Rastreamento de Câncer de Mama e de Colo de Útero na APS

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Rastreamento de Câncer de Mama e de Colo de Útero na APS
Epidemiologia:
Principais causas de mortalidade
feminina:
❖ Doenças cardiovasculares: IAM e
AVC;
❖ Complicação de doenças
crônicas como hipertensão e
diabetes que são muito
prevalentes.
❖ Neoplasias: câncer de mama, cólon
e reto, colo do útero, pulmão;
❖ Importância do rastreio para
interferir no desfecho.
❖ Doenças do aparelho respiratório;
❖ Causas endócrinas;
❖ Causas externas.
Níveis de Prevenção:
Prevenção primária - promoção de saúde;
❖ Minimizar fatores de risco / retirar
causas para evitar que uma doença
se desenvolva;
❖ Ex: vacinação, estimular a
atividade física, alimentação
saudável, redução do consumo de
álcool, cessação do tabagismo.
Prevenção secundária - rastreio e
diagnóstico precoce;
❖ Rastreio: exame / investigação /
identificação de fatores de risco
em pessoas que não apresentam
sintomas;
❖ Diagnóstico precoce: paciente já
tem queixas de sinais e sintomas
iniciais. Ex: começou recentemente
com alteração do hábito intestinal,
mas ainda não tem eliminação de
sangue nas fezes ou perda de peso.
Prevenção terciária - reduzir prejuízos
funcionais;
❖ Tentativa de reabilitação /
recuperação / tratamento de
doença propriamente
estabelecida;
❖ Prevenção de complicações da
doença já estabelecida;
❖ Ex: orientar cuidados, manter
acompanhamento clínico, controle
da doença.
Prevenção quaternária - prevenção de
iatrogenias.
❖ Proteger o paciente de
intervenções diagnósticas/
terapêuticas excessivas que
causariam mais malefícios do que
benefícios;
❖ Medicina baseada em evidências:
orientações e indicações
respaldadas em evidências
científicas.
Rastreamento x Diagnóstico
Precoce:
Diagnóstico precoce: identificar a doença
em estágio inicial a partir de sintomas ou
sinais clínicos em fase inicial;
Rastreamento: realização de testes ou
exames diagnósticos em populações ou
pessoas assintomáticas, com a finalidade
de detecção precoce (prevenção
secundária) ou identificação e controle de
riscos (Ex: identificar RCV alto), tendo
como objetivo final reduzir a morbidade,
mortalidade da doença, agravo ou risco
rastreado;
Condições para implantação de programa
de rastreamento:
❖ Deve ser um problema de saúde
pública;
❖ Não faz sentido estabelecer o
rastreio de uma doença rara -
alto custo.
❖ A história natural da doença bem
conhecida;
❖ Entender se de fato é possível
se antecipar;
❖ Neoplasia de câncer de cabeça
de pâncreas - geralmente
quando tem sinal e sintoma já
está em fase muito avançada -
dificuldade de rastreio e
diagnóstico precoce.
❖ Estágio pré-clínico (assintomático)
bem definido, durante o qual a
doença pode ser diagnosticada;
❖ Benefício da detecção e do
tratamento precoce com
rastreamento deve ser maior que a
condição fosse tratada no
momento habitual do diagnóstico;
❖ Exames de detecção disponíveis,
aceitáveis e confiáveis para
garantir uma intervenção a nível
populacional;
❖ Custo do rastreamento e
tratamento razoável e compatível
com o orçamento destinado ao
sistema de saúde como um todo;
❖ Deve ser um processo contínuo e
sistemático.
Graus de recomendação:
❖ Parâmetro de orientação com base
em evidências clínicas que
sugerem as atividades que devem
ser tomadas na prática.
Papel da APS:
O rastreamento a nível populacional é
uma tecnologia própria da atenção
primária, e os profissionais atuantes nesse
nível de atenção devem conhecer o
método, a periodicidade e a
população-alvo recomendados, sabendo
ainda orientar e referenciar para o
tratamento os pacientes de acordo com os
resultados dos exames e garantir seu
surgimento.
