SIFÍLIS CONGÊNITA

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RESUMO
A sífilis é uma doença infecciosa generalizada, cujo agente etiológico é uma espiroqueta Treponema pallidum. O período de incubação da doença é de 10 a 90 dias, com média de três semanas. É transmitida principalmente durante a relação sexual, também por contato com lesões externas de Lues, por transfusão de sangue quando o doador está em estágio inicial da doença e por via transplacentária. 60% das mães que geram filhos sifilíticos não apresentam evidências clínicas da doença, o que justifica a necessidade de solicitar, no mínimo, duas sorologias, no início e no final da gravidez, já que 15% das gestantes reativas são reativas apenas no o fim da gestação. É classificada como uma doença infecto-contagiosa de curso crônico generalizado que se manifesta em várias fases, com acometimento cutâneo frequente. Na ausência de tratamento, pode levar a alterações orgânicas e até mesmo à morte. Para o seu diagnóstico, devem ser levados em consideração critérios laboratoriais e critérios clínicos e / ou epidemiológicos. Os exames laboratoriais mais realizados são: microscopia de campo escuro em lesões ricas em treponemas e VDRL. Essa IST não tratada evolui naturalmente, passando por dois estágios fundamentais: sífilis recente (período evolutivo inferior a dois anos) e sífilis tardia, nesta última a infecção não é transmissível a outras pessoas, o VDRL é reativo em títulos baixos e Ausência de início médico oportuno tratamento, as lesões tornam-se irreversíveis e podem até levar à morte.
Palavras Chave: sífilis congênita, causas, tratamento.
SUMÁRIO
1.	INTRODUÇÃO	5
2.	DESENVOLVIMENTO	6
A.	O QUE É A SÍFLIS CONGÊNITA	6
B.	DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO	7
C.	ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO	8
D.	RESULTADOS	9
E.	DISCUSSÃO	10
3.	CONCLUSÃO	15
4.	REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS	16
 
1. INTRODUÇÃO
Este trabalho descreve sobre a sífilis congênita que é a condição em que a mãe transmite ao filho através da placenta, pela circulação materno-fetal. Quanto maior o tempo da doença da mãe, quanto maior a atividade da doença, maior a possibilidade da criança ter sífilis e maior a intensidade da doença na criança. Pode transmitir através do nascimento não sendo considerada congênita e sim adquirida – sífilis de passagem. Período de incubação é de 21 dias em média Desta forma, o atual trabalho tem como objetivo principal é adquirir mais conhecimento e poder instruir mães gestantes (BRASIL, 2007).
No local de transmissão do treponema surge lesão única (usualmente) que quando típica forma oval ou lipídica, 1,5 – 2cm diâmetro, lesão erosada, elevada, bem marcada nas suas bordas, cor de presunto e consistência cartilaginosa, com lesão assintomática (prurido) na maioria das vezes, podendo passar despercebido ao paciente. Sendo chamado de cranco duro ou protossifiloma. É possível que surjam lesões múltiplas em caso de múltiplo acometimento. Lesões em folha de livro (BRASIL, 2007).
O estudo da sífilis é importante por se tratar de uma doença que pode ser transmitida da mãe para o feto, fato este que se deve a ausência de acompanhamento pré-natal inadequado, ou seja, a mãe não foi tratada de forma eficaz ou o parceiro não foi tratado, levando a contaminação para o feto. A transmissão é potencial quando a gestante está no estágio primário e secundário da doença, podendo levar a aborto, natimorto, ou ainda, o recémnascido apresentar sérios problemas: lesões cutâneas, nervosas, anormalidades ósseas, hematológicas e morte, se não tratado. Portanto, devem-se criar formas de minimizar a contaminação da mãe, bem com a transmissão para o feto, adotando-se medidas preventivas urgentes. (CAMPOS, 2010).
2. DESENVOLVIMENTO
a. O QUE É A SÍFLIS CONGÊNITA
A sífilis congênita é resultante da transmissão por via transplacentária, da gestante infectada para o feto, do Treponema pallidum. Contudo pode haver também transmissão por via direta através do contato da criança pelo canal do parto, na presença de lesões genitais maternas, ou durante o aleitamento através de lesões mamárias por sífilis (SÃO PAULO, 2008). A probabilidade de transmissão está diretamente relacionada ao estágio da sífilis na mãe, à duração da exposição do feto e à realização ou não de tratamento, sendo que mulheres não tratadas possuem uma taxa de transmissão da infecção de 70 a 100% nas fases primária e secundária da doença, e 30% nas fases latente tardia e terciária (BRASIL, 2006). Segundo estudo, no Brasil a prevalência média de sífilis varia de 1,4% e 2,8%, havendo uma taxa de transmissão vertical de 25% (CAMPOS, 2010).
