MEDICINA LEGAL

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P2 MEDICINA LEGAL .
AULA 1 .
● Sociedade
Moral é o conjunto de princípios, preceitos,
costumes e valores admitidos em
determinada época, que norteiam o
comportamento do indivíduo no seu grupo
social.
Ética é a reflexão e interpretação crítica das
noções e princípios que fundamentam a vida
moral de uma sociedade.
● Bioética
É um estudo sistemático da conduta humana
na área das ciências da vida e dos cuidados
da saúde, na medida em que esta conduta é
examinada à luz dos valores e princípios
morais
● Modalidades de culpa
Negligência- é uma omissão, o agente não
faz o que devia fazer ,seja por preguiça ou
por desatenção, ausência de uma precaução
que dá causa ao resultado
Imprudência-ação, o agente não observa o
seu dever de cuidado, causando o resultado
lesivo que lhe era previsível.é um fazer
alguma coisa
Imperícia-é a incapacidade ou falta de
conhecimento técnico, pressupõe que o
agente tenha a qualidade ou a habilitação
legal para a arte ou ofício, se não tiver ,
responderá por imprudência ou negligência
● Código Defesa Consumidor
ART 6 - São direitos básicos do consumidor.
VIII- A facilitação da defesa de seus
direitos, inclusive com a inversão do ônus da
prova, a seu favor, no processo civil, quando,
a critério do juiz
ART 14 - O fornecedor de serviços responde,
independentemente da existência de culpa,
pela reparação dos danos causados aos
consumidores por defeitos relativos à
prestação dos serviços, bem como por
informações insuficientes ou inadequadas
sobre a sua fruição e riscos.
ART 2- Do código do consumidor, conceitua
consumidor como toda pessoa física ou
jurídica que adquire ou utiliza produto ou
serviço como destinatário final,o paciente se
enquadra nesta definição, pois utiliza dos
conhecimentos do profissional da área
médica em proveito próprio e pessoalmente,
e o remunera por essa prestação de serviço.
ART 3°- fornecedor é toda pessoa física ou
jurídica, pública ou privada, nacional ou
estrangeiras, que desenvolvem atividades de
produção, montagem, criação (...), distribuição
ou comercialização de produtos ou prestação
de serviços. Logo, qualquer pessoa física
(médico) ou jurídica (hospital), autorizada a
realizar procedimentos médicos, configura
prestador de serviço, nos termos do CDC.
● Código de ética médica
O código de ética médica contém as normas
que devem ser seguidas pelos médicos no
exercício de sua profissão
-As organizações de prestação de serviços
médicos estão sujeitas às normas deste
código
-A fiscalização do cumprimento das normas
estabelecidas no código é dada aos
conselhos de medicina , comissões de ética e
médicos em geral
AULA 2 .
● Diretor Técnico
-responde eticamente por todas as
informações prestadas perante os conselhos
de medicina (federal ou regionais)
-organizar a escala de plantonistas, zelando
para que não existam lacunas durante o
período de funcionamento
1
-assegurar condições adequadas de trabalho
e os meios imprescindíveis ao exercício
de uma boa prática médica,
-zelar ao mesmo pelo fiel cumprimento dos
princípios éticos.
-É permitido ao diretor técnico o direito de
suspender integral ou parcialmente as
atividades do estabelecimento assistencial
médico sob sua direção quando faltarem as
condições funcionais previstas nessa norma e
na Resolução CFM no 2056/2013.
-No mais, é o responsável pela supervisão
das comissões obrigatórias, quais sejam:
Comissão de Ética Médica, Comissão de
Infecção Hospitalar, Comissão de Revisão de
Óbitos e Comissão de Revisão de Prontuários.
● Diretor Clínico
é o representante do corpo clínico do
estabelecimento assistencial perante o corpo
diretivo da instituição,
-Responsável pela assistência médica,
coordenação e supervisão dos serviços
médicos na instituição, sendo
obrigatoriamente eleito pelo corpo clínico.
-É o elo entre o Corpo Clínico e a
Direção Técnica e/ou Direção Geral da
instituição.
-Compete a supervisão da prática médica
realizada na instituição. Cabe ao diretor
clínico zelar por uma prestação eficiente e
eticamente correta. Assim, cabe ao mesmo
exigir dos médicos que elabore corretamente
o prontuário médico dos pacientes, com letra
legível, indicação clara de todos os
procedimentos adotados, evolução clínica
completa, bem como verificar a utilização
dos termos de consentimento corretos.
-dirigir e coordenar o corpo clínico da
instituição, supervisionar a execução das
atividades de assistência médica e zelar pelo
cumprimento do regimento interno.
-assegurar condições dignas de trabalho e os
meios indispensáveis à prática médica, bem
como garantir o pleno e autônomo
funcionamento das comissões de ética
médica.
-Cumpre evidenciar que nos termos da
Resolução CREMESP no 139/06 é de
responsabilidade solidária dos Responsáveis
Técnicos, dos Diretores Técnicos e Diretores
Clínicos das instituições contratantes e das
tomadoras de serviços, a verificação da
habilitação legal do profissional no
-Estado, bem como de sua perfeita
identificação pessoal, a fim de evitar o
exercício irregular da medicina.
É aconselhável ao diretor clínico e técnico
que ao sair do cargo, notifiquem o CFM para
que não sejam acionados em caso de
eventual irregularidade praticada dentro do
hospital, isso porque nem sempre a
instituição promove essa comunicação.
CEM= comissão de ética médica
● Comissão de Ética Médica
• Braço do CRM
• Opinião
• Educação
2
• Fiscalização
• Sindicância
• Legitimada pelo código de ética. Não é
subordinada à Instituição
• Eleições por voto direto de todos os
médicos do corpo clínico, independente do
vínculo.