Pacientes Histerectomizadas:
Diretriz Brasileira para rastreamento do
CA de colo de útero / 2016 (INCA/MS):
❖ O tratamento realizado em
mulheres sem colo do útero
devido à histerectomia por
condições benignas apresenta
menor de um exame
citopatológico alterado por mil
exames realizados.
Recomendações:
❖ Mulheres submetidas à
histerectomia total por lesões
benignas, sem história prévia de
diagnóstico ou tratamento de
lesões cervicais de alto grau,
podem ser excluídas do
rastreamento, desde que
apresentem exames anteriores
normais (grau de recomendação
A);
❖ Em casos de histerectomia por
lesão precursora ou câncer do colo
do útero, a mulher deverá ser
acompanhada de acordo com a
lesão tratada (grau de
recomendação A).
Mulheres sem História de Atividade
Sexual:
Considerando os conhecimentos atuais
em relação ao papel do HPV na
carcinogênese do colo uterino e que a
infecção viral ocorre por transmissão
sexual, o risco de uma mulher que não
tenha iniciado atividade sexual
desenvolver essa neoplasia é desprezível;
Recomendações:
❖ Mulheres sem história de atividade
sexual não devem ser submetidas
ao rastreamento do câncer de colo
do útero (grau de recomendação
D).
Câncer de Colo de Útero:
No Brasil, o câncer de colo de útero /
câncer cervical é o 4° tipo mais comum
entre as mulheres;
Com exceção do câncer de pele, o câncer
de colo uterino é o que apresenta maior
potencial de prevenção e cura quando
detectado precocemente;
❖ Nem toda paciente infectada pelo
HPV desenvolvem câncer de colo
de útero;
❖ A infecção pelo HPV gera lesões
precursoras que podem ou não
evoluir com câncer mas que pode
ser precocemente tratada;
❖ Diagnóstico precoce permite
identificar lesões malignas mais
bem localizadas / pouco invasivas
-> altera o desfecho.
Exame citopatológico (preventivo):
❖ 12 a 20% das brasileiras entre 25 e
64 anos nunca realizaram exame
citopatológico.
Motivos para baixa cobertura do
preventivo:
❖ Falta de organização dos serviços
de saúde;
❖ Ausência de serviços de atenção
primária;
❖ Dificuldade de acesso (horário,
distância, etc);
❖ Falta de acolhimento;
❖ Rigidez na agenda das equipes;
❖ Preventivo tem um horário
determinado.
❖ Singularidades não são
devidamente acolhidas muitas
vezes.
❖ Mulheres com deficiência;
❖ Lésbicas, bissexuais,
transexuais;
❖ Indígenas;
❖ Ciganas;
❖ Mulheres em situação de rua;
❖ Mulheres privadas de
liberdade.
Recomendação do rastreio (pacientes
sem sinal ou sintoma):
❖ Método de rastreamento do CA de
colo uterino e de suas lesões
precursoras é o exame
citopatológico;
❖ Os dois primeiros exames devem
ser realizados com intervalo anual,
e se ambos os resultados forem
negativos, os próximos devem ser
realizados a cada 3 anos;
❖ O surgimento de células
neoplásicas precursoras de CA
demora.
❖ Início da coleta deve ser aos 25
anos de idade para mulheres que
já tiveram ou têm atividade sexual;
❖ Rastreamento antes dos 25 anos
deve ser evitado;
❖ Os exames devem seguir até os 64
anos de idade;
❖ Homens trans que não realizaram
a remoção cirúrgica de órgãos
reprodutivos devem ser
imunizados e rastreados.
Situações especiais para realização de
preventivo:
❖ Mulheres sem atividade sexual
alguma;
❖ Não há indicação para o
rastreio de CA de colo do
útero e seus precursores.
