TUBERCULOSE PULMONAR

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PEDRO SANTOS – DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 
 
TUBERCULOSE PULMONAR 
 
INFECÇÃO – DOENÇA – TRATAMENTO – CONTROLE 
Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis. 
INFECÇÃO 
Contato: Bacilífero X Suscetível 
Doença urbana. 
PRIMOINFECÇÃO 
 1º Contato com o bacilo geralmente na infância. 
 
 Até 3 semanas: não há imunidade específica 
(ocorre disseminação). 
 
 3 – 8 semanas: imunidade celular (Monócitos, 
Macrófagos, Linfócitos). 
 Formação de Granuloma Caseoso 
 ‘’Cordão de isolamento’’ 
Granuloma Caseoso: 
 Controla, mas não elimina o bacilo. 
 Resposta intensa (necrose). 
 Tende a involuir (calcificação). 
Na Radiografia de Tórax, quando o Granuloma 
Caseoso se expressa denomina-se: 
Nódulo de Ghon. 
 
A imunidade deve permanecer forte a todo tempo. 
90% Nunca adoecem 
 
Infecção Latente 
(Não é doença) 
 
10% adoecem 
 
TB Primária 
(No primeiro contato) 
 
TB Pós-Primária 
(Anos após: reativação 
ou reinfecção) 
 
Reativação: quando ocorre uma queda transitória da 
imunidade. 
Reinfecção: novos bacilos desequilibram a resposta 
imune. 
Granuloma caseoso -> tem que pensar em tuberculose. 
TUBERCULOSE PRIMÁRIA 
 Mais comum: Criança (1º Contato). 
CLÍNICA 
 Pneumonia ‘’ arrastada’’ (não responsiva a ATB). 
RADIOLOGIA 
 Adenopatia hilar (unilateral). 
 ‘’ Aumento de hilo pulmonar unilateral’’. 
Ocorre multiplicação dos bacilos em um lado, e esses 
bacilos estão sendo drenados para o linfonodo hilar. O 
linfonodo hilar fica aumentado. 
TRANSMISSIBILIDADE 
 Paucibacilífera. 
COMPLICAÇÃO 
Tuberculose Miliar (‘’sepse’’): replicação do bacilo em 
todo o organismo. 
 Quem dá o nome a essa condição é o padrão 
radiológico que apresenta vários pontinhos no 
parênquima pulmonar. Micronódulos difusos 
bilaterais. (Parece grão de milho). 
< 2 anos, imunodeprimidos e não vacinados com 
BCG. 
TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA 
 Mais comum: adultos (reativação ou reinfecção). 
CLÍNICA 
 Tosse ≥ 3 semanas, Febre e Perda Ponderal. 
Umas das citocinas liberadas é o TNF-α, Catequexina. A 
pessoa que tem o TNF-α liberado não sente fome, fica em 
anorexia, perdendo peso. 
 Febre vespertina, com sudorese noturna. 
RADIOLOGIA 
Infiltrado (no começo) /cavitação. 
A pessoa inicia com inflamação intensa que vai derretendo 
o tecido ao redor do foco bacilar. Derretido o tecido, o 
pulmão literalmente viva um caseum. A pessoa tosse esse 
pulmão, e no lugar fica a cavitação. 
PEDRO SANTOS – DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 
 
Por que a lesão fica no 1/3 superior do pulmão? Em geral, a 
TB acontece nos terços superiores dos pulmões, pois o 
bacilo é avido por oxigênio, quanto mais O2, mais ele 
consegue se replicar. Dentro dos pulmões, as áreas mais 
oxigenadas são as áreas mais altas. 
TRANSMISSIBILIDADE 
Bacilífera: pessoas que têm baciloscopia positiva no 
escarro. 
COMPLICAÇÃO 
Invasão de um fungo denominado Aspergillus, 
formando uma bola fúngica. 
 Bola fúngica (Aspergillus): Hemoptise. 
A expressão radiológica é um branco dentro da 
cavitação. 
 Sinal da Lua Crescente na TC. (O ar parece a lua 
crescente) 
TUBERCULOSE PLEURAL 
 Extrapulmonar mais comum no Brasil. 
CLÍNICA 
 Sintomas respiratórios arrastados. 
 Febre. 
TORACOCENTESE (Derrame Pleural) 
 Exsudato / Glicose baixa / ADA > 40 U/L 
(Adenosina Deaminase). 
Infiltrado polimorfonuclear -> linfomononuclear 
 Não há eosinófilos ou células mesoteliais. 
 **Células mesoteliais estão aumentadas em 
carcinomas da pleura. JUMP OF THE CAT 
DIAGNÓSTICO 
 Biópsia pleural: Padrão-Ouro. 
 Baciloscopia < 5% / Cultura < 40%. 
Transudato x Exsudato 
Transudato: ocorre devido por causa do aumento 
da Pressão Hidrostática. 
Ex: Insuficiência Cardíaca. Quando o paciente está 
muito congesto, o líquido ultrapassa sob forte 
pressão a parede vascular e cai no terceiro espaço. 
 