No dia do médico (18 outubro)
• Mandato de 30 meses
• Não podem participar aqueles que ocupam
cargo executivo e os membros da comissão
eleitoral
• Composição por chapas, incluindo um
presidente e um secretário
-Sindicância
● Princípios – Bioética
AUTONOMIA
Consentimento Informado, registros em
prontuário. Terminalidade. Escolha de tratar
ou não.
BENEFICIÊNCIA
Tratamento sistêmico, atenção a dor,
choosing Wisely, experiência do paciente
NÃO MALEFICIÊNCIA
Check lists, protocolos, barreiras de
segurança. Overtreatment/Over diagnosis,
3
futilidade
JUSTIÇA
Acesso de todos, técnica adequada, recursos.
Aspectos do gestor de saúde.
● Bioética Social
Modelo clínico assistencial à Saúde-Doença
Conhecimento Biológico à Valores Humanos
AULA 3 .
Critérios de conformidade e cultura ética nas
organizações
• Governança
– Transparência
– Equidade
• ESG
• GRC
Definição
- Conformidade: To comply with
• Regras
• Normas
• Procedimentos
Programa de Compliance
-previne
-detecta
-trata
Compliance
- Criação de políticas e procedimentos;
- Comitê permanente de Compliance (suporte
da liderança);
- Treinamento Institucional sobre os
princípios da boa prática;
- Canal de denúncia, com caráter
confidencial;
- Revisão permanente das diretrizes
regulatórias;
- Auditoria e controle , incluindo Due
Diligence;
- Plano de ação corretiva.
AULA 4 .
Avanço na tecnociência
• Aumento de custos na saúde
• Incorporação de novas tecnologias
• Judicialização
• Lógica empresarial capitalista X SUS
• Expectativa de vida aumentando
• (76,8 anos – IBGE 2020)
Perspectivas
-Resposta a epidemias
-Sustentabilidade ao sistema
-Tecnologia
-Acesso
-Preservação da saúde
Novas tecnologias:
1. Suporte de vida (monitores, respiradores,
aparelhos de diálise, marcapasso etc.);
2. Diagnósticas (tomografia, ressonância,
medicina nuclear, testes genéticos etc.);
3. Cirúrgicas (próteses, stents, lentes
intraoculares, cirurgias vídeo-
laparoscópicas, circulação extracorpórea etc.).
4 -tecnologia da transcendência (engenharia
genética, uso de célula-tronco, clonagem);
nanotecnologia (cirurgias, diagnósticos,
manipulação de moléculas);
5 -telemedicina (cirurgias e conferências à
distância, prontuário eletrônico)
Funções da tecnologia na atenção primária:
-gerir demandas e oferecer acesso para que
as pessoas possam ter aconselhamento por
meio de tecnologiasde autocuidado
-ampliar as possibilidades de diagnóstico
usando tecnologias remotas de diagnóstico
por imagem
-utilizar dados analíticos para compreender
quais grupos populacionais têm maior
necessidade de foco dos recursos
-Monitorar remotamente pacientes crônicos e
com condições de saúde que necessitem de
acompanhamento de longo prazo com uso de
telemonitoramento
4
Telessaúde e Telemedicina
Tem a função de reduzir desperdícios ,
aumentar a logística de resolução de
problemas e ampliar o acesso à saúde
-a redução dos custos é consequência
Incorporação de tecnologia no serviço
público- CONITEC
Avaliação de tecnologia em saúde (ATS)
Em função do alto custo das novas
tecnologias e da necessidade política e ética
de oferecer aos usuários, tanto do sistema
público quanto do sistema privado, todo esse
avanço, é que em todo o mundo se faz a
avaliação de tecnologia em saúde, sendo
isso fundamental em países em
desenvolvimento, onde não há recursos para
oferecer tudo para todos.
ATS na Saúde Suplementar
ANS define rol de procedimentos obrigatórios
aos planos de saúde
ANVISA aprova a utilização de novas
tecnologias em território nacional
Dilema Ético na evolução tecnológica em
Saúde
Deontologia-Compromisso de oferecer o
melhor ao paciente sob seus cuidados e
não deixar de envidar esforços para com a
manutenção da vida e de sua qualidade.
-Ressaltada a autonomia do profissional em
seus atos e escolhas, em favor do paciente
Destaques do novo código de ética médica
Novidades
Entre as novidades do novo código de ética
está o respeito ao médico com deficiência ou
doença crônica, assegurando ao profissional
o direito de exercer as atividades nos
limites de sua capacidade e sem colocar em
risco a vida e a saúde de seus pacientes.
Telemedicina
Também ficou definido que o uso de mídias
sociais pelos médicos será regulado por meio
de resoluções específicas, o que valerá
também para a oferta de serviços médicos a
distância mediados por tecnologia.
Pesquisas
criação de normas de proteção de
participantes considerados vulneráveis, como
menores de idade e pessoas com deficiência
física ou intelectual.
Placebo
Ainda no âmbito das pesquisas, o novo
código permite os chamados placebos de
mascaramento, mantendo a vedação
ao uso de placebo isolado - quando não é
usada nenhuma medicação eficaz.
-De acordo com o texto, fica vedado ao
médico manter vínculo de qualquer natureza
com pesquisas médicas em seres humanos
que usem placebo de maneira isolada em
experimentos, quando houver método
profilático ou terapêutico eficaz.
Prontuário
As novas regras também autorizam o médico,
quando requisitado judicialmente, a
encaminhar cópias do prontuário de
pacientes sob sua guarda diretamente ao
juízo requisitante.
Autonomia
Entre as diretrizes mantidas estão a
consideração à autonomia do paciente, a
preservação do sigilo médico-paciente
e a proteção contra conflitos de interesse na
atividade médica, de pesquisa e docência.