❖ Gestantes;
❖ Seguir as recomendações de
periodicidade e faixa etária
como para as demais
mulheres.
❖ Mulheres no climatério ou
menopausa;
❖ Devem ser rastreadas de
acordo com as orientações
para as demais mulheres;
❖ Na eventualidade de o laudo
do exame citopatológico
mencionar dificuldade no
diagnóstico decorrente de
atrofia, realizar
estrogenização.
❖ Mulheres portadoras de HIV ou
imunodeprimidas (doença
autoimune, quimioterapia);
❖ Devem realizar o exame logo
após o início da vida sexual,
com periodicidade anual após
2 exames normais
consecutivos realizados com
intervalo menstrual.
❖ Mulheres com mais de 64 anos de
idade e que nunca realizaram o
exame:
❖ Deve realizar 2 exames com
intervalo de 3 anos. Se ambos
forem negativos, elas podem
ser dispensadas de exames
adicionais.
❖ Mulheres que realizaram
histerectomia total por outras
razões que não o CA de colo do
útero;
❖ Não devem ser incluídas no
tratamento.
❖ Mulheres lésbicas, bissexuais e
outras MSM.❖ Mulheres que tiveram / tem
relação com penetração
devem ser consideradas
igualmente vulneráveis à
infecção pelo HPV;
❖ Em casos onde não houve
penetração, discutir caso a
caso com o paciente.
Recomendações frente ao estudo
citopatológico:
❖ A conduta / orientação depende
do laudo citopatológico;
❖ “Células escamosas atípicas de
significado indeterminado - não se
pode afastar lesão de alto grau” ->
encaminhar para colposcopia;
❖ “Células glandulares atípicas de
significado indeterminado -
possivelmente não neoplásicas ou
não se pode diferenciar de lesão
de alto grau” – encaminhar para
colposcopia;
❖ “Células atípicas de origem
indeterminada – possivelmente
não neoplásicas ou não se
podendo afastar lesão de alto
grau” -> encaminhar para
colposcopia;
❖ “Células escamosas atípicas de
significado indeterminado
possivelmente não neoplásicas” ->
recomendação varia com a idade;
❖ Menos de 25 anos: repetir em
3 anos;
❖ Entre 25 e 29 anos: repetir
Citopatologia em 12 meses;
❖ 30 anos ou mais: repetir
Citopatologia em 6 meses.
❖ “Lesões de baixo grau” -> varia
conforme a idade;
❖ Menos 25 anos: repetir
Citopatologia em 3 anos;
❖ 25 anos ou mais: repetir
Citopatologia em 6 meses.
❖ Lesão de alto grau, lesão
intraepitelial de alto grau não
podendo excluir microinvasão,
carcinoma escamoso invasor e
adenocarcinoma in situ ->
encaminhar para colposcopia.
Fatores de risco do câncer de colo de
útero:
❖ Sexarca precoce;
❖ Falta do uso de preservativos;
❖ Múltiplos parceiros -> aumenta a
chance de exposição ao vírus;
❖ Tabagismo;
❖ HIV.
HPV - papiloma vírus humano:
❖ Vírus que infecta células do colo
uterino e promovem aumento da
sua proliferação;
❖ Transmissão por via sexual;
❖ Diferentes subtipos que levam a
mais ou menos risco de
desenvolvimento do câncer - HPV
16 (53%), HPV 18 (15%);
❖ Pode ocorrer o surgimento de
condilomas (verrugas) nos
pequenos lábios e vagina;
❖ HPV com maior risco de
desenvolver câncer (HPV 18 e
HPV 16) - não aumentam o
risco de desenvolvimento de
verrugas;
❖ Logo, a ausência de verrugas /
lesões visíveis não diz respeito
a um menor risco de
desenvolver câncer de colo de
útero.
❖ A ausência de lesões visíveis não
significa que não há infecção,
principalmente dos subtipos de
alto risco para o desenvolvimento
do câncer.
