Aula 3 - Ansiolíticos e Hipnóticos

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Ansiolíticos e Hipnóticos
11/08/22 Aula ministrada pelo Prof. Dr. Daniel Gustavo
dos Reis
Natureza da ansiedade
O que é ansiedade ⇒ é uma resposta normal do
organismo. A maioria dos mamíferos sentem isso. Estão
relacionadas com estímulos (de medo). Caráter
antecipatório!
Também tem ansiedades boas→ para fazer uma
viagem…
Ansiedade / medo do que ainda vai vir acontecer
Qual é o problema ⇒ quando essa ansiedade começa a
atrapalhar a vida da pessoa.
começa a descontar a ansiedade em coisas que não são
boas: drogas lícitas e ilícitas, alimentos, insônia…
A ansiedade é uma resposta normal a estímulos
ameaçadores que engloba vários componentes incluindo
comportamentos de defesa, reflexos autonômicos,
desperta e alerta, secreção de corticosteróides e emoções
negativas.
Nos estados de ansiedade, essas reações ocorrem de
forma antecipatória, independentemente dos estímulos
externos.
A distinção entre um estado “patológico” e um estado
“normal” de ansiedade não é clara, mas representa o
ponto em que os sintomas interferem na realização de
tarefas produtivas normais.
Estado de calma ⇒ excitação ⇒ pânico
A performance melhora, mas a ansiedade muito alta
pode gerar pânico.
- Ex; chora ao realizar um teste, esquece o
conteúdo estudado, podendo até esquecer o
próprio nome por causa da ansiedade
##Classificação dos distúrbios de ansiedade
A descrição extensiva dos distúrbios de ansiedade pode
ser encontrada no DSM-5.
Muito difícil ser caracterizado os transtornos
mentais⇒ demais doenças consegue-se medir, diferente
dos transtornos mentais que não tem como medir.
Mas a ansiedade tem uma variedade muito grande,
tornando- se tornando difíceis de caracterizar.
➔ Distúrbio de ansiedade generalizada
- Estado permanente de ansiedade
excessiva em que falta uma razão ou um
foco definido;
➔ Distúrbio de ansiedade social:
- Medo de estar e de interagir com outras
pessoas;
➔ Fobias:
- Medo excessivo de objetos ou situações
específicas, p. ex., cobras, espaços
abertos, andar de avião);
➔ Distúrbio de estresse pós-traumático:
- Ansiedade desencadeada pela
recordação de experiências prévias
estressantes;
➔ Distúrbio de pânico:
- Ataques súbitos de medo aterrador que
ocorrem em associação com sintomas
somáticos exuberantes, tais como:
sudação, taquicardia, dor torácica,
tremor e sensação de sufocamento.
- Esses ataques podem ser induzidos,
mesmo em indivíduos normais, pela
infusão de de sódio, e essa condição
parece ter um componente genético;
➔ Distúrbio obsessivo-compulsivo: TOC
- Comportamentos compulsivos
ritualistas desencadeados por ansiedade
irracional, p. ex., medo de
contaminação.
Tratamento dos distúrbios de ansiedade
❖ Não farmacológico
- Geralmente envolve abordagem
psicológica (recomendável);
- Atividade física e adoção de hábitos
saudáveis.
Se há a possibilidade de não utilizar o fármaco → é
melhor! Sempre optar por vias como essas citadas acima
se for possível controlar.
❖ Farmacologia: (Ansiolíticos)
- Álcool (Etanol)
- Barbitúricos (início do século XX)
- Benzodiazepínicos (anos 60)
- Buspirona, antipsicóticos atípicos e
antidepressivos (anos 80)
Como muitos dos fármacos ansiolíticos causam alguma
sedação, eles podem ser usados clinicamente como
ansiolíticos e como hipnóticos.
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Etanol
Efeito e uso clínico
➢ É uma droga e é a mais utilizada no mundo.
❖ Tem efeito ansiolítico ⇒ baixa a
ansiedade ⇒ lubrificante social.
❖ É estimulante inicialmente. Depois é
inibitório depressões⇒ aumenta a
liberação do GABA, libera endorfinas
(diminui a dor) → tem vários efeitos
➢ O uso clínico de etanol limita-se ao tratamento
das intoxicações por metanol e etilenoglicol.
➢ O metabolismo do metanol forma ácido fórmico
e formaldeído (extremamente tóxicos), podendo
causar a síndrome nefroneural.
➢ É necessário hemodiálise e administração de
bicarbonato.
➢ O etanol compete pela enzima álcool
desidrogenase com o metanol reduzindo a taxa
de formação dos metabólitos tóxicos.
