para gonococo. 
• Geralmente causada por Chlamydia trachomatis: 50% dos casos 
Medicina Unigranrio • Lucas Albernaz 
• Restante dos casos: mycoplasma genitalium, ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis, trichomonas 
vaginalis, entre outros. 
SEMPRE TRATAR DE FORMA SINDRÔMICA. PACIENTE NÃO PODE SAIR DO CONSULTÓRIO 
SEM TRATAMENTO. 
Chlamydia Trachomatis: 
• Incubação de 14 a 21 dias 
• Disúria e secreção uretral mucoide 
• 2/3 das mulheres parceiras estão colonizadas 
• Responsável por 50% dos casos de doença inflamatória pélvica (DIP) 
• Uretrite subaguda em 50% dos casos – quadro mais crônico 
• Prostatite, epididimite, balanite, conjuntivite (por autoinoculação) e síndrome uretro-conjuntivo-sinovial 
(síndrome de reiter – artrite reativa inflamatória em paciente jovem que pode vir acompanhada de uretrite 
e conjuntivite) 
• Outras doenças: tracoma, linfogranuloma venéreo. 
Tratamento uretrite não-gonocócica: 
• Macrolídeo: azitromicina 1g em dose única 
• Tetraciclinas: Doxiciclina 100mg 12/12 horas por 7 dias 
• Mycoplasma genitalium preocupação crescente pelo aumento prevalente nessas uretrites e tem resistência 
à azitromicina e Fluoroquinolonas. Importante o mapeamento para saber o que está circulando na 
população. 
Uretrites persistentes: 
Paciente que trata e não melhora: 
 
 
 
 
 
 
Métodos diagnósticos (Uretristes) 
Detecção de Clamídia e gonococo por biologia molecular (PCR): incorporado ao SUS. Elevada sensibilidade 
e especificidade. Feito nas secreções coletadas -- Método de escolha em assintomáticos. 
• Bacterioscopia: Gram (positiva de neisseria gonorrhoeae) 
• Cultura: meio seletivo de Thayer-Martin 
 
 
Medicina Unigranrio • Lucas Albernaz 
Tratamento Uretrites geral: 
Ceftriaxona 500mg IM dose única (para tratar gonococo) + azitromicina 500mg 2 comprimidos dose única 
(para tratar a clamydia e outras bactérias) 
 
ÚLCERAS GENITAIS 
• Maiorias são ISTs 
• Lesões ulcerativas erosivas: precedidas ou não por pústulas e/ou vesículas acompanhadas ou não de dor, 
ardor, prurido, drenagem de material mucopurulento, sangramento e linfadenopatia regional. 
• Elevado risco de aquisição ou transmissão do HIV. 
Principais agentes etiológicos 
• Treponema pallidum (sífilis) 
• HSV-1 e HSV-2 (herpes perioral e genital, respectivamente) 
• Haemophilus ducreyi (cancroide, cancro mole) 
• Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3 (LGV) 
• Klebsiella granulomatis (donovanose) 
Aspectos clínicos: 
Baixo poder preditivo na identificação do agente etiológico, exceto herpes que tem lesão característica. 
Valor preditivo positivo: 
• Sífilis (30,9 %) 
• Cancroide (32,7%) 
Medicina Unigranrio • Lucas Albernaz 
 
Sífilis primária: 
• A lesão ulcerada genital só ocorre na sífilis primária, ou seja, quando o paciente se contaminou com o 
treponema. Existem alguns casos de reativaçãona sífilis secundária. 
• Cancro duro 
• Incubação 10 a 90 dias 
• Úlcera única, indolor, base endurecida e fundo limpo 
• Rico em treponema → o treponema é uma bactéria que não se cora pelo gram e não cresce em cultura 
artificial, ou seja, não dá para isolar a bactéria. Apenas o exame de microscopia de exame escuro que dá 
para visualizar. 
• Duração de 2 a 6 semanas 
• Regressão espontânea → regride, mas o paciente não fica curado da sífilis, ou vai ficar latente ou vai ter 
sífilis secundária 
• Tratamento: Benzilpenicilina benzatina 2.400.000 UI em dose única (2 injeções de 1.200.000 em cada 
glúteo) 
 
Lesão indolor, fundo limpo e com 
bordas endurecidas. 
 
 
 
Cancroide (cancro mole): 
• Haemophilus ducreyi 
• Incubação 3 a 5 dias 
• Risco de contaminação 80% 
• Lesões dolorosas, base amolecida, borda irregular, fundo necrótico, de fácil sangramento 
• Podem ser múltiplas (autoinoculação) 
• Pode atingir linfonodos inguinais em até 50% dos casos: Linfonodos dolorosos e fistulização (orifício 
único) → ajuda a diferenciar do linfogranuloma venério 
 
 
 
 
 
Tratamento: 
• Azitromicina 1g dose única 
Medicina Unigranrio • Lucas Albernaz 
• Ceftriaxona 250mg IM dose única 
• Ciprofloxacina 500mg VO 12/12 horas por 3 dias 
Cancro Misto de Rollet: 
Cancro mole associado a um cancro duro. Lesões ulceradas clinicamente confusas que lembram tanto sífilis 
como cancro mole. Não necessariamente o paciente está infectado pelos dois, mas o aspecto da lesão fica 
dúbio, não dando para saber a etiologia. Tratamento deve ser para os dois (sífilis e cancro mole). 
Donovanose: 
• Klebsiella granulomatis 
• Mecanismo de transmissão sexual (?) 
• Ulceração de borda plana ou hipertrófica, bem delimitada, com fundo granuloso, de aspecto 
vermelho vivo e de sangramento fácil. – Muito parecido com o cancro mole. 
• Lesões em espelho, ou seja, uma lesão igual a outra dos dois lados. Geralmente por conta de auto 
inoculação 
• Pode formar lesão vegetante ou ulcerovegetante 
Tratamento: 
Azitromicina 1g VO semanal (3 semanas) 
Doxicilina 100mg VO 12/12h 21 dias 
 
