Caso 2 - Hemato

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
FACULDADE DE FARMÁCIA (FF/UFG)
Caso Clínico 2 - Hematologia Clínica
Lorena Mendes Soares
Goiânia 2022
1. Caso
C.T.F.M., 56 anos, sexo masculino, compareceu ao ambulatório do HC, queixando
de parestesia dos membros inferiores, fraqueza, cansaço, dispneia, dor de cabeça e
perda de apetite. Relatou que fez cirurgia bariátrica há seis meses. O médico que o
examinou observou palidez cutâneo-mucosa e língua lisa. Para elucidação
diagnóstica foram solicitados exames complementares, que apresentaram os
seguintes resultados:
Exames Resultado Referência
Ferritina 300 mcg/L 20 a 250 mcg/L
Ferro sérico 150 mcg/dL 37 a 145 mcg/dL
Vitamina B12 103 pg/mL 200 a 950 pg/mL
Ácido Fólico 10 ng/mL 3,0 a 17 ng/mL
Eritrograma
Série Branca
Ht = 35,7
Hm = 3,4 x 106/mm3
Hb = 10,7 g/dL
VCM = 105 fL
HCM = 32 pg
CHCM = 30%
RDW = 16,8%
Desvio a direita
42,0 a 52,0%
4,5 a 5,5 x 106/mm3
14,0 a 16,0 g/dL
80 a 100 fL
27 a 32 pg
32 a 36%
11,6 a 14,8%
Ausência de desvio
Microscopia:
2. Qual o problema do paciente
Os sinais clínicos, o índice de B12 baixo, a anemia macrocítica, os neutrófilos
hipersegmentados e a anisocitose sugerem uma anemia megaloblástica.
3. Discussão
A anemia megaloblástica é caracterizada por um aumento de todas as células
do corpo, incluindo as células da medula óssea. Nessa anemia, há diminuição da
capacidade celular de sintetizar ácido desoxirribonucleico, resultando em
anormalidades hematológicas no sangue periférico e na própria medula. Duas
vitaminas são necessárias para a síntese normal de DNA e hematopoiese: vitamina
9, conhecida como ácido fólico, e vitamina B12, conhecida como cobalamina. Se
algum desses fatores for deficiente, os glóbulos vermelhos não podem produzir
DNA. A deficiência de vitamina B12 pode interferir no metabolismo da homocisteína
e nas reações de metilação do organismo, levando a distúrbios hematológicos,
neurológicos e cardiovasculares (MONTEIRO et al, 2019).
A classificação morfológica é baseada nos índices hematimétricos, o volume
corpuscular médio – VCM e hemoglobina corpuscular média – HCM. Do ponto de
vista morfológico, as anemias podem ser classificadas em: microcíticas e
hipocrômicas – VCM e HCM baixos, macrocíticas e normocrômicas – VCM alto e
HCM normal e normocíticas enormocrômicas – VCM e HCM normais (MONTEIRO
et al, 2019).
Nas anemias por deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico, o VCM é maior que
100 fL e não há reticulocitose, representando anemia megaloblástica. O diagnóstico
depende da avaliação das alterações morfológicas características no sangue
periférico e na medula óssea, mas é necessário definir com precisão a deficiência
vitamínica que causa a anemia. Um diagnóstico diferencial entre deficiência de
vitamina B12 ou folato é essencial para uma terapia adequada (MONTEIRO et al,
2019). Temos também uma alteração clássica, a hipersegmentação do núcleo em
divisão, que afeta três linhagens hematopoiéticas: as linhagens vermelha,
granulocítica e megacariocítica. O esfregaço de sangue mostra alterações
eritrocitárias como macro-ovalócitos e graus extremos de anisocitose e
poiquilocitose com esquistócitos, eritroblastos e até megaloblastos, dependendo do
grau de anemia. A pancitopenia ocorre no hemograma devido à redução da
concentração de hemácias, leucócitos e plaquetas, e a gravidade da anemia
megaloblástica aumenta com a cronicidade da doença (MONTEIRO et al, 2019).
Após a cirurgia bariátrica podem ocorrer alterações nutricionais que se
manifestam em semanas ou meses. As carências nutricionais estão relacionadas a
mudanças fisiológicas e anatômicas que prejudicam a absorção e ingestão de
macro e micronutrientes (REGINALDO; SILVA, 2014).