Fica vedado ao médico
desrespeitar o direito do paciente ou de seu
representante legal de decidir livremente
sobre a execução de práticas diagnósticas ou
terapêuticas, salvo em caso de risco
iminente de morte.
Dignidade
5
Em caso de situação clínica irreversível e
terminal, o novo código estabelece que o
médico evite a realização de
procedimentos considerados desnecessários e
propicie aos pacientes sob sua atenção
todos os cuidados paliativos apropriados.
Ato Médico
O código assegura a proibição à cobrança de
honorários de pacientes assistidos em
instituições que se destinam à prestação de
serviços públicos; e reforça a necessidade de
o médico denunciar aos conselhos regionais
instituições públicas ou privadas que não
ofereçam condições adequadas para o
exercício profissional.
Slippery Slope – Ladeira escorregadia
• Eutanásia – suicídio assistido
• Distanásia
• Mistanásia
• Aborto seletivo
Conceitos
• Suicídio assistido: paciente
intencionalmente ajuda terceiros, ingerindo
ou auto administrando medicamentos letais
• Eutanásia ativa: terceira pessoa, a pedido
do paciente, administra agente letal, com a
intenção de abreviar a vida e acabar com o
sofrimento
• Distanásia: prolongamento artificial do
processo de morrer de forma desvinculada ao
prognóstico.
• Mistanásia: “eutanásia social”. Morte
precoce, associada a falta de acesso a
recursos de saúde ou falhas na assistência
• Ortotanásia: Morte natural
BRASIL --- CRIME
Não é privativo do médico o crime de
eutanásia – visto poder ser realizado por
qualquer
pessoa – é, pois, um crime comum. É um
crime, já que é fato ilícito, típico e culpável,
que encontra sua tipificação na Parte
Especial, do nosso Código Penal em seu
artigo 121
Distanásia
A medicina, hoje, elege como objetivo
somente a busca da saúde, encarando a morte
como um resultado acidental de doenças
previstas como evitáveis e contingentes. A
morte é o que acontece quando a medicina
falha, e portanto está fora de seu escopo
científico. Nesta perspectiva ocorrem
deformações do processo do morrer.
A medicina promove implicitamente esse
culto idólatra da vida, organizando a fase
terminal como uma luta a todo custo contra
a morte"
AULA 5 .
Assédio Moral
-toda e qualquer conduta abusiva
manifestando-se por comportamentos,
palavras,atos,gestos ou escritos que possam
trazer danos à personalidade,à dignidade ou
à integridade física e psíquica de uma
pessoa, pondo em perigo seu emprego ou
degradando o ambiente de trabalho
Assédio virtual
-quando um indivíduo ou grupo de pessoas
utiliza a tecnologia digital, através da
prática de comentários sexuais
-os ataques sofridos por uma vítima de
assédio virtual são intencionais e
direcionados a violação da dignidade pessoal
Assédio sexual
-é uma atitude intimidatória e agressiva de
cunho sexual, verbal ou física contra
qualquer pessoa do mesmo sexo ou do sexo
oposto
6
-’’insistência impertinente , perseguição ,
sugestão ou pretensão constantes em relação
à alguém''
Assédio na relação médico paciente
• 96,67% dos profissionais do sexo masculino
• Idade média de 46,87 anos.
• Ginecologia e Obstetrícia (24,67%), Cirurgia
Geral (5,33%)
Sujeitos que sofreram o abuso:
• adulto (77,71%), seguido por adolescentes
(13,14%) e crianças (2,29%).
• 90,29% eram mulheres
• 34% estavam em instituições públicas e
38% em instituições privadas.
Em 52,38% dos casos o intervalo entre o
momento do abuso e a denúncia foi dentro
das primeiras 48 horas, estendendo-se até
seis meses.
Elevada percentagem de acusações que não
se tornaram processos éticos-profissionais.
A razão mais comum para o arquivamento da
denúncia foi a falta de prova (88,18%)
objetiva, seguida da retirada da denúncia por
parte do acusador.
O Cremesp é um dos fóruns em que, na
condição de juízes, os conselheiros avaliam o
comportamento profissional dos médicos
a partir de fatos objetivos; no entanto, é
importante não só julgar e condenar, mas
sim entender a subjetividade ética da
situação, sobretudo, compreender os aspectos
psicossociais subjacentes ao abuso sexual, a
fim de tratá-lo e preveni-lo.
Capítulo V do Código
“Relação com Pacientes e Familiares”.
artigo 38 diz que é vedado ao médico
“desrespeitar o pudor de qualquer pessoa sob
seus cuidados profissionais”.
artigo 40 estabelece que é vedado ao médico
“aproveitar-se de situações decorrentes da
relação médico-paciente para obter vantagem
física, emocional, financeira ou de qualquer
outra natureza”.
Condutas no pronto atendimento – violência
sexual
1. Colher sorologias de tempo zero: - HIV,
Hepatite B, Hepatite C e Sífilis; - Colher
exames gerais (hemograma, ureia e
creatinina).
2. Oferecer profilaxias pós-exposicionais (PEP)
para: - Anticoncepção emergencial (ACE); -
DST não virais; - HIV e Hepatite B;
3. Oferecer PEP dentro dos critérios: -
Contato com material biológico (relação
vaginal, anal e/ou oral com ejaculação) em
até 72h pós episódio de violência4. Notificar Delegacia ou a Vara da Infância
e Juventude
5. Encaminhar para seguimento ambulatorial:
repetir sorologias em 3 e 6 meses
6. Apoio psicossocial
7. Outros encaminhamentos necessários: -
Boletim de ocorrência, aborto pós-estupro
etc
Violência obstétrica
Violência cometida por profissionais de
saúde e/ou pela instituição contra as
pacientes durante a assistência à gestação,
ao parto, ao nascimento e ao pós-parto. Nas
práticas de cuidado, essa violência se traduz
por qualquer ato de maus-tratos,
desrespeito, negligência, abuso verbal,
violência física e assédio sexual cometido
contra a mulher.
