Avaliação de um paciente em estado confusional

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Bianca Barreto 
Avaliação de um paciente em estado 
confusional 
Paciente com internação recente por estado confusional agudo e com alto 
grau de dependência no cuidado domiciliar 
 
Caso: N.C.M. Feminino. Branca. 72 anos. Do lar. 
Anamnese 
Histórico do problema atual 
A Equipe Multidisciplinar de Atenção Domiciliar (EMAD) foi acionada pela 
Equipe de Saúde da Família que ligou comunicando que uma paciente da sua 
área de abrangência acabou de retornar para sua residência após uma rápida 
estada no hospital. Ao chegar à casa desta paciente, a EMAD nota que a 
paciente se encontra sentada no sofá, ativa e alerta, sem queixas 
aparentemente. Familiar relata que teve de acionar o Serviço de Atendimento 
Móvel de Urgência (SAMU) no último final de semana por ter notado que, logo 
ao acordar, a paciente parecia “aérea”, falando frases sem sentido. Ao revisar o 
sumário de alta do hospital, lê-se: paciente com história de Hipertensão Arterial 
Sistêmica (HAS), Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2), história de Acidente Vascular 
Cerebral isquêmico (AVCi) (com sequela de hemiplegia esquerda e disartria 
leve), trazida pelo SAMU por quadro de desorientação desde o despertar pela 
manhã. Diagnóstico da internação: estado confusional agudo (delirium). 
 
Delirium 
“É um estado confusional agudo que resulta de uma disfunção cerebral 
orgânica difusa e caracteriza-se pela presença de flutuações do nível de 
consciência, com alterações do ciclo sono–vigília e distúrbios de atenção, 
percepção, pensamento, memória e comportamento. Pacientes 
com delirium apresentam maior risco de institucionalização e redução de 
funcionalidade após a alta hospitalar (PRADO et al., 2011 apud BRASIL, 2013, 
p.156). 
https://dms.ufpel.edu.br/ma-idoso
https://dms.ufpel.edu.br/ma-idoso
 
 
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Na AD, vários casos de pacientes em delirium são oriundos de internação 
hospitalar recente. Por outro lado, um novo quadro de delirium é motivo de 
investigação, que pode até levar a uma internação hospitalar. 
O delirium frequentemente prediz ou acompanha alguma doença em idosos. 
São fatores de risco para apresentar delirium: 
- Maior de 65 anos. 
- Sexo masculino. 
- Delirium prévio. 
- Prejuízo cognitivo prévio. 
- Distúrbios do sistema nervoso central. 
- Polifarmácia, medicamentos psicotrópicos. 
- Dependência de álcool e drogas. 
- Déficit visual e/ou auditivo. 
- Insuficiência/falência de órgãos. 
- Múltiplas doenças crônicas. 
- Desnutrição. 
- Dependência funcional. 
- Imobilidade. 
- Neoplasias avançadas. 
- Síndrome da imunodeficiência adquirida. 
(BRASIL, 2013, p. 156-157). 
Revisão de sistemas 
Exames complementares realizados na admissão: 
 
- Laboratorial: 
Hemoglobina: 9,5 
g/dL 
Creatinina: 1,0 mg/mL 
Hematócrito: 30,6% DCE MDRD: 55 mL/min/1,73m² 
VCM: 70 fl Uréia: 36 mg/dL 
HCM: 22 pg TSH: 3,7 ng/dL 
CHCM: 24 g/dL Perfil lipídico normal 
Glicemia:144mg/dL Gasometriaarterialnormal 
 
 
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Sódio:138mEq/L 
Exame Comum de Urina:leucocitúria(12mil), 
bacteriúria(intensa),demais sem alterações 
Urocultura:E.coli(106UFC/mL) 
Potássio:4,5mEq/L 
 
- Tomografia Computadorizada de Crânio: sinais de lesões antigas referentes a 
AVC isquêmico à direita (sem alterações em relação a TC prévia trazida por 
familiares) 
 