A sífilis é um grave problema de saúde pública no mundo, mesmo que na maioria dos casos o tratamento apresente um desenlace satisfatório. Entre as formas de Sífilis, a Congênita(SC), é transmitida pela bactéria Treponema pallidum por via transplacentária da gestante infectada para o recém-nascido, podendo ocorrer em qualquer fase da gravidez, segundo Teixeira e colaboradores (2020).
Acerca de sua fisiopatologia, Franchinelli (2018) em seu artigo de revisão, afirma quea sífilis congênita ocorre quando a mãe contrai a infecção durante a gestação, ou teve tratamentoinadequado antes da concepção do feto. Sendo que as espiroquetasinvadem o tecido placentário por via hematogênica e comprometem a vida do feto. A doença é dividida em três fases: a primeira fase é caracterizada pelo aparecimento de lesões na região genital, podendo ser chamada de cancro duro que desaparece espontaneamente; a segunda fase é descrita com o surgimento de lesões róseas na pele, por todo o corpo, que também regridem com o tempo; na fase terciária há o comprometimento dos órgãos internos e do sistema nervoso central, causando a neurossífilis, forma mais grave da doença. Desde 1986 a sífilis congênita é de notificação compulsória no Brasi1. O Ministério da Saúde recomenda que o teste da sífilis seja oferecido a todas as gestantes nos primeiros estágios da gravidez e sejam realizadas campanhas para a eliminação da sífilis congênita no país. Entretanto, a sífilis permanece como agravo comum na gestação, apesar de testes diagnósticos serem baratos (CAMPOS, 2010). A Organização Mundial de Saúde (OMS) por sua vez, estima que, anualmente, ocorramais de 1 milhão de casos novos de gestantes infectadas pelo Treponema pallidum em todo o mundo, com risco de desfechos adversos em 65% dessas gestações. Além do mais, estudos de Hawkes et al (2013), afirmam que gestantes diagnosticadas e tratadas precocemente apresentam redução do risco de transmissão vertical da sífilis e menor chance de apresentarem desfechos desfavoráveis ao concepto, se comparadas àquelas	com	intervenção medicamentosa tardia. Com isso, o cuidado pré-natal inadequado é um fator crucial para o aumento de casos de sífilis congênita, haja vista a oportunidade de diagnóstico e tratamento apresentar-se, em sua maioria, durante esse período.
Especificamente em Goiás, a Universidade Federal de Goiás – UFG (2020),afirma, por meio de dados epidemiológicos da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás, que no período entre 2010 e 2020 foram detectados 2.385 casos de sífilis congênita em todo estado, ou seja, anualmente possui aproximadamente 6,5 mortes de fetos por dia. Portanto, apesar dos esforços para prevenção e controle, o número de casos registrados de sífilis congênita no Brasilcontinua a crescer, refletindo tanto uma melhora no sistema de notificação, quanto a manutenção da transmissão vertical da doença.
O esquema de tratamento varia conforme a avaliação clinico-epidemiológica da mãe, a realização ou não de tratamento adequado durante a gestação, e o resultado de exames laboratoriais e de imagem, sendo a antibiótico terapia mais utilizada a Penicilina G cristalina (SÃO PAULO, 2008).
b. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
O diagnóstico pode ser feito pelo aspecto lesional, história do paciente, confirmando-se através de exames para cada fase. A pesquisa de treponemas (negativa nos períodos tardios) indicada na congênita recente, na primária, na recente, nas lesões de mucosa (condiloma plano, placas). Pode ser feito métodos de coloração (impregnaçãopela prata e GEIMSA, sendo esse último bastante usado). Método campo escuro é mais usado permitindo identificar o treponema em campo escuro (movimento, forma, características), sendo examinado vivo, deve-se colher a serosidade lesão limpa de pacientes não tratados colocando-se em lâmina. Provas sorológicas (sangue e líquor) e diagnóstico de imagem também podem ser utilizados(CAMPOS, 2010).
No histopatológico ocorre o quadro geral de processo inflamatório com predomínio do plasmócito ao redor de vasos formando o manguito e proliferação endotelial com obliteração da luz do vaso (SÃO PAULO, 2008).