A violência , incorre na transformação de
uma diferença em desigualdade em uma
relação hierárquica entre superior e inferior,
sendo o outro tomado como o objeto de uma
ação – não como um sujeito – com objetivo
de explorá-lo, dominá-lo e oprimi-lo,
7
impedindo ou anulando sua autonomia, sua
subjetividade e sua fala.
-Dentre os numerosos fatores que permeiam a
violência obstétrica, diversos estudos
apontam para a relação do fenômeno com a
precarização nas condições de trabalho no
que se refere a recursos estruturais,
materiais e humanos – o que chama a nossa
atenção neste debate para a necessidade de
se humanizar também as condições em que
se concretizam no cotidiano as práticas de
saúde. Humanizar as condições de trabalho
está no cerne do próprio conceito de
humanização na saúde.
Governo de São Paulo
LEI No 15.759, DE 25 DE MARÇO DE 2015
Assegura o direito ao parto humanizado nos
estabelecimentos públicos de saúde do
Estado e dá outras providências Artigo 1o -
Toda gestante tem direito a receber
assistência humanizada durante o parto nos
estabelecimentos públicos de saúde do
Estado.
Artigo 6o - No Plano Individual de Parto a
gestante manifestará sua opção sobre:
-Direito a um acompanhante -Anestesia
peridural ou raquidiana Parágrafo único - Na
hipótese de risco à saúde da gestante ou do
nascituro, o médico responsável poderá
restringir as opções de que trata este artigo.
Artigo 13 - Será objeto de justificação por
escrito, firmada pelo chefe da equipe
responsável pelo parto, a adoção de qualquer
dos procedimentos que os protocolos
mencionados nesta lei classifiquem como:
• 1 - Administração de enemas
• 2 - Administração de ocitocina
• 4 -Amniotomia;
• 5 - Epsiotomia.
Perícia Médico Legal
“Procedimentos médicos e técnicos que tem
como finalidade o esclarecimento de um fato
de interesse da Justiça. Ou como um ato pelo
qual a autoridade procura conhecer, por
meios técnicos e científicos, a existência ou
não de certos acontecimentos, capazes de
interferir na decisão de uma questão
judiciária ligada à vida ou à saúde do
homem ou que com ele tenha relação.”
Fundamentos:
-Perito Criminal à Concurso público
-Laudo médico legal é parte do processo
(documento público)
-Realizadas em vivos, cadáveres, esqueletos,
animais e objetos.
-Junta médica. Avalia condições laborativas e
fundamenta decisões de admissão, retorno ao
trabalho, afastamento ou aposentadoria
Direitos do periciado
1. Recusar o exame no todo ou em parte
2. Ter conhecimento dos objetivos das
perícias e dos exames
3. Ser submetido a exame em condições
higiênicas e por meios adequados.
4. Ser examinado em clima de respeito e
confiança.
5. Rejeitar determinado examinador.
6. Ter suas confidências respeitadas. (desde
que não prejudiquem o exame)
7. Exigir privacidade no exame.
8. Rejeitar a presença de peritos de outro
gênero.
9. Ter um médico de sua confiança como
observador durante o exame pericial.
10. Exigir a presença de familiares durante os
exames
Medicina Legal ou Forense
(Médico perito legal ou médico legista)
• Antropologia (identidade e identificação)
• Traumatologia (lesões). Asfixiologia
8
• Sexologia
• Tanatologia (fenomenos cadavéricos,
autópsias). Cronotanatognose
• Toxicologia
• Psicologia judiciária (responsabilidade
penal, testemunho, confissão)
• Psiquiatria
• Criminologia (crime e criminosos)
• Infortunística (acidentes de trabalho e
doenças profissionais)
• Jurisprudência Médica (referente ao
exercício da profissão e erro médico)
• Deontologia e Diceologia (Deveres e
Direitos)
• Genética forense
• Vitimologia (análise da vítima como
elemento participativo do delito)
• Policiologia científica (auxilia em métodos
de investigação)
Médico legista
O médico-legista é o médico habilitado
profissional e administrativamente a
exercer a medicina legal, por meio de
procedimentos médicos e técnicos, tendo
como atividade principal colaborar com a
administração judiciária nos inquéritos e
processos criminais. Sua lotação é sempre
nos Institutos ou Departamentos ou Núcleos
Regionais de Medicina Legal.
Sendo assim, ele deve ser formado em
medicina, estar legalmente habilitado a
exercer a função de médico nos Conselhos
Regionais de Medicina de sua jurisdição e
ter seu ingresso na função por meio de
concurso público com edital constando
exigências cabíveis ao referido cargo.
Decálogo do perito médico-legal
1. O perito deve atuar com a ciência do
médico, a veracidade da testemunha e a
equanimidade do juiz.
Exige-se do perito um conhecimento amplo
da Medicina e sua atualização junto ao êxito
crescente da ciência, sem, contudo, querer-se
dele uma cultura especializada em cada
matéria, o que seria impossível.
2. É necessário abrir os olhos e fechar os
ouvidos.
3. A exceção pode ser tanto valor quanto a
regra.
4. Desconfiar dos sinais patognomônicos.
5. Deve-se seguir o método cartesiano
6. Não confiar na memória
7. Uma necropsia não pode ser refeita.
8. Pensar com clareza para esclarecer com
precisão.
9. A arte das conclusões consiste nas
medidas.