 
Linfogranuloma Venéreo (LGV) 
• Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3 
• Presença de linfadenopatia inguinal ou femoral – o que chama atenção na doença 
• Na fase de inoculação faz uma ulceração indolor, pequena, pápula ou pústula ou exulceração indolor que 
desaparece após dias. 
• Fase de disseminação linfática regional: linfadenopatia inguinal em 1 a 6 semanas 
• Fase de sequelas: supuração e fistulização (vários orifícios) – aspecto de bico de regador 
• Praticantes de coito anal com lesões ulceradas ou proctocolite devem fazer pesquisa de Chlamydia 
trachomatis. 
Herpes genital: 
• Causada pelo herpes vírus (HSV) 
Tipo 1: lesão perioral 
Tipo 2: lesão genital 
• Primo-infecção/surtos recorrentes 
• Incubação: 6 dias. 
• Primo-infecção: febre, mal-estar, mialgias, disúria, linfadenomegalia inguinal dolorosa (50%) 
Medicina Unigranrio • Lucas Albernaz 
• Lesões eritematoso-papulosas (1 a 3mm diâmetro), evoluindo para vesículas sobre base eritematosa, 
com conteúdo citrino. 
• Recorrência: mais comum nos primeiros 12 meses. Mais frequente no HSV-2 
Regridem em 7 a 10 dias 
Poucos sintomas sistêmicos 
Disseminação neural (plexo sacral) 
• Gestante + lesões herpéticas ativas = pato cesariana! 
 
Tratamento da herpes: 
Primoinfecção: aciclovir 400mg VO 8/8h por 7-10 dias e na recorrência por 5 dias. O intuito é acelerar a 
recuperação e a melhora dos sintomas. 
Métodos diagnósticos para Úlcera Genital: 
• Único disponível é a microscopia 
• Detecção do treponema pallidum e heamophilus ducreyi 
• Pensar em outras causas por bases clínicas e exclusão das etiologias acima 
• Treponema pallidum: microscopia do campo escuro 
• Haemophilus ducreyi: coloração por Gram. Bacteria gram-negativas, agrupadas em correntes. 
Tratamento geral das úlceras genitais: 
• Tratar sífilis + cancroide: Benzilpenicilina 2.400.000 UI dose única + azitromicina 500mg 2 comp 
VO em dose única. 
• Na suspeita de LGV ou Donovanose, prolongar o tratamento com azitromicina por 3 semanas. 
VERRUGAS ANOGENITAIS 
• Causadas pela infecção do HPV 
• Risco de exposição: 15 a 25% a cada nova parceria 
• Verrugas anogenitais: 1 a 2% de toda a população 
• Preventivo: 2 a 5% das mulheres apresentam alterações 
Infecção pelo HPV: 
Alteração subclínica no exame preventivo 
Medicina Unigranrio • Lucas Albernaz 
Verruga genitais (“condiloma acuminado”) 
 
Tratamento HPV: 
• Cauterização das lesões 
• Imiquimode 50mg/g creme: é um modulador da resposta imunológica pela indução do interferon alfa e 
de outras citocinas. 
• Podofilotoxina 
• Remoção cirúrgica 
 
Doença inflamatória pélvica (DIP) → não cai na prova 
• A DIP é uma síndrome clínica atribuída à ascensão de microrganismos do trato genital inferior, 
espontânea ou devida à manipulação (inserção de DIU, biópsia de endométrio, curetagem, entre 
outros), comprometendo o endométrio (endometrite), tubas uterinas, anexos uterinos e/ou estruturas 
contíguas (sapingite, miometrite, oofarite, parametrite, pelviperitonite). 
• Uma das mais importantes complicações das IST. 
• Infertiliade por fator tubário, gravidez ectópica e dor pélvica crônica 
• DIP: 85% dos casos são por ISTs 
Sinais e sintomas: 
• Sangramento vaginal anormal em pouca quantidade (spotting) 
• Dispareunia 
• Corrimento vaginal 
• Dor pélvica ou dor no abdome inferior 
• Dor à mobilização do colo do útero ao toque 
Medicina Unigranrio • Lucas Albernaz 
Exames diagnósticos: 
• Exame bacterioscópico para vaginose bacteriana 
• Cultura de material de endocérvice com antibiograma 
• Detecção de clamídia e gonococo por biologia molecular 
• Pesquisa de N. gonorrhoeae e C. trachomatis no material de endocérvice, da uretra, de laparoscopia ou 
de punção do fundo de saco posterior. 
• Exame qualitativo de urina e urocultura (para afastar hipótese de infecção do trato urinário) 
• Hemocultura 
• Teste de gravidez (para afastar gravidez ectópica) 
Tratamento: 
• Iniciar o tratamento assim que o diagnóstico for suspeito 
• Não é recomendada monoterapia 
•