Exsudato: inflamação causa aumento da 
permeabilidade do vaso, isso permite que o líquido, 
células, proteínas ultrapassem. 
 
TUBERCULOSE MENÍNGEA 
 Crianças não vacinadas / Imunodeprimidos. 
CLÍNICA 
 Subaguda / Par Craniano / Sequelante. 
PUNÇÃO LOMBAR: 
 Proteínas /  Glicose baixa. 
 Glicose no líquor = 2/3 da glicemia, ou seja, 
inferior a 2/3. 
 PMN: Linfomonuclear 
DIAGNÓSTICO 
Baciloscopia < 15% / Cultura 50-80%. 
DIAGNÓSTICO ≥ 10 ANOS 
 Clínica 
 Rx de tórax 
 Escarro 
TESTE RÁPIDO (TRM-TB): Teste Rápido Molecular p/ 
TB 
 Procura DNA da bactéria. Leva 2 horas para 
ficar pronto. 
 Escolha (1 amostra / 2h / avalia resistência à 
Rifampicina). 
 Rifampicina: principal remédio no Brasil 
indicado contra TB. 
BACILOSCOPIA (BAAR): 
 TRM indisponível (≥ 2 amostras) 
 1 amostra no momento da consulta 
 1 amostra no dia seguinte em jejum 
Autorizam tratamento se escarro (-) / casos graves 
 Se a clínica indicar TB e a radiografia também. 
CULTURA: 
 Dúvida / Casos Positivos / Falência 
DIAGNÓSTICO < 10 ANOS 
Sistema de pontuação (tabela): 
Clínica (15 pontos) 
Rx de tórax (15 pontos) 
Contato com TB (10 pontos) 
Prova Tuberculínica (PPD reator) (5 pontos) 
Desnutrição (5 pontos) 
≥ 40 pontos: Tratar! 
 
PEDRO SANTOS – DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 
 
Cultura do lavado gástrico. 
TRATAMENTO 
Fármacos: 
Rifampicina (R) 
Isoniazida (I) 
Pirazinamida (P) 
Etambutol (E) 
 
