FICHA PARA ANAMNESES FARMACÊUTICA 01

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FICHA PARA ANAMNESE FARMACÊUTICA 
 
Ficha número:___________________ Data de Abertura:_________________________________ 
Nome Completo:_______________________________________________________________________________ 
Data de Nascimento:___/____/_______ Sexo: [ ]M [ ]F [ ]Outros 
Estado Civil:_________________________________ Profissão:________________________________________ 
Endereço:____________________________________________________________________________________ 
Escolaridade:_____________________________________ Peso:______KG Altura: _______M 
Telefone (s): _________________________________ Email:____________________________________________ 
Nome, telefone do contato familiar, do responsável/cuidador (se Aplicável):_______________________________ 
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Médicos(s) do Paciente (Se houver):_______________________________P.A. Atual:________________________ 
Limitação: [ ] Cognitiva [ ] Locomoção [ ] Visão [ ] Audição [ ] Outras:_______________________________ 
Alergia (medicamento e alimento):________________________________________________________________ 
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Diagnóstico médico:____________________________________________________________________________ 
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Medicamentos prescritos (posologia):______________________________________________________________ 
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Data de inicio da utilização:____/____/__________ 
História médica pregressa:_______________________________________________________________________ 
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Queixa Principal:_______________________________________________________________________________ 
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História familiar: 
Diabete na família: ( ) SIM ( ) NÃO 
Antecedentes oncológicos? ( ) ( ) NÃO 
Antecedentes cardiológicos?( ) ( ) NÃO 
Outros:_______________________________________________________________________________________
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