10. A vantagem da Medicina Legal está em
não formar uma inteligência exclusiva e
estritamente
especializada. A Medicina Legal guarda
relações com todos os ramos da Medicina,
com o Direito, com a Criminologia, com a
Química e a Física e com diversas ciências,
abrindo ante elas amplas perspectivas
sociológicas e filosóficas. Existe uma cultura
maior, superior e mais profunda do que em
qualquer outra modalidade médica.
Auditoria Médica
A Auditoria não deve ser vista como um
instrumento fiscalizador ou punitivo.
Cria e implanta normas que permitem o
contínuo aperfeiçoamento do sistema
-Funciona como uma ferramenta na
diminuição dos custos, sem redução da
qualidade do atendimento.
-Determina informações importantes para
planejamento estratégico da organização
Modalidades de Auditoria
9
Auditoria Prospectiva ou Pré-Auditoria
Análise prévia dos procedimentos médicos,
antes da sua realização. Tipo de auditoria
que visa analisar a adequação de proposta
diagnostica e/ou terapêutica a cada caso,
segundo diretrizes e/ou respectivos
contratos.
-Auditoria Concorrente ou Pró-ativa Auditoria
operativa, análise ligada ao evento no qual o
cliente está envolvido no momento, durante
internação. Objetiva avaliar e ajustar o
planejamento de cuidados,
Auditoria Retrospectiva ou de Contas
Hospitalares
Auditoria pós-evento, análise das
informações do que foi realizado, registrado
no prontuário médico ou contas após
fechamento
AULA 6 .
O sigilo sempre foi considerado como
característica moral obrigatória da profissão
médica. Contemporaneamente, o segredo
profissional adquiriu fundamentação mais
rigorosa, centralizada nas necessidades e
direitos dos cidadãos à intimidade, passando
a ser entendido como confidencialidade.
Esta dupla natureza do conceito de segredo
profissional transforma-o em um
direito-dever, na medida em que, sendo
um direito do paciente, gera uma obrigação
específica nos profissionais da saúde.
Revelação de uma informação:
- Quando alguém tem acesso a uma
informação protegida sem o consentimento
do informante, este fato é considerado como
violação aos direitos de privacidade;
- Uma pessoa depositária de um segredo em
confiança e que o revela sem autorização
fere o direito de confidencialidade.Somente alguém que é confidente pode
romper confidencialidade. A autorização
expressa do informante previne a violação
aos direitos de confidencialidade,
independente da revelação em si própria,
sem constituir uma perda nem de
privacidade nem de confidencialidade.
TEORIA PRINCIPIALISTA PARA QUEBRA DE
CONFIDENCIALIDADE:
a) quando houver alta probabilidade de
acontecer sério dano físico a uma pessoa
identificável e específica, estando portanto
justificada pelo princípio da
não-maleficência;
b) quando um benefício real resultar da
quebra de sigilo, baseando-se esta decisão
no princípio da beneficência;
c) quando for o último recurso, depois de
esgotadas todas as abordagens para respeito
ao princípio da autonomia;
d) e quando a mesma decisão de revelação
possa ser utilizada em outras situações com
características idênticas, independente da
posição social do paciente, contemplando o
princípio da justiça e fundamentado no
respeito pelo ser humano, tornando-se um
procedimento generalizável
Dado
É qualquer elemento quantitativo ou
qualitativo, desvinculado de referencial
explicativo, que por si só não conduz ao
entendimento da situação.
Informação
É o produto da análise dos dados obtidos,
devidamente registrados, classificados,
organizados, relacionados e interpretados
dentro de um contexto para gerar
conhecimento conduzindo à melhor
compreensão de fatos e situações.
10
Troca de Informações na Saúde Suplementar -
TISS
Com o intuito de cumprir esta
regulamentação, em 2012, criou o parâmetro
para troca de informações (TISS), que tem
finalidade de:
• Padronizar ações administrativas,
autorizações, demonstrativos, recursos de
glosas
• Subsidiar ações da ANS de avaliação e
acompanhamento econômico, Financeiro e
assistencial das operadoras
• Compor registro eletrônico dos dados de
operadoras, prestadores de serviço,
beneficiários e a própria ANS
Para padronizar a transmissão a ANS
preceitua que o conjunto de termos será
consolidado em terminologia unificada
(TUSS).
A segurança da informação já está bem
avançada. O que irá gerar desafios será a
conformidade com os direitos previstos aos
usuários.
Terminologia Unificada da Saúde
Suplementar - TUSS
Instrução Normativa ANS de 2012 à determina
que as operadoras de plano privado de
assistência à saúde e prestadores de serviços
de saúde deverão obrigatoriamente adotar a
Terminologia Unificada da Saúde
Suplementar (TUSS) para codificação de
procedimentos médicos.
-A terminologia a ser utilizada como base
para construção dos procedimentos médicos
da TUSS é a Classificação Brasileira
Hierarquizada de Procedimentos Médicos
(CBHPM), gerenciada pela AMB.
Conformidade dos sistemas de informação –
aspectos relacionados à LGPD
Proposta da lei:
exigência de consentimento do titular para
que o dado obtido seja tratado, informando,
inclusive a destinação e possibilidade de
anonimização
Na saúde: especificar também finalidades
(ACESSO LÓGICO)
Termo de consentimento: Não pode ser
genérico e deve identificar, além dos itens
previstos, quem será o controlador
Atenção a terceiros: Laboratorio, convênio,
outros hospitais da rede
à Due Diligence
Direitos do titular dos dados:
• Acesso aos dados
• Portabilidade
• Eliminação de dados tratados sem
consentimento
Autoridade Nacional de Proteção de Dados
(MP 869/2018).
• Zelar pela proteção. Inclusive proteção
física do Hardware
• Realizar consultas públicas
• Articular com entidades reguladoras
• Deliberar sobre interpretação da lei
• Fiscalizar e Aplicar sanções
SUS: o DATASUS é o responsável LGPD por
administrar a base de dados e disponibilizar
os mecanismos automatizados de
interoperabilidade do sistema.