Correlação
Síndrome nefroneural → pessoas ficaram com sequelas
para o resto da vida
Esses dois fármacos → metanol e etilenoglicol
(dietilenoglicol) ⇒ quando são metabolizados pelo
fígado → se transformam em ácido fórmico e
formaldeído → são extremamente o=toxicos ⇒
tratamento vai ser com etanol para o paciente
O etanol compete com a enzima álcool desidrogenase →
e enquanto essa enzima está metabolizando o etanol não
metaboliza o metanol e etilenoglicol → não formando os
produtos tóxicos. E a pessoa precisa passar por
hemodiálise limpando o sangue antes que o fígado
produza os produtos tóxicos.
★ Não existe nível seguro de consumo de álcool.
Barbitúricos
Há o sítio de ligação do gapa e barbitúricos e nesse
mesmo canal há os benzodiazepínicos e zolpidem,
regulam entrada desse canal entra cloreto e célula irá
ficar hiperpolarizada inibida quando abre esse canal pois
entra Cl-
benzodiazepínicos e barbitúricos ⇒ agem nos mesmo
canal →
● Benzodiazepinas (como: rivotril)
Pergunta: qual é mais perigoso gardenal (tarja vermelha)
ou rivotril (tarja preta)
➢ Benzodiazepínicos → mais seguro, amplo o
índice terapêutico
- Funciona aumentando afinidade de
GABA pelo receptor →
benzodiazepínico sozinho não vai
conseguir abrir o canal –. precisa do
GABA
➢ Barbitúrico: menos seguro → mais perigo por
causa do índice terapêutico estreito
- Barbitúrico tem a capacidade de abrir o
canal sozinho
Analisando que o corpo (SNC) está deprimido com o
uso desses medicamentos → o organismo para evitar
que seja deprimido demais → o corpo estimula →
diminuindo e inibindo parando de liberar GABA
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⇒ Dessa forma com os benzodiazepínicos ⇒ se o
organismo percebe que está muito deprimido → vai
parar de mandar GABA → e terá um controle
⇒ Já com os barbitúrico: mesmo o organismo
diminuindo a liberação de GABA para não inibir e não
deprimir tanto o SNC → não adianta pois o próprio
fármaco não precisa do GABA para gerar o seu efeito⇒
o barbitúrico por si só já abre o canal e consegue entrar
Cl-
Por isso é mais seguro os benzodiazepínicos do que os
barbitúricos
- convém lembrar também do índice terapêutico
Uso dos barbitúricos atual emgte está restrito; para
antiepilético
Sobre os barbitúricos:
❖ Inicialmente utilizados para sedar o paciente e
como anestésico geral;
❖ Aumentam a atividade GABA;
❖ Amplamente substituídos pelos
benzodiazepínicos;
❖ Apresentam efeitos adversos graves:
- Índice terapêutico estreito: Não dá para
aumentar a dose pois já pode ter uma
dose tóxica
- Depressão cardiorrespiratório
- Interação com álcool intensifica seu
efeito
- O uso incorreto repetido e extenso dos
barbitúricos induz tolerância e
dependência física.
- Aumenta a atividade das enzimas do
citocromo P450 (forma mais o fígado,
dessa forma o fígado vai ter mais
enzimas → então vai metabolizar mais
substrato → podendo inclusive pode ser
contado o efeito de outros
medicamentos que vão ser
metabolizados mais rápidos.
Índice terapêutico estreito ⇒ barbitúricos⇒ pois abrem
o canal sozinho; não precisa do GABA
Benzodiazepínicos
➔ Primeiro benzodiazepínico Clordiazepóxido
(1960) e sintetizado acidentalmente;
➔ São basicamente similares farmacologicamente;
o que muda é o tempo que fica no organismo
➔ Constam da lista de medicamentos essenciais da
OMS e do Brasil (RENAME).
Antagonista
- Flumazenil
Procedimento anestésico → quer um fármaco que fique
⅔ dias no paciente ou um fármaco que fica pouco tempo
→ prefere se que fique pouco tempo
Já se for para tratar ansiedade prefere que fique ¾ horas
ou o dia inteiro → melhor o dia inteiro
⇒ fármacos de curta e de longa duração Muito mais
não consegue abrir o canal sozinho ⇒ só estimula o
GABA chegar no seu receptor
Benzodiazepínicos e zolpidem ⇒ agem no mesmo
canal(sitio de lig) ⇒ Flumazenil tbm esta no mesmo
sítio de ligação juntamente com esses dois.
Flumazenil ⇒ antídoto para uso dessas drogas
benzodiazepínicos ; antagonista (se liga no receptor e
não faz o efeito)
Correlação: Paciente chega intoxicado com depressão
respiratória,inconsciente e foi encontrado do lado dele
uma caixa de rivotril vazia ⇒ para esse paciente deve
ser adm flumazenil → pois é um antagonista –,bloqueia
o efeito dos benzodiazepínicos
Benzodiazepínicos ⇒ medicamentos essenciais → são
muito importante
Mecanismo de ação
GABA fechado ⇒ cloreto nao entra. Quando GABA se
liga ⇒ entra Cl- em uma quantidade relativamente
pequena ⇒ quando tem o benzodiazepínico ⇒ entra
mais cargas negativas ⇒ potencializa a ação do GABA.