Prevenção primária:
❖ Oferta de vacinação contra HPV
para a população feminina entre 9
e 14 anos, sendo o esquema
vacinal de duas doses (0 a 6
meses);
❖ Não há evidências suficientes
da prevenção primária do
câncer propriamente dito, mas
sim das lesões precursoras
(que podem ou não evoluir
para câncer, a depender de
diversos fatores);
❖ Em meninos a faixa etária é de
11 a 14 anos (2021).
❖ Orientações sobre uso de
preservativo;
❖ Combate ao tabagismo.
❖ Tabagismo é fortemente associado
ao desenvolvimento de câncer
cervical e ao retorno da lesão
pré-maligna em mulheres tratadas.
Câncer de Mama:
É o câncer que mais acomete mulheres
em todo o mundo, constituindo a maior
causa de morte por câncer nos países em
desenvolvimento. No Brasil, é o segundo
tipo mais incidente da população
feminina;
A incidência varia de região para região,
mas de maneira geral, no Brasil:
❖ 1°: pele não melanoma;
❖ 2°: câncer de mama;
❖ 3°: cólon e reto;
❖ 4° colo uterino.
Fatores de risco para CA de mama:
❖ Envelhecimento (idade >50 anos);
❖ Menarca precoce;
❖ Nuliparidade ou primeira gravidez
aos 30 anos;
❖ História pregressa ou familiar de
câncer de mama em parentes de
1° grau;
❖ Uso de álcool, tabaco;
❖ O tabaco é um fator com
limitada evidência de aumento
do risco de câncer de mama
em humanos, mas merece
atenção.
❖ Excesso de peso;
❖ Sedentarismo;
❖ Exposição à radiação ionizante;
❖ Terapia de reposição hormonal
(estrogênio - progesterona).
Recomendações de detecção
precoce do CA de mama - INCA /
MS (2016):
Rastreamento por mamografia:
❖ Menos de 50 anos: Ministério da
Saúde (MS) recomenda contra o
rastreamento com mamografia;
❖ De 50 a 69 anos: MS recomenda
rastreamento com mamografia;
❖ De 70 anos em diante: MS
recomenda contra rastreio com
mamografia;
❖ O Ministério da saúde recomenda
que a periodicidade do
rastreamento com mamografia nas
faixas etárias recomendadas seja 1
vez a cada 2 anos.
Rastreamento por autoexame das
mamas:
❖ Não provou ser benéfico para a
detecção precoce de tumores de
mama e pode trazer falsa
segurança, dúvida / ansiedade e
excesso de exames invasivos.
Portanto, não deve ser orientado,
para reconhecimento de lesões
embora possa ser recomendado
para que a mulher tenha
conhecimento sobre seu próprio
corpo, devendo o profissional de
saúde valorizar as queixas e
percepções da paciente.
Rastreamento por exame clínico das
mamas:
❖ Exame realizado em consultório
em paciente assintomática - não é
recomendação formal e nem
contraindicação.
Rastreamento por RNM:
❖ MS recomenda contra em
mulheres com risco padrão de
desenvolvimento desse câncer,
seja, isoladamente, seja como
complemento à mamografia.
Rastreamento por USG das mamas:
❖ MS recomenda contra o
rastreamento de câncer de mama
com USG das mamas, seja
isoladamente, seja em conjunto
com a mamografia.
❖ Investigação diagnóstica é
recomendado.
Recomendações frente ao rastreio
mamográfico:
Categoria BI-RADS de cada mama:
❖ BI-RADS 0: exame inconclusivo
para quem está dando o laudo –
complementa investigação
diagnóstica com USG;
❖ Precisa comparar com a
mamografia anterior e
associar com outro método
diagnóstico como a USG.