A administração pública é a maior detentora
de dados sensíveis dos usuários dos serviços
de saúde. Seja no âmbito do SUS, seja na
saúde suplementar.
ANS ( lei 9.961/2000) é a reguladora saúde
suplementar e, no tocante ao armazenamento
de dados tem atribuições de:
11
- Proceder à integração de informações com
o banco de dados do SUS
- Requisitar o fornecimento de informações
junto às operadoras de planos privados, bem
como da rede prestadora de serviços a ela
credenciadas
Desafios da Auditoria nos sistemas de
informação
•Falta de gestão de informação nos hospitais
• A maior parte das informações ainda está
no papel – Podem ser destruídas – Maiores
usuários de papel do mundo
• Quase impossível controlar os acessos,
segurança fragilizada das informações
• Recuperação de informações muito
demorada
• Ocupação de muito espaço
• Interoperabilidade de informação nula
• Propriedade da informação difícil de ser
mantida
CONCLUSÃO:
Avalia todo o processo, desde a coleta dos
dados.
Dados, informação, conhecimento para gestão
da organização ou para gestão das políticas
de saúde.
AULA 7 .
Cuidados Paliativos e Terminalidade
Cuidados Paliativos= consistem na
assistência promovida por uma equipe
multidisciplinar, que objetiva a melhoria da
qualidade de vida do paciente e seus
familiares, diante de uma doença que
ameace a vida, por meio da prevenção e
alívio do sofrimento, da identificação
precoce, avaliação impecável e tratamento
de dor e demais sintomas físicos, sociais,
psicológicos espirituais.”
-cuidados ativos, ofertados a pessoas de
todas as idades que encontram-se em intenso
sofrimento relacionados à sua saúde,
proveniente de doença severa, especialmente
aquelas que estão no final da vida.
-O objetivo dos Cuidados Paliativos é,
portanto, melhorar a qualidade de vida
dos pacientes, de suas famílias e de seus
cuidadores “
OBS: há a necessidade de que todos os
profissionais de saúde tenham alguma
formação em abordagem de cuidados
paliativos, onde a demanda é alta em
relação aos cuidados disponívies.
PORTARIA No 2.809, DE 7 DE DEZEMBRO
DE 2012
̈ Estabelece a organização dos Cuidados
Prolongados para retaguarda à Rede de
Atenção às Urgências e Emergências (RUE) e
às demais Redes Temáticas de Atenção à
Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS).
Art. 2o Os Cuidados Prolongados poderão se
organizar nas seguintes formas:
̈ I - Unidade de Internação em Cuidados
Prolongados como serviço dentro de um
Hospital Geral ou Especializado (UCP);
➔ As UCP devem possuir entre quinze e
vinte e cinco leitos para tratamento
prolongado.
̈ II - Hospital Especializado em Cuidados
Prolongados (HCP).
➔ O HCP constitui-se em um
estabelecimento cuja capacidade
instalada total seja direcionada para
essa finalidade, com, no mínimo,
quarenta leitos.
ALTA HOSPITALAR RESPONSÁVEL
12
-visa preparar o usuário para o retorno ao
domicílio com qualidade e segurança para
continuidade dos cuidados, promoção da sua
autonomia e reintegração familiar e social.
-A avaliação global do usuário para a alta
hospitalar responsável será realizada pela
equipe multidisciplinar horizontal com vistas
a identificar as estratégias mais adequadas e
os respectivos riscos potenciais
̈ Art. 19. São objetivos da alta hospitalar
responsável:
̈ I - promover a continuidade do cuidado em
regime de atenção domiciliar e/ou
ambulatorial;
̈ II - buscar a melhor alternativa
assistencial para o usuário após a alta,
garantindo-se a troca de informações,
orientações e avaliação sistemática com o
ponto de atenção que irá receber o usuário;
̈ III - dispor das orientações adequadas ao
usuário, cuidador e família por meio de
relatório sobre a sua condição clínica e
psicossocial;
̈ IV - otimizar o tempo de permanência do
usuário internado;
̈ V - prevenir o risco de readmissões
hospitalares;
̈ VI - avaliar as necessidades singulares do
usuário; e
̈ VII - prevenir o risco de infecção
hospitalar.
Resolução 41 de 31 de outubro de 2018
Dispõe sobre as diretrizes para a
organização dos cuidados paliativos, à luz
dos cuidados continuados integrados, no
âmbito Sistema Único de Saúde (SUS).
̈ Mais recente : PROADI SUS – capacitação da
AB para cuidados paliativos
Resolução CFM n 1973/2011
-criou novas áreasde atuação médica
incluindo medicina paliativa (cabível de
residência)
-a medicina paliativa estará associada a
especialidades de clinica médica, geriatria,
cancerologia, medicina de família e
comunidade e anestesiologia
CFM 1805/06.
“em fase terminal é permitido ao médico
limitar ou suspender tratamentos, aliviando
sintomas e respeitando a vontade do
paciente ou seu representante”
Principais Sintomas
• Dor
• Dispnéia
• Náusea e Vômito
• Constipação
• Síndrome da Caquexia/ Anorexia
• Delirium
AULA 8 .
Atestado de óbito : emitido por um médico
para comprovar a morte de uma pessoa,
também pode ser conhecida como declaração
de óbito e ainda que a morte não tenha
ocorrido dentro de um hospital , ela pode ser
feita .
-deverá ser inserido quais foram as causas da
morte (a menos que ocorra em locais que não
exista profissional médico)
Certidão de óbito: emitida por um cartório de
registro civil, e só pode ser obtida com o
atestado de óbito.