Mas sozinho não abre o CANAL.
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Entrar Cl- pouca quantidade
Potencializa a ação do GABA, não ele sozinho não abre
o canal.
● age em receptor GABAa ⇒ aumentando a
afinidade ⇒ efeito redução da ansiedade
Em doses baixas → são ansiolíticos.
Não precisa dar uma dose muito alta.
Principais efeitos
3- Sobre o efeito do medicamento não consegue guardar
novas memórias.
Clonazepan ⇒ droga no estupro perca da memória
5- Relaxamento do mm, esquelético. Endoscopia ⇒
midazolam
⇒ o que muda é o tempo de meia vida
⇒ Zolpidem ⇒ bom pois toma a noite e quando acorda
não está mais no seu organismo.
Pessoas idosas devem cuidar desses medicamentos por
conta do fígado.
1 dose de clonazepam ⇒ 6g de álcool no seu sangue.
Aspecto farmacocinéticos
➔ Administração
- VO (bem absorvidos)
- IV ou retal
- IM – absorção lenta
➔ Ligação às proteínas plasmáticas
➔ Depositam-se em tecido adiposo
➔ Muitos são convertidos em metabólitos ativos
- Nordiazepam
● t1/2 60 h
● Efeito cumulativo.
● Ressacas prolongadas quando
utilizadas repetidamente.
➔ Idade (biotransformação)
- Sonolência e a confusão
Efeito indesejáveis
➔ Toxicidade aguda (sobredosagem)
● Sono prolongado;
● Alto índice terapêutico (seguro);
● Risco de depressão cardiorrespiratória em
associação a outros depressores do SNC
(álcool);
➔ Flumazenil (antagonista)
● Usado no tratamento de intoxicação por BZD.
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➔ Efeitos colaterais (uso terapêutico):
● Sonolência, confusão, amnésia e
descoordenação.
➔ Tolerância:
● O aumento gradual da dose necessária para
produzir o efeito desejado;
● Pode haver perda seletiva dos receptores
GABAA da membrana contendo a subunidade
α2.
➔ Dependência:
● Grande potencial abusivo;
● A retirada deve ser feita de maneira gradual;
● Interrupção abrupta do tratamento com
benzodiazepínicos causa aumento de ansiedade
rebound durante semanas ou meses.
● Sintomas incluem tremor, tonturas, zumbidos,
perda de peso, nervosismo e, por vezes,
convulsões.
Buspirona
Mecanismo de ação: incerto
➢ Agonista parcial dos receptores de 5-HT
(serotonina), mas também com afinidade pelos
receptores D2 (dopamina).
Efeitos:
➢ Início lento (1 a 2 semanas) dos efeitos
ansiolíticos;
➢ Comprometimento psicomotor mínimo
➢ Nenhuma depressão aditiva do SNC com
fármacos sedativos-hipnóticos
➢ Não apresenta síndrome de retirada: não tem
efeito rebote
Uso clínico:
➢ Eficaz no distúrbio da ansiedade generalizada,
mas não nas fobias;
Ansioso por causa da prova: melhor buspirona
Buspirona → aumenta concentraçao
Benzodiazepínicos → diminui concentração
Antidepressivos
Fármacos de primeira escolha para o tratamento da
ansiedade crônica especialmente em pacientes com
inclinação para depressão ou adicção.
#Inibidores da recaptação de 5-HT podem ser prescritos
sozinhos ou em associação com benzodiazepínico
durante as primeiras semanas de tratamento.
Principais faremos usado na sociedade
Demoram mais ou menos 1 mês para fazer efeito ⇒
pessoa ansiosa muitas vezes param antes.
Pac fez uso de clonazepam e interrompeu imediatamente
⇒ tem problema ? sim causar efeito rebote, deve se
realizar uma retirada gradual → de mais ou menos 2
semanas depende do tempo que já tomou
● ferramenta de curto prazo
Antiepilépticos
Gabapentina, pregabalina, tiagabina, valprosto e
levetiracetam, também são eficazes no tratamento do
distúrbio da ansiedade generalizada
Antipsicóticos atípicos
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Olanzapina, risperidona, quetiapina e ziprasidona,
podem ser eficazes em algumas formas de ansiedade,
incluindo o distúrbio da ansiedade generalizada e o
distúrbio do estresse pós-traumático.