O VDRL é uma prova de lipídeos, é sensível, mas não é específico. A partir de lipídeos que tem reação com outras reações inflamatórias virais. Só positiva depois de 15 dias de micropoliadenopatia. Através de títulos: testes de diluição, se + teve ou tem contato com treponema. Uma vez curado, pode negativar depois de 9 meses. A outra prova é com o FAT Abs: Antígeno treponema fluorescente absorvido em cartão. Positivo: tem o teve sífilis. É positivo desde a presença do protossifiloma.
Fica positivo o resto da vida (MATTEI, 2012).
Na sífilis recente existe uma forma chamada sífilis precoce maligna em que ocorre uma exacerbação da resposta imunológica do paciente com lesões ulceradas, devido obliteração da luz dos vasos (SÃO PAULO, 2008).
Tratamento:
· Penicilina benzatina é a droga de eleição (gestante pode tomar)
· Sífilis recente: dose única 2.400.000 Unidades
· Sífilis tardia sem lesão neurológica: 3 doses de 2.400.000 U, intervalo de 7 dias entre as doses
· Prevenir reações de JA: hidrocortisona injetável 50 mg
· Sífilis congênita: 50.000 U Penicilina benzatina/Kg/dose
· Recente: dose únicaTardia sem lesão neurológica: 3 doses.
c. ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO
O estudo epidemiológico desenvolvido por Regina Gandra investigou os casos de sífilis congênita e materna notificados e não notificados na cidade de Montes Claros, norte de Minas Gerais, no período de janeiro de 2007 a julho de 2013. O município é referência macrorregional de saúde no Estado, abrangendo um total de 361.915 habitantes (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE, 2010), prestando assistência materno-infantil por meio de três maternidades públicas, sendo duas delas de alto risco e uma de risco habitual (CAMPOS, 2010).
Sífilis na gestante: se houver evidência clínica da doença e/ou sorologia não treponêmica reagente (com qualquer titulação), mesmo na ausência de resultado de teste treponêmico, realizada no pré-natal, no momento do parto ou na curetagem. Sífilis congênita:
1. Toda criança, aborto ou natimorto de mãe com evidência clínica ou sorológica para sífilis que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado;
2. 	Menores de 13 anos com evidências sorológicas para sífilis, desde que afastadas as possibilidades de manutenção de anticorpos maternos e de sífilis adquirida;
3. Menores de 13 anos com sorologia não treponêmica reagente para sífilis e evidência clínica, radiológica ou liquórica para sífilis congênita; ou
4. Evidência microbiológica da presença do T. pallidum na placenta, no cordão umbilical ou no tecido da criança, produto de aborto ou natimorto.
As fichas de notificação do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN) totalizaram em 6 casos de sífilis em gestantes e 13 da forma congênita. Suspeitando-se da subnotificação, partiu-se para busca ativa nas três maternidades públicas de Montes Claros (MG), por meio de sorologias não treponêmicas positivas de todos os pacientes internados e posterior busca no serviço de infectologia pediátrica, nesse mesmo período. Foram identificados 214 prontuários com diag- nóstico de sífilis, e, a partir dos critérios de exclusão, foram contabilizados 93 casos em gestantes e 54 casos em neonatos. Destaca-se que as notificações de gestantes não foram coincidentes com as de recém-nascidos (RNs), e, ainda, que do total citado de casos, estão incluídos os notificados (TRIDAPALLI, 2012). 
d. RESULTADOS
Considerando as gestantes, observou-se que a maior parte delas (44,1%) possuía escolaridade de ensino médio incompleto até ensino superior completo. Com relação à cor de pele, 63,4% se autorreferiram como pardas. A faixa etária predominante foi entre 21 e 30 anos (50,5%), e o estado civil, solteiro (53,8%); salientando-se que todos os casos notificados foram encontrados nas demais fontes de informação. (TRIDAPALLI, 2012).
De acordo com características da assistência pré-natal analisada, observou-se que 43% das gestantes com diagnóstico de sífilis realizaram o número mínimo de 6 consultas; aproximadamente metade dos casos (48,4%) conseguiu iniciar o acompanhamento ainda no 1° trimestre de gestação. Porém, a maioria das gestantes apresentou diagnóstico tardio no momento do parto ou da curetagem (62,4%) e, ainda, nenhum caso foi considerado adequadamente tratado segundo as recomendações do MS. Das gestantes, 33,3% não receberam nenhum tratamento, e a totalidade foi considerada inadequadamente tratada, principalmente devido ao não tratamento do parceiro (98%); observando-se nesta amostra um aumento gradual no número de casos tanto entre gestantes quanto entre RNs ao longo dos anos analisados (TRIDAPALLI, 2012).