-na certidão dentre outras informações deve
constar a hora e a data do falecimento, se a
pessoa era casada e deixa filhos, com nome e
idade de cada um , se deixa bens e herdeiros,
se a morte foi natural ou violenta
Sistema de Informações sobre Mortalidade
(SIM) foi criado pelo DATASUS para a
13
obtenção regular de dados sobre mortalidade
no país.
- Com base nessas informações é possível
realizar análises de situação, planejamento e
avaliação das ações e programas na área.
Benefícios:
• Produção de estatísticas de mortalidade;
• Construção dos principais indicadores de
saúde;
• Análises estatísticas, epidemiológicas e
sócio-demográficas.
• Fonte de dados: declaração de óbito
PRO-AIM
• facilitar e descentralizar o acesso às
informações sobre mortalidade no
Município de São Paulo
• Atualmente, o PRO-AIM é o gestor
municipal do SIM, sendo responsável pelo
envio e alimentação das informações,
manutenção do sistema, acesso aos usuários
e distribuição dos impressos de Declarações
de Óbito.
-Programa de Cartas, onde os médicos
atestantes são chamados para esclarecer as
causas de morte nos casos de atestados com
descrições incompletas;
• Investigação junto ao IML nos casos de
óbitos cuja causa é externa ( homicídios,
suicídios e acidentes);
• Executar técnicas de relacionamento entre
bancos, como por exemplo da CET para os
casos de morte em acidentes de trânsito
• Notificar óbitos aos serviços de vigilância
epidemiológica e de saúde do trabalhador;
Indicadores de Mortalidade
– Taxa de Mortalidade geral
– Taxa de mortalidade específica
• por causa, sexo e faixa etária
– Mortalidade proporcional
• por causa, sexo, local e faixa etária
Fontes de dados
• Sistema de Informações sobre Mortalidade
(SIM)
• Sistema de informações de nascidos vivos
(SINASC)
• Sistema de informações de agravos de
notificação (SINAN)
• Censos e estimativas populacionais
Declaração de óbito
o estabelecimento onde ocorreu o
falecimento preenche a DO em 3 vias
-médico assistente que prestava assistência
ao paciente deve preencher 3 vias:
● 1 via = BRANCA
-responsável pelo arquivo no
estabelecimento de saúde , até ser recolhida
por funcionário da secretaria municipal de
saúde (que digita e arquiva a 1 via)
● 2 via =AMARELA
representante/responsável da família do
falecido , utiliza na obtenção da certidão de
óbito junto ao cartório de registro civil (que
arquiva a 2 via)
● 3 via = ROSA
responsável pelo arquivo no estabelecimento
de saúde que arquiva no prontuário do
falecido
Declaração de óbito
Lei dos Registros Públicos (Lei 6.015, de
31.12.1973)
• Art. 77: Nenhum sepultamento será feito
sem certidão, do oficial do registro do lugar
do falecimento, extraída após a lavratura do
assento de óbito, em vista do atestado de
médico, se houver no lugar, ou, em caso
contrário, de duas pessoas qualificadas que
tiverem presenciado ou verificado a morte.
Portaria no 116, de 11 de fevereiro de 2009,
Ministério da Saúde/ Secretaria de Vigilância
em Saúde
14
• Art. 10o Deve ser utilizado o formulário da
Declaração de Óbito (DO), constante no Anexo
I desta Portaria, ou novos modelos que
venham a ser distribuídos pelo Ministério da
Saúde, como documento padrão de uso
obrigatório em todo o território nacional,
para a coleta dos dados sobre óbitos e
considerado como o documento hábil para os
fins do Art. 77, da Lei no. 6.015/1973 para a
lavratura da Certidão de Óbito, pelos
Cartórios do Registro Civil.
CFM e legislação
Resolução CFM 1851/2008: normatiza e dá
outras providências a respeito do atestado.
Atestado/ Declaração de Óbito
ü Resolução 1779/2005 fixa, em seu artigo
primeiro: “O preenchimento dos dados
constantes na Declaração de Óbito é da
responsabilidade do médico que atestou a
morte”. Logo, seu preenchimento total (sem
deixar linhas em branco ou somente colocar
as causas de morte e assinar) é um ato
médico!
Lei no 12.842/2013 (Lei do Ato Médico)
estabelece que a atestação do óbito é
atividade privativa do médico, exceto nas
localidades em que não haja médico.
o que o médico deve fazer
- preencher os dados de identificação
com base em um documento da
pessoa falecida na ausência caberá a
autoridade policial fazer o
reconhecimento do cadáver
- registrar os dados com letra legível
e sem abreviações
- registrar as causas de morte
- revisar se todos os campos estão
preenchidos corretamente
O que o médico não deve fazer
- assinar a DO em branco
- preencher sem pessoalmente
examinar o corpo
- utilizar termos vagos para o registro
das causas de morte
- cobrar pela emissão da DO
QUANDO DEVE EMITIR A DO?
- em todos os óbitos
- quando a criança nascer viva e morrer
logo após o nascimento
- no óbito fetal se a gestação for
maior ou superior a 20sem
QUANDO NÃO SE DEVE EMITIR A DO?
- óbito fetal com gestação menos de
20 sem
-em casos de mortes naturais sem
assistência médica , se ocorridos geralmente
em domicílio estes óbitos ficam sob
responsabilidade do SVO (serviço de
verificação de óbitos )
-o atestado de óbito decorrente de lesões
provocadas por causas externas deverá
sempre ser fornecido por perito legista pós
necropsia
-enviar o corpo ao IML para possível
identificação e determinação da causa de
morte os corpos de pessoas falecidas em
locais públicos, ou aqueles corpos sem
identificação
DECLARAÇÃO DE ÓBITO
-a causa a ser tabulada nas estatísticas de
mortalidade foi chamada de causa básica de
morte (doença ou lesão que iniciou a
sucessão de eventos que levou a morte )
-causas consequenciais : outras complicações
que se desenvolveram pós causa básica
causa terminal: causa direta da morte
AULA 8 .