❖ BI-RADS 1: exame normal/negativo
para neoplasia – mantém rastreio
bianual;
❖ BI-RADS 2: alterações tipicamente
benignas – mantém rastreio
bianual;
❖ BI-RADS 3: alterações
provavelmente benignas – repete
mamografia de 6 em 6 meses no
primeiro ano e anual nos próximos
2 anos (3 anos de
acompanhamento se ele se manter
em BI-RADS 3);
❖ BI-RADS 4: achado suspeito –
encaminhar para biópsia da mama
(alta especificidade);
❖ BI-RADS 5: achado altamente
suspeito – encaminhar para
biópsia da mama;
❖ BI-RADS 6: mamografia em
paciente com malignidade já
confirmada;
❖ Se cada mama for classificada em
uma categoria BI-RADS diferente ->
considera a categoria mais grave
para tomar conduta.
Rastreamento da população de alto
risco:
São definidos grupos populacionais com
risco elevado para desenvolvimento do
câncer de mama:
❖ Mulheres com história familiar de
pelo menos um parente de
primeiro grau com diagnóstico de
CA de mama, abaixo dos 50 anos;
❖ Mulheres com história familiar de
pelo menos um parente de
primeiro grau de câncer de mama
bilateral ou câncer de ovário, em
qualquer faixa etária;
❖ Mulheres com história familiar de
câncer de mama masculino;
❖ Mulheres com diagnóstico
histopatológico de lesão mamária
proliferativa com atipia ou
neoplasia lobular in situ;
❖ Aproximadamente 5% dos casos
de CA de mama ocorrem em
mulheres de alto risco.
❖ Ainda não existem ensaios
clínicos que tenham
identificado estratégias de
rastreamento diferenciadas e
eficazes para redução da
mortalidade neste subgrupo,
portanto, exame clínico
individualizado para essas
pacientes.
OBS: 95% das mulheres com CA de mama
não são mulheres de alto risco.
Decisão compartilhada sobre mulheres
que devem ser rastreadas:
❖ Biópsia é doloroso / risco de
infecção -> paciente deve
conhecer os riscos para
decidir.
❖ O malefício de sobrediagnóstico
sobrepõe-se ao benefício da
detecção precoce.
Atenção:
❖ Mulheres vacinadas com Pfizer,
moderna, Astrazeneca devem
esperar de 4 a 6 semanas para
realizar mamografia.
❖ Reação linfonodal ipsilateral
regional da reação a vacina
como fator confundidor.
Rastreamento do RCV:
Classificar quanto aos fatores de risco:
❖ Baixo RCV: 1 fator de baixo / médio
risco;
❖ Alto RCV: pelo menos 1 fator de
alto risco;
❖ Se mais de 1 fator de baixo / médio
risco: calcular Framinghan.
Rastreamento das dislipidemias:
Todos os pacientes com DAC, DAPe DM;
Intervalo incerto, de acordo com o RCV - a
cada 5 anos se níveis normais;
Graus de recomendação em mulheres:
Outras recomendações:
HAS: medir PA uma vez ao ano em adultos
> 18 anos;
Diabetes: todo adulto asintomático com
PA > 135x80 mmHg;
Tabagismo: em todo encontro clínico
perguntar sobre;
Alcoolismo: perguntar sobre a cada 12
meses ou com maior frequência (teste
cage pra quem bebe);
Obesidade: IMC;
ISTs: oferecer para todas as pessoas com
vida sexual ativa;
❖ HIV, sífilis, hepatite B e hepatite C.
CA de cólon: entre 50 e 75 anos, a cada 1
ou 2 anos.
❖ Pesquisa de sangue oculto nas
fezes.
Sem recomendações de rastreio:
❖ CA de ovário e endométrio;
❖ USG de tireoide e dosagem de
TSH;
❖ Hemograma completo;
❖ USG de mamas;
❖ Dosagem de hormônios no
período de perimenopausa;
❖ Desintometria óssea e prescrição
de cálcio para todas as mulheres
após a menopausa;
❖ CA de pele.
OBS: Nesses casos individualizar de acordo
com as características clínicas de cada
paciente e as indicações com base na
MBE.