MODELO DE EVOLUÇÕES

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MODELO DE EVOLUÇÕES
PRIMEIRA CONSULTA DE PRE-NATAL
IG / DUM / DPP
PRIMIGESTA, 20 ANOS, SOLTEIRA, COMPARECEU A ESF PARA
INICIO DE PRE-NATAL NO SEU 2 TRIMESTRE GESTACIONAL,
ABORTO ZERO, MENARCA AS 13 ANOS, COITARCA AS
ANTECEDENTES FAMILIARES PAI DIABÉTICO, NEGA
ENTECEDENTES PESSOAS, NEGA NEGA TABAGISMO, NEGA
OTILISMO, SEM COMPROVANTE DE IMUNIZAÇAO, REFERE BOM
ESTADO GERAIS , 5 ANOS, DSTs,/// AO EXAME FISICO AU: 24 cm
BCP: 142 bpmSEM EDEMAS EM MEMBROS INFERIORES///
CONDUTA: ORIENTACOES EM GERAIS.///SULFATO
FERROSO/ACIDO FOLICO/// REALIZOU TESTE RÁPIDO DE
SIFILIS,HCV, HbsAg TODOS NEGATIVOS;// ENCAMINHADA A
SALA DE VACINA.(INICIO DE ESQUEMA VACINAL)///
SOLICITADO TODOS OS EXAMES DO I TRIMESTRE.
ENCAMINIHAMENTO DE GESTANTE PARA MATERNIDADE
ENCAMINHO GESTANTE PARA AVALIAÇÃO, POIS A MESMA
ESTA PERDENDO LIQUIDO // BCF: 144bpm 1G:39 SEMANAS////
ENCAMINHO GESTANTE PARA AVALIACAO OBSTETRA POIS A
MESMA REFERE SANGRAMENTO ESCURO EM POUCAS
QUANTIDADES FREQUENTIMENTE E SEU FATOR RH E
NEGATIVO.
ATESTADO PARA GESTANTE:
ATESTO PARA OS DEVIDOS FINS QUE A GESTANTE
SENHORA______________ NECESSITA DE SUA LICENÇA DE
MATERNIDADE, POIS ESTA COM A IDADE GESTACIONAL DE 39
SEMANAS PODENDO ENTRAR EM TRABALHO DE PARTO A
QUALQUER MOMENTO (SO O MEDICO PODE CARIMBAR)
EXEMPLOS DE EVOLUÇÕES
MULTIGESTA, 26 ANOS, COMPARECEUAO ESF PARA CONSULTA
DE PRE-NATAL SEM QUEIXASNO MOMENTO//// AO EXAME
FISICO /// AU, 23 cm /// BCF: 140 bpm ////AUSENCIA DE EDEMAS EM
MEMBROS INFERIORES //// CONDUTA : ORIENTAÇOES GERAIS :
MANTENHO SUPLE’1MENTOS,///SOLICITO EXAMES DO 3°
TRIMESTRE.
EVOLUÇÃO DE PUERICULTURA 1ª CONSULTA
MENOR 01 MÈS, COMPARECEU À EST PARA SUA PRIMEIRA
CONSULTA DE PUERICULTURA COMPANHADO POR GENITORA,
NASCIDA DE PARTO CESAREA EM AMBIENTE HOSPITALAR. NÃO
CHOROU, Pe: 2 975, EST. 48 cm PC. 34 cm, FAZENDO USO DE
VITAMINA C, TIPO SANGUÍNEO o+, COTO UMBILICAL
DESPRENDIDO AOS 7 DIAS: ALIMENTAÇÃO AME BOA PEGA E
SUCÇAO, TROCA A NOITE PELO DIA REALIZOU:
TESTE DO PEZINHO EM 12/08/2017 NORMAL/////TESTE DA
ORELHINHA EM 09/08/2017 NORMAL///TESTE DA LINGUINHA EM
07/08/2017 NORMAL///TESTE DO CORAÇAOZINHO EM 09/08/2017
NORMAL////TESTE DO APGAR 8/8;////RECEBEU IMUNIZAÇÃO NA
MATERNIDADE (HBsAg. BCG)////AO EXAME FISICO: ESTATURA;
REFLEXOS PRESENTES : FONTANELA BREGMATICA E
LAMBDOIDE ABERTAS E NORMOTENÇAS : AUSENCIA DE
GANGLIOS/LINFONODOS CERVICAIS PALPAVEIS : AUSCULTA
PULMONAR E CARDIACAS SEM ALTERACOES; ABDOMEM
TENSO E GLOBOSO ;MENINOS AVALIAR SE TEM FIMOSE ;
COLUNA VERTEBRAL SEM ALTERACOES ; FUNÇOES
FISIOLÓGICAS PRESENTE (FF) ///CONDUTA///PURAVIT (02
GOTAS) ; ////VITAMINA C (04 GOTAS) ///ORIENTAÇÕES GERAIS.
AO EXAME FÍSICO Pc EST REFLEXOS
PRESENTESFONTANELA BREGMATCA E LAMBDOIDE ABERTAS
E NORMOTENÇAS, AUSENCIA DE GANGLIOS/LINFONODOS
CERVICAIS PALPAVEIS, AUSCULTA PULMONAR E CARDIACAS
SEM ALTERACOES. ABDOMEM TENSO E GLOBOSO (MENINOS
AVALIAR SE TEM FIMOSE) COLUNA VERTEBRAL SEM
ALTERACOES, FUNCOES FISIOLÓGICAS PRESENTES. CONDUTA:
PURAVIT (02 GOTAS), VITAMINA C (04 GOTAS), ORIENTACOES
GERAIS.