Histórico 
Antecedentes familiares 
Pai falecido por Infarto Agudo do Miocárdio aos 67 anos e mãe era hipertensa 
(falecida em virtude de câncer de colo uterino aos 71 anos); dois irmãos 
hipertensos 
História social 
Viúva há 8 anos, tem 3 filhos (dois homens e uma mulher), sendo que mora em 
um apartamento de classe média com a filha (cuidadora). 
Antecedentes pessoais 
Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Melito tipo 2, Doença Renal Crônica e 
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico aos 61 anos 
Medicações em uso 
AAS 100 mg/dia; 
Enalapril 20 mg/dia 
Metformina 850 mg 8/8h 
 
 
 
 
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Exame Físico 
Geral: 
PA: 110/74 mmHg 
Tax: 36,2°C 
FC: 64 bpm 
FR: 22 rpm 
Comunicativa (apesar de discreta disartria como sequela do AVCi), orientada 
no tempo e no espaço, acianótica, anictérica, hidratada, sem desconforto 
respiratório 
 
 
Cabeça e pescoço: discreto desvio da comissura labial para a direita 
Tórax: Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos 
adventícios. Ausculta cardíaca: ritmo regular, 2 tempos, bulhas hipofonéticas, 
sem sopros 
Abdome: plano, ruídos hidroaéreos diminuídos, timpanismo à percussão, sem 
massas ou dor à palpação 
Membros: hemiplegia à esquerda, pulsos cheios e simétricos 
 
Projeto Terapêutico Singular (PTS) 
Através da discussão do caso entre as equipes de Saúde da Família e Atenção 
Domiciliar é elaborado um plano de cuidados que inclui o acompanhamento 
diário. Nesse plano, ficou decidido que o fisioterapeuta faria fisioterapia diária, 
que seriam cinco vezes na primeira semana e reavaliaria. A enfermeira e um 
dos auxiliares de enfermagem da EMAD assumiriam o controle da glicemia 
capilar e da pressão arterial, que seriam realizados cinco vezes /semana na 
primeira semana. Além disso, que a enfermeira da ESF acompanharia os 
profissionais da EMAD, ao menos, uma vez/semana. Também, ficou 
combinado que a evolução do quadro e o registro das ações realizadas seriam 
feitos no prontuário da ESF da paciente já existente, ficando uma via com a 
paciente, em seu domicílio. 
(BRASIL, 2013). 
 
Questão 1 – Considerando-se o diagnóstico neurológico aventado pela equipe 
intra-hospitalar (delirium) e tendo como base a anamnese realizada durante a 
visita domiciliar, qual condição poderia precipitar o quadro neste caso: 
• Insuficiência Renal Aguda (IRA) 
• Hipoglicemia 
• Anemia 
• Insuficiência respiratória 
• Trauma crânio-encefálico (TCE) 
 
 
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Existem inúmeras causas que podem precipitar ou agravar um quadro de Delirium, 
sendo que alterações metabólicas, estados infecciosos e neurológicos figuram entre as 
principais. Assim, todas as causas listadas são potenciais desencadeantes. 
No entanto, frente ao caso apresentado, a única causa que se aplicaria à paciente seria 
a anemia – as outras poderiam ser descartas, já que não há relato de queda (para 
ocasionar um TCE), não há hipoglicemia nos exames admissionais, a paciente já possui 
história de insuficiência renal crônica e não estava anúrica (o que diminui a 
possibilidade de a elevação na creatinina ser um achado novo) e também por não haver 
referência a desconforto respiratório ou dessaturação de oxigênio sanguíneo, o que é 
corroborado pela gasometria arterial normal. 
As principais causas associadas ao Delirium são: 
 
Medicamentos: anticolinérgicos, quimioterápicos, benzodiazepínicos, opióides, 
sedativos/hipnóticos, corticoides, betabloqueadores, digitálicos, anti-histamínicos, 
antibióticos. 
 
Distúrbios metabólicos: hidroeletrolíticos, hipo/hiperglicemia, tireoide, paratireoide, 
adrenal, pituitária, hipovitaminoses (B1, B6, ácido fólico, B12), hipóxia, febre. 
 
Doenças sistêmicas: insuficiência renal, insuficiência hepática, hipoxemia (DPOC), 
insuficiência cardíaca, doenças neurológicas, alcoolismo e abstinência a drogas. 
 