Termo de consentimento livre e esclarecido
15
-Consentimento do paciente ou responsável
legal
-Livre e esclarecido: indivíduo civilmente
capaz e apto para entender e considerar
razoavelmente uma proposta ou conduta,
isenta de coação influência ou indução.
- Linguagem acessível
-Antes do procedimento
-Aplicado em local adequado e momento
apropriado
Não suprime nem ameniza a culpa médica
por negligência ou imprudência; o que
verdadeiramente legitima o ato médico é a
sua indiscutível, imediata e inadiável
execução. Em suma: entender que, mesmo
tendo o médico um termo escrito, isto, por si
só, não o exime de responsabilidade se
houver comprovação da culpa e do dano em
determinada alta.
O modelo deverá conter:
- identificação do paciente ou de seu
responsável
- nome do procedimento
- descrição técnica em termos leigos e
claros
- possíveis insucessos
- complicações pré e pós operatórias
- descrição da anestesia
- declaração que as explicações foram
efetivamente entendidas
- confirmação de autorização com local
e data da intervenção cirúrgica
- assinatura de testemunhas
*salvo em caso de risco iminente de morte
Informação em saúde e publicidade médica
Regulamentam a forma individual ou
coletiva de publicidade, no que diz respeito
à atividade médica ou à especialidade
exercida,
Aprovam o nome do facultativo,seus títulos
idôneos, qualificações reais, endereços,
horário de trabalho e número de inscrição no
Conselho Regional de Medicina da jurisdição
do anunciante.
Consideram-se como títulos e qualificações
idôneas aqueles conferidos por instituições
universitárias, pelas associações de
especialidade ou por outras instituições
médicas de reconhecido valor.
Nos anúncios de clínicas, hospitais, casas de
saúde, entidades de prestação de assistência
médica e outros
estabelecimentos de saúde, deverão constar
sempre o nome do Diretor Técnico e sua
inscrição principal no Conselho Regional, em
cuja jurisdição se achar o estabelecimento
de saúde. E que pelo anúncio dessas
instituições respondem, perante o Conselho,
os seus Diretores Técnicos.
é vedado ao médico
-permitir que sua participação na divulgação
de assuntos médicos deixe de ter caráter
exclusivamente de esclarecimento e
educação da coletividade
-divulgar informação sobre assunto médico
de forma promocional ou de conteúdo
inverídico
-divulgar fora do meio científico processo de
tratamento ou descoberta cujo valor ainda
não seja expressamente reconhecido
-publicação de imagens antes e depois de
procedimentos
-anunciar a utilização de técnicas exclusivas
-anunciar quando não especialista que trata
de coisas específicas de especialistas
CODAME: comissão de divulgação de assuntos
médicos
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TELEMEDICINA
-o padrão ouro de referência para consultas
médicas é na forma presencial ,sendo a
telemedicina um ato complementar
-acompanhamento presencial em intervalos
não superiores a 180 dias
-dados e imagens do paciente devem ser
preservados
-termo de consentimento
AULA 10 .
Disclosure = revelação
-admitir erros pode inclusive diminuir o
risco de processos jurídicos
Os elementos chave que devem ser incluídos
no disclosure são:
- explicação sobre o que aconteceu
- reconhecimento da responsabilidade
de forma apropriada
- pedido de desculpas
- compromisso em evitar que episódios
semelhantes voltem a ocorrer
Comunicação de más notícias – Protocolo
Spikes
Abordagem lógica e sistemática de
comunicação, o que abre um caminho
altamente promissor para a qualidade da
relação profissional-paciente com base na
comunicação franca com os pacientes e seus
familiares. Pode ser uma proposta válida
para organizar, capacitar e valorizar a
comunicação terapêutica no plano de
cuidados, garantindo ao paciente suas
possibilidades reais de autonomia e
protagonismo nos processos decisórios
em conjunto com a equipe interdisciplinar.
dividido em 6 etapas:
1. postura profissional
2. percepção do paciente
3. troca de informações
4. conhecimento do assunto
5. capacidade de explorar e enfatizar as
emoções
6. finalização da conversa
o ambiente físico deve estar preparado para
a conversa em conformidade com as atitudes
cordiais e sensíveis dos profissionais
O médico tem sido o profissional a se
incumbir da condição de “portador da boa ou
má notícia”, com a expectativa de
comunicá-la com serenidade, humanismo,
franqueza e esperança. Para tanto, a “escuta
atenta ou ativa”, que tem como essência
valorizar o
outro, torna-se instrumento fundamental,
capaz de oferecer prontidão e tempo para
valorizar as demandas emocionais do
paciente em sua particularidade.
COMUNICAÇÃO NA TRANSIÇÃO DO CUIDADO
SBAR: ao transferir o cuidado a equipe que
utiliza o SBAR para ordenar e deixar mais
claro o quadro clínico do paciente
SBAR: notificação de incidentes
-um método de comunicação utilizado para
notificar uma situação crítica a um médico
ou outros provedores de cuidados de saúde
S= SITUAÇÃO= o que aconteceu
B=HISTÓRICO= informações do paciente
A=AVALIAÇÃO=o que você encontrou
R=RECOMENDAÇÃO= o que deve ser feito
IDEA: quadro de tomada de decisão ética
-decidir o que deve ser feito - que são
moralmente certas ou aceitáveis
-explicar o por que devemos fazê-lo o que
justifica nossa decisão
-e como deve ser feito
1. identificar os fatos
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2. determinar os princípios éticos
relevantes
3. explorar as opções
4. agir
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