A cobalamina é uma vitamina hidrossolúvel, está presente nos alimentos de origem
animal, principalmente na carne, leite e ovos. Esta vitamina também é sintetizada
por bactérias intestinais (REGINALDO; SILVA, 2014). A cobalamina é liberada no
estômago pela digestão de proteínas de origem animal, logo após é capturada pela
proteína R, e em seguida é degradada pelas proteases pancreáticas que fazem a
transferência da molécula de cobalamina para o fator intrínseco (FI) liberado pelas
células parietais do estômago. A deficiência da vitamina B12 é muito frequente após
o método bypass gástrico em y de Roux (BGYR), devido às alterações anatômicas
do estômago e intestino (REGINALDO; SILVA, 2014).
As anemias megaloblástica, perniciosa e ferropriva podem ocorrer após a CB no
método restritivo dissabsortivo devido à exclusão do duodeno e jejuno proximal, que
são locais de absorção. Muitas vezes a hemoglobina se encontra em níveis normais
e a transferrina está baixa, devido à deficiência de ferro. A Carência de vitamina B12
após cirurgia bariátrica no método BGYR, ferritina sérica representa os estoques de
ferro corporal, sendo assim seu valor diminuído em pacientes após BGYR sugere
depleção dos estoques de ferro como implicação da inadequada ingestão oral ou a
deficiente absorção (REGINALDO; SILVA, 2014).
4. Exames Complementares
A dosagem de vitamina B12 sérica é o teste mais utilizado para diagnosticar
deficiência de vitamina B12,tem menor custo e ser mais conhecido. Os níveis de
vitamina B12 séricos são considerados baixos quando sua concentração é inferior a
200pg/mL (GARAY, 2006). Entretanto, esse exame apresenta limitações de
sensibilidade e muitas controvérsias sobre sua especificidade (REGINALDO; SILVA,
2014).
O mielograma, vai confirmar as alterações megaloblásticas. O quadro
citológico medular é muito característico e quando a punção é realizada
precocemente, antes do uso de medicamentos com vitamina B12 ou ácido fólico, o
diagnóstico de anemia megaloblástica pode ser confirmado com segurança
(REGINALDO; SILVA, 2014). Na medula óssea observa-se intensa hiperplasia, com
acentuada hiperplasia da linhagem eritróide que é composta por megaloblastos,
diminuição do número de precursores maduros da série branca, diminuição dos
megacariócitos, que se apresentam mais basofílicos e hiperlobulados. Além disso,
há grandes quantidades de aberrações citológicas, como megaloblastos gigantes ou
com núcleos polilobulados, binucleados, contendo múltiplos micronúcleos, pontes
citoplasmáticas e nucleares, cariorréxis (REGINALDO; SILVA, 2014).
5. Diagnóstico
O diagnóstico de anemia megaloblástica dependerá do quadro clínico por vezes
sugestivo, mas os dados observados nem sempre são suficientes para concluir o
diagnóstico. É necessário observar as alterações morfológicas, características no
sangue periférico e na medula óssea. Além das alterações morfológicas específicas
do hemograma e mielograma, são necessários outros exames: cobalamina sérica,
folato sérico e/ou eritrocitário, metilmalonato urinário e níveis de homocisteína
(MONTEIRO et al, 2019).
6. Tratamento
O acompanhamento do nutricionista após a cirurgia é extremamente
importante, pois ele vai indicar a suplementação da cobalamina, bem como de
outras vitaminas, já que a capacidade gástrica está diminuída, e logo sua ingestão a
partir da alimentação é escassa. Com a suplementação os pacientes terão chances
reduzidas de desenvolver os danos ocasionados em consequência desta carência.
7. Referências
MONTEIRO, M.D.; FERREIRA, N.F.; MARINS, F.R.; ASSIS, I.B. Anemia
Megaloblástica: Revisão de Literatura. Revista Saúde em Foco. Ed. 11. 2019.
REGINALDO, G.J. SILVA, A.F. Carência de Vitamina B12 Após Cirurgia Bariátrica
no Método BGYR. Revista Saúde e Pesquisa, v. 7, n. 3, p. 487-494. 2014.