Antagonistas β-adrenorreceptores
Esses são usados para tratar algumas formas de
ansiedade, particularmente quando sintomas físicos, tais
como sudação, tremor e taquicardia
A sua eficácia depende do bloqueio das respostas
simpáticas periféricas, mais do que efeitos centrais.
● tira os sintomas da ansiedade: taquicardia,
suor… ⇒ ansiolítico de performance
Insônia
Sono normal: O sono é definido como o estado de
inconsciência do qual a pessoa pode ser despertada por
estímulo sensorial ou por outro estímulo.
Qualidade do sono muito mais importante que a
quantidade
Condição caracterizada por dificuldades em iniciar e/ou
manter o sono, acompanhada por um comprometimento
diurno clinicamente significativo ou sofrimento
relacionado com a dificuldade de sono.
Falta de sono ⇒ é fatal
Tipos de insônia e tratamento
❖ Secundária a um problema físico e/ou
psiquiátrico
- Tratar o problema primário.
❖ Insônia aguda/transitória: menos de 3 meses
- Indicação de hipnóticos.
❖ Insônia crônica: mais de 3 meses
- O tratamento ideal para a insônia
crônica passa muitas vezes pela
mudança comportamental (p. ex.,
aumento do exercício físico, manter-se
acordado durante o dia) mais do que a
utilização de hipnóticos.
Fármacos hipnóticos
O fármaco selecionado deve proporcionar:
➢ Sono de início bastante rápido (diminuição da
latência até o sono);
➢ Duração suficiente;
➢ Efeitos de “ressaca” mínimos: dorme e ainda
acorda com sono
➢ Sonolência, disforia e depressão mental ou
motora no dia seguinte.
Benzodiazepínicos:
● Lorazepam e temazepam
- Curta duração (12-18h) e apresentam
pouco efeito de ressaca;
● Diazepam
- longa duração (24-48h), pode ser
utilizado para tratar a insônia associada
a ansiedade diurna; reduz a ansiedade
Vantagens dos benzodiazepínicos
● Fármacos seguros e com ação ansiolítica
Desvantagens
● Dependência, tolerância e insônia rebote.
Fármacos hipnóticos
Reduzem a latência do sono.
- Retirada do medicamento causa aumento.
Aumentam o número de horas de sono.
- Retirada reduz as horas de sono
Reduz o número de despertares noturnos.
- Retirada aumenta a quantidade de despertares
Agonistas benzodiazepínicos: (Fármacos Z)
- Não são benzodiazepínicos;
- Rápido início de ação e curta duração (3-5h);
- Menos dependência e efeito ressaca que os
BZDs;
- Não causam depressão do SNC
- Não apresentam atividade ansiolítica:
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Ansiolíticos e Hipnóticos
➢ Hipnóticos de 2a Geração: Zaleplon, zolpidem e
zoplicona.
➢ Hipnóticos de 3a Geração:Eszopiclona
Receptor GABAA : Subunidades alfa
➢ Antipsicóticos atípicos: Olanzapina e quetiapina
(insônia associada a transtorno bipolar, psicoses
e depressão refratária);
➢ Anticonvulsivantes: Gabapentina e tiagabina
(insônia associada a dor crônica);
➢ Antidepressivos sedativos: Amitriptilina,
doxepina e mirtazapina (insônia associada a
depressão);
➢ Agonistas melatoninérgicos (MT1 e MT2):
Melatonina e ramelteona (insônia crônica,
idosos e crianças autistas);
➢ Apresentam menor risco de sonolência diurna,
insônia rebote ou tolerância
➢ Anti-histamínicos: Prometazina, hidroxizina e
difenidramina, apresentam efeitos sedativos e
são utilizados aleatoriamente para a insônia,
porém poucas são as evidências dos efeitos no
sono, não existindo estudos controlados com
placebos em insones.
➢ Barbitúricos: Amplamente substituídos pelos
BZDs e seus agonistas.
Estudo Dirigido
1. Descrever os conceitos de ansiedade, fobias,
distúrbios de estresse pós-traumático, distúrbios
de pânico e distúrbios obsessivos-compulsivos.
2. Identificar ou destacar os principais efeitos dos
benzodiazepínicos
3. Identificar ou descrever ou diferenciar os
conceitos de tolerância e dependência aos
fármacos benzodiazepínicos.
4. Apontar ou identificar o mecanismo de ação,
usos clínicos e principais efeitos adversos dos
fármacos ansiolíticos e hipnóticos:etanol,
diazepam, clonazepam, midazolam,
lorazepam, flumazenil, fenobarbital,
zolpidem e eszopiclone.
5. Apontar ou identificar ou destacar as principais
interações medicamentosas envolvendo os
medicamentos ansiolíticos e hipnóticos.
6. Identificar ou descrever a farmacocinética dos
fármacos ansiolíticos e hipnóticos.
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