Doenças estruturais do sistema nervoso central: metástases, lesões cerebrais, trauma 
crânio-encefálico (quedas), cerebrite actínica. 
 
Infecções do sistema nervoso central: sepse, meningites, encefalite, pneumonia, 
pielonefrite, celulite. 
 
Outras situações: retenção urinária, fecaloma, dor, restrição física, uso de sondas e 
cateteres, eventos iatrogênicos, isolamento social, ambiente novo, estresse (emocional 
ou físico, por exemplo, cirurgia). 
(BRASIL, 2013, p. 157). 
 
Questão 2 – Ainda sobre o Delirium, uma parte importante do manejo e da 
prevenção da recorrência do quadro está enquadrada nas chamadas medidas 
não farmacológicas, as quais podemos citar: 
• Relógio à disposição do paciente 
• Baixa luminosidade 
• Visita de familiares 
• Silêncio absoluto 
• Evitarhidratação no quadro confusional 
 
 
 
 
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Embora não haja evidências de que o ambiente per se seja um causador de delirium, 
sabe-se que certas condições ambientais, como o barulho excessivo, têm potencial de 
exacerbar as crises. Algumas medidas preventivas devem ser aplicáveis tanto no 
cuidado domiciliar prolongado quanto em internação hospitalar por qualquer motivo: 
iluminação e sonoridade do ambiente adequadas, evitar hiperestimulação 
(especialmente à noite) e permitir percepção do ciclo noite-dia pelo paciente, em 
especial a presença de luz natural (quando possível) e à qualidade das noites de sono. 
 
Isso é particularmente importante em domicílios onde coabitam muitas pessoas ou em 
Unidades de Tratamento Intensivo (locais com presença de barulhos diversos advindos 
de alarmes, bipes, respiradores, monitores, etc). Por outro lado, também não é indicado 
que se preconize o silêncio total, pois também há indícios que a hipoestimulação possa 
precipitar ou exacerbar quadros de delirium. Então, deve-se: 
 
- preconizar o equilíbrio, com poucos estímulos visuais e sonoros, mas que estes 
possam ser indicadores suaves da situação do paciente no tempo e no espaço; 
- dispor indicadores de temporalidade no ambiente (como calendário e relógio visíveis 
ao paciente); 
- informar periodicamente à pessoa onde ela está, quem são as pessoas à volta dela e 
qual o seu papel (no caso do cuidador), o que evita reatividade do paciente; 
- facilitar a visita regular de familiares e amigos; 
- evitar contenções ao leito; 
- otimizar controle álgico; 
- estimular ingestão hídrica, evitando-se quadros de desidratação ou constipação 
intestinal. 
 
(BRASIL, 2006, 2013). 
 
Questão 3 – Como averiguado no caso, outra importante causa para o Estado 
Confusional Agudo apresentado pela paciente é um quadro infeccioso com 
provável componente sistêmico (bacteremia), que pela história e pelos exames 
apresentados, sugere tratar-se de: 
• Infecção de pele 
• Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) 
• Infecção do Trato Urinário (ITU) 
• Gastroenterite 
Segundo os dados apresentados, fica claro que o foco infeccioso mais provável neste 
caso é o trato urinário, tanto pelo exame básico de urina evidenciando bacteriúria 
intensa, como pelo achado confirmatório na Urocultura. Sabe-se que a ITU é a infecção 
mais frequente na terceira idade, independentemente do sexo, estimando-se que 
acometa aproximadamente 20% das mulheres e 10% dos homens idosos, tornando-se 
assim, a causa mais comum de bacteremia em idosos. 
 