Esquemas 
Básico: 
RIPE por 6 meses (2 RIPE + 4 RI) = 2 meses 
(Rifampicina (R) + Isoniazida (I) + Pirazinamida (P) + 
Etambutol (E)), + 4 meses (Rifampicina + Isoniazida). 
 < 10 anos: não prescrever Etambutol (E). 
 **Faz o esquema RIPE sem o Etambutol. 
Meníngea: 
RIPE 12 meses (2 meses RIPE + 10 meses RI). 
 Corticoide 1 – 3 meses: reduzir sequelas. 
Falência/Multidroga Resistência (MDR) (R+I). 
C L E P T 18 meses. 
Capreomicina + Levofloxacino + Etambutol + 
Pirazinamida + Terizidona. 
ACOMPANHAMENTO 
Tratamento Diretamente Observado (TDO): 
 Solicitar para que o paciente vá a unidade 
para ser observado tomando os remédios. 
Baciloscopia Mensal (ideal) ou 2º/4º/6º mês 
(mínimo): 
 O teste rápido não serve para acompanhar a 
resposta ao tratamento, pois ele detecta o DNA de 
bactérias vivas ou mortas, logo, a persistência da 
positividade não necessariamente significa falha 
terapêutica. (Pode-se detectar o DNA de bactérias 
mortas, mesmo com tratamento eficaz). 
Critérios de falência: 
 BAAR (+) ao final do tratamento, ou 
 BAAR (+2/+3) até o 4º mês, ou 
 BAAR volta a ser (+) e se mantém por 2 
meses. 
Cultura c/ teste de sensibilidade antibiótica. 
EFEITOS ADVERSOS 
Todos  Intolerância gástrica. 
R – Gripe, alergia (Nefrite Intersticial Aguda, Asma), 
Suor laranja. 
I – Neuropatia periférica:  Piridoxina (Isoniazida 
depleta os estoques dessa Vitamina). 
P - Hiperuricemia: pode precipitar gota. 
E - Neurite Óptica. 
L - lesão aórtica e ruptura tendínea. 
INTOLERÂNCIA 
Lesão Hepática (R/I/P) 
No início, antes de começar os remédios coleta um perfil 
hepático (AST e ALT). É normal que elas aumentem no 
início, mas só quando o aumento for muito pronunciado. 
**Suspender RIPE por até 30 dias, se: 
 Icterícia, ou 
 TGO/TGP > 3x + sintomas (dor, queimação 
epigástrica, vômitos), ou 
 TGO/TGP > 5x. 
Melhorou: 
REIntroduzir: R E + I + P (intervalos: 3-7 dias)  ordem 
de menor hepatotoxidade. 
Não melhorou / TB grave / Cirrose: utiliza o esquema 
alternativo. 
C E L: Capreomicina + Etambutol + Levofloxacino (12 
meses). 
SITUAÇÕES ESPECIAIS 
GESTANTE 
R I P E + Piridoxina (50mg/dia). 
A gestante já divide a Piridoxina com o bebê. 
Conduta: administrar suplemento de Piridoxina. 
 
HIV (Sem tratamento) 
R I P E -> T A R V (2 semanas após) 
Conduta: Tratar inicialmente tuberculose; 
 Tratar HIV. 
 
PEDRO SANTOS – DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 
 
CONTROLE 
 Tratamento dos Bacilíferos. 
 
 Vacinação com BCG. 
 Não impede a infecção, impede que a pessoa 
tenha formas graves da doença: Miliar e 
Meníngea. Não impede a transmissão. 
 
 Avaliaçãodos contactantes. 
 Contactantes: pessoas que vivem com 
tuberculínicos. 
 
 Clínica + Rx 
Sintomático e/ou Rx alterado: 
 Investigar adoecimento (TRM – TB/ BAAR) 
Assintomático com Rx normal: 
 Investigar infecção latente (PPD) 
 Derivado Proteico Purificado, injeta na derme 
do paciente. 
 
INFECÇÃO LATENTE 
 É a infecção sem manifestações clínicas. 
DIAGNÓSTICO (Ta doente? Tá infectado?) 
Fazer  Prova tuberculínica (PPD): Derivado Proteico 
Purificado 
 Injeta na derme do paciente, geralmente no 
antebraço. 
 Resultados: Mede o tamanho da bolinha em 
48 horas. 
< 5 mm (não reator): não infectado. 
 Repetir em 8 semanas (viragem?) 
≥ 5 mm (reator): infectado 
 Tratar infecção latente 
 
 Alternativa de exame: IGRA (+) 
TRATAMENTO 
 Isoniazida 270 doses (9 a 12 meses). 
Alternativa: 
 Rifampicina 120 doses (4 a 6 meses). 
 
Novidade: 
 Isoniazida + Rifampicina 12 doses (1x/semana por 
3 meses). 
SITUAÇÕES ESPECIAIS 
Profissionais de saúde: Viragem (↑ PPD ≥ 10 mm em 
1 ano). 
RN contactante com bacilífero: 
 Não vacinar com BCG ao nascer. 
 Isoniazida ou Rifampicina por 3 meses. 
PPD 
< 5 mm: BCG + suspender I/R. 
≥ 5 mm: não vacinar + 3 meses de I ou 1 mês de R. 
 
Qual a conduta para um RN não vacinado contra 
tuberculose e que é coabitante de caso índice bacilífero? 
Iniciar quimioprofilaxia e, após três meses, se PT negativo 
ou < 5 mm, suspender quimioprofilaxia e fazer BCG.