Indicações e Técnica de Cesariana

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CESARIANA
Indicações:
Absolutas:
· Placenta prévia centro total (recobrindo o orifício interno do colo uterino)
· Miomectomia prévia (cicatrizes uterinas)
· Histerectomia corporal prévia (inclusive em caso de cesárea anterior com esse tipo de incisão) → risco de rotura uterina
· Fórcipe/vácuo extrator falhado
· Apresentação fetal córmica
· Iminência de rotura uterina (Sinal de Bandl → útero parece uma ampulheta) → urgência
· Distócia funcional não corrigível (parada de evolução da dilatação e não corrigiu mesmo com todos os artifícios)
· Desproporção céfalo-pélvica REAL, diagnosticada durante a fase ativa do trabalho de parto (mesmo com dilatação satisfatória, o feto não passa)
· Prolapso de cordão → emergência obstétrica → quando rompe a bolsa e vem o cordão antes da apresentação → aumenta o risco de ser comprimido durante o trajeto e de haver óbito fetal
· Cesárea perimortem (gestante tem uma Parada Cardiorrespiratória – PCR → faz-se durante a Ressuscitação Cardiopulmonar – RCP)
· Tumor prévio obstrutivo
· Herpes genital ativa → risco de contaminação do feto 
· Gêmeos xipófagos
Relativas: nem sempre, mas está correto se bem justificado
· Descolamento Prévio de Placenta – DPP (faz-se a via mais rápida)
· Sofrimento fetal agudo (faz-se a via mais rápida)
· Apresentação pélvica (avaliar → se já teve bebês grandes...)
· Gestação múltipla
· Iteratividade (cesáreas sucessivas – geralmente 2 anteriores)
· Macrossomia (indicado prova de trabalho de parto para confirmar o peso estimado no USG)
· HIV com carga viral >1000 cópias 
· Malformações fetais (hidrocefalia importante...)
Não são indicações (FAKE NEWS):
· Circular de cordão
· Bacia estreita (tem que avaliar prova de trabalho de parto)
· Biotipo materno (tem que avaliar prova de trabalho de parto)
· Idade materno
· Pós-datismo (resolução da gestação, não necessariamente por cesárea)
· Gestação de alto risco (resolução da gestação)
· Desproporção céfalo-pélvica SEM trabalho de parto
Classificação de Robson
Sistema padronizado. Totalmente inclusiva e mutualmente exclusiva (toda gestante vai se enquadrar em uma das categorias e nenhuma pode ocupar mais de uma).
Uso indicado pela OMS desde 2015, para avaliar as taxas de cesárea.
Taxa de cesárea recomendada pela OMS 10-15% → no Brasil: 51,9%.
Variáveis Obstétricas avaliadas:
· Paridade: Nulípara;
 Multípara;
· Cesárea anterior: Sim (1 ou +)
 Não
· Início do trabalho de parto: Espontâneo
 Induzido
 Cesárea antes do início do trabalho de parto
· Número de fetos: Únicos
 Múltiplos
· Idade gestacional: Pré-termo (<37 semanas)
 Termo (≥ 37 semanas)
· Apresentação fetal: Cefálica
 Pélvica
 Córmica
Vão ser divididas em 10 grupos (1 a 10):
1-4: menor expectativa de cesárea. Taxas têm que ser baixas.
5: cesárea anterior. Questionar a cultura do “uma vez cesárea, sempre cesárea”.
6-10: maior expectativa de cesárea.
Técnica Cirúrgica
Preparo:
· Anestesia: Raquianestesia (clássica);
 Peridural (pode complementar com medicações e manter o cateter peridural);
 Geral (evitar, pois pode passar anestésico pela placenta e o feto nascer deprimido – tem que tirar o bebê rápido. Indicado em pacientes de alto risco, com contraindicação à raqui – plaquetopenia importante, síndrome HELLP);
· Sondagem vesical de demora
· Assepsia e antissepsia
· Colocação de campos estéreis
· Antibiótico profilático antes da incisão (Cefazolina 2g EV)
Incisão:
· 7 camadas até o bebê: pele, subcutâneo, aponeurose, músculo reto abdominal, peritônio parietal, peritônio visceral, útero
· Incisão de Pfannenstiel: 2-3 cm acima da sínfise púbica, com 10-12 cm de extensão e com formato arciforme. Menor taxa de dor no pós-operatório, de deiscência e de hérnias incisionais em comparação com as incisões verticais, pois acompanham as linhas de tensão cutânea.
· Incisão e dissecção por planos
· Histerectomia: principal tempo cirúrgico → incisão do útero
· Escolha: incisão segmentar transversa (Marshall-Fuchs) → feita na região mais fina do útero. É arciforme e pode ser completada com dígito-divulsão ou com tesoura de Metzenbaum)
· Corporal: indicada quando → Acrestismo placentário (placenta adere ao útero, infiltrando na sua musculatura);
 Post mortem;
 Prematuridade extrema;
 Dificuldade de acesso ao segmento inferior (aderências, miomas, varizes calibrosas, cirurgias prévias);
Extração Fetal:
· Manual: Manobra de Geppert (colocar a mão, apreender o polo, fletir a cabeça, enquanto o auxiliar faz pressão no fundo uterino)
· Alavanca: uma colher do fórceps (útero muito fino, com risco de prolongamento da histerectomia...)
· Fórcipe: muito aderida, extração muito difícil
Após a saída da cabeça, faz-se a retirada dos ombros com manobras semelhantes às do parto vaginal → retirar o ombro anterior e posterior.
Profilaxia para Hemorragia Puerperal:
Ocitocina após a extração fetal
Dequitação Placentária:
Limpeza da cavidade, ver se não ficou resto, passa compressa na cavidade uterina
Sutura por planos com revisão da hemostasia:
· Histerorrafia (fechamento do útero) → fica muito atento a sangramento 
· Aproximação do músculo reto abdominal
· Fechar peritônio é controverso (faz-se cada vez menos)
· Rafia da aponeurose (garante sustentação da parede abdominal)
· Tecido subcutâneo
· Pele
Obs.: as camadas mais importantes de serem fechadas são → útero e aponeurose.
Complicações
Hemorragias: principal e mais grave
· Pelos lábios da histerectomia
· Prolongamento da histerectomia na hora da extração fetal (por isso deve ser arciforme → para ir para cima se acontecer → se for pra baixo, vai na região da artéria uterina – hemorragia importante)
· Atonia uterina
Aderências: aumenta o risco de lesões de órgãos e de estruturas durante a abertura da cavidade peritoneal → mais comuns são as lesões urológicas
Infecções:
· Ferida operatória pode infeccionar
· Endometrite: infecção puerperal. Potencialmente grave tanto via cesárea, quanto vaginal
Hematoma
Seroma: acúmulo excessivo de líquido próximo à cicatriz cirúrgica
Deiscência: abertura espontânea dos pontos cirúrgicos
Tardias:
· Aderências
· Rotura uterina
· Placenta prévia
· Acretismo placentário
· Gravidez ectópica em cicatriz de cesárea
Obs.: sucessivas cesáreas comprometem o futuro reprodutivo
Fetais:
· Prematuridade → se eletiva, fora de trabalho de parto, pode ter erro de data
· Desconforto respiratório → durante o trabalho de parto, o líquido vai saindo, o que melhora a transição para o bebê respirar sozinho
· UTI neonatal