Figura 1: Coleta de amostra
Fonte: Biblioteca da Enfermagem
e. DISCUSSÃO
A meta de eliminação da sífilis congênita até 2015, proposta pela OMS, e de controle, estabelecida pelo MS do Brasil, está longe de ser alcançada, sendo a subnotificação um dos maiores entraves dessa realidade. Neste estudo, apenas 6,5% dos casos de sífilis em gestantes e 24,1% dos casos na forma congênita foram notificados, refletindo a fragilidade do sistema de saúde pública nacional (BRASIL, 2007).
A sífilis em gestantes e congênita permanece como doença a ser prevenida e controlada; no entanto, dificilmente consegue-se estabelecer um grupo de risco para a doença. Alguns estudos descrevem características mais comuns nessa população, como predomínio da cor negra e parda, escolaridade inferior a 8 anos, idade de 20 a 29 anos, início da atividade sexual precoce e estado civil solteiro. Guinsburg e Santos16 referiram-se ao baixo nível socioeconômico, ao uso de drogas e ao abandono da escola como fatores associados, enquanto Almeida et al.30 verificaram um novo perfil de mulheres infectadas, com maior escolaridade (mais que oito anos de ensino), casadas e relatando apenas um parceiro sexual. Neste trabalho observou-se, diferentemente de alguns estudos brasileiros, predomínio de mulheres com escolaridade superior a 8 anos; ainda, verificou-se maioria parda, com idade de 21 a 30 anos e solteira (CAMPOS, 2010).
Os dados do presente estudo corroboram a favor de que a sífilis, assim como outras DST, não afeta apenas um grupo de risco específico, devendo ser fun- damental a prevenção para a população em geral (VALDEMARRA, 2004).
A dificuldade de prevenção da transmissão vertical permanece no entrave do diagnóstico e do tratamento precoce e adequado. Segundo Araújo et al., a maioria das gestantes realizou pré-natal, mas, mesmo assim, em 38% delas somente foi possível o diagnóstico de sífilis no momento do parto ou da curetagem. Alguns estudos também demonstraram esses resultados, com a realização do pré-natal conforme preconizado, mas, com a não realização dos exames de rastreamento, evidenciando a dificuldade do diagnóstico e tratamento. No presente estudo foi possível evidenciar que a maioria das gestantes fez o mínimo recomendado de seis consultas de pré-natal, com início no primeiro trimestre, mas ainda persistindo o diagnóstico tardio (TRIDAPALLI, 2012).
Neste estudo nenhum caso concomitante com HIV/AIDS foi verificado, porém, segundo Sanz, em casuística estudada no Pará a coinfecção é presente e crescente, sendo maior entre jovens, de baixa escolaridade, com parceiro sexual único e sem uso de preservativos (VALDEMARRA, 2004).
Considera-se tratamento adequado da gestante quando este é realizado com penicilina, tenha sido concluído 30 dias antes do parto, utilizando dose da medicação conformeestágio da doença e o parceiro sexual seja devidamente medicado concomitantemente1. O tratamento inadequado é extremamente comum, como verificado neste trabalho e por vários estudos anteriores, e sua principal causa é observada em relação ao tratamento dos parceiros das gestantes (CAMPOS, 2010).
Todos os RNs de gestantes com sífilis devem ser investigados para sífilis congênita. Em casos de gestantes adequadamente tratadas realiza-se apenas o teste não treponêmico (VDRL) no RN; sendo este negativo, acompanha-se o neonato, mas na impossibilidade de seguimento realiza-se tratamento com dose única de penicilina G benzatina. Nos demais casos deve-se realizar investigação com VDRL, hemograma, radiografia de ossos longos e exame do líquor, sendo o tratamento de acordo com os resultados desses exames. O seguimento pediátrico deve ser realizado com consultas mensais até o sexto mês de vida e, em seguida, a cada dois meses até o primeiro ano, VDRL trimestral, acompanhamento especializado (oftalmológico, neurológico e audiológico a cada seis meses) e exame de líquor a cada seis meses, até normalização (VALDEMARRA, 2004).
Segundo Magalhães et al., em avaliação realizada no Distrito Federal, aproximadamente metade dos RNs realizou a radiografia de ossos longos e o exame de líquor, sendo que a totalidade das mães foi considerada inadequadamente tratada. Neste trabalho também foi verificado que dos RNs de gestantes com sífilis, 25,8% dos casos não foram realizados VDRL e em quase metade nenhum dos outros exames foi feito. Dos RNs investigados, a maioria não recebeu tratamento e era assintomática, sendo que 16,1% evoluíram para natimorto ou abortamento, corroborando outros estudos (MATTEI, 2012).