CONSULTA SUBSEGUENTE DE PUERICULTURA
MENOR, 8 MESES, COMPARECEU A ESF ACOMPANHADO POR
GENITORA PARA CONSULTA SUBSEQUENTE DE PUERICULTURA.
ESTA EM BOM ESTADO GERAL EM ALIMENTAÇÃO
COMPLEMENTAR. MAIS SOACEITA SUCO, REGEITA OUTROS
COMPLEMENTOS; AO EXAME FÍSICO PC: 44 cm , EST:66 cm
REFLEXOS PRESENTES ; FONTANELA BREGMATICA ABERTA,
COM LEVE DEPRESSÃO: AUSÊNCIA DE GANGLIOS/LINFONODOS
CERVICAIS PRESENTES AUSCULTA PULMONAR E CARDÍACA
SEM ALTERAÇOES; ABDOMEN TENSO E GLOBOSO COLUNA
VERTEBRAL SEM ALTERAÇAO: FF+ CONDUTA, ORIENTACÓES
GERAIS E ENCAMINHADA AO NUTRICIONISTA.
EVOLUÇÃO TROCA DE SONDA
IDOSO, 69 ANOS COMPARECEU À ESF PARA TROCA DE SONDA,
FEITO) SEM INTERCORRÊNCIAS, SVD DE N°16. APRASDA PARA 15
DIAS.
EVOLUÇÃO MORDEDURA POR CAO
MENOR, 3 ANOS, COMPARECEU A ESF COM MORDEDURA POR
CÃO DE RUA, FERIMENTO NO SUPERCILIO DIREITO E EM REGIAO
INFERIOR DO MESMO OLHO ACOMPANHADO DE SECREÇÃO E
EDEMA. CHOROSO E SONOLENTO. /// CONDUTA: ENCAMINHADO
A SALA DE VACINA PARA INICIO DE VACINA ANTI-RÁBICA 2
DOSES DE 0 A 3 DIAS. ///ORIENTAÇOES SOBRE ACOMPANHAR O
CÃO POR 10 DIAS CASO ACONTECA ALGO COM O
CAO,COMPLETAR AS 5 DOSES DA VACINA.
EVOLUÇÃO HIPERDIA
IDOSA, 74 ANOS, COMPARECEU A ESF PARA CONSULTA DE
HIPERDIA, REFERE TAQUICARDIA E QUENTURA
FREQUENTE.CONDUTA RENOVAR RECEITA: LOSARTANA 50
mg, 01 COMP DE 12/12 HORAS /// GLIFAGE XR 500 mg 01 COMP
APOS O ALMOÇO /// LEIPLESS 100 mg 01 COMP A NOITE
IDOSA, 80 ANOS, COMPARECEU A ESF PARACONSULTA DE
HIPERTENSAO, SEM QUEIXAS NO MOMENTO, RELATA JÁ TER
REALIZADO CATETERISMO CARDÍACO, TROXE RESULTADO DE
EXAMES == HEMAT 51,60% /// HEMOG 15,70/// HEMAC
5.48///GLICOSE 78 mg/d///LDL 117,00///COLESTEROL TOTAL 173
mg/dl///TRIGLIC 120 mgdi///VLDL 24,00///HDL 32,00//RC: 50,32%
ALTO///CONDUTA: ORIENTACOES GERAIS; ASPIRINA PREVENT
01 COMP AO DIA;;;FAZ USO DE LOSARTANA 50 mg 01 COMP. AO
DIA
EVOLUÇÃO DE TUBERCULOSE
J.B.L, masculino, 42 anos, natural de Belém do Pará, procedente do Bairro
da Sacramenta. DSE: Ensino Fundamental Incompleto, desempregado
(trabalhava como ajudante de pedreiro), morava com a tia em casa de
madeira, com 03 cômodos e boas condições de saneamento. Não soube
informar a renda familiar. Deu entrada no hospital no dia 23/04/2015, em
cadeira de rodas apresentando febre há um mês, diarréia, perda de peso,
fraqueza e tosse. Paciente relatou que em Fevereiro de 2015 iniciou quadro
clínico de diarréia, astenia e “amarelidão”, indo buscar ajuda com parente
(tia) e logo após procurou um médico, no qual realizou tratamento com
Secnidazol e Fluconazol, obtendo melhora. Pouco tempo depois sentiu febre,
fraqueza, “amarelidão” e procurou o posto de saúde. Foi encaminhado para
o HPSM da 14, onde realizou exames e ficou internado por 3 semanas. Foi
diagnosticado com tuberculose pulmonar e supostamente com HIV. Durante
o período de estudo, o paciente referiu sentir dor e cãibra no MIE e afirma
ter perdido peso em torno de 10 kg. AMP: ex-tabagista (usava meia carteira
de cigarros por dia), etilista (fez uso de álcool quase que diariamente), fez
uso de pasta de cocaína por muitos anos. Nega hipertensão arterial e diabetes.
Nunca fez uso de medicações e nega alergia medicamentosa. AMF: sem
histórico de Ca, HAS e DM na família.