 
 
 
 
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Questão 4 – Encerrando a análise dos exames complementares mostrados, 
nota-se a presença de anemia. Frente a este achado, qual a sua mais provável 
etiologia? 
• Doença renal crônica 
• Deficiência de vitamina B12 
• Hipotireoidismo 
• Deficiência de folato 
• Deficiência de ferro 
 
Baseando-se nos dados laboratoriais apresentados, a etiologia mais provável da anemia 
é a deficiência de ferro, em virtude de os índices hematimétricos evidenciarem uma 
anemia microcítica (VCM<80 fl) e hipocrômica (HCM<27,6 pg / CHCM<32 g/dL), além 
de a carência de ferro ser a maior causa de anemia nas mais variadas faixas etárias. 
Adicionalmente, anemia causada por deficiência de folato ou vitamina B12 se 
caracteriza por ser macrocítica (VCM>96 fl), enquanto que o hipotireoidismo e a doença 
renal crônica costumam gerar uma anemia normocítica e normocrômica. 
Por outro lado, é importante se ater ao fato de que a paciente tem diagnóstico prévio de 
Doença Renal Crônica (DRC), o que poderia justificar a anemia. Entretanto, sabe-se que 
a anemia por DRC se dá principalmente quando a Taxa de Filtração Glomerular Estimada 
(TFGe) é menor que 50 ml/min/1,73m2, com a probabilidade de relação causal maior 
conforme menor é o valor da TFGe. 
 
 
 
 
Questão 5 - Após certificar-se de que todas as medidas referentes ao caso já 
foram tomadas, a EMAD se despede da paciente e começa a sair da casa. Neste 
momento, a filha (cuidadora) solicita um horário para discutir um assunto 
particular. Ela se mostra cansada, chorosa, queixando-se de sobrecarga e 
referindo que é a única familiar responsável pelo cuidado de sua mãe, apesar de 
haver outros familiares que moram nos arredores. Assim, ela finalmente pede 
um remédio que a faça descansar e melhorar seu humor. Qual destes manejos 
seria o mais apropriado inicialmente? 
• Tentar organizar uma reunião na casa da família e discutir a 
situação com outros familiares 
• Ouvir e acolher as queixas da paciente e comentar que é natural 
se sentir assim em momentos como esse 
• Iniciar um antidepressivo, associado a um benzodiazepínico 
para momentos de estresse ou insônia 
• Acolher as queixas da paciente e iniciar um antidepressivo 
 
 
 
 
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Apesar de ser necessário que haja uma escuta atenciosa das queixas da cuidadora com 
a finalidade de mostrá-la que você entende sua situação e está disposto a ajudá-la, é 
necessário que a EMAD tome algumas medidas para melhorar a sintomatologia da 
paciente. Assim, é no mínimo ineficiente que o médico tente justificar a atual situação 
como consequência natural do papel de cuidador. Por outro lado, apesar de ser 
importante se ter em mente o uso de medicações que ajude a controlar alguns sintomas 
da paciente (como ansiedade, depressão e insônia), um adequado primeiro passo, junto 
à escuta qualificada, seria tentar mediar a situação entre os envolvidos e ajudar a 
organizar a logística do cuidado, função que a EMAD tem oportunidade ímpar de 
exercer. 
Logo, tendo-se em mente que, adicionalmente, há resistências em se fazer correlações 
entre a deterioração da saúde física ou mental de membros da família (que vão 
desembocar nos serviços de saúde) e as situações vividas de excesso de deveres e 
recursos limitados, a tentativa de uma pactuação com a família seria uma boa opção 
para, primeiro, colocar em pauta a sobrecarga da cuidadora (que muitas vezes não deixa 
evidente aos outros familiares/potenciais cuidadores suas angústias) e, segundo, para 
mostrar a importância da divisão de tarefas, o que evita o excesso de responsabilidade 
sobre apenas uma pessoa. Consequentemente, a própria paciente se beneficia deste 
sistema, uma vez que dispõe de cuidadores com tarefas compatíveis com suas próprias 
rotinas, tornando-os mais motivados para o processo de cuidado. 
 
Questão 6 - Seguindo o pensamento da coordenação do cuidado do paciente, é 
importante se ter critérios para avaliar a complexidade de cada caso na atenção 
domiciliar. Assim, será possível pactuar com a família, de uma forma racional, o 
nível de intervenção e vigilância que será provido pela ESF e EMAD. Com base 
nisso, qual(is) dos itens a seguir, pode(m) ajudar nesta avaliação? 
• Avaliação do estado nutricional 
• Grau de dependência do paciente 
• Detecção de alterações de humor 
• Grau de funcionalidade familiar