Somente por meio de um esforço unificado, com assistência pré-natal de qualidade, exames laboratoriais em tempo hábil, tratamento do casal e conscientização de todos envolvidos, será possível alcançar o objetivo almejado de controle dessa infecção. Devendo-se utilizar da Estratégia Saúde da Família como 
forma de aproximação da população, conhecendo que é uma das principais portas de entrada para os serviços de saúde, e dos agentes comunitários de saúde para busca ativa às gestantes, assim investindo na educação continuada. Apenas quando isso se tornar realidade estaremos começando a cumprir as resoluções de 1948 da Organização das Nações Unidas (ONU) e da OMS e, de fato, melhorando a saúde das mulheres e das crianças. O tratamento adequado da sífilis na gestação é a única maneira de impedir a transmissão vertical e, por consequência, a infecção congênita (VALDEMARRA, 2004).
Devem-se salientar algumas limitações vigentes neste estudo, como a utilização de dados secundários, a qualidade do preenchimento dos prontuários e a utilização de diferentes fontes de pesquisa, que dificultam a coleta de todas as informações (CAMPOS, 2010).
Fluxograma para propedêutica e tratamento do recém-nascido em caso de sífilis na gestação de acordo com o tratamento materno. Propedêutica completa inclui: VDRL sérico, hemograma, liquor (bioquímica/citologia, VDRL) e radiografia de ossos longos. Ressalta-se que todo caso definido como sífilis congênita deve ser submetido à avaliação oftalmológica, neurológica e audiológica. A fundoscopia deve ser realizada em todo recém-nascido sintomático e outros exames devem ser solicitados de acordo com a clínica do recém-nascido, com base em órgãos-alvo acometidos.
Adaptado de: Brasil, 2005.
Quadro 1: Demonstração de Situação
Fonte: RMMG - Revista Médica de Minas Gerais - Abordagem neonatal nas infecções congênitas.
3. CONCLUSÃO
Posto que haja uma grande ocorrência de casos no país, a sífilis é uma infecção sexualmente transmissível de fácil prevenção, com diagnósticos e tratamentos de baixo custo que proporciona altos índices de cura.
A alta prevalência da sífilis denuncia a fragilidade da atuação da saúde pública no controle da doença e dos demais agravos à saúde, demonstrando a baixa qualidade da assistência ofertada à população.
O objetivo da enfermagem é prestar o cuidado de forma integral ao necessitado. Entretanto, um dos grandes obstáculos no tratamento da sífilis, é a aplicação da penicilina Benzatina pelos profissionais nas unidades básicas de Saúde, isso deve-se ao receio com eventos adversos, e falta de recursos para reverte-los, em especial reações anafiláticas, no entanto, as mais graves ocorrem em números muito baixos de pessoas, com taxa de letalidade de 1 para cada 50.000 a 100.000 tratamentos, sendo assim, diante dos impactos causados pela sífilis, torna-se injustificável a não administração da medição.
Salvo que a sífilis é uma doença antiga com tratamentos eficientes e de baixo custo e apesar disso está longe a sua erradicação.
Considerando a atenção primária a porta principal do sistema único de saúde e o papel indispensável do enfermeiro na garantia da promoção, proteção e recuperação para os clientes desta.
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE. Programa Nacional de DST/AIDS. Protocolo para prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis: manual de bolso. Brasília: Ministério da Saúde; 2007. 190 p.
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DE LORENZI DRS, FIAMINGHI LC, ARTICO GR. Transmissão vertical da sífilis: prevenção, diagnóstico e tratamento. Femina 2009; 37(2): 83-90.
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MATTEI PL, BEACHKOFSKY TM, GILSON RT, WISCO OJ. Syphilis: a reemerging infection.
SÃO PAULO. SERVIÇO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA. Coordenação de DST/Aids- SP. Informe Técnico Institucional. Secretaria de Estado de Saúde-SES-SP. Sífilis congênita e sífilis na gestação. Rev Saúde Pública 2008; 42(4): 768-72.
TRIDAPALLI E, CAPRETTI MG, REGGIANI ML, STRONATI M, FALDELLA G. Italian Neonatal Task Force of Congenital Syphilis for The Italian Society of Neonatology- Collaborative Group. Congenital syphilis in Italy: a multicentre study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97(3): 211-3.
VALDEMARRA J, ZACARÍAS F, MAZIN R. Maternal syphilis and congenital syphilis in Latin America: big problem, simple solution. Rev Panam Salud Publica 2004; 16(3): 211-7.